“Curso de actualización en patient blood management”. Taller CASTYM (Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor). CURSOS EXTRAORDINARIOS UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA. Terapia "puente". Anticoagulación, trombosis, antiagregación. Heparina, Anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol, nuevos anticoagulantes directos orales)

1. José A. Páramo
Servicio de Hematología
Clínica Universidad de Navarra

2. Tower Bridge
(Often mistaken for London Bridge)
London Bridge
Terapia puente
Minneapolis Bridge Puente colgante Bilbao

3. Magnitud del problema

4. Objetivos
• Conocer las diferencias entre anticoagulantes clásicos y
DOACs
• Terapia puente en el contexto de la cirugía:
• Estratificación riesgo trombótico/hemorrágico
• AVK vs DOACs
• Cómo actuar ante una hemorragia por DOACs
• Manejo perioperatorio de los fármacos antiagregantes

5. Principios para una terapia puente óptima

6. Escenarios clínicos
1. ¿Puede la terapia con OAC ser continuada en cirugía o
procedimientos invasivos?
2. Si los AVK deben suspenderse, ¿es necesaria terapia
puente con heparina?
3. ¿Cuál es el manejo perioperatorio óptimo de los DOACs?

7. Limitaciones asociadas con AVKs

9. FT/VII
Xa
IIa
X IX
Fibrinógeno Fibrina
II
Va
IXa
VIIIa
Directos
Orales
Rivaroxabán
Apixabán
Edoxabán
Betrixabán
Darexabán
Dabigatrán
AZD 0837
Indirectos
Parenterales
Fondaparinux
HBPM
HNF
¡¡¡La sustitución del sintrom ya ha llegado¡¡¡
Nuevos fármacos anticoagulantes
Actúan sobre un único
factor de la coagulación

10. Características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los DOACs
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán
Biodisponibilidad 3 – 7% 66% 50% 62%
Profármaco Si No No No
C. Max. 1 – 2h. 2 – 4h 1 – 4 h 1 – 2h
Semivida 12 – 17 h. 5 – 13h 12h 9 – 11h
Absorción con
alimentos
No efecto + 39% No efecto + 6 a 22%
Eliminación renal 80% 35% 25% 50%
Metabolismo
hepático CYP 3A4
No Si Si Mínimo (<4%)
Sustrato gp-P Si Si Si Si
C. Max: concentración máxima
gp-P: sistema transporte glicoproteína P

11. Terapia puente en cirugía
Minimizar el riesgo trombótico durante
la interrupción temporal de la
anticoagulación oral

14. (Europace 2013; 15: 625-651)
Situaciones que no requieren discontinuación de
la terapia anticoagulante
 Intervenciones dentales
 Cataratas
 Endoscopia sin biopsia
 Cirugía superficial: absceso, biopsia dermatológica

16. Riesgo trombótico al suspender la anticoagulación: FA

17. Riesgo trombótico al suspender la anticoagulación

20. HBPM/24h
HBPM/24 h
Esquema terapia puente en cirugía
No requiere
monitorización

22. Douketis J. NEJM 2015

23. Douketis J. NEJM 2015

24. Douketis J. NEJM 2015

25. Douketis J. NEJM 2015

26. Vanassche T et al. Eur Heart J 2014
Terapia puente en cirugía: AVK vs DOAC
¡¡¡En general no se requiere terapia puente con DOACs!!!

30. DOACs y cirugía urgente

31. Conclusiones T. puente y anticoagulantes
 Uno de cada 6 pacientes recibiendo OACs de forma crónica
requiere manejo perioperatorio
La terapia con AVK no requiere interrupción en procedimientos
menores: dentales-piel-cataratas
En pacientes con AF y riesgo moderado la T. Puente no fue
superior a la no terapia y causó menos hemorragias (BRIDGE)
La T. puente está indicada en pacientes con válvulas mecánicas y
riesgo trombótico elevado (CHADS2 >5)
En general, no se precisa terapia puente en
pacientes con DOACs (valorar f. renal y riesgo
hemorrágico del procedimiento)

32. ¿Cómo actuar ante una hemorragia?
Medidas comunes:
 Localizar origen hemorragia
 Aplicar medidas hemostáticas locales
 Mantener la volemia y la diuresis
 Transfusiones de c. hematíes en caso necesario
El tiempo: el mejor antídoto para los DOAC

33. Tatamiento Hemorragia y DOACs
Hemorragia
y
ACODs
Hemorragia menor
Hemorragia moderada
Hemorragia grave
1. Retrasar o discontinuar
siguiente dosis
2. Medidas locales y sintomáticas
- Compresión mecánica
- Hemostasia quirúrgica
- Carbón activado si <2-6 horas ingesta
3. Reposición volemia
- Mantener diuresis
- Fluidoterapia/soporte hemodinámico
- Transfusión (hematíes, PFC, plaquetas)
- Considerar Tranexámico
4. Medidas hemostáticas
- Factores coagulación (CCP, rFVIIa)
- Hemodiálisis (si dabigatran)
5. Reversión ACODs
- Idarucizumab (dabigatran)
- Andexanet*, Aripazina* (inhibidores Xa)
* Pendientes aprobación

34. Páramo JA. Marge Medica Books 2012
Mecanismo de acción fármacos antiplaquetares

37. Terapia puente con fármacos antiplaquetares
CIRUGÍA
-5 -4 -3 -2 -1
Stop antiagregación
oral
-4 horas + 2 horas
Tirofiban 0,4mg/kg/min
+
Tirofiban 0,1mg/kg/min
Stop Tirofiban Reiniciar Tirofiban
+ 6 horas
Tirofiban 0,1mg/kg/min
Iniciar antiagregación oral

38. a) En general debería continuarse siempre el tratamiento con AAS en la mayoría
de los procedimientos quirúrgicos (incluyendo cirugía coronaria) y endoscópicos
b) Puede suspenderse AAS preoperatoriamente en pacientes con bajo riesgo CV
c) Debe suspenderse AAS y antagonistas ADP en pacientes sometidos a
procedimientos de alto riesgo hemorrágico
d) En general, puede realizarse anestesia neuroaxial en pacientes recibiendo
aspirina, pero está contraindicada en pacientes tratados con clopidogrel u otros
antagonistas del ADP (suspender mínimo de 5 días antes)
e) La terapia antiplaquetar debe reiniciarse a las 24 horas del procedimiento,
siempre que se haya conseguido normalización de la hemostasia
Desmontando “mitos” en terapia antiplaquetar

40. Breuer G. Curr Opin Anesthesiol 2014
Perioperative management with high bleeding risk

41. (Siegal D. Circulation 2012; 126: 1630-1639)
No Significant Risk Reduction
in Thrombosis with Bridging

42. (Siegal D. Circulation 2012; 126: 1630-1639)
Bridging: A 5-fold Increase in Overall Bleeding

43. (Siegal D. Circulation 2012; 126: 1630-1639)
Bridging: A 3-4 Fold Increase
in Major Bleeding

44. (Europace 2013; 15: 625-651)
Bleeding Risk: Anticoagulant
Discontinuation Not Needed
 Dental interventions
 Cataract surgery
 Endoscopy without biopsy
 Superficial surgery: abscess incision,
dermatologic biopsy

45. (Europace 2013; 15: 625-651)
Intermediate Bleeding Risk
 Gastrointestinal endoscopy with biopsy or
removal of a polyp
 Electrophysiological study
 Radiofrequency Ablation for AF, SVT
 Angiography, IVC filter placement

46. (Europace 2013; 15: 625-651)
High Bleeding Risk
 Spinal or epidural or neurosurgery
 Liver or kidney biopsy
 Thoracic or abdominal surgery
 Major orthopedic surgery
 Transurethral prostate resection

47. Ventajas de los DOACs
 Inicio y cese de acción rápida
 No interacción con alimentos
 Escasas interacciones farmacológicas
 Farmacocinética y farmacodinamia predecibles,
lo que permite su administración a dosis fijas
 No necesitan monitorización para ajustar dosis

48. Inconvenientes de los DOACs
 Eliminación renal
No disponibilidad en la práctica clínica habitual de
pruebas de laboratorio que den información sobre
la intensidad de la anticoagulación
 Ausencia de antídoto
 Precio

49. ¿Cómo actuar ante una hemorragia?
 Antídotos en avanzado estado de desarrollo ( aprobado
idarucizumab para dabigatran)
 Estratificar la gravedad de la hemorragia
 Interrumpir la administración del fármaco (todos tienen una
semivida corta)
 Conocer la hora y dosis de la última toma
 Medidas comunes
 Medidas específicas

50. Jagadeeswaran P. Circ Res. 2016
Papel de las plaquetas en la formación del trombo
SCA, Ictus, EAP, ICP

54. Spyropoulos AC. J Thromb Haemost 2016
Manejo perioperatorio DOACS