Diarrea aguda en niños Diarrea aguda en niños Diarrea aguda en niños

1. E – 4-014-N-10
Diarrea aguda del niño
A. Rybak, L. Titomanlio
Resumen: La diarrea aguda es una enfermedad frecuente en el niño, con una incidencia evaluada en
0,5-2 casos al año por niño menor de 3 años en Europa. El riesgo principal es la deshidratación, especial-
mente en los niños de riesgo. La deshidratación debe buscarse en cada consulta mediante una anamnesis
y una exploración física minuciosa, que no puede sustituirse por un examen biológico. El tratamiento se
basa esencialmente en la rehidratación, tanto por vía oral en los casos poco graves como por sonda
nasogástrica o por vía intravenosa en los casos más graves. El tratamiento con antibióticos se reserva
para situaciones raras y los otros tratamientos (antidiarreicos, antieméticos) son secundarios o están con-
traindicados. Existe un riesgo de empeoramiento secundario y, por lo tanto, se impone sistemáticamente
una continuación de la rehidratación y unas consignas de vigilancia claras.
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Palabras clave: Diarrea aguda; Gastroenteritis aguda; Rotavirus; Deshidratación
Plan
■ Introducción 1
■ Definición 1
■ Fisiopatología 2
■ Causas de la diarrea aguda 2
Rotavirus 2
Otros virus 2
Escherichia coli 2
Shigella spp. 2
Salmonella spp. 3
Cólera 3
Staphylococcus aureus 3
Parásitos 3
Causas no infecciosas 3
■ Cuadros clínicos 3
Síndrome disentérico 3
Síndrome coleriforme 3
Síndrome gastroenterítico 3
■ Evaluación de la gravedad de la diarrea aguda 3
■ Exámenes complementarios 4
■ Rehidratación por vía oral 4
■ Rehidratación por sonda nasogástrica 5
■ Rehidratación por vía intravenosa 5
■ Realimentación en la diarrea aguda 6
■ Tratamiento medicamentoso 6
Antibióticos 6
Antiparasitarios 6
Probióticos 6
Leche sin lactosa 6
Ondansetrón 8
Otros tratamientos 8
■ Vigilancia 8
Vigilancia hospitalaria 8
Vigilancia a domicilio 8
■ Prevención de la diarrea aguda 8
Evitación de las colectividades y diarrea aguda 8
Prevención del síndrome hemolítico urémico (SHU) 8
Vacuna contra el rotavirus 8
Nuevos animales de compañía y Salmonella 9
Prevención para el personal sanitario 9
Prevención de la diarrea por Clostridium difficile 9
■ Conclusión 9
Introducción
La diarrea aguda es una enfermedad frecuente en el niño, con
una incidencia evaluada en 0,5-2 casos al año por niño menor
de 3 años en Europa [1]
. El riesgo principal es la deshidrata-
ción, especialmente en los niños de riesgo. La deshidratación debe
buscarse en cada consulta mediante una anamnesis y una explora-
ción física minuciosa, que no pueden sustituirse por un examen
biológico. El tratamiento se basa esencialmente en la rehidrata-
ción, tanto por vía oral en los casos poco graves como por sonda
nasogástrica o por vía intravenosa en los casos más graves. El tra-
tamiento con antibióticos se reserva para situaciones raras y los
otros tratamientos (antidiarreicos, antieméticos) son secundarios
o están contraindicados. Existe un riesgo de empeoramiento y,
por lo tanto, se impone sistemáticamente una continuación de la
rehidratación y unas consignas de vigilancia claras (Fig. 1).
Definición
La diarrea aguda se define como un aumento de la emisión de
heces (≥ 3 en 24 h) y/o una disminución de la consistencia de
las heces (blandas o líquidas) [2]
. En los primeros meses de vida,
la noción de modificación del tránsito es un criterio mejor que el
número de heces. Una diarrea aguda dura, en general, dura menos
de 7 días y siempre menos de 14 días.
EMC - Pediatría 1
Volume 55 n◦1 marzo 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(20)43425-0

2. E – 4-014-N-10 Diarrea aguda del niño
Deshidratación moderada
Regreso a domicilio (1)
Ofrecer SRO en sala de espera
Fracaso de SRO por vía oral
Deshidratación grave sin
trastorno de la consciencia
SRO por SNG (40-50 ml/kg
durante 3-6 h) después
prueba por vía oral
Regreso a domicilio si éxito (1)
Regreso a domicilio si éxito (1)
Si rechazo de la vía oral: continuar
rehidratación con
disminución de los aportes y
nuevo intento de alimentación oral
Si no mejora o persisten los
síntomas: rehidratación
intravenosa
Trastorno de la consciencia
Acidosis grave Distensión
abdominal grave/íleo
Rehidratación intravenosa a
20 ml/kg/h durante 2-4 h
Si mejora: suero de
mantenimiento o SRO por vía oral
Choque
Bolo de suero fisiológico o
Ringer lactato a 20 ml/kg
Si mejora: suero de
mantenimiento o
SRO por vía oral
Ausencia de deshidratación
clínica
Figura 1. Árbol de decisiones. Tratamiento de la diarrea aguda del niño. SRO: suero de rehidratación oral; SNG: sonda nasogástrica. 1. El regreso al domicilio
debe acompañarse de una receta de suero de rehidratación oral y de consignas que deben conducir a consultar de nuevo. Por ejemplo, se puede detallar:
consultar de nuevo en caso de diarrea profusa ( 6 deposiciones líquidas/día), de vómitos incoercibles a pesar del suero de rehidratación oral administrado
de manera fraccionada o de cambios de comportamiento (niño que ya no juega, duerme todo el rato, no tiene fuerzas para beber).
Fisiopatología
La diarrea es una eliminación demasiado rápida de heces que
contienen principalmente agua. La fisiopatología de la diarrea de
causa infecciosa mezcla varios mecanismos, que pueden asociarse:
la inhibición de la absorción por el enterocito, la hipersecreción
digestiva por activación toxínica de la adenil-ciclasa y la exuda-
ción debida a la reacción inflamatoria.
La absorción de agua a través de la mucosa intestinal depende
del gradiente osmótico. La vía principal de la absorción de sodio y
glucosa utiliza el cotransportador sodio/glucosa (SGLT1) situado
en la membrana apical de los enterocitos del intestino delgado.
Por ello, el paso intracelular de sodio y glucosa por las vellosidades
del intestino delgado permite también el de agua. La absorción es
posible incluso en caso de diarrea aguda. Este principio es la base
científica de la rehidratación oral con el SRO (suero de rehidrata-
ción oral), que debe respetar una relación glucosa/sodio de 1/1.
Causas de la diarrea aguda
Las causas más frecuentes de diarrea aguda en el niño se pre-
sentan en el Cuadro 1.
Rotavirus
El rotavirus es un virus ARN (ácido ribonucleico) y posee al
menos cuatro serotipos. Es la causa más frecuente de diarrea aguda
en el niño. Es responsable de dos tercios de las diarreas que requie-
ren una consulta a urgencias o una hospitalización en los niños
menores de 5 años [3]
. Además, este virus está implicado con fre-
cuencia en las diarreas agudas nosocomiales. En los pacientes
hospitalizados, la búsqueda del rotavirus puede realizarse rápida-
mente mediante el método de Elisa (análisis de inmunoadsorción
ligada a enzimas). La epidemia es invernal, con contagios intrafa-
miliares y en las guarderías. Las reinfecciones sucesivas del niño
generan cada vez menos manifestaciones clínicas, de modo que el
rotavirus es responsable de pocas diarreas en el niño mayor y en
el adulto, y existen portadores asintomáticos. El rotavirus puede
ser el origen de episodios convulsivos febriles [4]
.
Cuadro 1.
Causas más frecuentes de diarrea [2].
Virus Bacterias Parásitos
Rotavirus Escherichia coli Cryptosporidium
Norovirus Campylobacter jejuni Giardia lamblia
Adenovirus Salmonella Entamoeba histolytica
Astrovirus Shigella
Sapovirus Yersinia enterocolitica
Virus de Norwalk Clostridium difficile
Otros virus
La responsabilidad del norovirus en las diarreas agudas del niño
aumenta en los países en los que la protección vacunal contra
el rotavirus es elevada. El norovirus se ha convertido en la pri-
mera causa de diarrea aguda en algunas series. Los demás virus
(adenovirus, astrovirus, sapovirus, etc.) ocupan un segundo plano.
Escherichia coli
E. coli es un comensal del tubo digestivo. Sólo algunas especies
de E. coli son patógenas. No se busca en la práctica habitual, sino
por biología molecular en centros de referencia. Los diferentes
patovares de E. coli, así como su tratamiento, se presentan en el
Cuadro 2.
Shigella spp.
Las shigelas se parecen mucho a E. coli enteroinvasiva (ECEI).
Las dos dan lugar a síndromes disentéricos. Todas las shigelas
secretan en diversos grados una verotoxina o una shigatoxina y,
por lo tanto, pueden ser responsables de un síndrome hemolí-
tico urémico. La antibioticoterapia debe ser sistemática en caso
de shigelosis demostrada o sospechada (diarrea en el entorno de
un caso). Se han descrito epidemias en colectividades por cepas
2 EMC - Pediatría

3. Diarrea aguda del niño E – 4-014-N-10
Cuadro 2.
Diferentes patovares de Escherichia coli [6, 7].
Patovares Huéspedes Cuadro clínico Antibioticoterapia
E. coli enteropatógena (ECEP) Niños 5 años Diarrea acuosa abundante No sistemática (caso por caso)
E. coli enterohemorrágica (ECEH) = E. coli
productora de shigatoxinas (ECST) =
E. coli productora de verotoxinas (ECVT)
Cualquier edad Diarrea acuosa, colitis
hemorrágica, SHU
Ausencia de antibioticoterapia
sistemática (la antibioticoterapia podría
aumentar el riesgo de SHU) [5]
En caso de SHU declarado: discutir caso
por caso después de consulta
especializada
E. coli enteroinvasiva (ECEI)/Shigella Niño 5 años, viajero,
inmunodeprimido
Síndrome disentérico
± SHU
Sí
E. coli enteroagregativa (ECEA) Cualquier edad Diarrea prolongada en el niño No sistemática (caso por caso)
E. coli enterotoxigénica (ECET) Niño 5 años, viajero Diarrea acuosa abundante Sí
SHU: síndrome hemolítico urémico.
resistentes a los antibióticos de primera elección (azitromicina,
amoxicilina y cotrimoxazol).
Salmonella spp.
Existen numerosos serotipos de salmonela. En Francia, los sero-
tipos aislados son mayoritariamente S. typhimurium y S. enteritidis.
Debe diferenciarse la fiebre tifoidea debida a las salmonelas prin-
cipales (S. typhi y S. paratyphi), porque el cuadro clínico es el de
una bacteriemia más que de una diarrea aguda. Las salmonelosis
casi siempre se resuelven sin tratamiento. Las raras indicaciones
de antibioticoterapia (salmonela principal y salmonelosis en el
paciente de riesgo) se detallan en el artículo correspondiente. Pue-
den existir portadores asintomáticos de salmonela en las heces
después de la curación espontánea o después de antibioticoterapia
(cf infra).
Cólera
Es una causa rara de diarrea aguda debida a Vibrio cholerae. No
se busca en el coprocultivo estándar y debe solicitarse aparte en
caso de contexto sugestivo (regreso de una zona de endemia).
Se recomienda la antibioticoterapia en caso de aislamiento del
germen.
Staphylococcus aureus
El estafilococo dorado puede producir enterotoxinas. La con-
taminación tiene lugar durante la preparación de los alimentos
a partir de un portador sano (rinofaringe o herida colonizada).
La toxina es termoestable y el paciente presenta, al cabo de unas
horas de la inoculación, náuseas y vómitos, dolor abdominal
importante y, más raramente, choque hipovolémico. La diarrea, si
está presente, ocupa un segundo plano y habitualmente no existe
fiebre. S. aureus es responsable de TIAC (toxiinfecciones alimenta-
rias colectivas). Su frecuencia está subestimada, porque el germen
no se detecta en el coprocultivo y porque las TIAC se declaran
poco, en particular en pediatría. La antibioticoterapia carece de
interés, porque el mecanismo es toxigénico.
Parásitos
Los parásitos son la principal causa de diarrea aguda en los países
en vías de desarrollo y de diarrea crónica (14 días) al regreso de
un viaje. En cambio, son muy raras en los países occidentales fuera
del contexto de un viaje. Entre las causas parasitarias, se observan
principalmente giardiasis, Cryptosporidium y Entamoeba histolytica.
Causas no infecciosas
La mayoría de las diarreas agudas son de causa infecciosa en el
niño. Entre las otras causas, cabe señalar principalmente las cau-
sas medicamentosas (colchicina, antiproteasas, antibióticos y, por
supuesto, laxantes, etc.) y los otros focos infecciosos (meningitis,
pielonefritis, otitis media aguda, etc.).
Cuadros clínicos
El cuadro clínico orienta hacia una etiología, pero de manera
imperfecta. Clásicamente, una fiebre elevada, la presencia de san-
gre en las heces, el dolor abdominal importante y una afectación
neurológica sugieren una causa bacteriana. En cambio, una afec-
tación respiratoria y la presencia de vómitos sugieren una causa
vírica (causa más frecuente de las diarreas agudas en el niño,
especialmente antes de los 2 años) [2]
. Se distinguen tres grandes
cuadros clínicos: el síndrome disentérico, el síndrome coleriforme
y el síndrome gastroenterítico [8, 9]
.
Síndrome disentérico
Los gérmenes invasivos (Shigella, E. coli productora de shigato-
xinas) a menudo son responsables del síndrome disentérico. Estos
gérmenes penetran y se multiplican en los enterocitos, donde pro-
ducen trastornos de la reabsorción. El síndrome se caracteriza por
una fiebre con evacuaciones frecuentes, a menudo acuosas, con
moco y sangre, asociadas a dolor violento. Habitualmente, existe
un síndrome rectal (falsas ganas de defecar, tenesmo, pujos).
Síndrome coleriforme
Este cuadro se debe a la secreción de toxinas enterotoxigénicas
por el germen. Los gérmenes responsables del síndrome coleri-
forme son el cólera, E. coli enterotoxigénica, S. aureus, Clostridium
perfringens, etc. Los patógenos se adhieren a la mucosa, pero no
penetran en ella y, por lo tanto, no producen lesión del epitelio
intestinal. Actúan por secreción de una toxina a nivel del intes-
tino delgado y provocan una hipersecreción hidroelectrolítica por
estimulación del monofosfato de adenosina cíclico.
Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan una
diarrea acuosa (a veces afecal), brusca y muy abundante. Existe
poco o ningún dolor abdominal, no hay síndrome rectal ni fiebre.
En cambio, los signos de deshidratación a menudo están presentes
y pueden llegar como máximo hasta el colapso.
Síndrome gastroenterítico
El mecanismo es mixto (toxigénico y enteroinvasivo). La sinto-
matología es la de una gastroenteritis aguda banal: las heces son
líquidas y frecuentes, a menudo se asocian vómitos y la fiebre
puede estar presente, pero suele ocupar un segundo plano. Los
gérmenes responsables son los virus (rotavirus), las salmonelas,
Campylobacter, Yersinia, E. coli enteropatógena, etc.
Evaluación de la gravedad
de la diarrea aguda
La diarrea aguda es una enfermedad extremadamente frecuente
que no requiere una consulta médica de forma sistemática. Los
padres pueden realizar una primera evaluación en casa. Siempre es
EMC - Pediatría 3

4. E – 4-014-N-10 Diarrea aguda del niño
Cuadro 3.
Signos clínicos en función de la importancia de la deshidratación.
Signos clínicos Deshidratación leve Deshidratación moderada Deshidratación grave
Pérdida de peso 5% 5-10% 10%
Consciencia Normal Irritable Apático
Sed No Reclama Sediento
Ojos Normales, presencia de lágrimas Ojerosos, hundidos, ausencia de
lágrimas
Muy hundidos, hipotónicos,
ausencia de lágrimas
Piel Rosada y caliente Pálida Fría, amoratada
Mucosas Húmedas Labios secos Lengua rasposa
Fontanela Normal Deprimida Hundida
Pliegue cutáneo Ausente Ausente Persistente
Frecuencia cardíaca y TRC Normal Taquicardia Taquicardia y TRC prolongado
Pulsos Normales Rápidos Rápidos, débiles
Presión arterial Normal Normal Baja
Frecuencia respiratoria Normal Normal Aumentada
Orina Normal o disminuida Oscura Oliguria o anuria
TRC: tiempo de recoloración cutánea.
Cuadro 4.
Indicación del coprocultivo en caso de diarrea aguda.
Enfermedad subyacente
Síntomas «extremadamente» graves
Duración de los síntomas 7 días
Epidemia/toxiinfección alimentaria colectiva
Diarrea sanguinolenta grave
Diarrea al regreso de una zona de fuerte endemia
necesaria una consulta médica en los niños menores de 2 años, en
los niños que tienen antecedentes que aumentan el riesgo de des-
hidratación o el riesgo infeccioso (drepanocitosis, mucoviscidosis,
alergia a las proteínas de la leche de vaca, diabetes, insuficiencia
suprarrenal, etc.), en caso de vómitos persistentes o de diarrea pro-
fusa (6-8 deposiciones al día) o en caso de signos de deshidratación
referidos por la familia (oligoanuria, polipnea, modificación del
comportamiento o trastornos de la consciencia). El tratamiento
básico consiste en la rehidratación por vía oral con suero de rehi-
dratación. Los padres deben saber que el SRO es de venta libre en
la farmacia y deben tenerlo en casa.
La evaluación médica de la gravedad de la diarrea debe empe-
zar por una anamnesis en busca de factores de riesgo de diarrea
grave. Los síntomas referidos por los padres son poco específicos
para clasificar a los pacientes según su gravedad. Sin embargo, una
diuresis descrita como normal es un buen indicador de la ausencia
de deshidratación. El mejor marcador de gravedad es el porcen-
taje de peso perdido, pero esto requiere la medición reciente del
peso. Existen auténticos choques sin pérdida de peso en caso de
tercer sector (abdomen hinchado, mate y doloroso). La explora-
ción física se centra en los signos de deshidratación. El pliegue
cutáneo casi nunca se observa en el niño. La presencia de sig-
nos de choque hipovolémico (taquicardia, hipotensión arterial,
extremidades frías, livedo reticularis, pulsos distales mal o no
percibidos, etc.) durante un examen en la consulta requiere lla-
mar al servicio de urgencias para restablecer una volemia eficaz
lo más rápidamente posible. Existen puntuaciones de deshidrata-
ción, pero tienen variabilidades importantes entre los diferentes
evaluadores. Clásicamente, se clasifica a los niños según sus signos
de deshidratación, leve, moderada o grave, y según la presencia
de choque (Cuadro 3).
Exámenes complementarios
En la mayoría de los casos, la anamnesis y la exploración física
son suficientes. Las indicaciones de coprocultivo estándar (en
busca de Campylobacter, Salmonella, Shigella ± Yersinia) se deta-
llan en el Cuadro 4. Los demás exámenes complementarios y
sus indicaciones figuran en el Cuadro 5. Una concentración de
“ Punto importante
Factores de riesgo de diarrea grave
• Edad inferior a 6 meses.
• Ausencia de lactancia materna.
• Enfermedad subyacente (déficit inmunitario, desnutri-
ción, enfermedad inflamatoria crónica del intestino).
• Guardería.
bicarbonatos normal en el análisis de sangre es el mejor signo de
ausencia de deshidratación. Se desaconseja la búsqueda de un sín-
drome inflamatorio en la diarrea clásica. En efecto, la diarrea por
rotavirus puede asociarse a un síndrome inflamatorio importante.
Las nuevas PCR (reacción en cadena de la polimerasa) multi-
plex permiten buscar, en aproximadamente 1 hora, numerosos
patógenos en una muestra de heces. Su utilización tendría una
sensibilidad mejor que el coprocultivo estándar y permitiría un
tratamiento más rápido en caso de causa bacteriana [10]
. Su utili-
zación en la práctica corriente todavía no se ha extendido.
Rehidratación por vía oral
La rehidratación oral se basa desde la década de 1970 en el
SRO. Se dispone de una decena en Francia. Todos los prepara-
dos se realizan diluyendo un sobre en 200 ml de agua de baja
mineralización sin añadir azúcar ni sal. El preparado se conserva
durante 24 horas en la nevera. Debe administrarse a voluntad,
inicialmente en pequeñas cantidades en caso de vómitos y des-
pués a voluntad en caso de buena tolerabilidad. El objetivo es
aportar 5 ml/kg de SRO después de cada deposición líquida [1]
. El
SRO recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
desde 2004 es de baja osmolaridad (50-60 mmol/l de sodio). Cabe
señalar que los niños no deshidratados pueden rechazar al ini-
cio el SRO. Clásicamente, los refrescos y los zumos de fruta no
son adecuados para la rehidratación de un lactante, porque son
demasiado dulces (alrededor de 100 g/l de azúcar), hiperosmolares
(entre 400-550 mmol/l) y pobres en electrólitos (Na = 1 mmol/l,
K = 0,1 mmol/l). El agua pura también está contraindicada, por-
que es responsable de hiponatremia. Una mala reconstitución del
SRO debe incitar al médico a realizar un ionograma sanguíneo en
busca de una disnatremia.
El SRO puede rechazarse en caso de ausencia de deshidratación,
en caso de alteración general demasiado importante o en caso
de rechazo simple a causa del sabor. Se ha probado el zumo de
4 EMC - Pediatría

5. Diarrea aguda del niño E – 4-014-N-10
Cuadro 5.
Indicación de los principales exámenes complementarios diferentes del
coprocultivo.
Ionograma sanguíneo (natremia, potasemia, cloremia, bicarbonatos+++,
proteinemia, urea, creatinina) si:
- deshidratación grave
- signo de hiponatremia (piel «pastosa», polipnea, signos neurológicos,
como hipertonía, hiperreflexia, convulsiones, somnolencia o coma)
- choque
- hidratación por vía venosa
- seguimiento de un trastorno iónico
- error de reconstitución del SRO
- sospecha de SHU (diarrea sanguinolenta, vómitos, dolor abdominal y,
secundariamente, astenia, palidez, ictericia, oligoanuria, hematuria,
proteinuria e hipertensión arterial)
- discordancia entre la anamnesis y la exploración física
Ionograma urinario en primera micción en caso de insuficiencia renal
aguda/anuria
Glucosa si:
- intolerancia alimentaria total
- trastornos de la consciencia
- malestar
- sospecha de diabetes
Examen parasitológico de las heces si:
- diarrea al regreso de una zona de fuerte endemia (en busca de
giardiasis, Entamoeba histolytica, helmintos)
- diarrea aguda en el inmunodeprimido en busca de criptosporidios,
microsporidios e isosporidios
- diarrea acuosa en busca de Cryptosporidium parvum y Cryptosporidium
hominis
- hacer tres exámenes parasitológicos de heces con unos días de
intervalo (por ejemplo, lunes, miércoles y viernes)
Hemograma si sospecha de SHU
PCR y PCT: ninguna indicación en las diarreas clásicas, solamente en
caso de sospecha de bacteriemia o localización secundaria
Calprotectina fecal, lactoferrina fecal: no recomendadas
TIAC: toxiinfección alimentaria colectiva; SRO: suero de rehidratación oral;
SHU: síndrome hemolítico urémico; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalci-
tonina.
Cuadro 6.
Aportes diarios recomendados para la rehidratación después de una rehi-
dratación rápida en función del peso del niño [2].
Peso del niño Aportes diarios recomendados
1-10 kg 100 ml/kg
10-20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg por cada kilo 10 kg
20 kg 1.500 ml + 20 ml/kg por cada kilo 20 kg
manzana diluido a la mitad con agua en niños de 6 meses a 5 años
que presentan una deshidratación leve. Su utilización expone a un
riesgo menor de fracaso comparado con el SRO [11]
.
La rehidratación oral ya no es suficiente y se impone la hospita-
lización en caso de choque, de deshidratación grave (≥ 10%), de
mala tolerabilidad neurológica (convulsiones, apatía), de vómitos
incoercibles o biliosos, de fracaso de la rehidratación oral, de sos-
pecha de causa quirúrgica o de imposibilidad de vigilancia o de
tratamiento a domicilio.
Rehidratación por sonda
nasogástrica
Aunque las familias de los pacientes y el personal sanitario estén
más habituados a la rehidratación por vía intravenosa, la rehidra-
tación por sonda nasogástrica (SNG) es preferible con respecto a
la rehidratación por vía intravenosa cuando la vía oral es imposi-
ble [2]
. Este método es posible incluso en caso de algunos vómitos
o en caso de deshidratación grave. Se asocia a una duración más
corta de la hospitalización y a un porcentaje más bajo de efectos
indeseables, y es eficaz en la mayoría de los niños [12]
. La rehidrata-
ción rápida con 40-50 ml/kg de suero de rehidratación oral en 3-6
“ Punto importante
Ejemplo de patógenos buscados en una muestra de heces
con una PCR multiplex (panel gastrointestinal FilmArray)
• Campylobacter (jejuni, coli y upsaliensis).
• Clostridium difficile (toxina A/B).
• Plesiomonas shigelloides.
• Salmonella.
• Yersinia enterocolitica.
• Vibrio (parahaemolyticus, vulnificu y cholerae).
• Vibrio cholerae.
• Escherichia coli enteroagregativa.
• Escherichia coli enteropatógena.
• Escherichia coli enterotoxigénica lt/st.
• Escherichia coli productora de shigatoxinas stx1/stx2.
• Escherichia coli O157.
• Escherichia coli/Shigella enteroinvasiva.
• Adenovirus F 40/41.
• Astrovirus.
• Norovirus GI/GII.
• Rotavirus A.
• Sapovirus (I, II, IV y V).
• Cryptosporidium.
• Cyclospora cayetanensis.
• Entamoeba histolytica.
• Giardia lamblia.
horas es tan eficaz como la rehidratación durante 24 horas. Hay
que controlar la aparición de tos en los 15 minutos siguientes al
inicio de una rehidratación por sonda nasogástrica, que sugeriría
un problema de colocación de la sonda.
Rehidratación por vía
intravenosa
En casos raros, la rehidratación por vía oral o con una sonda
nasogástrica es insuficiente o está indicada de entrada una hidra-
tación por vía intravenosa. Estas indicaciones son el choque, la
deshidratación grave con trastornos de la consciencia o acido-
sis grave, el empeoramiento o la ausencia de mejoría después de
rehidratación por vía oral o por SNG, la persistencia de vómi-
tos a pesar de la toma de suero de rehidratación oral dado de
manera adecuada o por SNG y la distensión abdominal grave y el
íleo. Los esquemas anteriores utilizan rehidrataciones durante 24
horas, que conducen a hospitalizaciones prolongadas. En caso de
choque, se utiliza en suero isotónico (suero fisiológico o Ringer
lactato) a 20 ml/kg en bolo. Es posible un segundo e incluso un
tercer bolo si no se produce mejoría. En caso de resistencia a la
reposición de volumen, debe plantearse un diagnóstico diferen-
cial. En caso de deshidratación grave sin choque, está indicada
una perfusión con suero fisiológico a la velocidad de 20 ml/kg por
hora durante 2-4 horas [13]
.
Después de una fase de rehidratación rápida, la rehidratación
debe continuar preferentemente por vía enteral (por vía oral o por
sonda nasogástrica con SRO) o con un suero de mantenimiento
por vía intravenosa (véase el Cuadro 6 para el flujo). No existe
consenso sobre el suero que debe utilizarse. En la práctica, los
servicios utilizan casi siempre sueros ya preparados del tipo del
B26 (G 5% + 1,5 g/l KCl + 4 g/l NaCl), que respeta en parte las
recomendaciones de la European Society for Paediatric Gastro-
enterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) sobre el suero
que debe utilizarse después del restablecimiento de la volemia con
suero fisiológico (el suero debe contener al menos 4,5 g/l de NaCl
y debe considerarse la adición de potasio a 1,5 g/l después de la
recuperación del ionograma sanguíneo y tras la recuperación de
la diuresis).
EMC - Pediatría 5

6. E – 4-014-N-10 Diarrea aguda del niño
Un metaanálisis de estudios en niños que deben permanecer
en suspensión de la vía oral registra menos hiponatremias iatro-
génicas en los hidratados con suero isotónico en comparación
con los hidratados con suero hipotónico [14]
. Este metaanálisis
sólo incluye un estudio con niños que presentan diarrea aguda.
Las recomendaciones europeas e inglesas proponen restaurar la
volemia con suero fisiológico y utilizar suero fisiológico con un
5% de glucosa después. Se propone la adición de 1,5 g/l de
KCl en los pacientes sometidos a una reposición de volumen
después de recuperación de la diuresis y del ionograma sanguí-
neo.
La gestión de los trastornos hidroelectrolíticos no se detalla ni
en las recomendaciones europeas ni en las inglesas ni en las esta-
dounidenses [1, 2, 15]
. Se resume el tratamiento de los principales
trastornos iónicos en el Cuadro 7. Se basa en los protocolos de los
hospitales Robert-Debré y Trousseau de París.
Debe volverse a la vía oral en cuanto la utilización de la vía
intravenosa no sea necesaria.
Realimentación en la diarrea
aguda
Es posible el regreso a domicilio después de una rehidratación
por SNG o por vía intravenosa cuando el estado de hidratación se
ha normalizado (normalización del peso y desaparición de los sig-
nos clínicos de deshidratación), cuando la rehidratación por vía
intravenosa ya no está indicada, cuando los aportes por vía oral
son suficientes para compensar las pérdidas y cuando es posible
un seguimiento. En la mayoría de los casos, es posible el regreso
al domicilio antes de la desaparición de la diarrea y los vómitos.
Hay que informar a los padres del plazo suplementario necesario
para obtener la normalización del tránsito y asegurarse de que será
posible una vigilancia en el domicilio (especialmente en caso de
alta por la noche, que impone una vigilancia nocturna por parte
de los padres). El informe de alta debe detallar los signos ante los
que deberá consultarse de nuevo. La introducción de la alimenta-
ción debe ser precoz; la lactancia materna no debe interrumpirse
nunca y la leche artificial puede reiniciarse después de un período
de rehidratación exclusiva de 4-6 horas. La dieta «antidiarreica»
(pan, arroz, etc.) nunca ha demostrado su eficacia. La prescripción
de leche hidrolizada ya no se recomienda después de una diarrea
aguda. Algunos autores, al revés que la ESPGHAN, recomiendan
diferir la introducción de los zumos de fruta y las bebidas con
azúcar mientras persista la diarrea [1]
.
Tratamiento medicamentoso
Antibióticos
En la mayoría de los casos, los antiinfecciosos, en especial los
antibióticos, no están indicados y la resolución de los síntomas es
espontánea. En algunos casos, está indicada la antibioticoterapia
para reducir la duración de los síntomas, pero también para dis-
minuir la contagiosidad (sobre todo de Shigella y Campylobacter).
La antibioticoterapia dependerá del resultado del coprocultivo,
excepto en caso de diarrea invasiva grave (diarrea mucosanguino-
lenta y fiebre elevada) y de diarrea en el entorno inmediato de un
paciente que presenta una shigelosis, en las que puede iniciarse
una antibioticoterapia con azitromicina por vía oral durante 3 días
después de la toma de muestra para el coprocultivo. La antibioti-
coterapia por vía intravenosa está indicada cuando la toma oral es
imposible (vómitos, trastornos de la consciencia), en los pacientes
inmunodeprimidos o menores de 3 meses con una diarrea aguda
febril, en caso de sospecha de bacteriemia y en caso de bacterie-
mia demostrada. El Cuadro 8 resume la antibioticoterapia en la
diarrea aguda del niño.
Antiparasitarios
Los antiparasitarios generalmente no están indicados en el niño
sano, excepto en caso de cuadro grave. Los casos de giardiasis
Cuadro 7.
Propuesta de tratamiento de los trastornos hidroelectrolíticos asociados a
una diarrea aguda en el niño a.
Anuria
El aporte de potasio está contraindicado, tanto en perfusión como por
vía oral con el suero de rehidratación oral
Si choque: reposición de volumen con suero fisiológico 20 ml/kg,
repetido si es necesario
Si ausencia de choque: realizar ionograma sanguíneo, en espera de los
resultados: G 5 + 4 g/l de NaCl + 1 g/l de gluconato cálcico a 3 ml/kg/h
Si insuficiencia renal funcional en el análisis: reposición de volumen
con suero fisiológico (máximo 2 × 20 ml/kg), consulta al nefropediatra
en caso de ausencia de diuresis
Si insuficiencia renal orgánica en el análisis: consulta al nefropediatra
Hipernatremia
Objetivo: reducción de la natremia de 0,5-1 mmol/l/h
145-155 mmol/l: B26 a 7 ml/kg/h
155-170 mmol/l: B26 + 1 g/l de NaCl a 7 ml/kg/h
170 mmol/l: B26 + 2 g/l de NaCl a 7 ml/kg/h, discutir tratamiento con
reanimador
SRO autorizado además de la perfusión si natremia 155 mmol/l,
rehidratación intravenosa sola más allá
Monitorización de la natremia y reevaluación de la perfusión: cada 4 h
si Na+
160 mmol/l, cada 6 h si Na+
160 mmol/l
Hiponatremia
125-130 mmol/l y no sintomático: B26 + 1 g/l de NaCl a 7 ml/kg/h
125 mmol/l: B26 + 2 g/l de NaCl a 7 ml/kg/h, discutir tratamiento con
el reanimador
Monitorización de la natremia a las 4 h y reevaluación de la perfusión
Hiponatremia sintomática (convulsiones, trastornos de la consciencia):
aumentar rápidamente la natremia de 5 a 7 mmol/l con 3-4 ml/kg de
NaCl: 5,85% (1 ml = 1 mmol) en 5 min, discutir tratamiento con el
reanimador
Hipopotasemia
2,5-3,5 mmol/l y asintomático: recarga potásica de 1-2 mmol/kg en
6-12 h
2,5 mmol/l y/o forma sintomática: recarga potásica de 1 mmol/kg en
3 h, discutir tratamiento con el reanimador
Dilución de potasio: el potasio debe diluirse a menos de 50 mmol/l
Riesgo de necrosis cutánea si difusión de la perfusión
La prescripción de potasio debe estar controlada por un segundo médico
y el preparado debe comprobarlo un segundo miembro del personal de
enfermería
Nota: 1 g de NaCl = 17,1 mmol de Na+
se utiliza NaCl al 5,85% (1 ml = 1 mmol)
o NaCl al 10% (10 ml = 1 g); 1 g de KCl = 13,4 mmol de K+
se utiliza KCl al
7,46% (1 ml = 1 mmol) o KCl al 10% (10 ml = 1 g). Es preferible utilizar siempre
las mismas ampollas en un mismo servicio.
a
Habitualmente se utiliza el B26, porque permite evitar los errores de prescrip-
ción y de reconstitución (B26 = G 5% + 1,5 g/l KCl + 4 g/l NaCl). Estas propuestas
se basan en hábitos de servicio y no en recomendaciones.
y amebiasis pueden tratarse con metronidazol (10 mg/kg/8 h
durante 7-10 días) y la criptosporidiosis en el inmunodeprimido
con nitazoxanida.
Probióticos
En las recomendaciones de la ESPGHAN de 2014, podía conside-
rarse la administración de probióticos (Lactobacillus rhamnosus GG
o S. boulardii) en el niño hospitalizado por gastroenteritis aguda [2]
.
Estos tratamientos se utilizan poco en la práctica corriente. Los
estudios no observan diferencias entre los niños tratados y no tra-
tados [17, 18]
. Los prebióticos y los simbióticos no se recomiendan
(asociación de prebióticos y probióticos).
Leche sin lactosa
Puede considerarse la alimentación sin lactosa en el niño menor
de 5 años hospitalizado por gastroenteritis aguda. La leche sin
lactosa no se recomienda en los pacientes ambulatorios.
6 EMC - Pediatría

7. Diarrea aguda del niño E – 4-014-N-10
Cuadro 8.
Antibioticoterapia en la diarrea aguda del niño [2],a.
Gérmenes Antibioticoterapia de primera línea Alternativas Precisión
Shigella o E. coli enteroinvasiva
(ECEI)
Azitromicina 5 días v.o. 12 mg/kg/día
el primer día y después 6 mg/kg/día
los días siguientes
Ceftriaxona 2-5 días por vía i.v. o i.m.
50 mg/kg/día
Cefixima v.o. 8 mg/kg/día
Ciprofloxacino v.o.
20-30 mg/kg/día
TMP/SMX v.o. b
40 mg/kg/día
Amoxicilina v.o. a
100 mg/kg/día
Tratar también los casos
sospechosos de diarrea aguda por
Shigella (entorno de un caso
detectado o regreso de una zona
de fuerte endemia)
Tratamiento sistemático de las
formas asintomáticas
Debe realizarse sistemáticamente
un antibiograma (riesgo de
resistencia, sobre todo en caso de
diarrea al regreso de viaje)
Salmonelas principales (S. typhi y
S. paratyphi)
Salmonelas menores
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/día por vía
i.v. o i.m.
Azitromicina v.o. 10 mg/kg/día
Ciprofloxacino v.o.
20-30 mg/kg/día
TMP/SMX v.o. b
40 mg/kg/día
Tratamiento sistemático de las
salmonelas principales.
Tratamiento de las salmonelas
menores en caso de sospecha de
bacteriemia o en pacientes con
riesgo de bacteriemia y
localización secundaria (edad 3
meses, déficit inmunitario,
asplenia verdadera o funcional,
corticoterapia prolongada o
tratamiento inmunosupresor,
EICI, aclorhidria)
Paso a v.o. al mejorar: duración
total del tratamiento de 3-5 días
La antibioticoterapia no reduce la
duración de los síntomas,
aumenta el riesgo de
complicaciones y prolonga la
excreción de Salmonella
Campylobacter spp. Azitromicina v.o. 3 d 10 mg/kg/día o
dosis única de 30 mg/kg/día
Doxiciclina a
(si edad 8 años) o
ciprofloxacino b
(si edad
17 años)
Iniciar únicamente los primeros 3
días después del inicio de los
síntomas
Utilidad de realizar un examen
directo de las heces (movilidad en
«vuelo de mosca»)
E. coli enterohemorrágica = E. coli
productora de shigatoxinas =
E. coli productora de verotoxinas
Antibioticoterapia no recomendada
de manera sistemática
Discutir después de consulta
especializada (la antibioticoterapia
podría aumentar el riesgo de SHU [5]
)
E. coli enteropatógena Ausencia de antibioticoterapia
sistemática
E. coli enteroagregativa Ausencia de antibioticoterapia
sistemática
E. coli enterotoxigénica Azitromicina v.o. 3 días 10 mg/kg/día Cefixima v.o. 8 mg/kg/día
Ciprofloxacino v.o.
20-30 mg/kg/día
TMP/SMX v.o. b
40 mg/kg/día
Rifaximina 3 d (si edad 12 años)
600 mg/día
Clostridium difficile Si cuadro poco grave: detención de la
antibioticoterapia
Si grave: metronidazol v.o. 10 d
30 mg/kg/día
Vancomicina v.o. 40 mg/kg/día Buscar en caso de episodio de EICI
Detener la antibioticoterapia
favorecedora si es posible
C. difficile raramente es la causa en
el niño menor de 36 meses
(ausencia de receptor de la toxina)
Vibrio spp. Azitromicina v.o. 3 días 10 mg/kg/día
o dosis única 20 mg/kg
Doxiciclina ( 8 años)
Ciprofloxacino (si edad 17 años)
TMP/SMX v.o. b
Antibioticoterapia recomendada
en los casos confirmados y los
casos sospechosos
Yersinia spp.
Aeromonas spp.
Plesiomonas shigelloides
Antibioticoterapia no recomendada
en la mayoría de los casos
Antibioticoterapia si bacteriemia o
localización secundaria
v.o.: vía oral; i.v.: intravenosa; i.m.: intramuscular; TMP/SMX: cotrimoxazol (trimetoprima y sulfametoxazol); SHU: síndrome hemolítico urémico; EICI: enfermedad
inflamatoria crónica del intestino.
a
El Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique propone dosis simplificadas de azitromicina de 20 mg/kg/día en una toma diaria (máximo 500 mg) durante todo el
tratamiento [16]
.
b
Una vez obtenido el antibiograma.
EMC - Pediatría 7

8. E – 4-014-N-10 Diarrea aguda del niño
Ondansetrón
El ondansetrón, por vía oral o intravenosa, puede ser útil
cuando se asocian vómitos e impiden la rehidratación. Un metaa-
nálisis en los niños que presentan vómitos en el marco de una
gastroenteritis aguda muestra una disminución de los vómitos
1 hora después de la toma del medicamento [19]
. La relación de
riesgo de presentar vómitos al cabo de 1 hora es de 1,49 para el
placebo frente al ondansetrón (intervalo de confianza del 95%:
1,17-1,89). No se ha observado un efecto significativo a las 4 horas,
las 24 horas y las 48 horas. Esto se explica por el hecho de que
los vómitos desaparecen espontáneamente. Se ha observado un
aumento de la diarrea después de la toma de ondansetrón [2, 20]
.
Sólo la Société Canadienne de Pédiatrie recomienda una toma
única en urgencias para los niños de 6 meses a 12 años con una
deshidratación leve a moderada después del fracaso de la rehidra-
tación oral [21]
. La dosis recomendada es de 0,15 mg/kg (máximo
8 mg) o 2 mg entre 8-15 kg, 4 mg entre 15-30 kg y 6-8 mg por
encima de 30 kg. Debe realizarse un nuevo intento de rehidrata-
ción por vía oral 15-30 minutos después.
Sin embargo, faltan datos sobre su seguridad de empleo en
pediatría, de ahí que la ESPGHAN no lo recomiende, y existe
un riesgo de prolongación del QT (dependiente de la dosis),
especialmente en caso de hipomagnesemia o de hipopotasemia
asociadas [2, 22]
. Este riesgo justifica la realización de un electro-
cardiograma preterapéutico, según la ESPGHAN, pero no según la
Société Canadienne de Pédiatrie [2, 21]
.
Otros tratamientos
Los antieméticos diferentes del ondansetrón, como la meto-
clopramida, no se recomiendan. Es importante observar que los
tratamientos medicamentosos asociados no deben, en ningún
caso, inducir a subestimar la importancia del suero de rehidra-
tación oral.
Otros tratamientos excepcionales, como las inmunoglobuli-
nas polivalentes por vía oral en la infección por rotavirus o el
ganciclovir en la colitis por citomegalovirus en el paciente inmu-
nodeprimido, no se abordan aquí. La nitazoxanida, tratamiento
antivírico de amplio espectro, no se recomienda para el trata-
miento de la diarrea aguda por rotavirus. Los otros tratamientos
auxiliares, como la esmectita o el racecadrotrilo, han demostrado
que reducen la duración de la diarrea [2]
. Los enlentecedores del
tránsito, como la loperamida, no se recomiendan [2]
.
Vigilancia
Vigilancia hospitalaria
En caso de choque, el control durante la reposición de volu-
men debe evaluar los signos de choque (Cuadro 3), pero también
los signos de tolerabilidad de la reposición (hepatomegalia, cre-
pitantes, reflujo hepatoyugular). La colocación de una bolsa de
recogida de orina de manera no estéril puede ayudar a cuantificar
la diuresis. Debe anotarse la importancia de la diarrea, así como
de los vómitos. La recuperación de un peso normal puede ser un
criterio que ayuda a dar el alta.
En caso de continuación de la hospitalización, la vigilancia
se centra esencialmente en las constantes (frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura), los sínto-
mas digestivos (dolor, vómitos, deposiciones líquidas), así como
la toma alimentaria (ingesta y tolerabilidad de la alimentación).
En caso de persistencia de una diarrea importante o de vómitos
repetidos, la vigilancia del peso cada 12 horas puede resultar útil.
Vigilancia a domicilio
Todos los pacientes deben salir de la consulta o del hospital
con consignas claras de vigilancia. Las consignas habituales son
consultar de nuevo en caso de diarrea profusa ( 6-8 deposiciones
líquidas/24 h), en caso de vómitos que hagan imposible la rehi-
dratación oral (vómitos a pesar de SRO fraccionado) o en caso de
signos de deshidratación referidos por la familia (polipnea, modi-
ficación del comportamiento y trastornos de la consciencia). La
vigilancia del peso a domicilio habitualmente no se recomienda,
porque su realización es difícil.
Prevención de la diarrea aguda
Evitación de las colectividades y diarrea
aguda
La evitación después de una gastroenteritis banal no es obliga-
toria, pero «la frecuentación de la colectividad en la fase aguda de
la enfermedad no se recomienda» [13]
.
En cambio, la fiebre tifoidea y paratifoidea, y la gastroenteri-
tis por Shigella y por E. coli enterohemorrágica deben dar lugar a
un certificado de no contagiosidad antes del regreso a la colecti-
vidad. Debe descartarse la situación de portador sano mediante
dos coprocultivos negativos con 24 h de intervalo, 48 h después
del final del tratamiento. No es necesaria la exclusión para las
salmonelas menores.
Para E. coli enterohemorrágica (ECEH) [23]
, se recomienda sis-
temáticamente la evitación de los individuos con una infección
sintomática por ECEH. Es posible la reintegración a la colectividad
después de dos análisis negativos de ECEH en las heces realiza-
dos más de 48 horas después de la desaparición de los síntomas
y separados más de 24 horas. Se recomienda realizar una bús-
queda sistemática en el entorno de un caso, sintomáticos o no.
En cambio, no existe consenso sobre el interés en salud pública
de evitación de portadores asintomáticos de entrada. En Francia,
la conducta práctica si se trata de casos agrupados se recuerda en
la recomendación del Haut Conseil de Santé Publique [23]
.
Prevención del síndrome hemolítico urémico
(SHU)
La transmisión de la enfermedad puede prevenirse mediante
actos simples [24]
:
• la carne, sobre todo la carne picada de buey, debe estar bien
cocinada;
• los niños menores de 5 años no deben consumir leche cruda
y queso a base de leche cruda; es preferible el queso de pasta
prensada cocida, el queso fundido para untar y el queso de leche
pasteurizada;
• las verduras, las frutas y las plantas aromáticas, en especial las
que se consumen crudas, deben lavarse cuidadosamente;
• los alimentos crudos deben consumirse por separado de los
alimentos cocidos o listos para su consumo;
• los restos alimentarios y los platos cocinados deben recalentarse
suficientemente y consumirse con rapidez;
• los utensilios de cocina (sobre todo cuando han estado en con-
tacto con carne cruda), así como la superficie de trabajo deben
lavarse cuidadosamente;
• las manos deben lavarse sistemáticamente antes de preparar la
comida y al salir del lavabo;
• en caso de gastroenteritis, es conveniente evitar bañarse en
lugares de baño público y preparar comidas;
• los niños no deben beber agua no tratada (agua de pozos, torren-
tes, etc.) y deben evitar tragar agua durante el baño (lagos,
estanques, etc.);
• finalmente, conviene evitar el contacto de los niños pequeños
(menores de 5 años) con vacas, terneros, corderos, cabras,
gamos, etc., y su entorno.
Vacuna contra el rotavirus
Existen dos vacunas con gérmenes vivos atenuados contra el
rotavirus (Rotarix y Rotateq). Se administran por vía oral a partir
de las 6 semanas de edad: dos dosis con 4 semanas de intervalo
para Rotarix y tres dosis con 4 semanas de intervalo para Rotateq.
Se ha observado una disminución importante de la incidencia
de gastroenteritis por rotavirus, sobre todo de las gastroenteritis
8 EMC - Pediatría

9. Diarrea aguda del niño E – 4-014-N-10
graves, en los países que han introducido estas vacunas en su
calendario vacunal [25]
. En 2015, el Haut Conseil de la Santé Publi-
que francés suspendió la recomendación de vacunación de los
lactantes contra las infecciones por rotavirus [26]
. Esta reevaluación
se debe a casos de invaginación intestinal aguda (IIA) de evolu-
ción desfavorable, cuyo aumento de riesgo se evalúa en 2-6 casos
por 100.000 niños. El riesgo basal es de alrededor de 25 casos por
100.000 niños. Cabe señalar que la Agencia Europea del Medi-
camento no ha modificado la autorización de comercialización
de estas vacunas. Según los datos de la OMS, la vacuna contra el
rotavirus figura en el calendario vacunal de 98 países. En Francia,
puede proponerse a título individual y, por lo tanto, sin financia-
ción, con advertencia sobre el aumento de riesgo de IIA.
Nuevos animales de compañía y Salmonella [27]
La adquisición de nuevos animales de compañía (serpientes,
lagartos, tortugas, perritos de las praderas, hurones, etc.) es un
fenómeno cada vez más extendido en los países industrializados.
Debe advertirse a los padres de que estos animales son portadores
naturales de Salmonella y pueden ser el origen de una infección
gravísima, en particular en el niño de riesgo (menor de 3 años,
drepanocitosis, etc.). Estas bacterias pueden transmitirse mediante
una transmisión directa o indirecta, como la superficie de prepa-
ración de alimentos o la bañera, por ejemplo.
Prevención para el personal sanitario
Algunas precauciones son útiles, además de las precauciones
estándares: utilización de guantes no estériles, higiene de las
manos después de quitarse los guantes, equipamiento de pro-
tección individual (delantales), aislamiento del paciente en una
habitación individual, etc. La agrupación de los casos debe evi-
“ Puntos esenciales
• Todos los niños a los que se ha diagnosticado una diarrea
aguda deben salir con consignas de vigilancia y suero de
rehidratación oral.
• Los otros tratamientos diferentes del suero de rehidra-
tación oral son, en el mejor de los casos, secundarios y, en
el peor, se desaconsejan.
• Los antibióticos probabilísticos deben ser excepcionales
en la diarrea aguda del niño.
• La indicación del coprocultivo es rara en la diarrea aguda
del niño.
• Nunca debe perfundirse suero que contenga potasio en
un niño en choque o con deshidratación grave antes de
conocer el resultado del ionograma sanguíneo y observar
la recuperación de la diuresis.
• El tercer sector puede ser responsable de choque hipo-
volémico sin pérdida de peso.
• Salvo casos especiales (íleo, hiponatremia grave, anuria,
etc.), la rehidratación por vía oral y la lactancia materna
deben continuar incluso en caso de rehidratación por vía
intravenosa.
• Hay que controlar la aparición de tos en los 15 minu-
tos siguientes al inicio de una rehidratación por sonda
nasogástrica.
• Nunca hay que limitar la toma oral de SRO.
• Conviene pensar en las causas quirúrgicas en caso de
vómitos en un niño en suspensión de la vía oral.
• Nunca debe perfundirse suero que contenga potasio
en un niño en choque o con una deshidratación grave
antes de conocer el resultado del ionograma sanguíneo y
observar la recuperación de la diuresis.
tarse, aunque se haya aislado el mismo patógeno en los pacientes
agrupados, porque existe un riesgo importante de patógenos múl-
tiples [2]
.
Prevención de la diarrea por Clostridium
difficile
La prevención de la diarrea por C. difficile se basa en la ade-
cuada prescripción de antibióticos, es decir, la prescripción según
las recomendaciones (indicación, dosis y duración correctas). El
riesgo es mayor con los antibióticos de amplio espectro.
Conclusión
El tratamiento de la diarrea aguda del niño se basa esencial-
mente en una evaluación minuciosa y en la rehidratación. El
suero de rehidratación es la piedra angular del tratamiento. En
los casos más graves, puede ser necesaria una rehidratación por
sonda nasogástrica o por vía intravenosa. Los exámenes comple-
mentarios (análisis de sangre y coprocultivo, en particular) deben
ser excepcionales. El tratamiento con antibióticos se reserva para
raras situaciones, y los otros tratamientos (antidiarreicos, antiemé-
ticos) son secundarios o están contraindicados. Todas las diarreas
pueden empeorar, por lo que los padres deben salir de la consulta
con consignas de vigilancia claras.
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[24] Les Escherichia coli entérohémorragiques (EHEC) – Agence nationale
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https://www.anses.fr/fr/content/les-escherichia-coli-ent%C3%A9
roh%C3%A9morragiques-ehec.
[25] Hungerford D, Smith K, Tucker A, Iturriza-Gomara M, Vivancos R,
McLeonard C, et al. Population effectiveness of the pentavalent and
monovalent rotavirus vaccines: a systematic review and meta-analysis
of observational studies. BMC Infect Dis 2017;17:569.
[26] Avis relatif à la vaccination des nourrissons vis-à-vis des gastro-
entérités à rotavirus du 21 avril 2015. Haut Conseil de la santé publique.
https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspa2015
0421 rotavirussusprecovaccnourrisson.pdf.
[27] Salmonella. Centers for disease control and prevention. https://www.
cdc.gov/salmonella/general/technical.html.
A. Rybak (alexis.rybak@aphp.fr).
Service d’accueil des urgences pédiatriques, Hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75018 Paris, France.
Association clinique et thérapeutique infantile du Val-de-Marne, 31, rue Le Corbusier, 94000 Créteil, France.
Association française de pédiatrie ambulatoire, 15, rue Maurice-Berteaux, 33400 Talence, France.
L. Titomanlio.
Service d’accueil des urgences pédiatriques, Hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75018 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Rybak A, Titomanlio L. Diarrea aguda del niño. EMC - Pediatría 2020;55(1):1-10
[Artículo E – 4-014-N-10].
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