Esta presentación es acerca de el Continuo de Atención de VIH, conocido como “La Cascada de Tratamiento del VIH”. Pretendemos mostrar modelos gráficos del Continuo de Atención del VIH; Integrar los modelos de Prevención y Atención del VIH; Discutir beneficios y retos en la implementación del modelo; Presentar estrategias y modelos de reducción de brechas en el Continuo de Atención de VIH. Y, no menos importante, destacar los beneficios de la PARTICIPACIÓN ACTIVA de las personas/consumidores/pacientes en su atención clínica y en la reducción de las brechas en el Continuo de Atención de VIH. This Spanish presentation is about the Continuum of Care of HIV, known as "The HIV Treatment Cascade." We intend to show graphical models of the HIV Continuum of Care; Integrating models of HIV Prevention and Care; Discuss benefits and challenges in implementing the model; Present strategies and models to reduce gaps in the Continuum of Care of HIV. And, not least, to highlight the benefits of active participation of people / consumers / patients in their clinical care and in reducing the gaps in the Continuum of Care of HIV.

3. OBJETIVOS
 Presentar el Continuo de Atención de VIH, conocido como “La
Cascada de Tratamiento del VIH”.
 Mostrar modelos gráficos del Continuo de Atención del VIH.
 Integrar los modelos de Prevención y Atención del VIH.
 Discutir beneficios y retos en la implementación del modelo.
 Presentar estrategias y modelos de reducción de brechas en el
Continuo de Atención de VIH.
 Destacar los beneficios de la PARTICIPACIÓN ACTIVA de las
personas/consumidores/pacientes en su atención clínica y en la
reducción de las brechas en el Continuo de Atención de VIH

4. Introducción:
 El compromiso con la atención de salud es esencial
para el manejo exitoso de la infección por VIH
 Para el individuo
 Para los proveedores
 Para la población en general
 Las brechas en el compromiso de la atención de salud
presenta retos en la prevención y el tratamiento del VIH
 La Acción requiere repensar la manera en que
proveemos servicios de calidad para lograr el manejo
integrado del VIH

5. Introducción:
 Proceso Continuo De Prevención
 El término «proceso continuo de prevención» hace
referencia a una ayuda complementaria a la
información, el apoyo y los servicios relacionados
con el VIH que ofrece una respuesta al desarrollo
de comportamientos, riesgos, vulnerabilidades y
oportunidades de las personas a medida que
avanzan por distintas fases de sus vidas.
Orientaciones terminológicas, octubre de 2011 | ONUSIDA

6. Compromiso con la salud
 “El continuum de atención y tratamiento del VIH
comienza desde el momento en el que una persona es
diagnosticada con VIH. El tratamiento efectivo del VIH
abarca más que los medicamentos, incluye también el
acceso a servicios complementarios que promuevan la
salud [y el bienestar] del individuo y aseguren su
retención a través de la cascada de tratamiento y el
alcance de la supresión viral a largo plazo.”
The Spectrum of Engagement in HIV Care and its Relevance to Test-and-Treat Strategies for Prevention of HIV Infection,
Gardner E. et al, Received 4 August 2010; accepted 17 December 2010. Clinical Infectious Diseases 2011;52(6):793–
800 _ The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America.
All rights reserved. Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ on August 12, 2013

7. Beneficios para el Consumidor de la Prevención,
la Atención Clínica y la Terapia Antiretroviral:
 Conocer su estado serológico
 Enlace a atención clínica
 Inicio temprano de terapia antirretroviral
 Mantenerse en atención clínica
 Supresión de la carga viral
 ADHERENCIA a su terapia antirretroviral
 ADHERENCIA a atención clínica integrada
 Atención a los determinantes sociales
 APODERAMIENTO: INTEGRACIÓN ACTIVA EN SU ATENCIÓN
CLÍNICA

8. ¿Qué es “La Cascada”?
 La cascada de tratamiento es una representación
visual de la proporción de personas con VIH
diagnosticadas, enlazadas a atención médica, en
tratamiento antiretroviral y con carga viral suprimida.
Una proporción alta de personas con VIH con cargas
virales indetectables es un indicador del éxito de la
terapia antirretroviral en la prevención de la
transmisión del VIH y un componente importante de los
programas para reducir la incidencia.
Cairns, G. Are we underestimating the proportion of virally-suppressed patients in the US? 15 March 2013
www.aidsmap.com/print/Are-we-underestimating-the-proportion-of-virally-suppressed-patients-in-the-US/page/2600686/

9. Antecedentes
 Outreach: Engaging People in HIV Care, Summary of a HRSA/HAB 2005
Consultation on Linking PLWH Into Care, August 2006
 HIV Care Continuum, Eldred et al AIDS Patient Care STDs 2007;21(Suppl1):S1-
S2; Cheever LW Clin Infect Dis 2007;44:1500-2
 The Spectrum of Engagement in HIV Care and its Relevance to Test-and-Treat
Strategies for Prevention of HIV Infection. Gardner E. et al, Received 4 August
2010; accepted 17 December 2010. Clinical Infectious Diseases
2011;52(6):793–800 _ The Author 2011. Published by Oxford University Press
on behalf of the Infectious Diseases Society of America.
 Monitoring HIV Care in the United States: Indicators and Data Systems, Morgan
A. Ford and Carol Mason Spicer, Editors; Committee on Review Data Systems for
Monitoring HIV Care; 329 pgs; Institute of Medicine, 2012

10. Modelo Cascada
 descrito inicialmente por Laura Cheever, de HRSA
 Varios modelos
 Modelo del Dr. Edward Gardner difundido y generalmente
aceptado a nivel internacional
 Data derivada de dos fuentes:
 The National HIV Surveillance System, prevalencia y enlace a
cuidado
 The Medical Monitoring Project (MMP), retención en cuidado, ART y
supresión viral (< 200 copies/mL.)
 Datos acumulados hasta el 2009

11. Beneficios de la Cascada
 principio organizacional primario para identificar brechas y
oportunidades en el continuo de atención clínica del VIH
 Reconoce los beneficios del tratamiento temprano en la salud de los
pacientes y en prevenir la transmisión del VIH
 Simplicidad, imagen visual con vocabulario común para enfocar las
oportunidades de mejoramiento de la calidad del cuidado
 Traduce y supera las barreras entre la epidemiología y el cuidado clínico
 Enfoca en el entendimiento de los retos en el continuo de atención
clínica y establece el marco para hacer los cambios estructurales que
mejoren los resultados
Agins, Bruce. The HIV Care Cascade: Facing the Challenges of Scaling Up
Aug 19, 2013 www.medscape.com/viewarticle/809380 Accessed 8/22/2013

12. La prevención combinada pretende
obtener el máximo impacto en la
prevención del VIH a través de la
combinación de estrategias de
comportamiento, biomédicas y
estructurales basadas en los derechos
humanos y fundamentadas en
evidencias, en el contexto de una
epidemia local bien entendida y
estudiada. El principio de la
prevención combinada es el análisis
de deficiencias «conoce tu epidemia,
conoce tu respuesta».
A term coined by Prof K Holmes, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA.5
Prevención Combinada de Alto Impacto

13. ModeloPrevención
VIH-VIH+
McNairy, El-Sadr AIDS 2012

14. Modelo - Continuo Atención VIH +
Eligible
Terapia
Enlace
McNairy, El-Sadr AIDS 2012
VIH Positivo
Prueba VIH
Atención VIH
Vinculación,
Asesoramiento,
Monitoreo, Apoyo
Retención,
Asesoramiento,
Monitoreo, Apoyo
Terapia
Antiretroviral
Asesoramiento,
Monitoreo,
Adherencia
Supresión
Viral
TAR

15. Prevención en Continuo Atención VIH -
Negativo
Prueba VIH
Asesoramiento,
Intervención,
Monitoreo y Apoyo
Vinculación,
Asesoramiento,
Apoyo
Profilaxis Pre-Exposición,
Condones,
Reducción de Riesgos,
Circuncisión Masculina
Enlace
Asesoramiento,
Apoyo Adherencia (PrEP),
Monitoreo
McNairy, El-Sadr AIDS 2012
Repetición
Prueba VIH

16. Definiciones
 Enlace a atención: integrar personas recién
diagnosticadas a atención clínica primaria
 Entrada a atención luego del diagnóstico: visita inicial
al proveedor de atención de VIH
 Retención en atención: asistir a las citas de servicios
primarios
 Compromiso y envolvimiento en atención clínica:
procesos interrelacionados de enlace y retención en
atención clínica primaria
Cascade of Care and its relevance to Seek, Test, Treat and Retain Strategy
Carlos del Rio, MD, Emory Center for AIDS Research

17. Continuum de Atención del VIH
Adapted from
Eldred et al AIDS Patient Care STDs 2007;21(Suppl1):S1-S2
Cheever LW Clin Infect Dis 2007;44:1500-2
Sin atención ni
tratamiento
Enlazado a atención
y tratamiento
Ignora
estado VIH
Conoce su
estado VIH
(sin atención)
Recibe atención
médica, no para
el VIH
Inicia atención
VIH pero la
deja
Atención VIH
intermitente
Enlazado y
comprometido
con atención VIH
No prueba/
nunca recibió
resultados
No referido a
atención /
perdió referido
“Perdidos” Entra y sale Atención
médica
primaria VIH

19. Para corregir
filtraciones:
• Realización pruebas
• Enlace a atención
VIH
• Supresión viral
• Disminución
infecciosidad
• Reducción
incidencia
Las “filtraciones” en la Cascada

20. La Cascada de Gardner
Gardner E, et al. CID 2011:52 (Mar 15)

21. Figure 1 – Example of an HIV cascade of prevention and care for British Columbia
From Hope To Health: Towards
An AIDS-Free Generation,
British Columbia Ministry Of
Health, December 2012
Númeropersonasariesgodeinfección
Númeropersonasinfectadas
Númeropersonasdiagnosticadas
Númeropersonasenlazadasaatención
Númeropersonasretenidas
enatención
Númeropersonasquenecesitan
TerapiaAntiretroviral
Númeropersonasen
TerapiaAntiretroviral
Númeropersonasen
adherenciaóptimaa
TerapiaAntiretroviral
Númerocon
CargaViral
Indetectable
Número personas a riesgo de infección pero no infectadas
Número personas infectadas sin diagnosticar
Número personas infectadas no enlazadas a atención
Número personas enlazadas pero no retenidas
Número personas retenidas no necesitan Terapia Antiretroviral
Número personas elegibles no en Terapia Antiretroviral
Número personas no en Adherencia óptima
Número personas Adherentes
con carga viral detectable
Modelo Estadístico
Mejoramiento Calidad

22. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_
docman&task=doc_view&gid=19442&Itemid=

23. Retos
 #1: encontrar DATA para construir la cascada
 #2: estandarizar las MÉTRICAS y definiciones: IOM, HHS, HRSA, CDC
 #3: Diferencias en contexto: Raza, Edad, Riesgo
 #4: Implementación del modelo, estrategias para superar brechas
 #5: Impacto de los Determinantes Sociales de la Salud en cada
etapa: ► Discriminación ►Estigma ►Orientación/Identidad Sexual
►Racismo ►Pobreza ► Vivienda ► Empleo ► Nutrición
►Salud mental ►Uso de sustancias ► Riesgo de criminalización
► Transición e integración de personas encarceladas
 #6: Efectos de la reforma de salud federal y estatal en la prestación
de servicios
Challenges of the US Cascade of Care, Melanie Thompson, MD, AIDS
Research Consortium of Atlanta, Georgia Department of Public Health

24. Modelo cierre brechas NY
Intensificar
esfuerzos para
pruebas de
rutina; más
diagnósticos
temprano.
Mejorar
procedimientos
manejo de casos;
facilitar procesos
elegibilidad a
cubierta de salud.
Monitorear sistemas
electrónicos para alcance
comunitario y reenlace de
“perdidos”; atender
determinantes sociales y
grupos de apoyo de pares.
Identificar patrones
adherencia; efectos
secundarios;
consejería;
herramientas de
apoyo.

25. Acción
 “[…] las soluciones no requieren de más investigaciones. Requieren
servicios, apoyo y educación para enfocar el estigma asociado al VIH en
la industria de la salud y dentro de las comunidades.”
 Intervenciones estructurales
 Estrategias para normalizar las pruebas de VIH y el enlace a
atención en centros primarios y otros entornos clínicos
 Colaboraciones sostenibles para mejorar la literacia de VIH
 Estrategias y financiamiento de adiestramientos continuos en VIH
 Salir de la zona de confort.
 Realizar los cambios operacionales necesarios para reducir los retos de
las brechas en la cascada.
Fitzpatrick , Lisa. Enough With the HIV Treatment Cascade Research, Let's Do Something About It Already, June 7, 2013
http://www.thebodypro.com/content/71751/enough-with-the-hiv-treatment-cascade-research-let.html
“No basta conocer; debemos aplicar.
No es suficiente desear; debemos actuar.”
—Goethe

26. Camino al éxito
 [Proceso atención primaria multidisciplinario –
Comunicación; Conocimiento guías tratamiento VIH]
 Retención: determinar fortalezas y debilidades para ofrecer
cuidado comprensivo continuo [modelo PCMH]
 Evaluación de personal y destrezas, funcionalidad récord
médico electrónico, motivación del paciente
 Capacidad de atender los determinantes sociales del paciente
 Iniciativas de bajo costo y esfuerzo resaltando la importancia
de asistir a las citas
 Mejoras a procedimientos y recursos existentes
Sitapati, Amy. Implementing QI in HIV Clinics to Improve Retention in Care, Nov 29, 2012
www.medscape.com/viewarticle/775137

27. Población
Prueba
VIH y
Asesoría Enlace
ART
Enlace
VIH
Negativo
VIH
Positivo
PrEP, IUS,
ITS Tx,
CMMV
Retención,
Monitoreo,
Apoyo
Repetir
Prueba VIH,
Asesoría
Monitoreo,
Atención,
Apoyo
Adherencia y
Retención
Pre-
Intervención
TAR,
PMTCT, IUS,
ITS Tx
Individuo
Comunidad Pareja
Pre-
Intervención
TAR = Terapia Antiretroviral
PMTCT (siglas en inglés) = Prevención Transmisión Madre a Hijo
PrEP= Profilaxis Pre-Exposición
ITS Tx = Tratamiento Infecciones Transmisión Sexual
IUS = Intervención Uso Sustancias
CMMV = Circuncisión Masculina Médica Voluntaria
El-Sadr, Wafaa: The US HIV Epidemic: Still Forgotten But Not Gone, AIDS 2012
Interrelaciones en Continuo Atención VIH

28. Estrategias reducción brechas
 Pruebas y diagnóstico: aumentar frecuencia y tasas de
pruebas.
 [Cada visita es una oportunidad para hablar de riesgos
de VIH y ofrecer las pruebas}
 Enlace a atención y apoyo: enlace temprano a atención
de salud accesible y servicios de apoyo.
 [sistema de referidos eficiente a expertos en VIH]
 Retención en atención y apoyo en adherencia: mejorar
los resultados esperados.
This information was provided by CATIE (the Canadian AIDS Treatment Information Exchange) Available online at:
http://www.catie.ca/en/pif/spring-2013/hiv-treatment-cascade-patching-leaks-improve-hiv-prevention

29. Retos en Enlace y Retención
 Elegibilidad Ryan White y MiSalud
 Transportación, cuido de niños
 Horarios de servicios a tono con las necesidades de las
personas que trabajan
 Comorbilidades, referidos a otros proveedores
 Frecuencia de las citas
 Copagos y deducibles
 Literacia en temas de salud
 Salud mental; uso de sustancias

30. Retos Terapia Antiretroviral y
Supresión Viral
 Temor a toxicidades
 Costos y deducibles
 Revelación de estado serológico
 Tratamientos comorbilidades
 Efectos secundarios e interacciones
 Comprensión de beneficios a largo plazo

31. Disminución en
Transmisión VIH
Mantenimiento
Supresión Viral
Tratamiento
Inicio atención
Atender inquietudes relacionadas,
e.g. depresión, uso sustancias,
dinámicas de las relaciones
Prevención Antiretroviral Combinada
Pruebas
Intervenciones para Aumentar Pruebas VIH
Adherencia
Terapia
Enlace a
Atención
Inicio Terapia
Antiretroviral
.
HPTN 065: Testing,
Linkage to Care,
Treatment, Plus Lots More
VIH Negativos
Prevención con Positivos,
Asesoría Adherencia
Evaluación Riesgos,
PrEP, Asesoría
Adherencia
VIH Positivos

32. Necesidades de implementación
 Colaboración continua entre socios federales, estatales y
locales
 Integración con Atención Clínica Primaria
 Flexibilidad a nivel local de procesos burocráticos
 Asistencia técnica a la fuerza laboral
 Apoyo a cambio de paradigmas de procedimientos a
resultados
 Adherencia
 Selección de las mejores opciones.

33. Limitaciones:
 Definiciones diversas de enlace y retención
 Bases de datos no estandarizadas
 Recopilación y entrada de datos
 Recursos y asistencia técnica para desarrollar la
cascada individual, colectiva, grupal y regional

34. Recomendaciones
 Usar datos reales
 Coordinar con Sistemas de recopilación de datos existentes:
CareWare, Vigilancia Sida, MMP, otros
 Definiciones estandarizadas de los indicadores de la
cascada
 Obtener recursos y asistencia para desarrollarla
 Monitorear poblaciones clave: edad, riesgo, género
 Monitorear áreas geográficas: local, clínicas, zip codes
 Utilizar la cascada para educación y mejoramiento de la
calidad

35. ¡Muchas Gracias!
 Angel L. Hernández-Hernández, BBA
 Educador Comunitario Prevención VIH
angelhdz2863@hotmail.com
 Teléfono: 787-919-6145
 Afiliaciones:
 Centro de Salud de Lares (Ryan White Part C Consortium Coordinating Grantee), Comité Asesor y Comité Mejoramiento Calidad
 Junta Asesora de la Comunidad, ACTU, Recinto Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico
 Grupo Planificación de Prevención del VIH en Puerto Rico
 Grupo Planificación Ryan White Parte B – Comité Guía de Calidad
 Otras Afiliaciones:
 AVAC PxROAR (Research, Outreach, Advocacy and Representation) Program. New York.
 NMAC TEAM (Treatment Education, Adherence and Mobilization) Navigators. Washington
 AIDS Clinical Trials Group – Community Scientific Subcommittee (ACTG-CSS)
 HealthHIV Pozitively Healthy Coalition – National Steering Committee