medicina

1. ENFERMEDAD DIARREICA
AGUDA
Dr. Marco Antonio Zuleta Muriel
M.R. I pediatría

2. DEFINICIÓN.
Se define como diarrea a la presencia de deposiciones más
frecuentes y de menor consistencia. Los estudios epidemiológicos de
la OMS usan un punto de corte arbitrario de 3 o más deposiciones
por día. Las deposiciones de niños con diarrea pueden contener
sangre (disentería), moco y partículas de alimentos sin digerir.
La mayor causa de muerte en niños con diarrea es la deshidratación
y pérdida de electrolitos (especialmente en menores de 1 año), por
otro lado deterioran el estado nutricional.

4. EPIDEMIOLOGIA.
La enfermedad diarreica es la
segunda causa de muerte (después
de la neumonía) en < de 5 años. casi
el 80% de estas muertes se
concentran en < de 2 años.
Estos cuadros se asocian a falta de
acceso al agua potable, servicios
inadecuados de saneamiento e
higiene, lavado de manos y por
alimentación con biberón.

5. CRITERIOS.
Niños con mayor riesgo de deshidratación en caso de GA.
Menores de 1 año.
Signos de malnutrición.
Más de 5 deposiciones líquidas en las últimas 24 horas.
Más de 2 vómitos en las últimas 24 horas.
Ausencia de ingesta de líquidos orales o intolerancia.
Retirada de la lactancia materna durante la enfermedad.

6. Datos clínicos que aconsejan el ingreso de lactantes y
niños pequeños con GA.
Shock.
Deshidratación grave (ej. pérdida de peso mayor del 9%).
Manifestaciones neurológicas (letargia, convulsiones, etc.).
Vómitos intratables o biliosos.
Sospecha de alguna patología quirúrgica.
Fracaso de la rehidratación oral.
Dificultad para el seguimiento del paciente.

7. ETIOLOGIA.

8. ETIOLOGÍA.
Las diarreas pueden estar
producidas por virus,
bacterias, hongos y
parásitos. También deben
considerarse las causas no
infecciosas como las
producidas por intolerancia a
la lactosa y alergia a la
proteína de leche.

9. Diarreas virales, son la principal causa de
diarrea en niños (hasta el 70%), especialmente
menores de 2 años.
El Rotavirus se considera el agente más
importante (causa más del 50% de las diarreas
virales), son diseminados a través de la vía
fecal oral o vía respiratoria.
Un meta análisis reciente en Latinoamérica
sobre Norovirus como agente de diarrea en
niños, posiciona a este como el segundo (15%
de prevalencia en menores de 5 años) y
considera que es causa de 1 de cada 6
internaciones por diarrea aguda. Recientemente
se han descrito nuevos virus causantes de
diarrea: Virus de la familia Picornaviridae
(Cardiovirus, Kobovirus, Cosavirus y Salivirus),
Familia Parvoviridae (Bufavirus y Bocavirus
Humano) y Astroviridae.

10. Diarreas bacterianas,
pueden causar de 10-20%
de las infecciones. En este
grupo destaca Shigella, que
se considera la causa más
común de diarrea con
sangre. Otros agentes con
clínica parecida son especies
de Salmonella spp y el
Campylobacter jejuni.

11. Diarreas parasitarias,
dependiendo de las
condiciones sanitarias y
climáticas pueden ocasionar
hasta 10% de las diarreas,
se transmiten por alimentos o
agua contaminada. Los más
frecuentes son Giardia
lamblia, Cryptosporidium y
Entamoeba histolytica.

12. Diarreas micoticas. La
candida albicans anula
la vulnerabilidad de la
flora bacteriana normal
causando diarreas,
intestino irritable.
Se altera la
permeabilidad del
enterocito que pasa al
torrente sanguíneo.

13. Diarrea no infecciosa. El
inicio al nacimiento o en
menores de 30 días orienta a
una causa congénita. La
proctocolitis a la proteína
alimentaria o intolerancia a la
proteína de leche de vaca se
presenta después del mes de
edad, el 60% de los casos se
presenta en niños
amamantados.

14. FISIOPATOLOGIA.
Diarrea osmótica:
relacionada con un aumento en la
movilización de contenido acuoso
hacia la luz intestinal, secundario
a la presencia de una carga
importante de solutos
osmóticamente activos a ese
nivel. Este es el mecanismo
fundamental de la diarrea
secundaria a intolerancia a
azúcares o el uso de laxantes
osmóticos (lactulosa).
Diarrea secretora:
mecanismo más frecuente que
ocasiona episodios de diarrea en
edad pediátrica, (casi 70%), Se
define como un cuadro diarreico,
aquél que es el resultado del
movimiento neto de agua y
electrólitos desde la mucosa
intestinal hasta el lumen, y cuyo
volumen excede los 10 mL/kg/día
y cuya osmolaridad es similar al
plasma.

15. FISIOPATOLOGIA.
Diarrea invasiva:
El agente patógeno se adhiere al
enterocito, alcanza el espacio
intracelular, produce apoptosis de
la uniones intercelulares, y se
replica dentro de la célula o en el
espacio intersticial, con una
consecuente respuesta
inflamatoria local y/o sistémica y
lesión mucosal en grado variable.
Este mecanismo ocurre en la
diarrea por Shigella,
Campilobacter, E. histolytica y
Clostridium.
Diarrea no invasiva:
La diarrea con sangre no invasiva
tiene como prototipo a la Escherichia
coli enterohemorrágica (ECEH),
caracterizada por diarrea con
abundante sangre y sin fiebre.
Estudios realizados posteriormente
pusieron de manifiesto que dichas
cepas pueden producir también un
síndrome hemolítico urémico y llevar
a una insuficiencia renal aguda

16. Clasificación.
Se clasifica basada en el tiempo de
duración del Cuadro y las características
de las heces:
Diarrea líquida aguda, Menor a 14 días,
generalmente de origen viral o mediado
por toxinas, autolimitadas y mayor riesgo
es la deshidratación.
Diarrea prolongada (7-13 días de
duración).

17. Diarrea persistente, Cuando dura 14
días o más, puede ser de origen
infeccioso (G. lamblia, Criptosporidium,
Clostridium difficile) o enmascarar
enfermedades crónicas (enfermedad
celiaca, enfermedad inflamatoria
intestinal).
Diarrea crónica, Cuando dura un mes
o más, en este grupo son frecuentes
las causas no infecciosas como la
intolerancia a la lactosa y alergia a la
proteína de la leche de vaca.

18. Diarrea sanguinolenta o
disentería, es decir la
presencia de sangre en heces,
las causas infecciosas más
frecuentes son Shigella,
Campylobacter y Salmonella,
casi siempre acompañadas de
Cuadro toxicoinfeccioso.

19. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
- Se presenta con deposiciones disminuidas en
consistencia y aumentadas en número
- Acompañadas de vómitos, fiebre y dolor
abdominal. Los vómitos pueden preceder 1-2
días en la diarrea por rotavirus.
- Las deposiciones pueden ser líquidas
(Rotavirus) o con moco y sangre (disentería).
- El estado toxico infeccioso y fiebre acompañan
más a las diarreas bacterianas.
- El pujo, tenesmo y dolor abdominal son
características de la diarrea por Shigella,
además pueden asociarse convulsiones que son
de origen multifactorial (Neurotoxina, fiebre,
hiponatremia).
- El examen abdominal presenta ruidos
hidroaéreos incrementados, pero a veces existe
distensión abdominal por la pérdida de potasio o
la administración errónea de antimotílicos o
antiespasmódicos que pueden ocasionar íleo,
en este caso existen ruidos hidroaéreos
disminuidos o con tono metálico. El signo del
pliegue debe ser buscado pellizcando la piel del
abdomen.

20. ESTADO DE HIDRATACIÓN.
La deshidratación ocurre
especialmente en menores de 1
año por pérdida de líquidos y
electrolitos sin adecuada
reposición. La OMS estandarizó la
evaluación y clasificación en 3
categorías (sin deshidratación,
con deshidratación y con
deshidratación grave), basados en
la identificación de signos
sencillos de aplicarse.

21. ESCALA DE GORELICK
Ojos hundidos Relleno capilar >
2 segundos
Mucosas secas Pulso radial débil
Ausencia de
lagrimas
Taquicardia > 150
Perdida de
turgencia
cutánea
Respiración
anormal
Deterioro del
estado general
oliguria
Interpretación:
- < 3 puntos: leve (< 5 %)
- 3 – 5 puntos: moderada (5 – 9 %)
- 6 – 10 puntos: severa (>10 %)

22. DIAGNOSTICO.
Los episodios de diarrea aguda no requieren
pruebas de laboratorio específicas, ya que la
mayoría de ellas son autolimitadas y no
requieren manejo con antimicrobianos.
Deben realizarse coprocultivos en pacientes con
diarrea sanguinolenta, con enfermedades
crónicas o en inmunocomprometidos. El examen
microscópico de heces en busca de
polimorfonucleares (moco fecal) es de utilidad
limitada, pues tiene baja sensibilidad para el
diagnóstico de diarrea infecciosa inflamatoria.
Los electrolitos (sodio, potasio) deben ser
medidos en todos los pacientes internados con
deshidratación grave o que requieran terapia
endovenosa para evaluar hiponatremia o
hipernatremia.

23. TRATAMIENTO.
Alimentación, la lactancia materna no
debe ser suspendida y en los niños con
hidratación EV la VO puede reiniciarse
entre 4-6 horas después de conseguir la
hidratación.
Zinc, este micronutriente es
recomendado basado en ensayos
clínicos donde se demuestra que mejora
la absorción de agua, restaura el epitelio
intestinal dañado e incrementa la
respuesta contra el patógeno. La dosis a
administrar es 10 mg (< 6 meses) y 20
mg (> 6 meses) VO una vez al día, por
14 días. Está demostrado además que
puede prevenir diarrea los siguientes 3
meses.

24. Antimicrobianos, están reservados
para niños donde se sospeche
disentería bacilar (fiebre y heces con
sangre), cuya principal causa en
Bolivia es la shigellosis.
El protocolo nacional indica
ciprofloxacino 20 mg/kg/día VO en 2
dosis por 3 días. Una alternativa es el
uso de azitromicina 10 mg/Kg/dosis
una vez al día por 3 días.
En niños internados donde se
sospeche sepsis de origen
gastrointestinal se indican
cefalosporinas de tercera generación.

25. Medicamentos antieméticos, no se
recomienda su uso en niños con diarrea,
para el manejo de los vómitos se deben
administrar SRO, fraccionada y
pausadamente con cucharilla para
contrarrestar el vómito.
Antidiarreicos, Antimotílicos como la
loperamida están contraindicados debido
a sus efectos colaterales (íleo, vómito,
megacolon tóxico). Otros como caolín
pectina, subsalicilato de bismuto no están
indicados en pediatría y pueden dar una
falsa sensación de curación a la madre,
quien puede descuidar la hidratación.

26. CONTRAINDICACIONES DE REHIDRATACION ORAL
Deshidratación >15 % y estados de shock hipovolémico
Estado séptico e inestabilidad hemodinámica
Íleo paralitico hasta que comiencen a aparecer ruidos
intestinales
Abdomen quirúrgico
Alteraciones de la conciencia
Perdidas fecales > 10 ml/kg/Hr
Los vómitos son una contraindicación relativa: la mayoría
toleraran volúmenes pequeños de 2 – 5 ml, administrados
cada 2 – 5 minutos en pauta ascendente.

27. Indicaciones generales de rehidratación por vía IV en la
GA en niños previamente sanos.
Shock.
Deshidratación con alteración del nivel de conciencia o
acidosis significativa.
Ausencia de mejoría (o empeoramiento) a pesar de
rehidratación oral o enteral.
Vómitos persistentes a pesar de la administración
apropiada de líquidos por vía oral o sonda nasogástrica.
Distensión abdominal grave e íleo.

28. PREVENCIÓN.
Lavado de manos, prevención de
enfermedades gastrointestinales, lavarse las
manos con agua y jabón o usar alcohol gel,
quienes preparan alimentos y cocción de los
misma.
Lactancia materna exclusiva, juega rol
fundamental primero porque mejora el sistema
inmune y respuesta contra las infecciones y
segundo porque evita el uso de biberones.
Vacunación, Rotavirus, reducción de
internaciones por deshidratación y muertes.
Importante que los niños reciban las 2 dosis de
vacuna contra Rotavirus (Rotarix).

29. INFECCIOSA NO INFECCIOSA
CLASIFICACIÓN
VIRAL
BACTERIANA
PARASITARIA
MICOTICA
TIEMPO DE
EVOLUCIÓN
AGUDA
PROLONGADA
PERSISTENTE
CRÓNICA
DESHIDRATACIÓN
LEVE SEVERA
MODERADA
PLAN
A
MECANISMO
FISIOPATOLOGICO
PLAN
B
PLAN
C
NO INVASIVA
OSMOTICA
SECRETORA
INVASIVA
ACUOSA DISENTERIA

30. BIBLIOGRAFIA.
 Dr. Luis Sánchez Santos Dr. Antonio Rodríguez Núñez. Gastroenteritis aguda
en la infancia Terapéutica secuencial actual en Atención Primaria. Sociedad
Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria. 2016.
 J Benito. S Mintegi. J Sanchez. Urgencias pediátricas. Diagnostico y
Tratamiento. 5ta edición. Editorial panamericana. 2011
 KLIEGMAN, BEHRMAN, JENSON, STANTON. NELSON T R A T A D O DE
PEDIATRÍA. VOLUMEN I. 18 edición. Editorial Elsevier.
 Texto de la catedra de pediatría de la UMSA. 9na edición 2020/2021. La Paz –
Bolivia.

31. GRACIAS…