Escalas de riego en el abordaje quirurgico

1. Escalas de riesgo Qx

2. Escala Goldman
• Creado en 1977 por Lee Goldman, el índice de riesgo cardíaco de Goldman
utiliza características como la evaluación clínica, el tipo de cirugía y el
electrocardiograma. Para generar la puntuación, los pacientes se agrupan en
niveles que van del I al IV, siendo el nivel IV el de mayor riesgo de
desarrollar complicaciones cardiovasculares.
Índice de Goldman
Historia
Edad 70 años 5
Infarto miocardio en
los 6 meses previos
10
Exploración
Tercer tono o presión
venosa yugular elevada
11
Estenosis aórtica
significativa
3
Electrocardiograma
Ritmo no sinusal o
extrasistolia supra ventricular
en el último EGC
7
Más de cinco extrasístoles
supra ventriculares en
cualquier ECG
preoperatorio
7
Estado general
PO2 < 60 o PCO2 > 55 mmHg
3
K > 3 o HCO3 < 20 mEq/L 3
BUN > 50 o Cr > 3 mg/l 3
Índice de Goldman
GOT sérica anormal,
signos de hepatopatía
crónica
3
Encamado por causa no
cardíaca
3
Intervención quirúrgica
Intraperitoneal,
intratorácica o aórtica
3
Urgente 4
Resultados
Clase I ( 0-5 pts) Mortalidad .20%
Clase II (6-12pts) Mortalidad 1.5%
Clase III (13-25pts) Mortalidad 2.30%
Clase IV(+25pts) Mortalidad 56%

3. Conceptos significativos
• La estenosis de la válvula aórtica: Es un tipo de enfermedad de la válvula
cardíaca . La válvula, ubicada entre la cavidad inferior izquierda del corazón
y la arteria principal del cuerpo, se estrecha y no se abre completamente.
Esto reduce o bloquea el flujo sanguíneo del corazón a la aorta y al resto del
cuerpo.
• Presión parcial de oxígeno (PaO2) / 75 a 100 milímetros de mercurio (mmHg)
• HCO3 Bicarbonato 22 a 28 miliequivalentes por litro (mEq/L)
• BUN (por sus siglas en inglés) corresponde a nitrógeno ureico en la
sangre. 6 a 20 mg/dL
• Las transaminasas (GOT) son enzimas intracelulares que catalizan
reacciones de transaminación y que están localizadas en diversos tejidos del
organismo, siendo la más específica de lesión hepática la GPT. valores
normales de AST son de 8 a 33 U/L, específicamente de 8 a 40 en hombres y
de 6 a 34 en mujeres.

4. Índice de Detsky
• Creado en 1986 por Allan Detsky junto con otros médicos, el Índice Detsky es en realidad el
resultado de un estudio realizado con más de 400 pacientes, donde se agregaron variables al
Índice Goldman. Entre las nuevas variables se encuentran: presencia de angina, edema agudo
de pulmón y antecedentes de infarto de miocardio. En este índice se utilizan tres niveles para
llegar al resultado final.
Índice de Detsky modificado de riesgo cardiaco
Enfermedad coronaria
Infarto agudo de miocardio en1-6
meses previos
10
Infarto agudo de miocardio en
más de 6 meses antes
5
Angina (según clasificación Canadiense)
Clase III (pequeños esfuerzos) 10
Clase IV (reposo) 20
Angina inestable los últimos 6
meses
10
Edema agudo de pulmón
La última semana 10
En cualquier momento 5
Estenosis aórtica sintomática 20
Arritmias
Ritmo sinusal con extrasístoles auriculares
o ritmo diferente a RS en el último ECG
preoperatorio
5
Más de cinco extrasístoles ventriculares
por minuto en cualquier ECG 5
Estado médico (alguno de los siguientes):
PO2 < 60 mmHg, PCO2 > 50 mmHg, K < 3
mEq/l
5
HCO3 < 20 mEq/l, BUN > 50, Cr > 3 mg/dl 5
GOT elevada 5
Enfermedad hepática crónica 5
Inmovilidad de causa no cardiaca 5
Edad mayor a 70 años 5
Cirugía urgente 10
Riesgo de Complicación
Clase I: 0-15 puntos Riego Bajo
Clase II: 20-30 puntos Riesgo Medio
Clase III: más de 30 puntos Riesgo alto
Clasificación de la angina según la
Canadian Cardiovascular
Society:
0: Asintomático.
I: Angina con ejercicio extenuante.
II: Angina de moderados esfuerzos.
III: Angina de pequeños esfuerzos
(subir un tramo de
escalera a paso normal).
IV: Incapacidad de realizar ninguna
actividad sin presentar
angina.

5. APACHE II (Acute Physiology And
Chronic Health Evaluation II)
• Es un sistema de clasificación de severidad o gravedad de enfermedades, uno
de varios sistemas de puntuación (scoring) usado en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI). Este es aplicado dentro de las 24 horas de
admisión del paciente a una UCI: un valor entero de 0 a 67 es calculado
basado en varias medidas;
• A mayores scores o puntuación, le corresponden enfermedades más severas y
un mayor riesgo de muerte.
APACHE I fue introducido en 1981, constaba de 34 variables seleccionadas
por un panel de siete expertos representando tres especialidades troncales:
anestesia, medicina interna y cirugía.
MC Rafael UC López, MC Juan Jesús Ramírez De Reza. (Marzo 2006). Valor predictivo de la escala APACHE II sobre la mortalidad en una unidad de
cuidados intensivos de adultos en la ciudad de Mérida Yucatán. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Critica y terapia intensiva. Revista de la
Asociación Mexicana de Medicina Critica y terapia intensiva Recuperado de https://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2006/ti061e.pdf

6. Determinantes de la escala APACHE
II
Fue realizada esta versión en 1985, el número de determinaciones se redujo a
doce variables fisiológicas, más la edad y el estado de salud previo.
Se divide en dos componentes; el primero, llamado APS o Acute Physiology
Score califica las variables fisiológicas.
 Para la determinación de los parámetros fisiológicos se toman: temperatura, tensión
arterial media, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PaO2 , pH arterial,
sodio, potasio y creatinina sérica, hematócrito, cuenta de fórmula blanca, y la
puntuación de la escala de coma de Glasgow; se puede tomar HCO3 en caso de no
contar con el PaO2 arterial.
• El segundo componente, denominado Chronic Health Evaluation, califica la
edad y el estado de salud previo. Si existe inmunocompromiso, insuficiencia
hepática cardiaca, renal o respiratoria y es sometido a un procedimiento
quirúrgico programado deberán sumarse 2 puntos al total, pero si es
sometido a un procedimiento de urgencias, deberán sumarse 5 puntos.

7. Escala

8. Clasificación de estatus físico ASA
• La escala American Society of Anesthesiologisth Physical Status (ASA PS) es una de
las escalas más utilizada en el mundo, siendo parte integral de la evaluación
preanestésica de cada paciente. El propósito de la escala ASA PS es categorizar, y
posteriormente comunicar el riesgo del paciente de someterse a cualquier
procedimiento que requiera anestesia.
• La escala American Society of Anesthesiologisth Physical Status (ASA PS) es una de
las escalas más utilizada en el mundo, siendo parte integral de la evaluación
preanestésica de cada paciente. El propósito de la escala ASA PS es categorizar, y
posteriormente comunicar el riesgo del paciente de someterse a cualquier
procedimiento que requiera anestesia. El objetivo de este artículo es revisar la
clasificación e incorporar ejemplos, asociándolos con el riesgo perioperatorio, para así
mejorar la categorización y la práctica clínica en nuestro medio.
Sofía Yevenes MD. Valeria Epulef MSc, Cristian Rocco MSc, Federico Geisse MD. Manuel Vial PhD. (14-01-2022). Clasificación American Society of
Anesthesiologisth Physical Status: Revisión de ejemplos locales – Chile. Sociedad de Anestesiología de Chile. Revista Chilena de Anestesia Vol. 51
Recuperado de https://revistachilenadeanestesia.cl/revchilanestv5114031424/#b5

9. Categoría ASA
Estado de Salud
Preoperatorio
Comentarios, Ejemplos
ASA 1 Paciente sano normal
Ausencia de alteración orgánica, fisiológica, o psiquiátrica; excluye a los muy
jóvenes y muy viejos; sanos con buena tolerancia al ejercicio
ASA 2
Pacientes con enfermedad
sistémica leve
Sin limitaciones funcionales, tiene una enfermedad bien controlada de un sistema
corporal, hipertensión o diabetes controlada sin efectos sistémicos, tabaquismo sin
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), obesidad leve, embarazo
ASA 3
Pacientes con enfermedad
sistémica severa
Alguna limitación funcional, tiene una enfermedad controlada de más de un
sistema corporal o de un sistema mayor; no hay peligro inmediato de muerte;
insuficiencia cardíaca congestiva controlada (ICC), angina de pecho estable, infarto
de miocardio antiguo, hipertensión arterial pobremente controlada, obesidad
mórbida, insuficiencia renal crónica; enfermedad broncoespástica con síntomas
intermitentes
ASA 4
Pacientes con enfermedad
sistémica severa que amenaza
en forma constante la vida
Presenta al menos una enfermedad severa que está pobremente controlada o en
etapa terminal; posible riesgo de muerte; angina inestable, EPOC sintomática, ICC
sintomática, insuficiencia hepatorrenal
ASA 5
Pacientes moribundos que no
se espera que sobrevivan sin la
operación
No se espera que sobreviva más de 24 horas sin cirugía; riesgo inminente de
muerte; fallo multiorgánico, síndrome de sepsis con inestabilidad hemodinámica,
hipotermia, y coagulopatía pobremente controlada
ASA 6 Paciente con muerte cerebral
declarada, y los órganos están siendo
removidos para donación

10. Tipos de anestesia

11. Anestesia General
• Podemos definir la anestesia general como el resultado controlado y reversible de
la integración ordenada de diferentes técnicas y fármacos que tienen como
objetivo los siguientes 5 efectos: hipnosis, amnesia, analgesia, relajación
muscular y control fisiopatológico de las funciones vitales del paciente, con la
finalidad de proporcionar las mejores condiciones para que el cirujano desarrolle
su labor con el mínimo impacto físico y psíquico posible sobre el paciente.

12. FASES DE LAANESTESIA
GENERAL
INDUCCIÓN
• Es la primera etapa de la
anestesia general. Su
objetivo es conseguir que
el paciente alcance las
condiciones operatorias
óptimas a partir de su
estado basal previo.
Premedicación:
• Sedantes (Benzodiacepinas).
• Anticolinérgicos (Atropina®).
• Analgésicos opiáceos:
• Fentanilo (Fentanest®).
• Remifentanilo (Ultiva®).
• Hipnóticos:
• Intravenosos: Propofol®, Penthotal®, Etomidato
y Ketamina.
• Inhalatorios: Sevofl urano, Isofl urano, Desfl
urano.
• Relajantes neuromusculares:
• Despolarizantes: Anectine
• No despolarizantes: Rocuronio (Esmeron),
Cisatracurio (Nimbex), Atracurio (Tracrium)

13. INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA
• La “secuencia rápida de intubación” (SRI) es el procedimiento de elección para lograr
el acceso y control inmediato de la vía aérea en la situaciones de emergencia.
• En esencia, implica la administración, después de un periodo suficiente de
preoxigenación, de un hipnótico de acción rápida y breve, seguida de inmediato de un
bloqueante neuromuscular de acción rápida y breve (clásicamente: fentanilo, propofol
y anectine), y la aplicación de presión cricoides (maniobra de “Sellick”), para proceder
lo antes posible y en las mejores condiciones a la laringoscopia y la intubación oro
traqueal sin tener que recurrir, o haciéndolo el menor tiempo posible, a la ventilación
manual con bolsa y mascarilla, minimizando el riesgo de distensión gástrica,
regurgitación, vómito y aspiración.
• Se indicará, por lo tanto en las siguientes situaciones: ayunas de menos de 6 horas,
embarazadas, obstrucción intestinal, íleo paralítico, politraumatizados, etc.

14. Maniobra de “Sellick”
• Consiste en la presión firme, continua y hacia abajo sobre el cartílago
cricoides (no confundir con maniobra BURP), agarrándolo entre el pulgar y
el índice, para producir una oclusión de la luz esofágica contra el cuerpo
vertebral y así, impedir la aspiración de contenido gástrico. Esta presión
debe mantenerse hasta que se haya comprobado la correcta colocación del
tubo endotraqueal en la tráquea y el neumobalón esté hinchado. Las
situaciones en las que se contraindica esta maniobra son los vómitos activos
y los traumatismos de médula cervical.

15. MANTENIMIENTO
• Es la segunda etapa de la anestesia general. En ella se produce todo el acto quirúrgico y
es una continuación de la inducción en la que se proporcionan al paciente los cuidados
necesarios para mantener las condiciones operatorias y compensar la agresión física que
la intervención supone para su organismo.
• Podemos dividir los cuidados a prestar en tres grandes grupos: los derivados del
mantenimiento de la anestesia en sentido estricto, los que proceden de los cuidados de
reposición de las pérdidas (cristaloides, coloides, hemoderivados, etc) y los cuidados
especiales del paciente frente a la intervención quirúrgica.
Así, a grandes rasgos, y en cuanto a los fármacos se refi ere, seguimos administrando lo
siguiente:
Analgésicos • Opioides: fentanilo, remifentanilo •
AINES: Paracetamol, Nolotil®, Voltaren®, Enantyum®
Hipnóticos: intravenosos o inhalatorios.
RNM: administración en forma de bolos (1/10 dosis) o en perfusión continua.

16. Educción
• Es la última fase de la anestesia general. En ella se deben revertir los efectos de los fármacos que
mantienen al paciente dormido y dependiente del respirador, de modo que recupere el control de
todas sus funciones vitales y, por tanto, su autonomía. Esto la convierte en uno de los momentos
más comprometidos de la anestesia general. No se trata de revertir todos los efectos: la analgesia
debe mantenerse en el periodo postoperatorio. Sin embargo, y puesto que dicha analgesia se logra
mediante opioides, es necesario mantener unas concentraciones plasmáticas que eviten el dolor sin
producir depresión respiratoria.
Analgésicos
Opioides: fentanilo, morfina.
AINES- Interrumpiremos la
administración del hipnótico.
Interrumpiremos la administración del
relajante neuromuscular, si lo estábamos
usando en perfusión y antagonizaremos su
efecto, si es necesario.

17. CARACTERÍSTICAS DE UN ANESTÉSICO
IDEAL
• Rápida inducción y eliminación.
• Olor placentero
• Mínimas propiedades irritantes para
la vía área. Broncodilatación.
• No depresión cardiaca y respiratoria.
• Poco efecto sobre flujo sanguíneo
cerebral y cardíaco.
• Reducir consumo de oxígeno cerebral
y cardíaco.
• Mínima interacción con
catecolaminas.
• No metabolizarse a componentes
tóxicos.
• Proporcionar relajación muscular.
• No desencadenar Hipertermia
maligna.
• No producir nauseas ni vómitos.
• No ser infl amables.

18. Anestesia regional

19. Definición
• Pérdida temporal de la conciencia o sensibilidad de una parte del cuerpo, como una pierna o
un brazo, causada por medicamentos especiales u otras sustancias que se llaman anestésicos.
Los pacientes permancen despiertos, pero no tienen sensaciones en la parte del cuerpo
tratada con el anestésico.
BLOQUEOS CENTRALES NEUROAXIALES
• Los bloqueos neuroaxiales centrales (CNB), que incluyen inyecciones espinales, epidurales,
espinales epidurales combinadas (CSE) y epidurales caudales, son técnicas de anestesia
regional comúnmente practicadas en el período perioperatorio.
• Indicados para procedimientos en miembros inferiores, cadera, periné y parte inferior del
abdomen. Pueden usarse para procedimientos abdominales superiores, como colecistectomía y
apendicetomía, pero se requieren niveles sensitivos muy altos y los pacientes para los cuales
sería eficaz, no toleran con frecuencia niveles sensitivos tan altos (en torno a T4). En estos
casos, la anestesia raquídea se puede usar junto con anestesia general ligera. Como requieren
únicamente anestesia sacra, los procedimientos de cirugía rectal suelen practicarse con el
bloqueo en “silla de montar”.

20. Tipos de anestesia regional
Bloqueo epidural
Bloqueo intradural o espinal
Bloqueo nervios periféricos
Boqueo regional intravenoso

21. Bloqueo epidural
• Técnica anestésica regional que consiste en la inyección de anestésicos locales en el
espacio epidural, adyacente a la médula espinal. El espacio epidural es el que existe
entre el ligamento amarillo y la duramadre. La punción se realiza a través del agujero
vertebral, sin perforar la duramadre en la región tóraco-lumbar (lo más frecuente) o
cervical, y el espacio epidural se identifica mediante la técnica de pérdida de
resistencia, por la cual, apretando el émbolo de una jeringa, se localiza dicho espacio
cuando cesa la resistencia.
La punción epidural se puede
realizar a cualquier nivel de la
columna permitiendo la colocación
de un catéter para analgesia
continua. La técnica de punción se
puede realizar tanto en posición
sentado como en decúbito lateral

22. BLOQUEO INTRADURAL O ESPINAL
• La Pérdida temporal de sensibilidad en el abdomen o la parte inferior del cuerpo. Se inyectan
medicamentos especiales que se llaman anestésicos en el líquido de la parte más baja de la
columna vertebral para causar la pérdida de sensibilidad. El paciente permanece despierto
durante el procedimiento. Es un tipo de anestesia regional. También se llama bloqueo espinal,
bloqueo subaracnoideo y BSA.
• Argumentos a favor del bloqueo espinal y lo comparan con el bloqueo epidural, entre los que
destacan: es una técnica que ofrece menos dificultades para su aplicación en comparación con el
bloqueo epidural, la dosis de fármacos que se requieren son mucho menores por lo que la
incidencia de toxicidad sistémica es prácticamente nula, el tiempo de latencia es muy corto, la
calidad de la analgesia y el bloqueo motor es mejor y el nivel del bloqueo es más controlable y
predecible.
El lugar de punción intradural corresponde con una
línea trazada entre ambas crestas ilíacas que pasa
entre las apófisis espinosas de L3-L4, lo que evita la
lesión de la médula espinal que termina en L1-L2 en el
adulto.

23. CONTRAINDICACIONES DE LA
ANESTESIA NEUROAXIAL
Absolutas:
• Infección localizada en el lugar de
punción.
• Infección o sépsis generalizada.
• Hipertensión endocraneal y/o tumores
neuroaxiales.
• Hipovolemia importante o cardiopatía
con bajo gasto cardiaco
• Trastornos de coagulación: INR>1.5 y/o
plaquetas < 50.000.
• Negativa o nula colaboración del paciente.
Relativas:
• Infección leve o febrícula.
• Patología de columna vertebral.
• Cardiopatías crónicas estabilizadas.
• Tatuajes en la zona de punción

24. Bloqueo nervios periféricos
Un bloqueo nervioso periférico es una inyección de medicamentos anestésicos en torno a
un nervio específico o grupo de nervios. Puede usarse para adormecer una parte del cuerpo
(a menudo un brazo o una pierna) para un procedimiento. También puede ayudar a
controlar el dolor después del procedimiento.
• El médico puede usar una ecografía u otro método para ayudar a guiar la aguja que se
utilizará para el bloqueo nervioso.
• Después de localizar el lugar correcto, el médico usará una aguja muy pequeña para
adormecer la piel. Luego, el médico colocará la aguja para el bloqueo nervioso en la zona
adormecida e inyectará un medicamento anestésico cerca de los nervios. Si usted está
despierto, es posible que sienta algo de presión. Pero no debería sentir dolor.
Bloqueo de los nervios periféricos al nivel de la muñeca. A. Bloqueo del nervio mediano. PM: Tendón del
músculo palmar mayor o flexor radial del carpo; Pm: tendón del músculo palmar menor o palmar largo. B.
Bloqueo del nervio cubital. CA: tendón del músculo cubital anterior o flexor cubital del carpo; P: hueso
pisiforme. C. Bloqueo del nervio radial. EC: tendón del músculo extensor corto del pulgar; EL: tendón del
músculo extensor largo del pulgar.

25. BLOQUEO REGIONAL INTRAVENOSO
El bloqueo regional intravenoso es también denominado bloqueo de Bier. Es una
técnica anestésica locorregional, que se utiliza en el bloqueo de las extremidades y
consiste en la administración por vía intravenosa de anestésicos locales previa
colocación de un manguito de presión en la raíz de la extremidad.
• El bloqueo anestésico se produce por difusión retrógrada de la sustancia anestésica
local a los capilares venosos y a los troncos nerviosos. Los anestésicos locales
administrados i.v. producen vasodilatación actuando directamente en las paredes
del vaso. El fármaco también difunde en los tejidos, produciendo el bloqueo de las
fibras nerviosas ocasionando analgesia/anestesia.

26. Pasos a seguir
• El miembro debe volverse isquémico usando un vendaje de Esmarch.
• Debe aplicarse un torniquete para prevenir la entrada de sangre. (EL INFLADO DEBE
LIMITARSE a una presión 150 mmhg > PA SISTÓLICA del paciente).
• Un gran volumen de solución diluida del anestésico local debe ser inyectada distal al
torniquete. El volumen de la solución debe ser suficiente para llenar el lecho vascular del
miembro y la concentración del anestésico local debe ser adecuada para producir una
anestesia satisfactoria. La dosis no debe exceder la dosis máxima segura límite para el riesgo
de toxicidad sistémica. Se utilizan 30-40 ml de lidocaína 0.5% o mepivacaína 1 %.
vendaje de Esmarch es una tira estrecha de caucho sintético que se usa
para controlar el sangrado aplicándola alrededor de una extremidad de
tal manera que la sangre se expulse. Ideal para la cirugía ortopédica sin
sangre. Permite una Exanguinación adecuada del miembro.

27. Anestésicos locales
Amidas Ésteres Otros
Lidocaína Ciclometicaína Pramoxina
Mepivacaína Benzocaína Dimetisoquina
Dibucaína Procaína Fenacaína
Etidocaína Butetamina Diclonina
Bupivacaína Proparacaína
Prilocaína Hidrocloruro de cocaína
Levobupivacaina Hexilcaína
Ropivacaina Tetracaína