Incertidumbres de los anticoagulants orales de acción directa

1. Situación actual, controversias e incertidumbres del
tratamiento con anticoagulantes orales Belén Calabozo
Dirección Técnica de Farmacia
SACYL-Castilla y León

2. Dabi 75 y 110 mg
Riva 10 mg
Dabi 110 y 150mg
Riva 15 y20mg
Apixa 2,5mg
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Apixa 2,5y 5mg
PTV cirugía cadera y rodilla
Prevención de ictus y de embolia sistémica en FANV
Tratamiento de trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar
Edox 15, 30
y 60 mg
Riva 15 y20mg
Dabi 110 y 150mg
Edox 15, 30
y 60 mg
Apixa 2,5 y 5 mg
Ind. financiada
Ind. financiada

3. Sintrom
ACOD Sintrom ACOD

4. 1. Estudios pivotales y proceso de autorización
2. Monitorización y ajuste de dosis
3. Seguridad y eficacia en pacientes mayores con
comorbilidades
4. Manejo de las hemorragias
5. Política sanitaria en las CCAA

5. • BMJ. Editoriales Deborah Cohen
• Erviti J. Incertidumbres sobre los nuevos
anticoagulantes orales en fibrilación
auricular. Bit Navarra 2016
• Informe Pogo (dabigatrán). McCarthy. BMJ 2015
Boletín Salud y fármacos. Marz. 2106
• Seife . Research misconducted by the FDA.
JAMA 2015. (apixabán y rivaroxabán)

6. Really et al. JA
Dosis Css valle (ng/ml) Css pico (ng/ml)
110 mg Min 1,15 Max 608 Min 1,07 Máx 745
150 mg Min 1,04 Máx 809 Min 2,3 Máx 1000
Reilly. J Am Coll Cardiology, 2014
Rango terapéutico 15-30 ng/ml
Med Check. Nº2; 2015

7. Testa S. Thrombosis Research 2016
66% 46%52%

8. • FDA identificó mal control en el brazo de warfarina, 55% en
rango terapéutico
• Dispositivo defectuoso para medir el INR, valores más bajos de
lo normal
• Cuestiona los resultados del ensayo ROCKET
• Más de 5.000 demandas judiciales en USA que incluyen 500
muertes
Rivaroxaban: can we trust in the evidence? BMJ 2106
New York Times, 1 marzo 2016

9. Ensayo ARISTOTLE de apixabán
Seife . Research misconducted by
the FDA. JAMA 2015
Ensayo ENGAGE AF-TIMI de edoxabán

10. Limitaciones
• Sesgo de selección
• Control sub-optimo del grupo warfarina
• Falta de comparaciones entre los ACOD
• Baja proporción de pacientes ≥ 75 años
• Falta de análisis en subgrupos ≥ 75 años
• Pacientes anticoagulados en CyL:
• Edoxabán no incluido
Resultados
Eficacia
Todos los ACOD similar a warfarina
Seguridad
• Menor sangrado intracraneal ACOD
• Rivaroxabán: controversia más hemorragias
que warfarina
• Dabigatrán: controversia en < 75 años
sangrado menor warfarina en > 75 años
peor. Dosis 110 similar warfarina y a
apixabán
• Apixabán menos hemorragia que warfarina
y que rivaroxabán
Abraham. BMJ, 2016; Larsen. BMJ, 2016; Yao X. JAHA, 2106; Lip. Trom Haemos, 2016; Graham. JAMA, 2106
el 67% ≥ 75 años
el 27% ≥ 85 años

11. Idarucizumab antídoto de dabigatrán
Andexanet alfa: antídoto de apixabán y rivaroxabán
Probado en voluntarios sanos. Siegal. New Eng J Med 2105
Rechazado por FDA en agosto 2016 www.drugs.com

12. 0
20
40
60
80
100
120
140
160
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Est.
Millares
Envases ACOD en C y L

13. * Incluye coste medicamento y coste monitorización
(17,78 € por 13 monitorizaciones)
CyL 25 mill €
SNS 431 mill €
2017

14. • Incertidumbre sobre el balance beneficio-riesgo de los ACOD
• Los ACOD no ofrecen ventajas en pacientes bien controlados con antagonistas de la
vitamina K
• En pacientes mayores y con comorbilidades es esencial el ajuste posológico
individualizado de los ACOD
• Los antídotos pueden ayudar, pero las medidas preventivas dirigidas a evitar hemorragias
son fundamentales
• Seguir recomendaciones del Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT)

15. “Lee y conducirás,
no leas y serás conducido”
Santa Teresa de Jesús