Shock hemorragico

1. SHOCK
HEMORRÁGICO

2. La hemorragia es la causa más común de choque en pacientes
traumatizados.
La respuesta del paciente trauma a la pérdida de sangre se hace más
compleja por el desplazamiento de líquidos entre los compartimientos
de fluidos en el cuerpo, especialmente en el compartimento de fluido
extracelular.

3. Hemorragia
Pérdida aguda de volumen de sangre circulante.
Aunque puede variar considerablemente, el
volumen de sangre de adulto normal es de
aproximadamente 7% del peso corporal.

4. FISIOLÓGICA DE CLASIFICACIÓN
Los efectos fisiológicos de la hemorragia se
dividen en cuatro clases, en base a los signos
clínicos, que son útiles para estimar el porcentaje
de pérdida aguda de sangre.

5. Hemorragia de clase II: se ejemplifica por la
condición de un individuo que ha donado 1
unidad de sangre.
La hemorragia de clase II: es hemorragia
sin complicaciones para el que se requiere la
reposición de liquidos cristaloides.

6. Hemorragia clase III: es un estado hemorrágico
complicado en el que se requiere al menos cristaloides
infusión y quizás también la sustitución de la sangre.
Hemorragia clase IV: se considera un evento
preterminal; si no se toman medidas agresivas, el
paciente morirá en cuestión de minutos. Se requiere
transfusión de sangre.

7. Hemorragia Clase I
Menos del 15% de pérdida de volumen de sangre
Los síntomas clínicos son mínimos. En situaciones complicadas,
mínimo taquicardia se produce. No hay cambios mensurables.
Para los pacientes sanos, esta cantidad de pérdida de sangre no
requiere reemplazo, debido transcapillary recarga y otros mecanismos
compensatorios serán restaurar el volumen de sangre dentro de las 24
horas, por lo general sin la necesidad de una trarestauralde sangre.

8. Hemorragia Clase II
15% a 30% la pérdida de volumen de sangre
Los signos clínicos incluyen taquicardia, taquipnea, y disminución de la
presión del pulso.
La disminución de la presión de pulso está relacionada a un aumento de la
PA diastólica debido a un aumento de las catecolaminas, que producen un
aumento del tono vascular periférica y la resistencia de circulación.

9. Otros hallazgos clínico incluyen cambios sutiles del sistema nervioso central,
como la ansiedad, el miedo y la hostilidad. A pesar de la pérdida significativa
d e sangre y cambios cardiovasculares, la producción de orina está sólo
ligeramente afectada. El flujo de orina medido es por lo general de 20 a 30
ml/ hora.
Algunos pacientes pueden requerir transfusión de sangre, pero la mayoría
están estabilizados inicialmente con soluciones cristaloides

10. Hemorragia Clase III
31% a 40% de pérdida de volumen de sangre
Los pacientes típicamente se presentan con los signos clásicos de la
perfusión inadecuada, incluyendo taquicardia y taquipnea marcados,
cambios significativos en el estado mental, y una caída medible de la
presión arterial sistólica.
La prioridad de manejo inicial es detener la hemorragia, la mayoría de
los pacientes en esta categoría requerirán gñóbulos rojos y productos
sanguíneos envasados ​​para revertir el estado de shock.

11. Hemorragia Clase IV
Mas del 40% de pérdida de volumen de sangre.
Los síntomas incluyen taquicardia marcada, una disminución significativa en la
presión arterial sistólica, y una presión de pulso muy estrecho o la presión arterial
diastólica no medible.
La producción de orina es insignificante, y el estado mental es notablemente
deprimido. La piel está fría y pálida.
Estos pacientes con frecuencia requieren transfusión rápida y la intervención
quirúrgica inmediata.

12. Factores que pueden confundir y alterar profundamente la respuesta
hemodinámica clásica a la pérdida aguda de volumen de sangre circulante
Edad del paciente
Gravedad de la lesión, en particular el tipo y la localización anatómica de la lesion.
Lapso de tiempo entre la lesión y el inicio del tratamiento
Terapia de fluidos Prehospital
Medicamentos utilizados para las condiciones crónicas.

13. Los cambios de líquidos provocado por
lesión en tejidos blandos:
Tenemos en primer lugar la sangre que se pierde en el sitio de
la lesión, sobre todo en la fracturas importantes.
En segundo lugar, el edema que se produce en los tejidos
blandos lesionados constituye otra fuente de pérdida de fluido.

14. El tratamiento inicial del shock hemorrágico
El principio básico de gestión es detener la hemorragia y
reemplazar la pérdida de volumen.

15. Al examen físico
Exploración física que se centre en buscar lesiones que
pongan en peligro la vida del paciente, poniendo en práctica
en abcde, observación de líneas de bases medias, signos
vitales, producción de orina y el nivel de conciencia.

16. Vias respiratorias
El establecimiento de una vía aérea con la ventilación y la oxigenación
adecuada es la primera prioridad.
Circulación
Control de la Hemorragia, la prioridad es detener el sangrado, no
calcular la cantidad de líquidos perdidos, esto inicialmente se hace con
presión en el sitio afectado, luego se procederá a un procedimiento
quirúrgico o a una angioenmobilizacion.

17. Discapacidad
Examen neurológico, un breve examen neurológico determinará el nivel de
conciencia, al inicio y luego de establecer al paciente.
Exposición
Examen completo, después de abordar las prioridades para salvar vidas, quite toda
la ropa del paciente y cuidadosamente él o ella examinará de pies a cabeza para
buscar lesiones adicionales.

18. LA DILATACIÓN GÁSTRICA
La descompresión, la distencion gastrica aumentará el riesgo de aspiración del
contenido gástrico.
El cateterismo urinario, cateterización de la vejiga permite a los médicos para evaluar
la orina para hematuria, que puede identificar el sistema genitourinario como una
fuente de pérdida de sangre.

19. EL ACCESO VASCULAR
Obtener acceso al sistema vascular con prontitud, los sitios más
deseables para las vías intravenosas periféricas, percutáneas en
adultos son los antebrazos y las venas antecubital con un mínimo de
calibre de 18 en adulto.

20. TERAPIA DE FLUIDOS INICIALES
Es difícil predecir la cantidad de líquido perdido. El objetivo de la
reanimación es restaurar la perfusión de órganos y la oxigenación del
tejido, que se logra con la administración de solución y productos de
sangre cristaloides para reemplazar el volumen intravascular perdido.

21. TERAPIA DE FLUIDOS INICIALES
La cantidad de sangre de fluido y requerida para la
reanimación es difícil de predecir en la evaluación inicial de
un paciente.
Administrar una inicial. La dosis habitual es de 1 litro para
los adultos y 20 ml / kg para pacientes pediátricos que
pesen menos de 40 kilogramos.
volúmenes absolutos de líquido de reanimación deben
basarse en la respuesta del paciente a la administración de
líquidos, teniendo en cuenta que esta cantidad de líquido
inicial incluye cualquier fluido dado en el contexto
prehospitalario.

22. . Evaluar la respuesta del paciente a la reanimación con líquidos e
identificar una adecuada perfusión de los órganos diana y la
oxigenación tisular. infusión persistente de grandes volúmenes de
fluido y la sangre en un intento de lograr una presión normal de la
sangre no es un sustituto para el control definitivo de sangrado.
La administración temprana de los productos sanguíneos en una
relación baja de glóbulos rojos empaquetados a plasma y
plaquetas puede prevenir el desarrollo de coagulopatía y
trombocitopenia.
El retorno de la presión normal de la sangre, la presión de pulso, y
frecuencia del pulso son signos que la perfusión se vuelve a la
normalidad.

23. El volumen de producción de orina es un indicador razonablemente sensible de
la perfusión renal; volúmenes de orina normales generalmente implican el flujo
sanguíneo renal adecuado.
Por esta razón, la producción de orina es uno de los indicadores principales de
la reanimación y la respuesta del paciente.
Adulto: 0.5 ml / kg/ H
Pediátricos : 1 ml/kg / h
Menores de 1 año: 2 ml/kg/h

24. Los pacientes en shock hipovolémico temprana tienen alcalosis respiratoria de
la taquipnea, la cual es seguida con frecuencia por la acidosis metabólica leve y
no requiere tratamiento. La acidosis metabólica es causada por el metabolismo
anaeróbico, En pacientes en shock, tratar la acidosis metabólica con los fluidos,
sangre, y las intervenciones para controlar la hemorragia.
Los patrones de respuesta del paciente La respuesta del paciente a la
reanimación fluido inicial es la clave para determinar la terapia subsiguiente, se
pueden dividir en tres grupos:
La respuesta
rápida
Respuesta
transitoria
Un mínimo o
sin respuesta

25. Consideraciones especiales
1. Edad avanzada
• Los pacientes de edad avanzada son incapaces de aumentar
su frecuencia cardíaca o la eficiencia de la contracción del
miocardio cuando se destacó por la pérdida de volumen de
sangre.
• ß-adrenérgicos bloqueo puede enmascarar la taquicardia
como un indicador temprano de una descarga, y otros
medicamentos pueden afectar negativamente a la respuesta al
estrés a una lesión o bloquear por completo.

26. • Reducción de la distensibilidad pulmonar, disminución
de la capacidad de difusión, y debilidad general de los
músculos de la capacidad límite de la respiración de
edad avanzada de los pacientes para satisfacer las
crecientes demandas para el intercambio de gas
impuesto por lesión.
• Senescencia glomerular y tubular en el riñón reduce la
capacidad de los pacientes ancianos para preservar
volumen en respuesta a la liberación de hormonas de
estrés, tales como la aldosterona, las catecolaminas,
vasopresina, y cortisol.

27. 2. Atletas
• Altamente capacitados cuerpo de los atletas tienen una
notable capacidad para compensar la pérdida de sangre, y
que no pueden manifestar las respuestas habituales a
hipovolemia, incluso con la pérdida de sangre significativa.
3. El embarazo
• La hipervolemia normal que ocurre con el embarazo significa
que se necesita una mayor cantidad de pérdida de sangre
para manifestar alteraciones de la perfusión en la madre,
que también puede ser reflejada en disminución de la
perfusión fetal.

28. 4. Los medicamentos
• Bloqueadores Beta adrenérgicos Y de canales de calcio, Diuréticos,
AINES, Insulina.
5. Hipotermia
• Los pacientes que sufren Shock e hipotermia no responden como se
espera a la administración de productos sanguíneos y reposición de
líquidos. En la hipotermia la coagulopatía se puede desarrollar o
empeorar.
6. Presencia de Marcapasos o desfibrilador cardioversor implantable
• No responden a cómo se espera por la relación directa entre el gasto
cardíaco y la frecuencia cardíaca.
• Muchos equipos se pueden adaptar para aumentar la frecuencia
cardíaca si está indicado.

29. Pruebas cruzadas
Pruebas cruzadas, tipo-específica, y el tipo de sangre O
El objetivo principal de la transfusión de sangre es restaurar la capacidad de
transporte de oxígeno del volumen intravascular
Si la sangre pruebas cruzadas no está disponible, pRBCs tipo O se indican
para los pacientes con hemorragia exsanguinante. plasma AB se da cuando se
necesita plasma sin pruebas de compatibilidad. Para evitar la sensibilización y
futuras complicaciones, pRBCs Rh negativo se prefieren para las mujeres en
edad fértil.
Prevenir la Hipotermia
La hipotermia se debe evitar y revertir si un paciente es hipotermia a la llegada
al hospital.

30. La forma más eficaz para prevenir la hipotermia en cualquier paciente que
reciba reanimación masiva de cristaloide y sangre es para calentar el fluido a 39
° C (102,2 ° F) antes de la infusión.
La transfusión masiva
Un pequeño subconjunto de pacientes con shock requerirá transfusión masiva,
más a menudo definida como> 10 unidades de pRBCs dentro de las primeras
24 horas de ingreso o más de 4 unidades en 1 hora. La administración temprana
de pRBCs, plasma y plaquetas en una proporción equilibrada para reducir al
mínimo la administración excesiva cristaloide puede mejorar la supervivencia
del paciente. Este enfoque se ha denominado “equilibrada” “hemostático” o
“reanimación de control Daños a”. esfuerzos simultáneos para controlar
rápidamente el sangrado y reducir los efectos perjudiciales de la coagulopatía,
hipotermia y acidosis en estos pacientes son extremadamente importantes.

31. Coagulopatía
Lesiones graves y el resultado de la hemorragia en el consumo de factores de
coagulación y coagulopatía temprana. Tal coagulopatía está presente en hasta
el 30% de los pacientes con lesiones graves en la admisión, en ausencia de
preexistentes uso anticoagulante.
la pérdida de sangre no controlada puede ocurrir en pacientes que toman
medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes.
• Obtener la lista de medicamentos tan pronto como sea posible.
• Administrar agentes de inversión tan pronto como sea posible.
• Cuando esté disponible, monitor de coagulación con tromboelastografia (TEG)
o tromboelastometria de rotación (ROTEM).
• Considerar la administración de la transfusión de plaquetas, incluso con
recuento de plaquetas normal.

32. Las complicaciones tromboembólicas se pueden producir de los agentes dados a revertir
medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios.
• Pesar el riesgo de sangrado con el riesgo de complicaciones tromboembólicas.
• Cuando esté disponible, monitor de coagulación con TEG o ROTEM.
la agregación y la cascada de coagulación, contribuye a la coagulopatía en los pacientes
lesionados.
El tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, y recuento de plaquetas son
valiosos estudios de referencia para obtener en la primera hora, especialmente en pacientes
con antecedentes de trastornos de la coagulación o que toman medicamentos que alteran la
coagulación.
La administración de calcio
La mayoría de los pacientes que reciben transfusiones de sangre no necesitan
suplementos de calcio. Cuando sea necesario, la administración de calcio debe ser
guiado por la medición de calcio ionizado. Excesiva, suplementos de calcio puede
ser perjudicial.
Consideraciones Especiales
Consideraciones especiales en el diagnóstico y tratamiento de choque incluyen el
uso erróneo de la presión arterial como una medida directa del gasto cardíaco. La
respuesta de los pacientes ancianos, deportistas, pacientes embarazadas, los
pacientes en medicamentos, los pacientes hipotérmicos, y los pacientes con
marcapasos o desfibriladores automáticos implantables (DAI) pueden diferir de la
esperada.

33. La equiparación de la sangre la presión de gasto cardíaco
El tratamiento de choque hemorrágico requiere la corrección de insuficiente
perfusión de los órganos mediante el aumento de flujo sanguíneo del órgano y
la oxigenación tisular. Aumentando el flujo sanguíneo requiere un aumento en el
gasto cardíaco. la ley de Ohm (V = I x R) aplicada a la fisiología cardiovascular
indica que la presión arterial (V) es proporcional al gasto cardíaco (I) y la
resistencia vascular sistémica (R; postcarga). Un aumento en la presión arterial
no debe equipararse con un aumento concomitante en el gasto cardiaco o la
recuperación de shock.