Definición, concepto, fisiopatologia del shock, tipos de shock, manejo

1. UNIVERSIDAD PRIVADA
SAN JUAN BAUTISTA
FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK
FISIOPATOLOGÍA I
CLASE Nº 14.2
PROFESOR: DR. ALONSO RONQUILLO, JESÚS
alonsomedicperu@gmail.com

2. Definición
• Es un síndrome que aparece debido a una perfusión
inadecuada de los tejidos.
• Ocurren alteraciones en el metabolismo lo que conduce
a disfunción celular, elaboración de mediadores
inflamatorios y daño celular.
• La hipoperfusión hística es la hipoxia hística, en
la cual las demendas de oxíge exceden al aporte del
mismo.

3. • El shock es un síndrome grave de origen múltiple.
• La perfusión tisular disminuida lleva a un
aporte insuficiente de nutrientes a la célula, a la
incapacidad de retirar los productos de su
metabolismo.
• Provocando un complejo universo de respuestas
que contribuyen a un metabolismo celular
anormal, a una disfunción de su membrana y
eventualmente la muerte.
Definición

4. FC Yugulares
TA Piel
Pulmòn
Hipovolèmico
Distributivo
Cardiogènico
Obstructivo
Shock
No
ingurgitaciòn
No
ingurgitaciòn
SI
ingurgitaciòn
Si
ingurgitaciòn
No rales
No rales
No rales
Si rales
Fría
Fría
Fría
Caliente

5. ¿Signos de hipoperfusión ?
Vía aérea, ventilación, acceso
venoso, ECG , Laboratorio y
Rx torax
Valoración del estado
volumétrico periférico ¿frío
o caliente ?
Inpacidad de valoración
del estado de volumen
considerar ecocardiograma
y catéter en PA
Hipovolemia + periferia fría
( sospecha de pérdida oculta
o evidente)
Hipovolemia + periferia
caliente, ¿ signos de
infección ?
Hipervolemia + historia
subgestiva de un
problema de bomba
Shock Hipovolémico Shock Hiperdinámico A-ShockCardiogénico
B-Shock obstructivo
Reemplazo de volumen
Transfusión de sangre
Control de la pérdida
Cirugía o reoperación
Reeemplazo de volumen
vasopresores , ATB, drenaje
del foco infeccioso,
corticoides, vasopresina,
considerar proteina C
activada.
A-Inotrópicos, balón de
contrapulsación, trombolíticos
revascularización B- Punción
evacuadora

6. SHOCK
Cardiogénico Distributivo Hipovolémico Obstructivo
IAM Sepsis Politrauma TEP
Angioplastia
A-B-C
Tratamiento definitivo
ATB y/o cirugía Fluídos y/o cirugía
Trombolíticos

7. Shock
Cardiogénico
Miocárdica
Infarto del ventrículo izquierdo
Infarto del ventrículo derecho
Cardiopatía dilatada
Atontamiento miocárdico
Post by pass cardiopulmonar
Depresión miocárdica en sepsis
Contusión miocárdica post
trauma
Mecánica
Isquemia, infarto o ruptura de
musculo papilar o cuerda
tendinosa.
Ruptura de tabique
interventricular o de pared
libre o aneurisma del VI
Insuficiencia aórtica aguda
por disecsión AO.
Estenosis aórtica crítica

8. Shock
Cardiogénico
Arritmias
Fibrilación auricular o
aleteo auricular
TV /FV
Bradicardia sinusal
extrema
Bloqueos AV de alto
grado

9. Obstructivos
Shock
Cardíacos
Trombosis protésica
mitral.
Tumores cardíacos
(mixoma)
Obstrucción al tracto de
salida del VI secundario
gradiente
intraventricular
Coartación de aórta
Extra Cardíacos
TEP masivo
Neumotorax a tensión
Taponamiento pericárdico
Pericarditis constrictiva
Severa hipetensión pulmonar
(Ensenmeger´s)
Auto PEEP (Crisis asmática)

10. Shock
Hemorrágico
Trauma
Sangrado digestivo alto y bajo
Ruptura de aórta
Ruptura de aneurisma ventricular
Pancreatitis hemorrágica
Fracturas
Pérdida de fluídos
Diarrea y Vómitos
Golpe de calor
Quemados
3 er espacios
(obstrucción intestinal ,
pancreatitis o cirrosis)
Hipovolémico

11. Shock
Séptico
Sindrome de respuesta
inflmatoria (trauma,
quemados, pancreatitis)
Anafilaxias y reacción
anafilatoide
Reacción a toxinas o
drogas (picaduras de
insectos, reacciones
transfusionales.
Shock Neurogénico
Post cirugía by pass
cardiopulmonar
Infarto agudo de
miocardio con shock
cardiogénico
Coma mixedematoso
Sindrome de shock
tóxico por Streptococo
Insuficiencia suprarrenal
Distributivo

12. Shock Hipovolémico
• Concepto. Es una pérdida de líquidos
corporales suficiente para causar depleción
del volumen intravascular y cuando los
mecanismos compensatorios no pueden
restaurar la perfusión hística normal

13. • El Shock Hipovolémicoes el tipo más
común de Shock encontrado en niños,
dando cuenta de millones de muertos en el
mundo cada año.
• La mayor causa de muertes debido al Shock
Hipovolémicoen niños en países en
desarrollo es la diarrea.
Shock Hipovolémico

14. • El Shock Hipovolémicoresulta de la
disminución de la precarga.
• Porque la precarga es uno de los
determinantes del volumen de eyección, el
débito cardíaco falla cuando la precarga cae.
Shock Hipovolémico

15. • Pérdida de
líquidosPérdida líquidos
Causados:
• Diarrea
• Vómitos
• Golpe de calor
• Diuresis osmótica (Ej.
hiperglicema)
• Quemaduras
• Insuficiencia suprarrenal
• Además, el “tercer espacio”
debido a permeabilidad
capilar aumentada, causa
común de hipovolémia en
pacientes con:
• Sepsis
• Pancreatitis
• Peritonitis
• Inflamación sistémica de
cualquier causa.
Shock Hipovolémico no
hemorrágico

16. CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
PERDIDA
HEMATICA
< 750 ml 750 - 1500 ml 1500 - 2000 ml > 2000 ml
% de VOLEMIA < 15 % 15 - 30 % 30 - 40 % > 40 %
FRECUENCIA
CARDIACA
< 100 100 - 120 120 - 140 > 140
T. ARTERIAL
(mmHg)
NORMAL NORMAL DISMINUIDA MUY
DISMINUIDA
PRESION DEL
PULSO
NORMAL O
AUMENTADA
DISMINUIDA DISMINUIDA MUY
DISMINUIDA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35
DIURESIS (ml/hr) > 30 20 - 30 5 - 15 ANURIA
ESTADO
MENTAL
LEVEMENTE
ANSIOSO
MODERAD.
ANSIOSO
ANSIEDAD,
CONFUSION
CONFUSION,
ESTUPOR
FLUIDOTERAPIA
(Regla 3 :1)
CRISTALOIDES CRISTALOIDES CRISTALOIDES
Y SANGRE
CRISTALOIDES
Y SANGRE
CLASES DE HEMORRAGIA

17. •Taquicardia
•Taquipnea
•Hipoperfusión
•Vasoconstricción
•Piloerección
•Palidez
•Alt. Relleno Capilar
•Alt. Conciencia
•Hipotensión Arterial
(Tardía, > 30% volemia)
•Ritmo Diurético:
•Tardío
Ideal para monitorear la
respuesta al Tto
•Adultos: 0,5 - 1 ml/k/h
•Niños: 1 ml/k/h
Shock
Diagnóstico
Signos Clínicos

18. Perfusión tisular inadecuada, incapaz de mantener
una adecuada función y estructura celular
Shock no es sinónimo de
hipotensión arterial
TA normal NO excluye la
presencia de hipoperfusión
Shock

19. • El trauma mayor es la causa más común
de Shock hemorrágico.
• Otras causas menos comunes incluyen:
• Sangriento gastrointestinal
• Sangriento post cirugía
Shock Hipovolémico
Hemorrágico

20. ¿Cuándo un paciente esta en
Shock Hipovolémico?
• Como principio práctico:
• “todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm
• Hg.) está en shock hasta que se demuestre
• lo contrario”
• El diagnóstico de shock puede ser extraordinariamente
difícil de precisar en algunos pacientes y condiciones.
• Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la
herramienta con la que se ha contado en el ámbito pre-
hospitalario y de urgencia.

21. Existen varias situaciones en los que la sensibilidad
y especificidad de estos parámetros son bajas. De
éstas, considere que:
Hay un grupo importante de pacientes que estando
en shock mantienen sus:
• Signos vitales
• Débitos urinarios
• Conciencia
Shock Hipovolémico
Hemorrágico

22. • Este grupo, “clínicamente estable”, tiene
riesgo de desarrollar lesiones por hipo
perfusión tardíamente en el curso de su
hospitalización.
Shock Hipovolémico
Hemorrágico

23. • Este fenómeno es particularmente frecuente
en pacientes jóvenes cuya capacitancia
vascular y arteriolas se vaso contraen
intensamente.
• ►Estos pacientes permanecen normo
tensos a pesar de grandes pérdidas de
volumen; siendo frecuentemente el colapso
circulatorio la primera manifestación
objetiva de hipovolemia.
Shock Hipovolémico
Hemorrágico

24. • El alcohol, frecuentemente asociado al
trauma, modula la concentración de
norepinefrinadespués de la lesión;
bloqueando la respuesta vascular y
moderando el efecto de la estimulación
adrenérgica.
Shock Hipovolémico
Hemorrágico

25. • Los ancianos frecuentemente no tienen la
reserva cardiovascular para montar los
mecanismos compensadores en respuesta al
trauma.
• La mortalidad en este grupo de los
“hemodinámicamente estables” con hipo
perfusión no corregida, es particularmente
alta.
Shock Hipovolémico
Hemorrágico

26. • Hay que recordar que el flujo se distribuye
de manera diferencial después de una
pérdida aguda de volumen; pudiendo el
flujo renal normal por ejemplo; mantenerse
hasta con pérdidas del 40% de la volemia.
Shock Hipovolémico
Hemorrágico

27. En resumen:
Los parámetros clínicos aunque son unicos útiles en la
evaluación inicial ( 1-2 horas) tienen una baja sensibilidad y
especificidad.
Hay que mantener una alta sospecha cl clínica en grupos de
riesgo que aparentemente se encuentran estables y no retrasar
una monitorización invasiva que permitan descartar un estado
de hipoperfusión.
Shock Hipovolémico
Hemorrágico

28. • ¿Cuánto volumen repongo?
• La reposición de volumen implica una monitorización
cercana de sus efectos.
• La cantidad de volumen a reponer dependerá de las
pérdidas estimadas y del fluido.
• En general, la reposición con cristaloide se hará en una
relación 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se
repondrán tres de cristaloides) o bien se puede intentar
cargas de 20 ml ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido
de sangre o sus derivados según necesidad.
• El objetivo es el restablecer una presión arterial normal.
Shock Hipovolémico
Hemorrágico

29. ¿Qué vía uso para la reposición?
• La velocidad de infusión no depende de la vena que se escoja. Las
venas son estructuras vasculares de capacitancia .
• La velocidad de infusión dependerá más bien del calibre y
• longitud del catéter venoso.
• (Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y menor resistencia)
• Es de elección la vía antecubital con el teflón de mayor grosor que se
disponga o técnicamente pueda insertarse (14 o 16)
• De fallar esta aproximación puede accederse a la circulación central
por la vía que el operador tenga mayor destreza y la situación del
paciente permita.
Shock Hipovolémico
Hemorrágico

30. Shock Distributivo
• El Shock Distributivo resulta de una
disminución en la resistencia vascular
sistémica (SVR), con distribución anormal
del flujo sanguíneo dentro de la micro -
circulación e inadecuada perfusión de los
tejidos.

31. • Puede llevar a hipovolemia funcional con
precarga disminuida.
• El shock distributivo se asocia generalmente
con un débito cardíaco normal o aumentado.
Shock Distributivo

32. Las etiologías del shock distributivo incluyen:
• Sepsis (lejos el mas común)
• Shock Séptico
• Shock Anafiláctico
• Shock Neurogénico
Shock Distributivo

33. Shock Cardiogénico
• Resulta de la falla de bomba, se manifiesta
fisiológicamente como una disminución de
la función sistólica y un débito cardíaco
disminuido.
• Es común encontrarlo luego de un IAM.

34. Otras causas incluyen:
• Ruptura de la pared septal
• Regurgitación Mitral Aguda
• Miocardiopatía dilatada
• Arritmias
• Taponamiento cardiaco
Shock Cardiogénico

35. EVITE
• Maniobras innecesarias mientras su paciente no esté
reanimado, Ej. instalación de sondas, no le van a servir de
nada.
• Retrasar la atención definitiva de su paciente por
exámenes.
• Alejarse de su paciente, no lo deje nunca sólo, esto incluye
el traslado tanto inter como intrahospital
• Olvidarse que el paciente viene acompañado por alguien
que espera información.
Shock Cardiogénico

36. Shock Neurogénico
• Antiguamente denominado shock primario, shock séptico
y anafiláctico, esta comprendido dentro del shock
distributivo.
• En el campo de la cirugía ocurre ocasionalmente a
anestesia espinal alta.
• Su fisiopatología se debe a un bloque simpático transitorio
y/o simpatectomía transitoria.
• Se debe a la disminución de la resistencia del tono arterial
y venoso produciendo un volumen y circulación inefectiva.

37. • Se produce por: descompresión brusca de
órganos distendidos:
1. Distensión gástrica, obstrucción intestinal
brusca, dolor severo, miedo intenso, un estrés
emocional agudo.
Shock Neurogénico

38. Shock Anafiláctico
• Es un proceso autoinmune de anticuerpos IGE y
otros péptidos responsables de las
manifestaciones.
• El shock anafiláctico y la reacción anafilactoides,
dos condiciones que se presentan sin previo aviso,
son resultado de la respuesta en circulación de
mediadores que inducen a un aumento de la
permeabilidad vascular

39. Shock Anafiláctico
CLINICA
• Edema Facial
• Edema generalizado
• Dificultad respiratoria
• Ronchas cutáneas
• Disneas sibilancias
• Estridor y edema laríngeo
• Paro respiratorio
• Hipotensión

40. Shock Anafiláctico
TRATAMIENTO
• Posición del paciente
• Epinefrina
• Control de presión arterial
• Solución ringer lactato
• Hidrocortisona
• Aminofilina
• Inicio goteo de dopamina
• Intubación o traqueostomía
• RCP

41. Objetivos
Diagnòstico de shock
Conocer los parámetos clínicos y bioquímicos del shock
Diferenciar shock oculto y shock manifiesto
Diferenciar los 4 tipos de shock con parámetros clínicos : hipovolémico,
distributivo, cardiogénico y obstructivo
Concepto de la importancia del ecocardiograma/ecografìa al pie de la cama
en el diagnòstico de shock no claro
¿Cuándo se completa el tratamiento del shock ?
Tarjeta roja
Enviar a la sala de rayos un paciente en shock
Comenzar el tratamiento del Shock por la C sin pasar por la A-B
Indicar inotròpicos a un shock hipovolèmico
Dar por finalizado el tratamiento del shock consiguiendo la
estabilidad hemodinàmica ante la persistencia de marcadores de
oxigenaciòn tisular no resueltos. .
Clase de Shock

42. Inadecuada Oxigenación tisular
Global
Saturación arteria de Oxígeno: menor de 90%
Acido Láctico: mayor de 2 mOS
Exceso de base negativo: ej -3-7-10 (acidosis
metabólica)
Saturación venosa de oxígeno: menor de 70% (cateter
central )
Saturación venosa mixta ( arteria pulmonar) menor de
75% ( arteria pulmonar en SWAN GANZ)

44. POSICIÓN DE SEGURIDAD

45. SHOCK Evolución  Tiempo
Noxa
Inicial Muerte
Preshock Shock FOM

46. Conclusiones
Ante los signos de hipoperfusión pensar en shock
El shock de causa desconocida mas grave, es el que no
diagnosticamos a tiempo.
El retraso en su diagnóstico se asocia a mayor morbilidad y
mortalidad
Extremar las medidas diagnósticas y terapéuticas revirtiendo la
situación de shock en forma inmediata.
Respetar el orden del ABCDE de la resucitación
El sostén respiratorio y hemodinámico son medidas transitorias y
en el tiempo si no se trata la causa no salvan al paciente.
Si la causa no es clara la ayuda de una imagen ecografía,
ecocardiograma , al pie de la cama del paciente puede aclarar la
etiología y hacer diagnóstico de patologías asociadas.