Este documento discute el uso de medicamentos gastroprotectores como los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en pacientes anticoagulados. Resalta que los IBP pueden reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal alta causada por el uso de anticoagulantes orales como la warfarina o los antagonistas del factor Xa. Recomienda considerar el uso de IBP en pacientes con factores de alto riesgo como edad avanzada, úlcera péptica previa o uso concomitante de antiagregantes plaquetarios.

1. Gastroprotección en
paciente anticoagulado
Juan Carlos Rivera Becerra
Residente Medicina Familiar
(Imagen de https://encrypted-tbn0.gstatic.com/)

2. Introducción
Medicamentos gastroprotectores:
 Previenen o aceleraban la
curación de las úlceras gástricas.
 Andre Robert (1979) “Gastric
citoprotection” (Szavo, 2014)
▪ Actualmente: inhibidores de las
bomba de protones (IBP).
▪ Prevención y manejo de
hemorragia digestiva alta (HDA)
(Schubert, 2020)
Justificación para uso a largo plazo:
• Estenosis esofágica
• Esógafo de Barret
• Historia de sangradoGI secundario a úlcera
• Gastroprotección en pacientes de alto
riesgo

3. Inhibidor de la Bomba de Protones
Indicaciones de gastroprotección:
•Uso de AINES
•Uso de antiagregantes plaquetarios
•Infección por H. pylori
•Pacientes polimedicados
• AINES Factores de riesgo
 Edad ≥ 65.
 Dosis altas .
 Uso de ASA.
 Con corticoesteroides.
 Con anticoagulantes
(Schubert, 2020)

4. ASA y antagonistas de los receptores ADP y P2Y12.
 Riesgo de sangrado.Tratamiento concomitante con IBP.
 FDA/AEM (2010) no recomienda el uso concomitante de
clopidogrel con omeprazol o esomeprazol, se recomienda el
uso lanzoprazol y pantoprazol.
 Efectos de IBP en nuevos antagonistas del receptor P2Y12,
ticagrelor y prasugrel: poco conocidos.
 Los IBP en combinación con el tratamiento antiplaquetario se
recomiendan en pacientes con factores de riesgo de
hemorragia gastrointestinal: edad avanzada, uso simultáneo
de anticoagulantes, antiinflamatorios e infección por
Helicobacter pylori.
(Imagen dehttps://blog.oncosalud.pe/topic/alimentac)
Abrignani M y otros,2020

5. (Imagen https://www.bbmundo.com/embarazo)
Terapia anticoagulante:
 Impacta frecuencia, manejo y
pronóstico de la HDA.
 Otros determinantes: edad
avanzada y comorbilidad
 Co-terapia con IBP.
(Rodríguez y Cáceres, 2011)
• ¿ACOD o warfarina? juicio clínico y
del balance riesgo/beneficio.
• ACOD &Warfarina: menos
hemorragias intracraneales, pero
más hemorragias gastrointestinales
(Vizcaíno et al, 2020)
Morales et al, 2019, p.126

6. (Imagen https://www.google.com/search?q=enfermedad+cardiovas)
Burr y otros (2016) (Metaanálisis)
 El riesgo de hemorragia gastrointestinal mayor con ACODs no difieren
de los de la warfarina o HBPM.
 ifactor Xa frente a warfarina (RR 0 · 78 [IC 95% 0 · 47-1 · 08])
 warfarina frente a dabigatrán (RR 0 · 88 [IC 95% 0 · 59-1 · 36])
 factor Xa frente a HBPM (RR 1 · 02 [IC 95% 0 · 42–2 · 70])
 HBPM frente a dabigatrán (RR 0 · 67 [IC 95% 0 · 20–1 · 82])
 Los inhibidores del factor Xa se asociaron con un riesgo reducido de
hemorragia gastrointestinal de todas las gravedades en comparación
con warfarina (0 · 25 [0,07–0,76]) o dabigatrán (0,24 [0,07–0,77])
(Burr, 2016)

7. Hemorragia digestiva y Anticoagulación
▪ Etiología
Igual que en no
anticoagulados: la úlcera
péptica es la etiología más
común y explica entre un 45-
58% de las causas.
Otros: gastritis erosiva,
síndrome de Mallory-Weiss,
esofagitis erosiva, pólipos
gástricos y angiodisplasias.
 La mortalidad asociada a sangrado digestivo no varía
significativamente con las descritas en pacientes no
anticoagulados, pero la morbilidad y costos se
incrementan en los pacientes que reciben anticoagulación.
(Rodríguez y Cáceres, 2011)

8. Factores que aumentan el riesgo de sangrado
digestivo en el paciente anticoagulado
Relacionados con el paciente
Edad
Género masculino.
Historia de sangrado.
Úlcera péptica
Comorbilidad: ERC; ICC, DM y
alcoholismo.
Asociados al tipo de
medicación, intensidad y
combinación de medicamento
(Rodríguez y Cáceres, 2011)

9. (Abrignani y otros, 2020)

10. Principales factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal durante antiagregación plaquetaria o
terapia anticoagulante
(Abrignani M y otros,2020).

11. Estudio observacional:
La tasa de sangrado aumenta al asociar
terapia anticoagulante con:
 ASA (RR 1.79; IC 95% : 1.30-2.46),
 Clopidogrel (RR 6.36; IC 95% : 2.24-18.03)
 Terapia dual (RR 4.85; IC 95% 1:51 - 15:57)
▪ Riesgo de sangrado de GI con anticoagulantes.
(2 metaanálisis)
ACODs incrementa riesgo del sangrado digestivo en 23-
25%, vs warfarina.
▪ RE_LY: Dabigatran 150x2 vs warfarina (significativa)
(RR 1.50; IC 95%: 1.19-1.89), Dosis 110 mg x2 no
significativa (RR 1.10; 95% CI: 0.86-1.41)
▪ ROCKET-AF : rivaroxaban vs warfarina, Sangrado
Mayor GI (3.15% vs. 2.16%, P <0.001)
▪ ENGAGEAF-TIMI 48: Edoxaban 60 mg día (HR 1.23; IC
95%: 1.02-1.5)
▪ Excepto apixaban.
(Abrignani M y otros,2020).

12. ▪ El sangrado es mas frecuente con
Rivaroxaban vs dabigatran
(HR 1.20; IC 95%: 1.00-1.45)
▪ Apixaban menos riesgo que
dabigatran y rivaroxaban:
(HR 0.39; IC 95%: 0.27-0.58; P<0.001)
(HR 0.33; IC 95%: 0.22-0.49; P<0.001)
▪ Datos observacionales: sugieren
que HDA grave relacionada con
anticoagulantes es mayor para
rivaroxabán que para dabigatrán
y menor para apixabán.
▪ La co-terapia con IBP: menor
incidencia de hemorragia
digestiva alta durante el
tratamiento con warfarina y
dabigatrán
(Abrignani M y otros,2020).
(RayWayne y otros, 2018)

13. (Imagen de https://www.pinterest.com.mx/pin)
▪ Dabigatran:
Baja biodisponibilidad. Administrado como profármaco
(dabigratan etexilate). Su absorción aumenta en un
ambiente ácido.
La coadministración de IBP implica una menor
solubilidad: reducción de aproximadamente el 30% de su
absorción.
(Abrignani y otros, 2020)

14. IBP
 Rivaroxabán: dosis única diaria destinada a mantener los niveles
terapéuticos de 24 horas, las concentraciones plasmáticas máximas
relativas son mayores que las de otros anticoagulantes orales
(aumento del riesgo de hemorragia con una mayor concentración)
 La co-terapia con IBP se asoció con una menor incidencia de
hospitalizaciones por hemorragia digestiva alta para todos los
anticoagulantes, mas evidente para el dabigatrán que una lesión
directa de la mucosa por el núcleo de ácido tartárico del fármaco.
 La asociación de la elección de anticoagulantes y la co-terapia con
IBP con el riesgo de hospitalizaciones por hemorragia digestiva alta
varió notablemente según el riesgo gastrointestinal subyacente del
paciente.
(RayWayne y otros, 2018)

15. RayWayne y otros (2018)
 1.643.123 pacientes con anticoagulantes
orales
 Edad media 76,4 años: 56,1% mujeres,
 74,9% fibrilación auricular
 Hospitalización por HDA: mayor para
rivaroxabán y más baja para apixabán.
 En ambos casos menor en pacientes con
IBP.

16.  IBP podría reducir el riesgo de HDA en todos
pacientes que toman anticoagulantes orales (AVK o
ACOD) independientemente de la presencia de
factores de riesgo.
 Sin embargo, se necesitan más estudios para
hacer recomendaciones.
 COMPASS: 17.598 Pacientes anticoagulados que
fueron aleatorizados para recibir Pantoprazol 40 mg
al día: en pacientes con Rivaroxabán 2,5 mg dos veces
al día y ASA 100 mg una vez al día; Rivaroxabán 5 mg
dos veces al dia, yASA 100 mg dia, durante 3 años.
“No hubo diferencias en los eventos clínicos”

17. Estudio posterior: Pantoprazol redujo el
sangrado de origen gastroduodenal
HR 0,45; IC 95%: 0.27-0.74
Úlcera gastroduodenal sin necesidad de
síntomas antes del diagnóstico
(HR 0,46; IC del 95%: 0,25-0,83)
Múltiples erosiones sin necesidad de
síntomas previos al diagnóstico
(HR 0,33; IC 95%: 0,13-0,84), especialmente
en pacientes tratados conASA

18. .
Consensos internacionales recientes
 Europeo: el uso de ASA y AINES aumenta el riesgo de enfermedad péptica en presencia de la
infección y, por tanto, la búsqueda para H. pylori debe realizarse en pacientes con antecedentes
de enfermedad. No se proporcionaron recomendaciones para productos sin aspirina y/o
anticoagulantes orales.
 American College of Gastroenterology : Sugirie buscar la infección en pacientes antes de iniciar
la terapia con ASA. No se proporcionaron recomendaciones para productos sin aspirina y/o
anticoagulantes orales.
 Anticoagulantes orales solos: no se ha demostrado ser
lesivos para la mucosa gastroduodenal y no requiere
terapia con IBP si los pacientes no están tomando terapia
con esteroides y/o antiagregantes plaquetarios.
 Uso de IBP solo en pacientes que toman warfarina en
combinación con terapia antiplaquetaria y/o AINES
(Abrignani y otros, 2020)

19. Sociedad Europea de Cardiología:
Recomendación clase I para prescripción de
IBP en pacientes que reciben DAPT después de
un infarto de miocardio (IAM)
Pacientes daneses con DAPT después de IAM:
 IBP: Reducción del sangrado clínico
RR: 0,62 [IC 95%: 0,48-0,77], en grupos de alto y de bajo
riesgo
 Prescripción IBP : 42% de los pacientes de alto riesgo junto
con DAPT.
(Imagen de https://www.milenio.com/tecnología)
Schubert, M.(2020)

20. Según las directrices de la SEC 2020 sobre
tratamiento de la FA , apixaban o dabigatrán (110 mg
dos veces al día) NO está asociado con un exceso de
hemorragia gastrointestinal en comparación con
Warfarina.
Los anticoagulantes orales (AVK y ACOD) favorecen el
sangrado de lesiones preexistentes:
Erosiones
Angiodisplasias
Pólipos
Divertículos
(Abrignani y otros)

21. IBP
AVK
Edad> 65 años,
enfermedad ulcerosa péptica previa
(con o sin complicaciones),
uso concomitante de ≥ 1 agente
antiplaquetario, uso concomitante de
AINES
ACODs
Edad> 75 años, úlcera péptica previa
enfermedad (con o sin
complicaciones), uso concomitante
de ≥ 1 antiplaquetario, uso
concomitante deAINES

22. • En pacientes que toman un agente antiplaquetario, se debe usar la dosis
estándar de IBP si existe riesgoGI.
• En pacientes sin ningún factor de riesgo de HDA que necesiten tratamiento
antiplaquetario no hay evidencia para sugerir IBP.
• En pacientes que reciben clopidogrel, elegir IBP sin interferencia hepática
• No existen restricciones en la elección de IBP con prasugrel y ticagrelor.
• En pacientes que toman AVK o ACOD, los IBP deben usarse según la
presencia de riesgo.
• Los pacientes con cirrosis deben seguir recomendaciones específicas.
• Se recomienda erradicar H. pylori en pacientes con úlcera péptica previa.

23. (Abrignani y otros, 2020)

24. (Abrignani y otros, 2020)

25. ▪ Encuesta a 799 internistas: 70% cambió
su práctica por información de posibles
EA.
▪ Prevención de sangrado por factores de
riesgo: 79% lo descontinuaron
equivocadamente.
▪ IBP: solo 50% de pacientes de alto riesgo
en tratamiento antiagregante plaquetario
dual (DAPT).
(Imagen de https://www.bbva.ch/noticia)
Schubert, M.(2020)

26. PUNTOS CLAVE
 Prescribir IBP para indicaciones válidas y
evaluar su continuidad en cada valoración.
 Eje: Pacientes con alto riesgo de sangrado
gastrointestinal alta y esofagitis complicada.
 Cuando los IBP se prescriben adecuadamente,
los beneficios superan los posibles efectos
adversos.
(Imagen de https://factorcapitalhumano.com/)

27. Conclusiones
(Imagen: https://www.redaccionmedica.com/secciones/oncología)
 El uso con IBP debe considerarse en pacientes en tratamiento antiplaquetario con
mayor riesgo de padecer problemas de sangrado gastrointestinal.
 Es posible que exista beneficio del tratamiento con IBP en todos los pacientes que
toman AVK o ACODs, pero por el momento se indica en casos con riesgo de
sangrado.
 Se necesitan estudios para evaluar con precisión el papel de los IBP, durante la terapia
anticoagulante, teniendo en cuenta la estratificación de riesgo trombótico y
hemorrágico y consecuencias a largo plazo.

29. Bibliografía
▪ Schubert, M.(2020) Proton pump inhibitors: misconceptions and proper prescribing practice.
En:Curr Opin Gastroenterol, 36:493–500.
▪ Vizcaíno,G;Weir, J; Quintero, J;Vizcaíno, J.Warfarina y anticoagulantes orales directos. Revisión
sistemática y metanálisis sobre estudios de no inferioridad en fibrilación auricular y trombosis
venosa profunda. En: Invest Clin 61(1): 73 - 90, 2020.
▪ Morales, M; Arboleda, L; Bello, A. Anticoagulación en enfermedad tromboembólica venosa. En:
Revista Chilena de Cardiología -Vol. 38 Número 2, agosto 2019.
▪ Rodríguez, A y Cáceres,E. 2011. Hemorragia de vías digestivas en el paciente Anticoagulado. Rev
Col Gastroenterol / 26 (1) 2011. 39-45.
▪ Szabo S. «Gastric cytoprotection» is still relevant. J Gastroenterol Hepatol. 2014;29(S4):124-32.y
▪ Bouziana SD.Clinical relevance of clopidogrel-proton pump inhibitors interaction.World J
Gastrointest PharmacolTher. 2015;6(2):17.

30.  Wayne Ray, Wayne y otros. Association of Oral Anticoagulants and Proton-Pump-Inhibitor Co-Therapy with Hospitalization for
Upper Gastrointestinal Bleeding. JAMA. 2018 December 04; 320(21): 2221–2230. doi:10.1001/jama.2018.17242.
 Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM, Inadomi J, Baroni D, Bernstein D, et al. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer
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 Burr N y otros. Risk of gastrointestinal bleeding with direct oral anticoagulants: a systematic review and network meta-analysis.
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016
 Abrignani M y otros. Gastroprotection in patients on antiplatelet and/or anticoagulant therapy: a position paper of National
Association of Hospital Cardiologists (ANMCO) and the Italian Association of Hospital Gastroenterologists and Endoscopists
(AIGO) European Journal of Internal Medicine, https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.11.014.