Manual de contingencia pdf

MANUAL PARA PARES
MANEJO DE ESTRES EN EVENTOS
CRITICOS
Preparado para el European External Action Service
por
Gisela Perren-Klingler, MD
Adaptación al español: Lia Maciel, 
Sonia Szeneiko y Mónica Zamora Miranda
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INTRODUCCIÓN
Este manual está dirigido a los pares intervinientes que han hecho el
curso de CISM (Critical Incident Stress Management = manejo de estrés
en incidentes críticos = MEIC) o un curso similar . Se trata de una
herramienta para recordar lo que han aprendido y ejercitado durante el
curso.
No es un manual de instrucciones para actuar sin formación, situación
que equivaldría a que un cirujano opere a un paciente utilizando un
manual de instrucciones que describe cada paso del procedimiento.
Ambos comportamientos son peligrosos para la persona afectada. Los
profesionales de la Salud Mental (PSM) (MHP =Mental Health
Professionals) también deben haber aprobado el curso, ya que las
técnicas descritas aquí son muy específicas y no se enseñan en las
universidades o en las cátedras de las escuelas de psico- terapia.
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El manual es deliberadamente breve para que el par pueda consultarlo
con rapidez, cada vez que lo necesite. Cuenta con una parte teórica y una
práctica con técnicas.
Se reconoce que los compañeros en la implementación u otras personas relacionadas
con CISM pueden ser tanto hombres como mujeres. El término "él" se utiliza en todo a
fin de evitar la distracción y la excesiva duración de la repetición constante de él / ella
y otro género.
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Las técnicas se describen para que los pares, después de haber asistido a
un curso, accedan fácilmente a lo aprendido si lo necesitan. Pero no
deberían tener el manual a su lado cuando trabajan con las personas
afectadas, ya que el foco de atención debe estar en la fisiología y para
eso deben practicar una observación precisa, de lo furtivo a lo fugaz.
Mirando un libro se corre el riesgo de perder información que es
esencial y solo disponible de retroalimentación a través de la fisiología o
biofeedback en el idioma inglés.
La autora desea ayudar a los compañeros pares y PSM en la
implementación de las intervenciones tempranas después de la
exposición a Incidentes Críticos (IC). Y espera además, que todos los
pares y PSM puedan ayudar a hacer una diferencia en el cuidado de la
salud mental, de quienes se desempeñan como personal de intervención,
en una tarea difícil lejos de casa.
Esta diferencia es lo que hará que dichas personas puedan retornar sanos
a sus casas, con algunas experiencias difíciles y tal vez un poco más de
sabiduría.
1. SALUD Y PREVENCIÓN. Prevención y el papel de los
pares
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1.1. Introducción: La salud es un regalo de la madre naturaleza para
todos los seres humanos. Es demasiado importante para dejarla solo en
manos de la
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profesión médica.
Cuidar y proteger la propia salud y la de una comunidad es la tarea
compartida y la responsabilidad de la OMS (Organización Mundial de
Salud),los estados, las organizaciones no gubernamentales, las
comunidades, las familias, las organizaciones de trabajo, lugares de
trabajo y cada persona adulta.
1.2. Prevención: actualmente está basada, en su conjunto, en la
legislación, regulación, litigios, medidas punitivas, educación,
publicidad, creación de coaliciones y aplicación en la base. Esto se debe
principalmente a que se manifiesta a nivel nacional o en grupos
específicos a nivel internacional. El manejo del estrés, es un concepto
típicamente preventivo que se ha establecido para grupos que se
encuentran en riesgo alto, como los ejércitos, organismos de
intervención profesional: como bomberos, misiones de control de paz,
asistentes de emergencia, policía, etc. Todo empleador hoy en día está
obligado por ley a proteger de problemas de salud debido a la exposición
profesional específica; en este sentido el Manejo de estrés en Incidentes
críticos (CISM= MEIC) es una respuesta lógica para cualquier profesión
expuesto a niveles previsibles o imprevisibles de alta tensión. La
prevención ha sido definida como un concepto de tres niveles: de
primaria a la prevención terciaria.
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1.2.1. Prevención primaria: es la prevención de la posible aparición de
riesgos para la salud o incidentes en la primera instancia. También puede
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ser concebida como una forma de reducción del riesgo inevitable (por
ejemplo, la vacunación es un acto de prevención primaria, así como las
restricciones de velocidad en las carre- teras ). La prevención primaria
en los grupos de inter- vención, con alto riesgo de exposición al estrés,
consiste en la sensibilización y educación, en el manejo adecuado del
concepto de estrés, de las señales de estrés físico y mental y el
entrenamiento en técnicas de gestión para afrontarlo saludablemente,
hasta beneficiándose con el.
1.2.2. Prevención secundaria: debe activarse inmediatamente después
de la exposición a niveles muy agudos de estrés (como el combate,
actividades o intervenciones de emergencia en todo tipo de catástrofes) o
cuando el estrés crónico está presente (como el despliegue en lugares
peligrosos, desconocidos o de entorno adverso, la falta de privacidad, la
separación de los grupos conocidos e importantes como la familia, etc.).
La prevención secundaria debe atenuar las reacciones de estrés alto y
debe ser activada aunque permanezca la situación de estrés. Esta es una
tarea para compañeros (pares) entrenados. El umbral para estas
dificultades de salud debe ser bajo; si el cocinero se encarga de la
alimentación saludable, es el interlocutor MEIC el responsable de la
resistencia al estrés y del manejo del estrés de sus colegas. Prevención
secundaria no es tarea
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del personal médico salvo que sea en un equipo de atención en salud y
en ese caso funcionarían como pares.
1.2.3. Prevención terciaria: significa ayuda profesional (médica,
psicológica), en el caso de efectos negativos directos sobre la salud (por
ejemplo, heridas físicas, o cuando a nivel mental, una persona no puede
hacer frente a sus reacciones de estrés y estas persisten). Significa la
prevención de problemas de salud permanentes y la incapacidad laboral
duradera, cuando la prevención secundaria no ha sido lo suficientemente
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buena o no alcanza porque hay patologías previas que se reactivan. En
esta situación, la tarea de los pares es motivar a su compañero para
buscar ayuda profesional, y seguir aplicando el manejo del estrés con las
simples técnicas aprendidas anteriormente.
2. RECURSOS: EQUILIBRIO DE RECURSOS,
SALUTOGÉNESIS Y RESILIENCIA
2.1. Introducción: Un ser humano, sólo puede vivir bajo la condición
de que haya, al menos, un mínimo de recursos presentes. Estos recursos
son biopsicosociales desde el origen.
- Recursos biológicos son: salud, resistencia al estrés, adecuada
nutrición, suficientes horas de sueño, inteligencia, formación de patrones
de aprendizajes mentales y de comportamiento que llevan a aprehender,
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ejercer y automatizar acciones ("drill").
- Recursos psicológicos son: competencias, motivaciones, pertenencia,
percepción de seguridad, creencias, valores, ideales, repeler o
amortiguar situaciones, tolerancia y la capacidad de reconocer y manejar
las emociones, entre otros.
- Recursos sociales son: ser parte de la comunidad: en un grupo, una
familia, una nación, una comunidad religiosa, deportiva, política,
etcétera. Tener acceso a los servicios prestados en su entidad, como la
educación, la seguridad, la salud, a un abogado ante una detención.
Deben ser obligatorias todas estas prestaciones en cualquier entidad y
ser otorgadas a cualquier persona.
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2.2. Cuando el equilibrio de tales recursos se ve afectado por los
cambios en algunos de estos parámetros, el resultado es el estrés. El
estrés ayuda a readaptarse a un nuevo equilibrio, siempre y cuando sea
moderado. En caso de ser estrés extremo, se readapta con los recursos
externos (compañeros, jefes, familia, MEIC, etc.)que intervinienen
temporalmente para ayudar a re- equilibrar rápidamente.
2.3. Aún bien dirigidos y administrados, los eventos estresantes
provocan el desequilibrio de recursos, sin embargo, también ofrecen a la
persona la oportunidad de recuperarse ( resiliencia,resaltar o amortiguar)
y ser más fuerte a través de la experiencia (crecimiento postraumático).
2.4. Salutogénesis es la actitud que observa todas las respuestas de
adaptación desde una perspectiva de la vida / salud, en lugar de la
enfermedad. Incluso acciones aparentemente irracionales "locas",
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pueden ser la respuesta de un individuo con el equilibrio de recursos
alterado y que intenta re equilibrarse bajando el estrés y afrontando
saludablemente la situación.
2.5. Provocando e intensificando los recursos.
Los recursos biológicos se activan a través de una forma ordenada de la
vida: suficientes horas de sueño, hábitos saludables de alimentación,
ejercicio físico regular, dichos hábitos se tienen que hacer hasta que sean
automáticos y necesarios para la persona. Los recursos
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biológicos, las respuestas al estrés para bajarlo y especialmente para
calmarse, también pueden ser aprendidas y practicadas mediante
diversos ejercicios. Ver: Ejercicios 4.1.1.
2.5.1. Recursos sociales se activan por contacto con el comandante, el
jefe, el equipo, la familia en casa, amigos, colegas, etc.
2.5.2. Recursos psicológicos personales pueden dirigirse, ser
provocados e intensificados por el par. Ver: Ejercicios 4.2.1.
2.5.3. Vivir con habilidad. Una persona que interviene en emergencias,
que está integrada en su unidad de trabajo/ equipo, que tiene una buena
relación con su jefe, que ha hecho un par de amigos en este equipo, que
está en contacto regular con sus familiares o allegados cuando retorna a
casa; a quién le importan los hábitos saludables , (por sus recursos
biológicos ) y que ha aprendido a suscitar e intensificar los recursos
psicológicos, va a ser resistente al estrés. Esto no significa que no sienta
la tensión -no es inmune-; al contrario podría ser más consciente de ella
aún. Sin embargo, esa persona sabe cómo abordar el estrés normal y el
estrés inesperado o extremo, y sabe cuándo buscar ayuda de un par
porque los recursos personales presentes son insuficientes en ese preciso
momento.
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2.5.4. Resiliencia es la capacidad de recuperarse después del esfuerzo o
de los acontecimientos estresantes. Esto se puede mejorar mediante la
(re)activación de recursos y por el comportamiento que busca la ayuda o
asistencia (ver arriba). La resiliencia permite a las personas crecer a
partir de experiencias extremas y tal vez dolorosas; madurar y
convertirse en una persona más sabia.
Es en este sentido que la prevención puede ser considerada como un
concepto de recursos; no es la prevención de las enfermedades, sino más
bien una forma de manejar situaciones de riesgo con el fin de mantener a
las personas saludables y funcionales, y cuyo resultado es la maduración
emocional y profesional, la adquisición de nuevos conocimientos, el
crecimiento y todo esto por el uso adecuado de los recursos.
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2.5.5. Salutogénesis es un concepto que integra todo. Aboga por "auto-
coherencia" al mejorar de alguna manera propicia:
- Control y gestión por la propia persona y del entorno y se permite así
mismo hacerlo.
- Comprensión dando (o recibiendo) la información necesaria sobre el
evento específico, las consecuencias organizativas y las posibles
reacciones personales a este evento.
- Dar sentido a lo que acaba de suceder al conocer las reacciones y las
emociones naturales que lo acompañan. Ver: Ejercicios 4.3.1, 4.4.1.
3. ESTRÉS
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3.1. Introducción: el estrés por su origen, es un concepto mecánico: el
material metálico puede ser penetrado o se deforma por las cargas y
fuerzas externas pero tan pronto como cesa esta fuerza externa, el
material vuelve a su forma original (resiliencia, material bajo tensión.).
Pero también el material puede ser tensionado al extremo de no poder
recuperarse, incluso cuando la fuerza externa ha cesado (estrés). En
Salud Mental, esto significa que una persona no siempre vuelve a su
nivel original de estrés bueno (“eustress”) sino puede continuar con un
alto nivel de estrés, observable en los niveles biológicos, psicológicos y
sociales.
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El estrés es una condición previa para una vida buena e interesante. Esto
se llama "eustress" (estrés bueno - agradable). Sin embargo, el eustress
puede convertirse en “angustia” (estrés malo-desagradable y continuo
=distrés) pudiendo llegar a ser la causa de problemas de salud.
3.2. Biología de estrés agudo y extremo: el estrés agudo es una
respuesta adaptativa a un gran desafío. Muy a menudo, este reto es una
situación que se vive como una amenaza a la vida. Esto se percibe en
unos pocos milisegundos, llamado "neurocepción", mucho antes de que
la persona se de cuenta, sea conciente, de la amenaza.
Automáticamente, el equilibrio en la parte autónoma del sistema
nervioso (simpático y parasimpático) cambia de una actividad tranquila,
flexible y se equilibra con la alta actividad del sistema simpático. Al
mismo tiempo, este nuevo equilibrio activa respuestas basadas en la
adrenalina: de estrés periférico y en el cerebro algunos centros se
activan, mientras que otros se desactivan. A nivel físico, podemos
observar: la frecuencia y ritmo cardiaco, así como la fuerza y
contracción muscular aumentan, sudoración, dilatación de las pupilas,
respiración acelerada, la atención se focaliza, y la insensibilidad del
cuerpo y la frialdad de las emociones se establece. Esta respuesta de
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estrés agudo permite al individuo salvar su vida, preparándolo para
luchar, huir o
ambas
cosas.
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En un estrés extremo, después de un tiempo determinado, cuando las
reservas corporales se han agotado o no existe ninguna esperanza de
escapar, esta respuesta de estrés agudo se desactiva automaticamente y
la persona es completamente desactivada. Las reacciones parecen ser las
de una persona muerta, con un reflejo llamado muerte de juego (jugar al
perro muerto) o congelación por reflejo: la frecuencia del pulso y la
respiración son muy bajos (pulso 30, la respiración imperceptible), no
hay percepción ni respuesta a los estímulos.
Esta es una respuesta que salva a la persona de morir de agotamiento
agudo completo. Esta respuesta de congelación es siempre un signo de
estrés extremo - al menos en la percepción de un individuo
(“inconsciente”, desvanecido). El estrés agudo necesita recuperación,
descansar, dormir, beber líquidos (sin alcohol o estimulantes) a fin de
eliminar las hormonas del estrés y con la ayuda de un amigo o
compañero. Volver a los niveles de estrés normales es bastante
rápido (24 – 30 horas).
3.3. Biología del estrés crónico: el estrés crónico significa que la
persona está en un nivel de estrés alto permanente. Sin embargo, no
siendo estrés extremo se activa la congelación, el no sentir ni fisica ni
emocionalmente. El estrés crónico es a menudo debido a la acumulación
de pequeñas y continuas situaciones estresantes, donde no hay picos de
estrés observables o
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percibidos. La respuesta inicial de estrés se adapta a otra biología
permitiendo seguir durante días, meses o incluso años. A menudo, la
persona ya no es consciente de ello, o incluso puede disfrutar de este
tipo de estrés crónico. Ejemplo son los trabajadores de salud en
emergencias, los abogados y médicos forenses, los paramedicos, etc.
- Muchos dicen que sólo entonces se sienten vivos. Sin embargo, las
hormonas del estrés cambian en cantidad y calidad y a largo plazo
pueden afectar a cualquiera de los sistemas corporales y provocar
somatizaciones o enfermedades mentales o agotarse. La recuperación del
estrés crónico es mucho más prolongada. La gente tiene que renunciar a
ese alto nivel de excitación permanente, cambiar hábitos de trabajo y /o
de vida, dejar que su cuerpo y mente se recuperen y volver a un nivel de
tensión normal. Esto por lo general necesita tiempo y la orientación de
profesionales.
3.4. El estrés post-exposición: una vez que la respuesta de estrés agudo
ha salvado a la persona, la mente y el cuerpo no vuelven inmediatamente
al nivel normal de la tensión previa a la exposición. Resuenan durante
horas, días y a veces semanas, esto es completamente normal y natural,
aunque la persona a menudo parece o se auto percibe bastante “loca”.
Se puede distinguir entre reacciones post exposición específicas y no
específicas.
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Las reacciones específicas son:
a) Hiperexcitación: las personas siguen activadas como si estuvieran en
el evento, se puede observar que se mueven sin sentido, inútilmente, que
tienen una irritabilidad desmedida, malhumor, insomnio, “ansie- dad”,
“miedo”, “enojo,” etc.;
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b) Recuerdos recurrentes o preocupación obsesiva sobre los recuerdos.
La persona es perseguida por fragmentos de la historia (revivirlo en
flashbacks), reflexiona -rumia' obsesivamente- sobre cómo podría ó
debería haber hecho las cosas de otra manera; está ansioso por la
posibilidad de que vuelva a ocurrir un evento similar en el futuro. Son
típicos: Pesadillas, y en los niños el juego repetitivo imitando lo
sucedido, y actitudes de alto riesgo para su vida sobretodo en los
adolescentes
c) Evitación: la persona evita los estímulos, como situaciones, personas
o cosas que le recuerden el evento (pueden no volver a trabajar, ni salir
de la casa, etc.). También siguen siendo insensibles emocionalmente, lo
que tiene un precio alto. Por un lado se pueden evitar sentimientos
desagradables pero también se vuelven incapaces de tener sensaciones
agradables y emocionalmente importantes. El entorno social, por lo
general reacciona a esta frialdad emocional bastante rapido y sin
comprensión.
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Estos tres grupos de reacciones específicas pueden durar de varios días a
varias semanas, y deben ser consideradas normales y naturales. Ellos se
influyen mutuamente (Aumento marcado por un +, disminución marcada
por una -).
Si duran más de tres meses después del evento, deben ser consideradas
como patológicas y la persona necesita de asistencia psicológica
profesional especializada en psicotrauma. Sin embargo, hasta 12
semanas estas reacciones de estrés específicas pueden ser tratadas por
sus compañeros durante los primeros tres meses.
3.5. Enfermedades como consecuencia del estrés post- exposición: las
reacciones post-exposición son difíciles de soportar para las personas
que acaban de vivir un
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evento estresante. A las personas afectadas se les recuerda
constantemente el evento y por lo tanto no pueden calmarse, algo que el
cuerpo y la mente necesitan más que nada. Muy a menudo, las propias
personas, así como aquellos que las rodean, no saben cómo manejar
estas reacciones después de la exposición. Las respuestas pueden variar,
desde la construcción de un muro de silencio hasta la pérdida de
atención, para que nadie les haga preguntas. Hoy sabemos lo que es
necesario y si esto no es posible, las personas pueden llegar a sentirse
abrumadas y a no poder entonces, regular sus reacciones de estrés. Las
consecuencias pueden ser:
- Trastorno de estrés postraumático 
- Trastorno de estrés postraumático agudo y crónico 
- Depresión 
- Enfermedades psicosomáticas (estrés inducido) 
- El trastorno obsesivo compulsivo, etc. 
- Trastornos de abuso (alcohol, drogas, medicamentos)
El tratamiento de estos trastornos es la prevención terciaria, mucho más
complicada y de mas larga dura- ción que las intervenciones de
prevención primaria y secundaria realizadas de inmediato por sus
compañeros.
3.6. Intervenciones por pares manejadas al principio.
3.6.1. Inmediatamente después de un incidente crítico lo que una
persona necesita es una cara conocida que esté presente, acompañando
con calma, reforzando la
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confianza y normalizando todo. Una serie de técnicas o modelos deben
ser conocidos por el par y debe aplicarse con rapidez y sin problemas.
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El modelo STOP, las 6 actividades para calmarse, el modelo del
diamante, el defusing (desactivación), téc- nicas de psicoeducación y la
respiración (ver 4.1 0.1. y ss). Que el comandante o jefe agradezca a la
persona por su gestión del incidente, es esencial. El par también debe ser
capaz de ayudar en la estructuración de los próximos días, antes de que
la persona vuelve a su rutina normal.
3.6.2. Post-inmediatos (día 3 – 90, por lo menos 72 horas después
hay que esperar para la intervención): Un par, debe ser quien asista a
la persona afectada que ha experimentado el estrés (p.e. salvar vidas).
Debe ser alentada a hablar de una manera específica, poniendo orden a
través de una narrativa coherente, reconociendo sus emociones y
sensaciones en el cuerpo, comprendiendo la naturaleza de las misma y
nominándolas; debe comprender la necesidad de poner orden en su vida
cotidiana, todo esto asistido por el par formado para ello. El cierre de
ciertas partes del cerebro se debe cancelar mediante el establecimiento
de una narrativa coherente (historia) del evento, así como de los
pensamientos, evaluaciones, interpretaciones y las emociones
resultantes. Un acto de cierre debe marcar que la persona está dispuesta
a continuar con su vida, aun marcada por el incidente, pero lista para
crecer a
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partir del mismo. Esta es la función de la intervención psicológica (de
acuerdo con 
Perren-Klingler). Ver: Ejercicio4.4.1.
4. EJERCICIOS 
4.1. Ejercicios para gestión directa del estrés: Hay, tres
tipos de manejo del estrés:
1) El que se produce antes (prevención primaria). 
2) Inmediatamente después de los incidentes críticos
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(prevención secundaria). 
3) El manejo del estrés duradero ó crónico, con un pro-
grama de salud (prevención terciar).
Algunos de estos ejercicios están científicamente probados para bajar el
estrés agudo o crónico, los caules mejoran la salud física y mental, así
como la concentración y la eficacia del trabajo.
Todos los siguientes ejercicios deben estar bien apren- didos, conocidos
y automatizados, con el fin de ser enseñados y aplicados con éxito en
situaciones de estrés alto.
También deben aplicarse todos los días durante un periodo largo,
alrededor de 90 días, con el fin de bajar el nivel de estrés patológico
(distress)
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4.1.1.Ejercicios de respiración
La respiración es esencial para la vida; es la única función automática de
la vida a través de la cual el ser humano puede modular las funciones
biológicas no voluntarias con instrucciones verbales de un par y de su
propia voluntad.
La persona se sienta, los pies bien puestos en el suelo, espalda recta, con
buena tensión (NO relajación), sin- tiendo la cabeza equilibrada por los
músculos de la columna y el cuello, las manos se colocan
cómodamente en el regazo.
-Iniciar la respiración lenta.
- Primer paso: preste atención a los cambios al inhalar y luego al
exhalar. Después se inhala y se contiene la respiración durante 1
segundo.
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- Segundo paso: se exhala por la boca lentamente, como a través de una
pajita (sorbito, popote, piquillo), hacerlo más y más lento, hasta que el
proceso de exhalación dure 5 segundos, se exhala desde los pulmones
hasta vaciarlos suavemente por completo.
Pausa, hasta que sienta de nuevo la necesidad de respirar.
Una vez que el proceso de detener el aire después de inhalar, y se exhala
por la boca, durante 5 segundos se automatiza, se puede pasar al:
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- Tercer paso, que es esencial: se inhala por la boca a través de la pajita,
lentificandóla paulatinamente hasta llegar a un ritmo de 5 segundos de
inhalar.
Ahora todo el ejercicio continúa: 5 segundos inspirando por boca, se
hace ALTO o STOP un segundo reteniendo el aire, (manteniendo el
aire), y después se exhala por la boca en cinco segundos, hasta vaciar los
pulmones
Esto se repite hasta que la fisiología de la persona demuestra que esta
más tranquila y puede pensar ordenadamente, o si la persona comenta
que se siente más tranquila. Existen varias técnicas para obtener retro
información (bio-feedback): midiendo la frecuencia del pulso, que debe
ser de alrededor de 60 latidos por minuto o probando la temperatura
periférica tocando la parte posterior de los dedos (que tiene que ser
caliente) y la sequedad de las yemas de los dedos
(sin transpiración).
Este ejercicio es la columna vertebral de cualquier técnica de manejo del
estrés, porque es la única manera voluntaria, que hay para cambiar la
fisiología del estrés, que depende del sistema nervioso autónomo. Y esta
técnica se puede enseñar y aprender a través del lenguaje que guía a la
persona poco a poco para calmarse rápidamente , en un tiempo
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aproximado de 15 minutos, es decir, que una persona estresada o
hiperexcitada, pueda mantenerse calmado y atento.
4.1.2. Relajación progresiva de Jacobson
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Esta técnica busca calmar mediante la contracción y la liberación del
sistema muscular progresivamente.
- Sentarse y empezar con una mano: 
- Apriete el puño con toda su fuerza muscular durante
cinco segundos, mientras tanto se contiene la respira- ción y luego se
afloja el puño mientras exhala en10 segundos hasta que se relaja la
contracción, se repite con el otro puño.
- Después de dos veces cada puño, hacerlo con ambos a la vez.
- Lo mismo con un brazo: contraiga un brazo con toda su fuerza
muscular durante cinco segundos, contenga la respiración y luego suelte
el brazo y exhale.
- Después, con los dos brazos. 
- Presione una mano contra una mesa, flexione las
tríceps, afloje y luego repita con las dos manos. 
- Presione un pie sobre el piso, cambie con el otro pie y
despues con ambos pies. 
- Contraiga la pierna estando sentado, hacerlo con laotra
pierna y luego hacerlo con ambas piernas. 
- A continuación, los brazos y las piernas juntas. 
- Cara: levante las cejas, abra bien los ojos; luego afloje - Contraiga sus
cejas y libere. 
- Presione sus labios, sin morder con los dientes y
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distienda. 
- Presione la lengua contra el paladar y suelte. 
- Apriete los dientes y suelte. 
- Presione el cuello contra la pared y libere. 
- Presione la barbilla contra el pecho y suelte. 
- Eleve los hombros hacia arriba, hacia las orejas y
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libere.
Después de unos 20 minutos, de pasar por todos los ejercicios anteriores,
se puede disfrutar de la relajación por unos minutos. Luego levantarse y
repetir la frase: "Me siento bien, fresco y completamente despierto".
4.1.3. Ejercicio de arena: El ejercicio arena fue aplicado por primera
vez en las fuerzas armadas de Estados Unidos. Es un ejercicio hipnótico
razón por la cual usted tiene que utilizar las palabras mencionadas,
exactamente, con el fin de estar tranquilo y seguro.
Si la arena no es aceptada (a la gente del desierto, normalmente no le
gusta esta imagen de la arena), cambiar por agua, por luz o por "energía"
adaptando también los diferentes atributos del elemento que seleccione.
- Quietos, parados sobre los pies, las piernas ligeramente separadas una
de otra y los brazos colgando hacia abajo:
- “Piense que un embudo se coloca en la cabeza y a través del embudo la
arena fluye en la cabeza, a través de su cuello, hombros, brazos, manos y
dedos por donde se sale; fluye por su tórax, estómago, muslos, piernas y
dedos de los pies; la arena que sale es eliminada por una suave brisa. La
arena sigue fluyendo a través de todo su cuerpo y fluye hacía fuera, por
los dedos de las manos y los pies y el viento la elimina. Solo preste
atención a
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cómo fluye.
- Ahora cambie la temperatura de la arena y deje que se tibie un poco y
que se caliente un poco más. Preste atención a cómo cambian las
sensaciones en su cuerpo.
- Ahora cambie la temperatura a un poco más fría que al principio. De
nuevo preste atención a sus sensaciones en el cuerpo.
- Ahora elija la temperatura que le proporciona más tranquilidad.
- Ahora cambie la velocadad de arena : más rápido y note la diferencia
en su cuerpo.
- Más lento y note la diferencia en su cuerpo.
- A continuación, elija la velocidad que le proporciona más tranquilidad.
- Ahora cambie la humedad de arena: más húmeda, menos húmedad
(siempre las mismas instrucciones).
- Ahora cambie el tamaño de los granos.
- Dar a la arena un sonido suave, que se sume a su tranquilidad.
- Dar a la arena un olor suave, de su infancia que lo calma, sólo en la
dosis correcta para mantener la calma.
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- Y quedas con el fluir de la arena, a través del embudo, a su
temperatura, velocidad, humedad, tamaño del grano, el sonido y el
perfume elegido personalmente y sienta cómo lo calma.
- Ahora el embudo se cierra abajo, no hay más arena y la arena que
queda fluye lentamente, hasta el último grano, fluye a través de los dedos
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de las manos y los dedos de los pies. Cuando el último grano está fuera,
usted vuelve aquí y ahora.
Usted como persona que guía la relajación, cambia su voz a una que sea
con más fuerza y pida que: “estire los brazos, las piernas, de unos pasos
y mantenga en su mente los atributos de la arena que sean los mejores
para usted”.
4.1.4. Mindfulness “plena Conciencia”: Esto es como un ejercicio de
meditación. Una vez que la gente está acostumbrada al primer ejercicio
de respiración también pueden usar este ejercicio.
- Sentarse en un entorno tranquilo. 
- Inicia la respiración lenta. 
- Ahora ponga su atención en su cuerpo, donde quiera
que sienta algo ya sea molesto como dolores, tristezas,
etcétera o agradables, sólo observar, sin querer
cambiarnada.Sientacómocambia cuandoinhalay cuando exhala. Quedese
con eso hasta que sienta que puedey quiere dejar ir esa sensación.
Hacerlo un mínimo
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de 20 minutos, lo ideal es hacer este ejercicio durante 30 minutos
4.1.5. Ejercicio físico: Deportes y ejercicio son esenciales para el
cerebro. Sólo de esta manera uno puede enseñarle al cerebro que
también hay un "estrés bueno" (eustress), con un pulso alto, hiper-
ventilación, sudoración, fuerza y contracción muscular.
Se tiene que hacer por lo menos tres veces por semana durante al menos
40 minutos. El objetivo es la taquicardia o la frecuencia alta del pulso,
más de 120 latidos por minuto, para lograr, sudoración, respiración
de
22 31

rápida -"hiperventilación"- y ejercitar sus músculos con fuerza y
resistencia.
4.1.6. Tareas Inicio: Cada individuo es capaz de ser responsable de su
propia salud física y mental, de funcionar bien en cualquier
intervención y también es capaz de prepararse para la reintegración
exitosa a su entorno familiar y laboral. Es por esto que es importante
instruir a las personas, inicialmente bajo supervisión en cómo hacer
ejercicios. Y a partir de entonces, los individuos son a su vez
responsables de su propio bienestar y de su salud.
4.2. Recursos personales, psicológicamente evocados, de vivencias
previas.
4.2.1. Elicitación de los recursos. Toda persona tiene a 26
su disposición una variedad de recursos personales tales como
capacidades, recuerdos, sueños, planes, etc.
El par induce para hablar o tomar un recurso psicológico, con que cuenta
ya la persona con quien trabaja : “ hablemos acerca de un recurso con el
cual usted ya cuenta, como: “la competencia".
Pregunta: "¿En qué eres competente y que cosa haces que le den
placer ?"
Respuesta probable del par que trabaja: "No sé"
Pregunta: "¿Qué es lo que haces bien y disfrutas?" (Un compañero que
sabe, su amigo por ejemplo, puede hacer propuestas tales como: tu eres
un cocinero muy bueno, ¿te acuerdas de la última vez que nos invitaste a
comer XXX?")
Respuesta: "Bueno, sí, lo recuerdo; Cociné para ustedes XXX. ", el par
observa la fisiología y si comienza a mejorar, el par continúa, con ese
recurso.
de
23 31

Pregunta: "¿Qué fue exactamente lo que cocinó, y como era la
receta?" ¿Cuál era el color de las verduras? ¿La carne? ¿Cómo se
prepara? ¿Cómo empezaste a cocinar - con cebolla, qué tipo de aceite,
etc.? El par guía a su compañero en el despliegue de los recursos,
pasando por cada uno de los cinco sentidos: visual (véase, V), auditivo
(escuche, A), olfativo (huela, O), gustativo (saboreé, G) y la sensación
en el cuerpo (en concreto
27
sensaciones corporales, placer, dolor, movimientos y posición del cuerpo
en el espacio y las correspondientes emociones - aquí sentirse
competente, Kinestésica, K).
Él hace esto hasta que la fisiología de su amigo "resplandece” - los ojos
brillantes, sonrisa, mejillas rosadas y la respiración profunda. Las
preguntas tienen que ser exclusivamente sensoriales – VAKOGo la
elaboración de los 5 sentidos-,no se elabora ninguna filosofía o postura
cognitiva acerca de la de la "competencia", sólo se enfatiza en potenciar
la vivencia de la competencia de la cual habla; el par tiene que recordar
las palabras de su compañero en todas las descripciones.
4.2.2. La intensificación de los recursos: Ahora que el interlocutor
tiene conocimientos sensoriales sobre este recurso, le pide a su
compañero que cierre los ojos y le dice
"puedes entrar en esta situación como si fuera ahora y aquí de nuevo".
Espera unos segundos después de cada instrucción. 
El par instruye y al mismo tiempo observa la fisiología muy de cerca y
se adapta en su ritmo de hablar con la respiración del compañero,
hablando principalmente al exhalar.
"... Y ahora tu puedes ver, todo lo que puedes ver: el color de la
verdura ... la cebolla en el aceite de oliva, la carne ....",etc.
de
24 31

28
"Y mientras que ves, lo que tu puedes ver, puedes oír lo que tu puedes
escuchar ... el sonido de la fritura del aceite, con las cebollas, etc. - y
como se oye todo desde fuera: también puedes escuchar tu comentario
interno: ¿De que parte del cuerpo proviene esta voz, cómo es el tono de
la voz, cómo es el ritmo de esta voz, en que oído la oyes más, qué hace
exactamente la voz que dice XXX, ¿una palabra sola? ¿repetida varias
veces?, ¿una oración? ¿una pausa? ...
"La fisiología se vuelve más y más intensa"
Y mientras que puedes ver, todo lo que ves, escuchar todo lo que puedes
escuchar desde el exterior y desde el interior, puedes oler lo que se
puede oler (normalmente la nariz se mueve un poco), y también
degustar en los labios y la lengua (observar los movimientos), lo que
puedes probar; y puedes sentir en tu cuerpo, el movimiento en tu cocina,
la satisfacción de la preparación de la comida para tus amigos y la
competencia de cocinar tan bien .... ".
Una vez que se pasa asi por los 5 sentidos y se obtiene la fisiología de la
competencia, se puede empezar de nuevo desde lo visual y pasar por
segunda vez con el fin de fijar esta fisiología de la competencia
4.2.3. La fijación de la fisiología de recursos: Al pasar por los cinco
sentidos VAKOG por segunda vez, se espera hasta lograr la fisiología
máxima. En ese punto hay que "anclar" la fisiología, con un reflejo
condicionado, un
29
toque en el hombro del compañero dándole, al mismo tiempo,
instrucciones para tomar "su competencia" entre el pulgar y el dedo
índice de su mano izquierda. El contacto debe ser repetible, preciso y
firme. El "ancla" debe durar al menos 6 segundos, para que pueda
de
25 31

reutilizarse. Antes de que la fisiololgía empieze a bajar, hay que deshacer
el "ancla" entre el pulgar y el índice del compañero con un dedo y
pedirle que: “vuelve al aquí y ahora conmigo, abre los ojos ...".
Pruebas: Hablar sobre algún tema no emotivo y repetir el "anclaje". La
buena fisiología provocada previamente debe de observarse al volver a
poner el anclaje. Cuando lo hace así, significa que se ha establecido su
anclaje o el reflejo condicionado.
Con este ejercicio el par tiene acceso a una fisiología de recursos de su
compañero, si lo necesita. El compañero también tiene acceso a la
misma presionando su pulgar izquierdo contra su dedo índice izquierdo,
un auto anclaje.
4.2.4. Recursos y auto-coherencia: Con este trabajo de recursos, el par
tiene una vez más la posibilidad de habilitar a su compañero para que
tome el control de una fisiología saludable, ayudando al compañero a
salir de la fisiología del estrés. AL hacerlo exitosamente también le crea
un nuevo recurso de competencia al par que guía.
4.2.5. Inicio-tareas: una vez comprendido y persuadido 30
de la eficacia del ejercicio, el par tiene que dar algunas tareas para la
casa a su compañero.
Tarea 1. El par da la indicación, a su compañero con el que trabajó:
"Todas las noches, antes de ir a dormir, siéntese durante unos minutos y
piense en su competencia y luego pregúntese dónde y cuando en este día
fué el momento o situación más competente. Ahora lo verá, escuchará,
olerá, degustará y sentirá a través de sus cinco sentidos y le dará un
nombre, por ejemplo: "Cocinar XX menú, haciendo XX en el trabajo,
hablando con mi hijo (familia), etc. ...." Y la próxima vez que nos
encontremos, me dirá cuál es la mejor de todas esas experiencias
provocadas, y la reforzaremos y anclaremos de nuevo.
de
26 31

4.3. Posterior a la exposición inmediata. Después de la exposición a
un evento crítico la mayoría de las personas viven un desequilibrio de
sus recursos. Cuanto menos esa situación dure, mejor y más rápida será
la recuperación. Es por esto que las intervenciones psicosociales
inmediatas a través de los compañeros pares son tan importantes. Hasta
este momento en el manual ya tienen varios componentes esenciales de
las intervenciones. Se presentan como diferentes ejercicios hasta que
finalmente tendrán que ser capaces de utilizarlos todos juntos.
4.3.1. El modelo de STOP: stop es una abreviatura de sus cuatro
componentes en Inglés:
31
Seguridad: seguridad relativa, tranquilo, portegido de agitación externa,
con la intervención inmediata. Trasmitir : trasmitir lo acontecido a
través del lenguaje. Organizar : la forma de intervención con la ayuda
de los pares, donde se comparten las actividades.
Pares: personas sin formación académica de psicología o alguna área de
la salud, que en el momento del incidente crítico, intervienen.
- Seguridad: se refiere a que la persona afectada tiene que estar a salvo
de excitación añadida en el primer momento y lugar en que se encuentre;
es lo más importante: hay que retirar a la persona del peligro, ponerla a
salvo de nuevos estímulos y de las condiciones meteorológicas. Nota
aquí cuanto puede ser sencillo: Es posible que necesite sentarse, beber,
descansar y siempre en seguridad.
- Transmitir: ( Talk, en inglés)) información, hay que preguntar a la
persona qué más podría necesitar para poder explicar lo que le ha
sucedido, cómo ocurrió, donde, quienes; también debe ser informado
acerca de lo que va a ocurrir a continuación. Cómo hablar, trasmitir, en
esta situación se explica en los siguientes pasos (modelo del diamante,
los seis pasos de intervención).
de
27 31

- Organizar: hay que prever los próximos pasos en la situación
concreta. Incluir las necesidades específicas de la persona. Llamar a
quien la persona desee, buscar
32
pertenencias si se han dispersado y sobre todo las que la persona pida.
Informarle acerca de los pasos dándole tranquilidad, previsibilidad y
seguridad a la vez.
- Pares: trabajo de los compañeros pares entrenados para hacerlo y que
son los primeros en estar presentes, que conocen mejor la situación, que
conocen a la persona y el lenguaje común de la zona, y que pueden
demostrar que el desequilibrio de los recursos es algo natural, normal y
que no es ni patológico ni un signo de inestabilidad emocional o física.
Significa inmediatez y salutogénesis.
4.3.2. Modelo Diamante (de George S. Everly, Jr., 2006) Cada
intervención tiene que ser estructurado de la mis-
ma forma: forma de diamante
33
de
28 31

- Paso 1- comenzar con afirmaciones de la realidad: "ambos estamos
aquí, porque X cosa que ha ocurrido". ¿Cuándo fué? ¿Qué sucedió
exactamente?, etc. En esta etapa se establece contacto a través de
preguntas fáciles y cerradas.
- Paso 2: preguntas abiertas: ¿Qué necesita ahora? ¿Qué quiere hacer
después? Hay que evitar provocar emociones. Nunca preguntar "¿cómo
te sientes?", Ya que esto es demasiado pronto y uno deshace la diso-
ciación de protección. Si la persona menciona alguna emoción hay que
reconocerla de esta forma: "oigo ó veo que en este momento esto es muy
difícil para ti". Esto ayuda a evitar que la persona se sumerja en las
emociones y no ser percibido por la persona como indiferente o
insensible a su emoción.
de
29 31

- Paso 3: poner fin a la interacción empleando declara- ciones cerradas
otra vez. El par compartirá información sobre los próximos pasos
prácticos a dar, si acompaña o no al compañero, adonde van a ir y
cuando van a reu- nirse de nuevo. El objetivo es restablecer algunos
pasos previsibles, implementando al mismo tiempo el modelo STOP.
4.3.3. Los seis pasos de intervención temprana (Perren- Klingler):
1. Hable con la persona en voz firme: presentarse, pedir su nombre, etc.
34
2. Toque la persona con firmeza pero suavemente, en el hombro, el
antebrazo o la mano; importante donde toquemos un hueso.
3. Pídale contacto visual "mírame! por favor "(esto le da la seguridad) y
evita que se sumerja en la emoción. El par con mirada de
autoprotección, es decir, dirijir su mirada al entrecejo o cejas de la
persona.
4. Escuche, si es necesario según las reglas elaboradas en el modelo del
diamante.
5. Introducir ejercicio de respiración con el fin de calmarlo y devolverle
control lo más rápido posible.
6. Llevar a cabo todas las acciones con una actitud positiva y auto
protegida: informar de lo saludable de sus reacciones, incluso si la
persona parece muy "loca" y esta muy emocionada,indicarle que lo loco
sería no tener reacciones.
4.3.4. Defusing: desactivación, sacar la tensión. Es una intervención
muy estructurada. Se realiza al final de una intervención y se aplica sólo
para personas intervinientes en situaciones profesionales -bomberos,
policía
de
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