Cancer de cuello

1. Oncólogo: Ángel Porras Ramírez
Alumno: José Eduardo Reyes Martínez.

2.  Crecimiento incontrolado y anárquico de las
células del cuello uterino.
 Desarrolla la capacidad de infiltrar órganos
locales y desarrollar crecimiento a distancia.
 El cáncer cervical o de cérvix uterino es el
segundo tipo de cáncer más común en
mujeres.

3.  Su incidencia mundial anual para el año 2002
fue de 495,243 casos; el índice de mortalidad
anual fue de 273,505.
 El 78% de los casos ocurren en países en vías
de desarrollo.
 En México, en mujeres el 13.9% de las
muertes se deben a cáncer cervicouterino, y
el 15% a cáncer de mama (INEGI 2006).

4. FACTORES AMBIENTALES
 Fumar. El tabaco produce químicos que pueden dañar el ADN de
las células del cuello uterino y aumentar la probabilidad de que
se origine este cáncer.
 Infección por VIH. Hace que el sistema inmunológico de una
mujer esté menos apto para combatir el VPH y los tumores
cancerosos en sus primeras etapas.
 Infección por clamidia. Tipo relativamente común de bacteria
que puede infectar los órganos sexuales de las mujeres, y que se
adquiere por contacto sexual.
 Otros factores de riesgo. Edad mayor de 30 años; deficiencia de
ácido fólico; múltiples parejas sexuales; el sobrepeso; uso por
más de 5 años de píldoras anticonceptivas; múltiples embarazos
y antecedentes familiares.

5. FACTORES DEPENDIENTES DEL VIRUS:
 Tipo viral.
 Persistencia de la infección en exámenes
repetidos.
 Carga viral por unidad celular (probable).
 Existen aproximadamente 100 tipos de virus
del papiloma humano, de los cuales, 30 ó 40
infectan regular o esporádicamente el tracto
genital.

6.  El virus del papiloma humano (VPH) se llama
vulgarmente virus de las verrugas
 Los virus tipos 1, 3 y 5 pueden causar las
verrugas en piernas y brazos.
 los tipos 6 y 11 pueden provocar lesiones
verrugosas en los genitales.
 Los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 56 pueden
provocar alteraciones celulares en la vagina y el
cuello uterino llamadas displasias.

7.  CLASIFICACIÓN DEL VIRUS HPV SEGÚN SU
POTENCIALIDAD O RIESGO ONCOGÉNICO
 1. Bajo riesgo: 6; 11; 41; 42; 43 y 44.
 2. Riesgo medio: 31; 33; 35; 39; 51 y 52.
 3. Alto riesgo: 16; 18; 45 y 56.

8.  El 60 % de las lesiones
de HPV y NIC I (bajo
grado) regresan en
unos 2 a 3 años. Sólo
15% desarrolla lesiones
de mayor grado en 3 a
4 años y de este grupo
entre 30 y 70%
progresa en unos 10
años hacia cáncer
invasor.

9.  1969, Richart y Barron demostraron que
existe un progreso citológico aparente hasta
llegar al cáncer:
 comienza con NIC I a NIC III y carcinoma
insitu, hasta finalmente el cáncer invasor.

10.  El genoma viral es pequeño, consta de una
doble cadena de ADN de 8.000 pares de
bases y contiene un máximo de 8 genes, 2 de
los cuales son los que codifican las proteínas
estructurales o late-proteins L1 y L2.
 La partícula viral L1 se dispone en
pentámeros, en cuyo centro se acopla L2.
 Los otros 6 genes codifican proteínas no
estructurales o early-proteins E1, E2, E4, E5,
E6 y E7

11.  En las capas intermedias, tanto células como
virus se replican en tandem, sin haber
amplificación de las copias del virus y con
poca expresión de los genes anteriores.
 En las capas superiores, donde el epitelio es
diferenciado, el virus se amplifica sin
replicación celular, llegando a haber 1000
copias del genoma viral por célula.

12.  En este momento, comienzan a expresarse los
genes de las proteínas estructurales (L1 y L2), así
como el de la proteína E4, produciéndose el
ensamblaje de la cápside del virus

14.  El cuello uterino
presenta 2 tipos de
epitelio: el pavimentoso
estratificado que
reviste el exocérvix que
se proyecta en la vagina
 y el cilíndrico simple,
formado de hendiduras
que son comúnmente
conocidas como
glándulas
endocervicales.

15.  El limite entre el epitelio plano y cilíndrico se
denomina unión escamocolumnar y es la
localización de la metaplasia epidermoide
que se supone más vulnerable a la
transformación neoplásica vírica.
 Los tumores que se originan en el ectocérvix
son habitualmente carcinomas epidermodes
 Mientras que los adenocarcinomas tienen su
epicentro más a menudo en el endocervix.

16.  Aproximadamente el 75% de los carcinomas
de cuello uterino invasores son
EPIDERMOIDES.
 Los ADENOCARCINOMAS comprenden el 15 al
25% de los carcinomas de cuello uterino
invasores. Siendo más difíciles de detectar a
la inspección visual del cuello uterino.

17. Cuando se produce una erosión o microtrauma en la capa superficial de los epitelios
diana, se facilita que el virus pueda penetrar en las células de la capa basal, donde
amplifica su genoma
Cáncer de cuello uterino
Historia natural de la enfermedad

18.  Terminología del Sistema Bethesda 2001
 Muestra Adecuada (satisfactoria/no satisfactoria).
 Categorización General (- lx intraepitelial;
anormalidad de células epiteliales).
 Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad
(microrganismos).
 Otros Hallazgos No Neoplásicos (cambios
celulares)
 Anormalidades de Células Epiteliales (células
escamosas/glandulares)
 Otras Neoplasias Malignas: (especificar)

20. Sistema Bethesda
Lesiones de bajo grado
HPV NIC I+HPV NIC I sin HPV
Lesiones de alto grado
NICII NICIII Cáncer in situ

22.  Clasificación de FIGO de los carcinomas
cervicouterinos
Etapa 0
 Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial.
 Los casos de etapa 0 no deben incluirse en
ninguna de las cifras estadísticas terapéuticas
del carcinoma invasor
ASINTOMATICO

23. Estadio I
 se limita estrictamente al cuello uterino.
 No se debe tomar en cuenta la extensión al
cuerpo uterino.
 El diagnóstico de los estadios IA1 y IA2 debe
hacerse a partir de los exámenes
microscópicos de un tejido extirpado,
preferentemente un cono, que rodee la lesión
entera.

24.  Estadio IA: Cáncer invasor identificado a través de un examen
microscópico únicamente. La invasión se limita a la invasión
del estroma con un máximo de 5 mm de profundidad y 7 mm
de extensión horizontal.
 Estadio IA1: La invasión medida en el estroma no supera
3 mm de profundidad y 7 mm de diámetro.
 Estadio IA2: La invasión medida en el estroma está entre
3 y 5 mm de profundidad y no supera 7 mm de diámetro.
 Estadio IB: Las lesiones clínicas se limitan al cérvix, o las
lesiones preclínicas son mayores que en el estadio IA. Toda
lesión macroscópicamente visible incluso con una invasión
superficial es un cáncer de estadio IB.
 Estadio IB1: Lesiones clínicas de tamaño máximo de 4 cm.
 Estadio IB2: Lesiones clínicas de tamaño superior a 4 cm.

25. Estadio II
 El carcinoma de Estadio II se extiende más
allá del cérvix, pero sin alcanzar las paredes
pelvianas. Afecta la vagina, pero no más allá
de 2/3 superiores.

26.  Estadio IIA: Ninguna afección parametrial
evidente. La invasión afecta los dos tercios
superiores de la vagina.
 Estadio IIB: Afección parametrial evidente,
pero la pared pelviana no está afectada.

27. Estadio III
 El carcinoma de estadio III se extiende hacia
la pared pelviana. En el examen rectal, todas
la zonas están invadidas por el cáncer entre
el tumor y la pared pelviana. El tumor afecta
el tercio inferior de la vagina. Todos los
cánceres con una hidronefrosis o una
disfunción renal son cánceres de estadio III.

28.  Estadio IIIA: Ninguna extensión en la pared
pelviana, pero afección del tercio inferior de
la vagina.
 Estadio IIIB: Extensión a la pared pelviana,
hidronefrosis o disfunción renal.

29. Estadio IV
 El carcinoma de estadio IV se extiende más
allá de la pelvis verdadera o invade la mucosa
de la vejiga y/o del recto.
 Estadio IVA: Extensión del tumor a los
órganos pelvianos cercanos.
 Estadio IVB: Extensión a los órganos
distantes.

31.  TNM es la abreviatura en inglés de tumor (T),
ganglio (N) y metástasis (M). Los médicos tienen
en cuenta estos tres factores para determinar el
estadio del cáncer:
 ¿Qué tamaño tiene el tumor primario y dónde
está ubicado?(Tumor, T)
 ¿El tumor se ha diseminado a los
ganglioslinfáticos? (Ganglio, N, en inglés)
 ¿El cáncer se ha diseminado a otras partes del
cuerpo?(Metástasis, M)

32. GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)
NX Los ganglios linfáticos no pueden valorarse.
N0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos
regionales
NI Metástasis en los ganglios linfáticos
regionales.

33. METASTASIS A DISTANCIA
MX Las metástasis a distancia no pueden valorarse
M0 Sin metástasis a distancia
MI Metástasis a distancia

34. Categoría TNM
del AJCC
ESTADIOS DE LA FIGO
TX --- EL TUMOR PRIMARIO NO
PUEDE VALORARSE
T0 --- SIN EVIDENCIA DEL TUMOR
PRIMARIO
Tis 0 Carcinoma in situ
TI I Carcinoma de cuello uterino
limitado al útero (excluir
extensión al cuerpo

35. Categoría TNM
del AJCC
ESTADIOS DE LA
FIGO
TIa Ia Carcinoma invasor
diagnosticado
microscópicamente con
invasión 5 mm de
profundidad y 7 mm de
extensión horizontal
TIaI IaI Invasión del estroma ≤ 3mm
de profundidad y ≤ 7mm de
extensión horizontal.
TIa2 Ia2 Invasión del estroma mayor
de 3mm y ≤ 5mm con una
extensión horizontal ≤ 7mm.

36. Categoría TNM del
AJCC
ESTADIOS DE LA
FIGO
TIb Ib Lesión clínicamente visible
limitada al cuello o lesión
microscópica mayor que
TIa2/Ia2
TIbI IbI Lesión clínicamente visible
≤ 4cm de diámetro mayor.
TIb2 Ib2 Lesión clínicamente visible
>4cm de diámetro mayor.
T2 II Carcinoma de cuello uterino
con invasión más allá del
útero pero no de la pared
pélvica ni el tercio inferior
de la vagina.

37. Categoría TNM del
AJCC
ESTADIOS DE LA FIGO
T2a IIa Tumor sin invasión
parametrial.
T2b IIb Tumor con invasión
parametrial.
T3 III El tumor se extiende a
la pared pélvica o
afecta el tercio inferior
de la vagina o causa
hidronefrosis o
anulación disfuncional
del riñón.

38. Categoría TNM
del AJCC
ESTADIOS DE LA
FIGO
T3a IIIa El tumor afecta el tercio
inferior de la vagina sin
extensión a la pared pélvica
T3b IIIb El tumor se extiende a la
pared pélvica o causa
hidronefrosis o anulación
funcional del riñón.
T4 IVa El tumor invade mucosa de
la vejiga o el recto o se
extiende más allá de la
pelvis verdadera (el edema
ampolloso no es suficiente
para clasificar un tumor
como T4

39. Categoría TNM del AJCC ESTADIOS DE LA FIGO
MI IVb Metástasis a
distancia

40. Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio Ia1 T1a1 N0 M0
Estadio Ia2 T1a2 N0 M0
Estadio Ib1 T1b1 N0 M0
Estadio Ib2 T1b2 N0 M0
Estadio IIa T2a N0 M0
Estadio IIb T2b N0 M0
Estadio IIIa T3a N0 M0
Estadio IIIb T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3a N1 M0
T3b Cualquier N M0
Estadio IVa T4 Cualquier N M0
Estadio IVb Cualquier T Cualquier N M1

41.  Estadio IIIb: El cáncer puede haberse
diseminado hasta la pared pelviana y los
ganglios linfáticos, pero no a otras partes del
cuerpo (T1, T2 o T3a, N1, M0). Si se ha
diseminado a la pared pelviana, se denomina
estadio IIIb, independientemente de la
presencia o no de cáncer en los ganglios
linfáticos (T3b, cualquier N, M0).

42.  Para el diagnóstico de
esta entidad lo
realmente eficaz es
establecerlo en una
etapa precoz.
 Poco o nada podrá
ayudar la clínica en las
etapas tardías de este
cáncer.

43. La metodología es la siguiente:
1. Estudio de la citología cervicovaginal.
2. Colposcopia.
3. Prueba de Schiller.
4. Biopsia.
5. Examen clínico.

44. Se interroga a la paciente sobre los temas
siguientes:
 Si ha utilizado ducha vaginal dentro de las 72
horas precedentes.
 Si ha mantenido relaciones sexuales 24 horas
antes.
 Si ha sido sometida a una exploración
bimanual o a manipulaciones sobre el cuello
uterino (legrados, colocación o retirada de
dispositivos intrauterinos, etc.) durante las 48
horas anteriores

45. Deben tomarse 2 muestras, una del
exocérvix y otra del endocérvix
Si la paciente presenta el
orificio cervical muy estrecho
y no penetra la espátula,
deberá tomarse una muestra
del canal endocervical con un
aplicador sin montar (esto es,
sin el algodón en la parte de
madera)

46.  Colposcopia: Ideada por Hinselmann en 1925, consiste
en una exploración más minuciosa del cuello del útero,
realizada por medio de u sistema óptico que
proporciona una visión estereoscópica y aumentada

47. PRUEBA DE SCHILLER
 Constituye un método muy simple, al alcance
del médico general, y consiste en impregnar
el cuello con solución de Lugol. Se basa en el
principio de reacción del yodo con el
glucógeno que contienen las células normales
del epitelio cervicovaginal, el que en
condiciones normales tomará una coloración
caoba oscuro homogénea

48. Prueba de
Schiller

49. BIOPSIA
 Este método se practica, sobre todo, siempre
que se traten de confirmar los resultados de
los distintos métodos de diagnóstico precoz
(prueba citológica, prueba de Schiller o
colposcopia); es el método que dará el
diagnóstico de certeza.

51. Signos y Síntomas
 Sangrado intermenstrual
 Sangrado poscoital
 Sangrado postmenopáusico
 Apariencia anormal de cérvix (sospechosa de
malignidad)
 Descarga vaginal (manchado)
 Dolor pélvico

52.  Los tratamientos para el cáncer
cervicouterino dependen de la etapa en que
se encuentra la enfermedad, del tamaño del
tumor, y de la edad de la paciente, su estado
de salud general y su deseo de tener hijos.
 El tratamiento del cáncer del cuello uterino
puede ser postergado durante el embarazo
dependiendo de la etapa en que se encuentre
el cáncer y el progreso del embarazo.

53.  CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA 0
 El cáncer cervicouterino en etapa 0 a veces también
se conoce como carcinoma in situ.
El tratamiento puede ser uno de los siguientes:
1. Conización.
2. Cirugía con rayo láser.
3. Procedimiento de excisión electroquirúrgica (LEEP)
4. Criocirugía.
5. Cirugía para eliminar el área cancerosa, el cuello
uterino y el útero (histerectomía total abdominal o
histerectomía vaginal) para aquellas mujeres que no
pueden o no desean tener niños.

54. CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA I
Para el cáncer en etapa IA:
1) Cirugía para extirpar el cáncer, el útero y el cuello
uterino (histerectomía abdominal total). Los ovarios
también pueden extraerse (salpingooforectomía
bilateral), pero generalmente no se extraen en mujeres
jóvenes.
2) Conización.
3) Para tumores con invasión más profunda (3-5
milímetros): cirugía para extraer el cáncer, el útero y el
cuello uterino y parte de la vagina (histerectomía radical)
junto con los ganglios linfáticos en la región pélvica
(disección de ganglios linfáticos).
4) Radioterapia interna.

55. Para el cáncer en etapa IB:
1. Radioterapia interna y externa.
2. Histerectomía radical y disección de los
ganglios linfáticos.
3. Histerectomía radical y disección de los
ganglios linfáticos, seguida de radioterapia
más quimioterapia.
4. Radioterapia más quimioterapia.

57. Radioterapia Quimioterapia

58. CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA II
 El tratamiento puede ser uno de los
siguientes: Para el cáncer en etapa IIA:
1. Radioterapia interna y externa.
2. Histerectomía radical y disección de los
ganglios linfáticos.
3. Histerectomía radical y disección de los
ganglios linfáticos, seguida de radioterapia
más quimioterapia.
4. Radioterapia más quimioterapia.

59. Para el cáncer en etapa IIB:
1. Radioterapia interna y externa más
quimioterapia.

60. CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA III
 El tratamiento puede ser uno de los
siguientes:
1. Radioterapia interna y externa más
quimioterapia

61. CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA IV
 El tratamiento puede ser uno de los
siguientes:
Para el cáncer en etapa IVA:
1. Radioterapia interna y externa más
quimioterapia.
 Para el cáncer en etapa IVB:
1. Radioterapia para aliviar síntomas causados
por el cáncer.
2. Quimioterapia.

62. CANCER CERVICOUTERINO - RECURRENTE
 Si el cáncer ha vuelto (reaparecido) en la
pelvis, el tratamiento puede ser uno de los
siguientes:
1. Radioterapia combinada con quimioterapia.
2. Quimioterapia para aliviar los síntomas
ocasionados por el cáncer.
 Si el cáncer ha regresado fuera de la pelvis, el
paciente puede decidir ingresar a un ensayo
clínico de quimioterapia sistémica.

63.  Las perspectivas son altamente favorables
cuando se establece el diagnóstico en etapas
precoces y se aplica el tratamiento adecuado.
 En la etapa 0 puede esperarse una curación
de 100 %; casi iguales resultados pueden
esperarse en la etapa Ia.

64.  El pronóstico es menos esperanzador cuando el
diagnóstico se hace en etapas más avanzadas,
pero con los modernos métodos de tratamiento
pueden esperarse aproximadamente los
resultados siguientes:
1) Etapa Ib: 85 % de curación.
2) Etapa II: de 50 a 60 % de curación.
3) Etapa III: 30 % de curación.
4) Etapa IV: hay autores que refieren algunas
supervivientes a los 5 años después del
tratamiento; pero el autor de este capítulo no
ha visto ningún caso en estas condiciones.

65.  ha aprobado dos vacunas para prevenir la
infección por VPH: Gardasil® y Cervarix®.
Gardasil
 Producida por Merck & Co., Inc. (Merck), se
dice que es una vacuna cuadrivalente porque
protege contra cuatro tipos de VPH: 6, 11, 16
y 18.
 Gardasil se administra en una serie de tres
inyecciones en tejido muscular por un
periodo de 6 meses

66.  fue aprobada para su uso en hombres y mujeres
para la prevención de verrugas genitales
causadas por los tipos 6 y 11 de los VPH. La
vacuna ha sido aprobada para estos usos en
hombres y mujeres de 9 a 26 años de edad.
Cervarix
 se dice que es bivalente porque está dirigida a
dos tipos de VPH: 16 y 18.
 se administra en tres dosis por un periodo de 6
meses.
 FDA ha aprobado Cervarix para usarse en
mujeres de 10 a 25 años de edad

67.  La duración de la inmunidad no se conoce
todavía. Se están realizando investigaciones
para determinar por cuánto tiempo dura la
protección.
 Los estudios clínicos en fase III han indicado
que Gardasil y Cervarix pueden proporcionar
protección contra el VPH16 por 4 años.
 Los estudios más pequeños sugirieron que es
posible que la protección dure más de 4
años, pero no se sabe si la protección que
ofrece la vacunación durará toda la vida.

68.  Gardasil puede husarse en mujeres de 9 a 26
años de edad.
 Cervarix puede usarse en mujeres de 10 a 25
años.

69.  Recomendaciones de la Asociación Americana
de Pediatría para la aplicación de estas dos
vacunas (1 de Marzo 2012):
 Niñas entre los 11 y los 12 años deben ser
inmunizadas de rutina con 3 dosis de VPH4 o
VPH2, administradas intramuscularmente a
los 0, 1 a 2 meses, y 6 meses. Las vacunas se
pueden administrar a partir de los 9 años, a
discreción del médico tratante.

70.  Niñas y mujeres entre los 13 y los 26 años de
edad que no han sido inmunizadas
previamente o que no han completado el
esquema completo de vacunación deberían
completar las dosis.
 Niños entre los 11 y 12 años deberían
inmunizarse de rutina con 3 dosis de VPH4,
administradas intramuscularmente a los 0, 1
a 2, y 6 meses. La vacuna se puede
administrar a partir de los 9 años, a
discreción del médico tratante.

71.  Todos los niños y hombres entre los 13 y 21
años de edad, que hayan no hayan sido
inmunizados previamente o que no han
completado el esquema completo de
vacunación deberían recibir la vacuna VPH4.

72.  Hombres entre los 22 y los 26 años de edad
que no han sido inmunizados previamente o
que no han completado las dosis
 Se deben realizar esfuerzos especiales para
inmunizar a hombres que tienen relaciones
sexuales con hombres, hasta la edad de 26
años que no han sido inmunizados
previamente o que no han completado las
dosis.
 Actividad sexual previa no es una
contraindicación para la inmunización

73.  La vacuna contra el VPH no se recomienda
durante el embarazo.
 La inmunización contra VPH de niños desde
los 9 años de edad y mayores debería
cubrirse por todos los seguros de salud
públicos y privados.