Cáncer de pulmón generalidades diagnóstico y tratamiento

1. Abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente
con cáncer pulmonar y nódulo pulmonar solitario
Dr Alejandro García Cervantes, Radio-Oncólogo.
Adscrito al Centro Estatal de Cancerología “Dr Miguel Dorantes Meza”
COORDINADOR DE ENSEÑANZA
CONSALUD

2. Screening para cáncer de pulmón
Generalidades
• Nódulo pulmonar solitario → Lesión bien definida < 3 cm
rodeada de parénquima pulmonar sano. Sólido ó
subsólido.
• El tamizaje del cáncer pulmonar impacta en ↓mortalidad
~ 20% en pacientes de alto riesgo.
• ¿Población de alto riesgo? → Adultos de 50-80 años de
edad con IT >20 paq/año, tabaquismo activo ó con < 15
años de haberlo abandonado
• Intervención → LDCT (~1.5 mSV) c/ año helicoideal
cortes finos. Abandonar al cumplir 15 años de
abstinencia.
• Desventajas → Falsos positivos, hallazgos incidentales
adicionales, exposición a radiación, ansiedad.

3. • NSLT → Realizado en USA, NEJM, 2011 → Edad
55-74 años, mujeres y hombres, historia de
tabaquismo: ≥ 30 paqs x año y quit ≤ 15 años;
aleatorizados hacia: a) LDCT vs b) CXR →
Resultados: ↓Mortalidad cáncer específica ~21%.
• NELSON → Holanda / Bélgica → Edad 50 -75 años,
mujeres y hombres. Historia de tabaquismo ≥ 15 paq
x año y quit ≤10 años, aleatorizados hacia: a) LDCT
vs b) No screening. → Resultados: ↓ en mortalidad
cáncer específica del 20-25%.
Screening para cáncer de pulmón
Evidencia

4. Crecimiento → > 2 mm del promedio del eje mayor y eje menor
Screening para cáncer de pulmón
Manejo del nódulo pulmonar sólido

5. Screening para cáncer de pulmón
Manejo del nódulo pulmonar subsólido
Crecimiento → > 2 mm del promedio del eje mayor y eje menor componente sólido y/ó ↑ densisad componente
subsólido

6. LUNG - RADS

9. NÓDULO CON HALLAZGO
INCIDENTAL

10. Características de benignidad Características de malignidad
Edad < 35 años Edad > 35 años
Progresión muy rápida (“doubling time” <
20 días)
Progresión muy lenta
(“Doubling time > 465 días)
Progresión intermedia
(Crecimiento ↑ 2mm)
Márgenes bien delimitados, redondeados,
calcificaciones
Masas sólidas, subsólidas con componente
sólido, calcificaciones indeterminadas
(punctatas, excéntricas, amorfas), márgenes
difusos, espiculados, halo periférico,
localización en lóbulo superior, ↑ realce al
medio de contraste
Tamaño < 5 mm Tamaño > 6 mm
Probabilidad de malignidad según el tamaño:
1% si 2- 5 mm; 24% 6 - 10 mm, 33% 11 - 20 mm, 80% 21 - 45
mm.
¿Características benignas ó
malignas?

11. Causas benignas vs malignas

12. Tratamiento nódulo
pulmonar solitario
Nódulo Sólido Nódulo subsólido
Tamaño
< 8 mm > 8mm
TC simple +
contrastada 6-
12 meses
Alta probabilidad (>60%)
Excisión quirúrgica ó biopsia (TTA/ broncoscopía /
VATS)
Probabilidad intermedia (5 - 60%)
PET-CT con FDG-18 → Biopsia → TTA
/broncoscopía/VATS
Probabilidad baja (< 5%)
TC helicoidal + contraste en 3
meses
Tamaño
< 6 mm > 6mm
No
continuar
seguimiento
TC simple y
contrastada 3- 6
meses
Componente
sólido < 8 mm
TC c/ año x 5
años.
Componente
sólido > 8 mm
PET -CT FDG-
18 ó Biopsia.

13. Cáncer de pulmón
Epidemiología

14. • Principal causa de muerte por cáncer en mujeres y hombres → 25% del total de
neoplasias.
• Tabaquismo → Asociado con el 85 al 90% de todos los casos de cáncer de pulmón,
directamente proporcional al no. de paquetes x año.
• Riesgo ↑↑ con > 20 paq/año.
• Riesgo ↓ después del abandono, pero NUNCA a su valor basal.
• Otros factores de riesgo: Tabaquismo indirecto, radón, asbesto, humo de diesel,
radiación ionizante, exposición a metales (Arsénico, cromo, niquel, óxido de hierrro),
historia familiar de ca pulmonar. Enfermedades pulmonares previas →
Neumoconiasis, sarcoidosis, EPOC, fibrosis pulmonar.
• Edad Media al diagnóstico → 70 años, raro > 40 años; OS - 5 años → 19%.

15. Cáncer de pulmón
Histopatología

16. HISTOLOGÍA % LOCALIZACIÓN MUTACIONES ASOCIADAS
Adenocarcinoma
(incluyendo
bronquioalveolar)
40% Periférico
KRAS (20 - 30%), EGFR (15 -
20%, hombres, no
fumadores), HER2 (6%), ALK
(-4%), ROS1 (2%) y RET (-
1%)
Epidermoide 20% Central
FGFR1, SOX, PIK3CA, PTEN,
TP53, SOX2, DDR2, BRAF.
Células grandes 5% Periférico
Microcítico 15% Central
Complejas, inactivación de
TP53 y pRB
CPCNP
CPCP

17. • El 20% de muestras no son clasificables.
• El adenocarcinoma es la histología más frecuente en no fumadores → Alta
sospecha de mutaciones genéticas.
• Las variedades epidermoide y microcítica son casi exclusivas de fumadores.
• Ca bronquioalveolar → sexo femenino, no fumadoras, buen pronóstico,
mutaciones en EGFR.
• Amianto + tabaquismo ↑↑ exponencial del riesgo.

18. Abordaje diagnóstico

19. Hallazgo radiológico
• El 10% de lesiones son detectadas accidentalmente o por
screening
Crecimiento endobronquial
• Tos, hemoptisis, disnea, sibilancias,
• Otros → Neumonía postobstructiva,
Diseminación locorregional
• Derrame pleural, pericàrdico, ronquera, disfagia, estridor.
• Tumor de pancoast → Tumor apical con afección del plexo
braquial (C8, T1, T2), sx de Horner, dolor en hombro,
destrucción costal, atofia de músculos de la mano
Síndrome de vena cava
superior
Compresión de vena cava x tumor central → inflamación facial
o braquial (80%), distensión de venas del cuello y de la pared
torácica (60%), disnea / tos (50%), cefalea (-10%)
Enfermedad metastásica
• Cerebro → Plejías, paresias, ↓ cognitivo,
• Óseas → Dolor óseo, fx espontáneas, hipercalcemia
• Hepáticas → Ictericia, dolor, disfunción hepática.
• Suprarrenales → Dolor abdominal.
Cuadro clínico

20. Endocrinos
• Síndrome de Cushing (Producción ectópica de ACTH, CPM)
• SIADH → Hinonatremia euvolémica (CPM)
• Hipercalcemia maligna → (PTHrp, epidermoide)
Óseos
• Acropaquias
• Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (AdenoCa) → Poliartritis
simétrica y periostitis proliferativa de huesos largos
Neurológicos
• Síndrome de Eaton - Lambert → Paresia de inicio distal, ↓ con
movimientos
• Encefalitis autoinmune: Degeneración cerebelar subaguda,
enfecalopatia límbica, encefalomielitis (Ag AntiHu)
Cutáneos • Acantosis pigmentada, dermatomiositis.
Hematológicos • Hipercoagulabilidad (AdenoCa), CID, endocarditis caquéctica.
Síndromes paraneoplásicos

21. 1
Cuadro clínico +
factores de riesgo
TC simple y
contrastada de tórax
de alta resolución
(incluir abdomen)
• Síntomas endobronquiales
• Síntomas de Enf localmente avanzada
y/o metastásica.
• Sx paraneoplásicos
• Evaluar bordes, tamaño, si es lesión central o
periférica, mediastino, adenopatías sospechosas
> 1 cm, Bulky > 3 cm.
• Glándulas suprarrenales
• Hígado
• Considerar MRI en tumores apicales
2
Toma de biopsia
• Broncoscopía → Lesiones centrales.
• Biospia por aguja guiada por TC → Lesiones
periféricas
• Mediastinoscopía + biopsia → Adenopatías
sospechosas mediastinales
• VATS → Lesiones pleurales periféricas.
3

22. 4 Etapificación
Estudio genético
• Intratorácica → PET - CT con FDG-18 (↑
etapificación en hasta el 20%) →
Mediastinoscopía (Niveles 2,4,7), EBUS
(niveles 2,4,7,10), VATS (niveles 5 o 6)
• Extratorácica → PET-CT con FDG - 18,
MRI craneal si EC > II, ó IB + síntomas.
• Detección de mutaciones en EGFR y
recombinaciones de ALK, ROS.
• Mutaciones en EGFR → crizotinib, alectinib,
ceritinib
• ALK → crizotinib, alectinib, ceritinib, ROS-1.
5
Pruebas de función
pulmonar
• Espirometría
• Gamagrama de ventilación / perfusión
6

23. Etapificación

24. Cels. no
pequeñas

26. Cáncer pulmonar células pequeñas

27. Cáncer de pulmón de
células no pequeñas
Tratamiento

28. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
CÁNCER DE PULMÓN DE
CÉLULAS NO PEQUEÑAS
ETAPA CLÍNICA TEMPRANA

29. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
ETAPA CLÍNICA
TEMPRANA
• Etapa IA (cT1a-bN0)
• Etapa IB (cT2aN0)
• Etapa IIA y IIB (seleccionados
→ cT2bN0, cT3N0
¿El paciente es operable?
• Buen estado funcional (ECOG < 2, KPS > 70).
• Buena función pulmonar (FEVI >40%, DLCO >40%,
pO2 > 70 mmHg, pCO2 < 50 mmHg.
• Deseo del paciente.
Sí
Lobectomía +
disección mediastinal
No
SBRT / RT
convencional
Howard, et al (2023) “Management of stage I and II non- small cell lung cancer; disponible en UpToDate ®

30. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
Lobectomía + Disección
mediastinal
Toracotomía
VATS
• Etapa IA → NO tratamiento adyuvante.
• Etapa IB → QT adyuvante sí alto riesgo (ILV+, alto
grado, ↑ SuVMax.
• Etapa IIA y IIB → QT adyuvante.
• ¿Radioterapia adyuvante? → Si R1 ó N2.
• SCC → Cisplatino + Vinorelbine / Docetaxel / Gemcitabine.
• AdenoCa → Cisplatino + Pemetrexed.
• Si EGFR (+) → Agregar Osimertinib hasta progresión /
toxicidad inaceptable
• Si PD-L1 (+) y T > 5 cm → Atezolizumab.
• S PD-L1 (-) y T > 4 cm → Pembrolizumab
Howard, et al (2023) “Management of stage I and II non- small cell
lung cancer; disponible en UpToDate ®

31. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Radioterapia estereotáctica
corporal (SBRT)
Paciente inoperable
Tumores centrales ó
ultracentrales
(< 2 cm de la vía aérea ó en
contacto con ella)
50 Gy / 5 fx.
Tumores periféricos
(> 2 cm de la vía aérea).
60 Gy / 3 fx.
30-34 Gy/ 1 fx.
50 Gy/ 5 fx.
Howard, et al (2023) “Management of stage I and II non- small cell
lung cancer; disponible en UpToDate ®

32. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
CÁNCER DE PULMÓN DE
CÉLULAS NO PEQUEÑAS
ETAPA CLÍNICA LOCALMENTE AVANZADA (III)

33. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
• Grupo heterogéneo de pacientes con diferencias en la extensión y
localización de la enfermedad.
• Incluye tumores > 5 cm con involucro ganglionar hiliar,
intrapulmonar ó peribronquial (T3N1) ó tumores > 7 cm
independientemente del involucro ganglionar
• Evaluación quirúrgica del mediastino posterior a estudios de
imagen (TC + contraste / PET-CT con FDG-18).
• EBUS → Niveles 2, 4, 7 y 10.
• Mediastinoscopía → Niveles 2, 4 y 7.
• VATS → Niveles 5 y 6.
• EUS → Niveles 8 y 9.
DEFINICIÓN.
Schild, et al (2023) “Management of stage III non-small cell lung
cancer”; disponible en UpToDate ®

34. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
Opción de
tratamiento
Pacientes candidatos Detalles
Lobectomía inicial +
disección mediastinal
• Buen estado funcional.
• cT1-T3; N0-1
• QT adyuvante si estadio II ó ↑
• Considerar QT-RT si N2 oculto ó
márgenes (+) → Secuencial ó
adyuvante.
• Considerar osimertinib adyuvante si
EGFR mutado
QT-RT neoadyuvante
→ Lobectomía
• Buen estado funcional.
• cT1-T3, N1 y N2 seleccionados
(< 3 cm, no multiestacional).
• Controversial.
• Si N2 considerar mejor QT-RT
definitiva.
QT-RT definitiva • Buen estado funcional.
• Enfermedad N2 irresecable
• Buena función pulmonar
• RT 60Gy/30 fx + QT concomitante
cisplatino / etopósido ó CBP /
Paclitaxel
• 1 año de Durvalumab de
mantenimiento si PDL-1 (+) > 1%
Paradigma general de tratamiento
Buen estado funcional.
Schild, et al (2023) “Management of stage III non-small cell lung
cancer”; disponible en UpToDate ®

35. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
Opción de
tratamiento
Pacientes candidatos Detalles
QT - RT secuencial • Mal ECOG (< 2).
• Estadio III
• ↓Función pulmonar
• QT +/- inmunoterapia
• RT 60 Gy/30 fx al finalizar QT.
RT sola • Muy mal estado funcional. • RT sola puede paliar síntomas e ↑
discretamente SG.
• Considerar regímenes paliativos →
60Gy/30fx, 60 Gy/15fx, 45 Gy/15fx,
30 Gy/10 fx.
Cuidados de soporte • Muy mal estado funcional.
• EC IIIB pobre riesgo.
• Tratamiento dirigido de síntomas.
Paradigma general de tratamiento
Mal estado funcional
Schild, et al (2023) “Management of stage III non-small cell lung
cancer”; disponible en UpToDate ®

36. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
CÁNCER DE PULMÓN DE
CÉLULAS NO PEQUEÑAS
ENFERMEDAD METASTÁSICA
MANEJO INICIAL

37. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
• Presencia de alta expresión de PD-L1 → Contraindicaciones:
enfermedades del tejido conectivo / enfermedad pulmonar
intersticial.
• Ausencia ó presencia de mutaciones clave
• EGFR
• ALK
• ROS1
• BRAF
• Extensión de la enfermedad, ¿Oligometástasis? ¿Síntomas que
ameriten paliación?.
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO IDEAL INICIAL?
Factores que influyen en la elección
Lilenbaun, et al (2023) “Overview of the initial treatment of advanced non-
small cell lung cancer”; disponible en UpToDate ®

38. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
Gen mutado Fármacos recomendados Detalles
EGFR
• Osimertinib
• Erlotinib
• Gefitinib
• Afatinib
• ↑SG vs QT estándar.
• Iniciar tratamiento con
monodroga hasta progresión.
• Osimertinib ↑SLP vs Erlotinib
y Gefinitib
ALK
• Alectinib
• Ceritinib
• Brigatinib
• En ausencia de toxicidad,
continuar tratamiento con
monodroga hasta la
progresión.
Presencia de mutaciones clave
Lilenbaun, et al (2023) “Overview of the initial treatment of
advanced non- small cell lung cancer”; disponible en UpToDate ®

39. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
Gen mutado Fármacos recomendados Detalles
ROS-1
• Crizotinib
• Entrectinib
• Tratamiento de primera línea
como monodroga.
• Elegir entrectinib si mets
hacia SNC.
BRAF
• Dafrabenib + trametinib • Tratamiento de primera línea.
• Puede usarse en caso de
progresión a QT
Presencia de mutaciones clave
Lilenbaun, et al (2023) “Overview of the initial treatment of
advanced non- small cell lung cancer”; disponible en UpToDate ®

40. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
Ausencia de
mutaciones clave
Lilenbaun, et al (2023) “Overview of the initial
treatment of advanced non- small cell lung
cancer”; disponible en UpToDate ®

41. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
CÁNCER DE PULMÓN DE
CÉLULAS NO PEQUEÑAS
ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA

42. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
• Se define como un estadio intermedio entre la enfermedad local y la
sistémica, en donde el tratamiento radical local del tumor primario y de
las lesiones metastásicas puede alcanzar la curación (Hellman &
Weichselbaum, 1995)
• Se caracteriza por presentar un número limitado de metástasis a
distancia (<5)
• Comportamiento menos agresivo o indolente.
• Diagnóstico por imagen → PET-CT con FDG-18
• El tratamiento radical del tumor primario + metástasis limitadas
puede alcanzar la curación → Cirugía / SRS / SBRT.
DEFINICIÓN.
on and classification of oligometastatic disease: A European Society for Radiotherapy and Oncology and European Organisation for Research and Treatment of Cancer

43. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
on and classification of oligometastatic disease: A European Society for Radiotherapy and Oncology and European Organisation for Research and Treatment of Cancer

44. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
on and classification of oligometastatic disease: A European Society for Radiotherapy and Oncology and European Organisation for Research and Treatment of Cancer

45. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
• Pacientes candidatos a tratamiento ablativo:
• Buen estado funcional.
• 1 - 3 metástasis
• Se recomienda administrar tratamiento sistémico previo al tratamiento local, por
mínimo 3 meses.
• La elección del tratamiento sistémico estará influenciada por los estudios
moleculares.
• Se prefiere RT/SBRT para el tratamiento ablativo del tumor primario y
metástasis vs cirugía → Mayor tolerabilidad.
CONSIDERACIONES
on and classification of oligometastatic disease: A European Society for Radiotherapy and Oncology and European Organisation for Research and Treatment of Cancer

46. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
CÁNCER DE PULMÓN DE
CÉLULAS PEQUEÑAS

47. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
Estadio Descripción MS 2yr-OS 5yr-OS
Estadio limitado
Tumor confinado hacia un
hemitórax, incluyendo mediastino
ipsilateral y contralateral + ganglios
SCV ipsilaterales
20-30 meses 40 % 20-30%
Estadio extenso
Tumor más allá del hemitórax,
metástasis a distancia, derrame
pleural, pericárdico, involucro SCV
y parahiliar contralateral
12 meses 5 % <5%
Etapificación clínica
Berriocha, Videtic (2021) “Small cell lung cancer”, disponible en Ward and Tendulkar’s essentials of clinical radiation oncology, 2th ed, Demos
medical, pp:257 -

48. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
Paradigma general del tratamiento.
Extensión de la
enfermedad
Tratamiento
Enfermedad limitada
(30% de SCLC)
• QT-RT concomitante → Etopósido + cisplatino x 4C + RT
durante C1 ó 2.
• Dosis de RT → 45 Gy/30 fx en 3 semanas 1.5 Gy BID.
• ICP → 25 Gy/10 fx si respuesta parcial ó completa.
• T1-T2M0M0 (5% de casos) → Considerar lobectomía + QT
adyuvante + PCI.
• SBRT si médicamente inoperable.
Enfermedad
extendidad
(70% de SCLC)
• Carboplatino + Etopósido + atezolizumab / durvalumab x 4C
→ Atezolizumab / Durvalumab mantenimiento.
• RT paliativa hacia sitios sintomáticos.
• Áreas de controversia:
• PCI 25 Gy/10 Fx si cualquier respuesta a QT.
• Consolidación hacia tórax con RT 30 Gy/ 10 fx
Dingenmans, Früh, et tal “Small cell lung cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnoisis, reatment and follow - up” Ann
Oncol. 2013;24(suppl 6):vi99-vi105.

49. Gracias!