Evaluación preoperatoria tips de evaluaciones preoperatorias

1. TIPS DE EVALUACIONES
PREOPERATORIAS DE
URGENCIAS

2. INTRODUCCIÓN.
 El principal interés de la evaluación preoperatoria de los
pacientes para ser sometidos cirugía es identificar a
aquellos con un riesgo aumentado de morbilidad y
mortalidad perioperatorias.
 El papel del medicino es estratificar a los pacientes por
el riesgo, determinar la necesidad, la evaluación
posterior y prescribir posibles intervenciones para
mitigar el riesgo.

3.  Aunque las consultas preoperatorias suelen centrarse
en el riesgo cardíaco, es esencial recordar que puede
haber malos resultados por una enfermedad importante
en otros sistemas orgánicos.

4. CLASIFICACIÓN ASA DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
CLASE DEFINICIÓN
1 Paciente normal sano
2 Sujeto con enfermedad sistémica leve y sin limitaciones funcionales
3 Individuo con enfermedad sistémica de grado moderado a grave, que
origina
cierta limitación funcional
4 Paciente con enfermedad sistémica grave que amenaza su vida o le
incapacita
a nivel funcional
5 Enfermo moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas, con o sin
cirugía
U Si el caso es una urgencia, al estado físico se le añade la letra “U”

5.  Es un índice muy
sencillo y se utiliza
habitualmente en la
práctica clínica para
valorar el riesgo del
paciente ante una
intervención quirúrgica.
 • Tiene una elevada
capacidad pronóstica de
muerte perioperatoria.
 • Índices de mortalidad
perioperatoria.
CLASE ÍNDICE DE
MORTALIDAD
1 0,06-0,08%
2 0,27-0,4%
3 1,8-4,3%
4 7,8-23%
5 9,4-51%

6.  Combinado con el índice de Goldman se correlaciona
de forma todavía más elevada con la mortalidad
perioperatoria.
 • Es superior como factor pronóstico a la valoración
aislada de la historia clínica y, combinada con ésta, se
correlaciona muy bien con los cuestionarios de calidad
de vida.

7.  • Tiene varias limitaciones:
 - Es inferior a los índices específicos de riesgo
cardiovascular, a la hora de predecir la aparición de
complicaciones cardiacas.
 - Está muy influido por la subjetividad del observador.
 - No discrimina bien la mortalidad entre los grados 3 y 4.

8. ÍNDICE DE DETSKY (MODIFIED CARDIAC RISK
INDEX)
CRITERIOS PUNTOS
.Infarto de miocardio < 6 meses 10
• Infarto de miocardio > 6 meses 5
Angina de pecho clase III, según la Canadian Cardiovascular
Society
10
Angina de pecho clase IV, según la Canadian Cardiovascular
Society
20
• Angina de pecho inestable en los últimos 6 meses 10
Edema pulmonar hace menos de 1 semana 10
• Antecedentes de edema pulmonar 5
• Estenosis aórtica grave 20
Ritmo no sinusal o extrasístoles supraventriculares 5
• Más de 5 extrasístoles ventriculares 5
• Mal estado general 5
• Edad > 70 años 5
Cirugía de urgencia 10

9.  Clase I: 0-15 puntos;
 Clase II: 20-30 puntos;
 Clase III: > 30 puntos.

10.  Esta escala valora el riesgo cardiológico de los
pacientes sometidos a cirugía no cardiaca.
 • Escala validada, pero tiene poca precisión.
 • Las clases II y III predicen un alto riesgo de
complicaciones cardiacas. Una puntuación > 15 se
asocia con un riesgo de complicaciones por encima
del 10%.
 • Al ser una clasificación muy similar a la de
Goldman, ésta goza de una mayor popularidad.

11.  Adolece de unas limitaciones similares a las de
la clasificación de Goldman:
 - La clase I no identifica adecuadamente a los pacientes
de bajo riesgo.
 - No evalúa el efecto beneficioso que el tratamiento
óptimo puede tener en los pacientes cardiópatas (p.ej.
la utilización de beta-bloqueantes en la cardiopatía
isquémica).

12. ÍNDICE DE GOLDMAN (CARDIAC RISK
INDEX)
CRITERIOS PUNTOS
Edad > 70 años 5
Infarto de miocardio < 6 meses 10
Distensión yugular o tercer ruido 11
Estenosis aórtica cerrada 3
Ritmo no sinusal 7
Más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto 7 7
• PaO2 < 60 mm Hg o PaCO2 > 50 mm Hg; K+ < 3 mEq/L o HCO3 <
20 mEq/L;
creatinina > 3 mg/dl
3
Hepatopatía crónica o encamamiento por causas no cardiacas 3
Cirugía intraperitoneal, torácica o aórtica 3
Cirugía de urgencia 4

13.  Clase I: 0-5 puntos;
 Clase II: 6-12 puntos;
 Clase III: 13-25 puntos;
 Clase IV: >26.

14.  Escala para valorar el riesgo cardiológico de los
pacientes sometidos a cirugía no cardiaca.
 • Validado en varios estudios.
 • Los pacientes de las clases III y IV presentan un riesgo
de complicaciones elevado. A mayor puntuación mayor
valor predictivo.
 • Combinado con la clasificación ASA se correlaciona de
una forma elevada con la mortalidad perioperatoria.
 • Probabilidad de complicaciones cardiacas, según el
tipo de cirugía y según la clasificación de Goldman.

15.  Presenta varias limitaciones:
 - Poca precisión para predecir la morbilidad cardiaca en los
pacientes, porque subestima el riesgo de los pacientes
seleccionados que presentan una cardiopatía, especialmente
en las clases I y II.
 - Se necesitan criterios adicionales para evaluar a los
pacientes de bajo riesgo.
 - No tiene en cuenta el posible efecto beneficioso de la
medicación

16. HEPATOPATIAS.
 Insuficiencia hepática.
 Síndrome hemorragíparo.
 Encefalopatía hepática.
 Retención hídrica.
 Hipertensión portal.

17. CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE CHILD-
TURCOTTE-PUGH DE CIRROSIS HEPÁTICA
PUNTOS
1 2 3
Bilirrubina (mg/100 ml) < 2,0 2,0-3,0 > 3
Albúmina
(g/100 ml)
> 3,5 2,8-3,5 < 2,8
Tiempo protrombina
(segs)
Tiempo protrombina
(INR)
1-4
<1,7
4-6
1,7-2,3
>6
> 2,3
Ascitis Ausente Ligera-moderada Grave
Encefalopatía (grado)
No I/II III/IV

18.  CLASE A: 5-6.(10% mortalidad)
 CLASE B: 7-9.(30%)
 CLASE C: 10-15(82%)

19. Recomendaciones.
 Vitamina k 10 mg cada 12h.
 Paracentesis(restricción ventilatoria, ascitis a tensión,
hernia umbilical comprometida).
 Corrección de DHE/AB.
 Profilaxis de encefalopatía.
 Reponer perdida de volumen.
 PFC.
 Monitoreo cardiovascular.
 Plaquetas >50,000

20. EVALUACIÓN NEFROLÓGICA.
 PRESION ARTERIAL
 FRECUENCIA CARDIACA
 FRECUENCIA RESPIRATORIA
 CONTROL DE LÍQUIDOS
 GASES ARTERIALES
 ELECTROLITOS
 SATURACION DE OXIGENO
 TIEMPO QUIRURGICO.
 EVITAR RELAGANTES.

21.  Hiperkaliemia: 1 amp gluconato de calcio 10%, si es
severa cada 4h.
 Glucosa + insulina.
 Bicarbonato.
 Nebulizaciones.
 Acidosis metabólica

22. EVALUACIÓN
ENDOCRINOLÓGICA.
 Glicemia menor de 200 mg/dl.
 Control glicémico HGT cada 4h.
 Si persiste hiperglicémico indicar goteo de IR.
 Usar suero mixto
 Uso de IR según formula o por esquema.
176 -200 4U
201-250 6U
251.300 8U
>300 10U

23. PACIENTES NEUMÓPATAS
 Tratar síntomas de forma agresiva.
 Broncodilatadores.
 Esteroides.
 Uso de antibióticos si son necesarios.
 Ejercicios respiratorios.
 Oxigenación adecuada.
 Reducir periodo operatorio.
 Entubación temprana

24. PACIENTES CONVULSIVOS.
 Usar Isoflurano y halotano.
 Control de temperatura corporal.
 Pacientes que toman CBZ/valproato indicar epamin a
dosis usuales.
 Si son alérgicos a epamin usar FNB 6mk/k

25. SÍNDROME DE CUSHING
 Hidrocortisona 100 mg 2h antes de cx-
 CVC-
 Si cx >6h hidrocortisona 100 mg cada 6h y continuar por
3 días.
 Usar soluciones glucosadas.
 Vigilancia de electrólitos.
 Monitoreo hemodinámico.

26. INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL
Hidrocortisona 100mg junto a la medicación anestésica, y
continuar por 24h postqx, a partir del segundo día,
disminuir en tres días, progresivamente la dosis, hasta
la dosis previas
Usar soluciones isotónicas.
Monitoreo de TA, glucosa.
PVC.
Control hidroelectrólitico.

27. HIPERTIROIDISMO.
 Monitoreo hemodinamico.
 Hidrocortisona 100 mg cada 8h ó 2mg de
dexametazona cada 6h.
 Corregir DHE/AC-BASE.
 Uso de ATB si son necesarios.
 Hipertermia: acetaminofén, dipirona, medios físicos. No
ASA.
 Usar soluciones isotónicas + 50mg de vit B1 por cada
litro

28.  Propranolol 40-80 mg cada 6-8h
 Propranolol 1-10 mg iv(0.5-1mg/min) max 0.15mg/kg
cada 4-6h
 Esmolol 250 mg/k/min en bolus luego 50-100mg/k/min.
 Metamizol 30-40 mg cada 8h
 PTU 200-400 mg cada 6h.
 Vigilar crisis tirotóxica.

29. HIPOTIROIDISMO.
 Determinar biometría hemática, química, electrolitos,
pruebas tiroideas.
 Mantener euvolemia.
 Monitoreo hemodinámico.
 Hidrocortisona 100mg cada 8h.
 Si transqx prolongado repetir dosis de hidrocortisona.
 Vigilar coma mixedematoso