anticoagulantes de acción directa en urgencias. Uso para fabricación auricular, cardioversión, TVP y TEP. Situación actual en España

1. Dr. Vladimir Salazar Rosa
Unidad de Corta Estancia/Trombosis.
Servicio de Medicina Interna.
Profesor Asociado Universidad de Murcia
Hospital Clínico Universitario Virgen de la
Arrixaca, Murcia.

2. CONFLICTO DE INTERESES

4. ACODsen UrgenciasACODsen Urgencias

5. ACODs en UrgenciasACODs en Urgencias
TVP / TEP
Fibrilación auricular

6. Indicación
Hemorragias
ACODs en UrgenciasACODs en Urgencias

7. HemorragiasHemorragias

8. Indicación
ACODs en UrgenciasACODs en Urgencias

9. ACODs en FAFA en UrgenciasACODs en FAFA en Urgencias
Profilaxis ACV/ES
Cardioversión

10. ACODs en ETEVETEV en UrgenciasACODs en ETEVETEV en Urgencias
Tratamiento

12. Eficaz.
Seguro.
Có modo.
Barato.
Anticoagulante idealAnticoagulante ideal

13. HNFHNF HBPMHBPM
HeparinasHeparinas

15. Antivitaminas KAntivitaminas K

17. Gatranes & XabanesGatranes & Xabanes

19. 2009
2013

20. Metaanálisis

21. Ruff CT et al.
Lancet 2014;383:955-962.
Comparasion of the efficacy and safey of new oral
anticoagulants with warfarin in patients with atrial
fibrillation: a meta-analysis of randomised trials
Comparasion of the efficacy and safey of new oral
anticoagulants with warfarin in patients with atrial
fibrillation: a meta-analysis of randomised trials
ACxFA

22. ACODs vs AVKACODs vs AVK
Ruff CT et al.
Lancet 2014;383:955-962.
71.683 pacientes

23. Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as
compared with vitamin K antagonist in the treatment of
acute symptomatic venous thromboembolism:
a systematic review and meta-analysis
Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as
compared with vitamin K antagonist in the treatment of
acute symptomatic venous thromboembolism:
a systematic review and meta-analysis
Recurrencia
EP Fatal
Mortalidad total
Van Der Hulle T. et al.
J Thromb Haemost 2014;12:320-8.
2% 2.2%
0.07% 0.07%
2.4% 2.4%
ETEV

24. Sangrado mayor
Sangrado no fatal en
sitio crítico
Sangrado no mayor
clinicamente relevamente
1.1% 1.7%
0.23% 0.63%
6.6% 8.4%
Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared
with vitamin K antagonist in the treatment of acute symptomatic
venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis
Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared
with vitamin K antagonist in the treatment of acute symptomatic
venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis
Van Der Hulle T. et al.
J Thromb Haemost 2014;12:320-8.
ETEV

25. Sangrado
intracraneal no fatal
Sangrado G-I mayor
Sangrado fatal
Van Der Hulle T. et al.
J Thromb Haemost 2014;12:320-8.
0.09% 0.25%
0.06% 0.17%
0.35% 0.53%
Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared
with vitamin K antagonist in the treatment of acute symptomatic
venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis
Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared
with vitamin K antagonist in the treatment of acute symptomatic
venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis
ETEV

26. The impact of bleeding complications in patients
receiving target-specific oral anticoagulants: a
systematic review and meta-analysis
The impact of bleeding complications in patients
receiving target-specific oral anticoagulants: a
systematic review and meta-analysis
Chai-Adisaksopha et al.
Blood 2014;124:2450-58.
ACODS vs warfarina: 28%reducción
de la hemorragia grave
ACODS vs warfarina: 28%reducción
de la hemorragia grave
102.607 pacientes

27. The impact of bleeding complications in patients
receiving target-specific oral anticoagulants: a
systematic review and meta-analysis
The impact of bleeding complications in patients
receiving target-specific oral anticoagulants: a
systematic review and meta-analysis
Chai-Adisaksopha et al.
Blood 2014;124:2450-58.
ACODS vs warfarina: 47%reducción
de la hemorragia mortal
ACODS vs warfarina: 47%reducción
de la hemorragia mortal

28. The impact of bleeding complications in patients
receiving target-specific oral anticoagulants: a
systematic review and meta-analysis
The impact of bleeding complications in patients
receiving target-specific oral anticoagulants: a
systematic review and meta-analysis
Chai-Adisaksopha. et al.
Blood 2014;124:2450-58.
ACODS vs warfarina: 57%reducción
de la hemorragia intracraneal
ACODS vs warfarina: 57%reducción
de la hemorragia intracraneal

29. MedicareMedicare
USA Health InsuranceUSA Health Insurance
Departamento de defensa USADepartamento de defensa USA
Registro danésRegistro danés
Graham DJ et al. Circulation 2015; 131:157-164.
Seeger JD et al. Presented at AHA 2014.
Villines TC et al. Presented at AHA 2014.
Larsen TB et al. Am J Med 2014;127:650–656.
Larsen TB et al. Am J Med 2014;127:329–336.
>134.000 pacientes
>38.000 pacientes
>25.000
pacientes
>20.000 pacientes
Vida Real vs
Ensayos
Clínicos
Vida Real vs
Ensayos
Clínicos
XantusXantus
6.784 pacientes
CNODESCNODES
59.525 pacientes
Camm AJ et al.
Eur Heart J. 2016 Apr 7;37(14):1145-53. doi: 10.1093/eurheartj/ehv466. Epub 2015 Sep 1.
Jun M et al.
BMJ 2017; Oct 17;359:j4323. doi: 10.1136/bmj.j4323.

30. Pero…Pero…

31. Conclusiones:Conclusiones:
El uso de dabigatran en pacientes con válvulas cardíacasEl uso de dabigatran en pacientes con válvulas cardíacas
mecánicas se asoció a un aumento de las tasas demecánicas se asoció a un aumento de las tasas de
complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas encomplicaciones hemorrágicas y tromboembólicas en
comparación con warfarina, no mostrando por tanto ningúncomparación con warfarina, no mostrando por tanto ningún
beneficio y si un exceso de riesgo.beneficio y si un exceso de riesgo.
Eikelboom et al.
N Engl J Med 2013;369:1206-14.

32. ACODs en FAACODs en FA
Kirchhof P. et al.
Eur Heart J 2016;37:2893-2962

33. Guías clínicas

34. Fibrilación auricularFibrilación auricular

35. Kirchhof P. et al. Eur Heart J 2016;37:2893-2962

36. Recomendaciones Clasea
Nivelb
Cuando se inicia la anticoagulación oral de un
paciente con FA candidato a tratamiento con ACOD
(apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán), este
tratamiento es preferible a un AVK
I A
Cuando los pacientes reciben tratamiento AVK, se
debe mantener lo más alto posible el TRT y
monitorizarlo regularmente
I A
Se debe considerar a los pacientes con FA que
reciben tratamiento con un AVK para tratamiento
con ACOD si el TRT no se controla adecuadamente a
pesar de una buena adherencia o si lo prefiere el
paciente, siempre que no haya contraindicaciones
para los ACODs (p. ej., válvula protésica)
IIb A
Kirchhof P. et al.
Eur Heart J 2016;37:2893-2962

37. Rol central CHA2DS2-VAScRol central CHA2DS2-VASc
Rol escala HAS-BLED muy
matizado (mejor abordar
factores de riesgo de sangrado
modificables)
Rol escala HAS-BLED muy
matizado (mejor abordar
factores de riesgo de sangrado
modificables)
Preferencia clara por ACOD (IA)Preferencia clara por ACOD (IA)
Importancia monitoreo TRT si
usan AVK (IA)
Importancia monitoreo TRT si
usan AVK (IA)
Evitar TAO + AntiAG si es posible
(IIIB)
Evitar TAO + AntiAG si es posible
(IIIB)
Evitar AAS en monoterapia (IIIA)Evitar AAS en monoterapia (IIIA)
Kirchhof P. et al.
Eur Heart J 2016;37:2893-2962

38. TVP/ TEPTVP/ TEP

39. Kearon C. et al.
Chest 2016;149:315-352.

40. El tratamiento a largo plazo (3
meses) de la ETEV en pacientes
sin cáncer se sugiere ACODs
sobre tratamiento con AVKs.
Grado 2B.
Kearon C. et al.
Chest 2016;149:315-352.
ACCP 2016ACCP 2016ACCP 2016ACCP 2016

41. Konstantinides SV et al,
Eur Heart J 2014;35:3033–3069
2014 ESC Recommendations for Anticoagulation in PE with Novel OACs: A2014 ESC Recommendations for Anticoagulation in PE with Novel OACs: A
treatment Choice for Low-to-Intermediate-Risk PE Patients (Acutetreatment Choice for Low-to-Intermediate-Risk PE Patients (Acute
treatment)treatment)
2014 ESC Recommendations for Anticoagulation in PE with Novel OACs: A2014 ESC Recommendations for Anticoagulation in PE with Novel OACs: A
treatment Choice for Low-to-Intermediate-Risk PE Patients (Acutetreatment Choice for Low-to-Intermediate-Risk PE Patients (Acute
treatment)treatment)

42. Apixaban: use with caution in severe renal impairment (CrCl 15–29 mL/min). Not
recommended in CrCl <15 mL/min or in patients undergoing dialysis. Rivaroxaban: use with
caution in severe renal impairment. Not recommended in CrCl
<15 mL/min. Dabigatran: contraindicated in CrCl <30 mL/min. Edoxaban: not recommended
in CrCl <15 mL/min or in patients undergoing dialysis.
HBPM sc Edoxaban 60 mg c/24h
Día 1 Día 5–10 Al menos 3 meses
HBPM sc
Dabigatran 150 mg c/12hACODS
CON
HBPM AL
INICIO
ACODS
DESDE EL
INICIO
Día 1 Día 7 Al menos 3 meses 6 meses
Apixaban 5 mg c/12h Apixaban 2.5 mg c/12h
Al menos 3 meses
Rivaroxaban 15 mg c/12h
Día 1 3 semanas
Rivaroxaban 20 mg c/24h
TRATAMIENTO INICIAL
ETEV
TRATAMIENTO A LARGO
PLAZO
(tratamiento al menos 3
meses)
PREVENCIÓN RECURRENCIA
ETEV
Apixaban10 mg c/12h
HBPM sc*/AVK
Durante al menos 5 días (y hasta INR >2) con AVK concomitante
AVK
Rivaroxaban 10 o 15 mg c/24h
6 meses
Anticoagulación en tvp/tep

43. http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf
IPT ACODs & TVP/TEPIPT ACODs & TVP/TEP
Aprobada indicaciónAprobada indicación
NO aprobada financiaciónNO aprobada financiación

44. Galicia
Diciembre2011
ETEV
NO aprobada financiaciónNO aprobada financiación
Aprobada indicaciónAprobada indicación
ACODs & TVP/TEPACODs & TVP/TEP

45. Cardioversión FACardioversión FA

46. ACODs en cardioversión
de fibrilación auricular
ACODs en cardioversión
de fibrilación auricular

47. Estudio Fármaco N Resultados
X-VERT Rivaroxaban 1504
. Ezekowitz MD et al.
Am Heart J
2014;167:646–652.
ENSURE Edoxaban 2199
Goette et al, Lancet
2016; 388:1995-2003.
EMANATE Apixaban 1500 ESC 2017
? Dabigatran NA NA
Ensayos clínicos con ACODs
en cardioversión
Ensayos clínicos con ACODs
en cardioversión

48. Steffel J. et al.
Eur Heart J 2018;39:1330-1393

49. EHRA 2015 decía:
Datos insuficientes en
la sustitución segura
de HBPM/HNF por
ACOD
EHRA 2015 decía
Continuar con
ACOD al menos 4
semanas ( o más
basedo en CHADS-
VASC)
Steffel J. et al.
Eur Heart J 2018;39:1330-1393

53.  Según la Ley General de Sanidad, los poderes
públicos orientarán sus políticas de gasto
sanitario en orden a corregir desigualdades
sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los
servicios sanitarios públicos en todo el territorio
españ ol, según lo dispuesto en los artículos 9.2
y 158.1 de la Constitució n (art.12).
 Las normas de utilizació n de los servicios
sanitarios serán iguales para todos,
independientemente de la condició n en la que
se acceda a los mismos (art.16).
Artículo 43.
Ley 14/1986, de 25 Abril, General de Sanidad
Artículo 43.
Ley 14/1986, de 25 Abril, General de Sanidad

54.  Se reconoce el derecho de todos los
ciudadanos a obtener medicamentos en
condiciones de igualdad en todo el Sistema
Nacional de Salud.
 Las medidas tendentes a racionalizar la
prescripció n y utilizació n de medicamentos y
productos sanitarios que pueden adoptar las
comunidades autónomas no producirán diferencias
en las condiciones de acceso a los medicamentos
y productos sanitarios financiados por el
Sistema Nacional de Salud, catálogo y precios.
Ley 1/2015, de 24 Julio, garantías y uso
racional de los medicamentos y productos sanitarios
Ley 1/2015, de 24 Julio, garantías y uso
racional de los medicamentos y productos sanitarios

55. Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos
anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia
sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular
INFORME DE UTILIDAD TERAPÉUTICA
UT/V1/16052012
DEPARTAMENTO DE
MEDICAMENTOS
DE USO HUMANO

56. http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf
IPT ACODs & FAIPT ACODs & FA

57. INFORME DE UTILIDAD TERAPÉUTICA
UT/V1/16052012
Si el paciente aún no toma AVK:
 Hipersensibilidad (alergia) o contraindicaciones a los AVK.
 Antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC).
 Ictus isqué mico y con alto riesgo de HIC (HAS-BLED > 3).
DEPARTAMENTO DE
MEDICAMENTOS
DE USO HUMANO

58. INFORME DE UTILIDAD TERAPÉUTICA
UT/V1/16052012
DEPARTAMENTO DE
MEDICAMENTOS
DE USO HUMANO
Si el paciente ya toma AVK:
 No pueden mantener rango INR INR dentro de rango→ ≤
60 % en los últimos seis meses (excluir primer mes o
periodos de cambio).
 Falta de eficacia: sufren episodios trombó ticos graves.
 Falta de seguridad: presentan un episodio hemorrágico
grave.
 Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.

59. El médico de Atención Primaria NO
PUEDE iniciar tratamiento
El médico de Atención Primaria SI
PUEDE iniciar tratamiento
FANV
Prescripción de los nuevos
anticoagulantes en Atención Primaria
Prescripción de los nuevos
anticoagulantes en Atención Primaria

60. Prescripción
por Atención
Primaria
ACOD en 1º Línea
en poblaciones
seleccionadas
Condiciones
iguales al
IPT
Mal Control con
AVK definido
como IPT
ACOD en
pacientes con
HIC previa
ACOD en pacientes
con Ictus
isquémico y alto
riesgo de HIC
Eventos
tromboembólicos
graves a pesar de
buen control del
INR
Otras condiciones
Andalucía Si Si No No (1 año) Si Si Si
Mal control de INR durante
1 año (vs 6 meses)
Aragón Si Si Si Si Si Si Si
Asturias No Si No Si Si Si Si
Consentimiento Informado
(retirado 2015)
Baleares Si Si No
No
(INR: 1.8-2.3)
Si Si Si
Falta de acceso a los
controles de INR
Canarias No Si No Si Si Si Si
Cantabria No Si No Si Si Si Si
Castilla León Si Si No Si Si Si Si
Castilla La
Mancha
No Si No Si Si Si Si
Cataluña Si No No
No
(INR: 1.8-2.3)
No No No
Falta de acceso a los
controles de INR
C. Valenciana Si Si No Si Si No Si Cardioversion (CHADS2 0-1)
Extremadura No Si No Si Si Si Si
Cardioversión
CHADS2VASC SAMETTR2>2
Galicia Si Si Si Si Si Si Si
Madrid Si No No No No No No
Murcia No Si No Si Si Si Si
Navarra Si Si Si Si Si Si Si
País Vasco Si Si Si Si Si Si Si
La Rioja No Si No Si Si Si Si
Ceuta y
Melilla
Si Si Si Si Si Si Si
Diferencias IPT en EspañaDiferencias IPT en España

61. ¿ Anticoagulación en
España ?
¿ Anticoagulación en
España ?

62. 2%2%

63. 55,4%
Fibrilación
Auricular
22,9%
Prótesisvalvular o
valvulopatía
16%
TVPo TEP

64. Cuotas de ACODs en
España y Europa
Cuotas de ACODs en
España y Europa

65. Tratamientoantitrombótico(%)
Tratamiento antitrombótico según la puntuación
de la escala CHADS2
9,2
31,9
46,8
2,1
16
23,3
51,6
9,1
12,7
19,3
57
11
65%
1/3
sin
TAO
Estudio Ofrece. Enero 2013.
Sociedad española de Cardiología.
TAO en FA en EspañaTAO en FA en España

66. ¿Por qué?

67. ““Poderoso caballero es don dinero”Poderoso caballero es don dinero”
Quevedo.
Antivitaminas K: 0,120,12 € /día€ /día.
ACODS: 3 € /día.

68. 940.000 €/día.940.000 €/día.
156 millones ptas/día.156 millones ptas/día.
28.200.000 €/mes.28.200.000 €/mes.
4.700 millones ptas/mes.4.700 millones ptas/mes.
940.000 €/día.940.000 €/día.
156 millones ptas/día.156 millones ptas/día.
28.200.000 €/mes.28.200.000 €/mes.
4.700 millones ptas/mes.4.700 millones ptas/mes.
500.000anticoagulados en España
x 1.88 €€ al día =
500.000anticoagulados en España
x 1.88 €€ al día =

69. Aportan beneficios en términoAportan beneficios en término
de reducción de: ictus,de reducción de: ictus,
embolismos,embolismos,
hemorragias y muerteshemorragias y muertes
evitadasevitadas
frente a dicumarínicos y AAS.frente a dicumarínicos y AAS.
ACODSACODS

70. James V. Freeman.
Ann Intern Med 2011;154:1-11.
Julie K. Atay.
Clin Appl Thromb Hemost 2012;18:181-4.
Steve Deitelzweight
Journal of Medical Economics 2012;15:1-10.
López-López JA
BMJ 2017;359:J5058.

71. ““Poderoso caballero es don dinero”Poderoso caballero es don dinero”
Quevedo.
Antivitaminas K: 0,120,12 € /día€ /día
ACODS: 3 € /día
HBPM: 7-21 € /día

72. ConclusionesConclusiones

73.  ACO Dsson una realidad.ACO Dsson una realidad.
 Utilizaren Urgenciasen FA.Utilizaren Urgenciasen FA.
 Utilizaren Urgenciasen cardioversión.Utilizaren Urgenciasen cardioversión.
 Utilizaren Urgenciasen ETEV.Utilizaren Urgenciasen ETEV.
 No financiadospara ETEV.No financiadospara ETEV.
 Desigualdadesentre CCAA.Desigualdadesentre CCAA.
 A la cola de Europa en utilización.A la cola de Europa en utilización.

76. EMANATE: Conclusiones
 La evidencia disponible indica que la cardioversión de la FA es segura en
pacientes anticoagulados con ACOD o AVK.
 El EMANATE aporta importante información sobre la eficacia y seguridad
de apixaban en pacientes que se someten a una cardioversión y que no
han recibido antiacoagulación con anterioridad.
 Apixaban mostró una mayor eficacia (P=0.0164) y una seguridad
comparable al tratamiento convencional de heparina/AVK en pacientes
naïve a anticoagulación que se someten a una cardioversión temprana.
 Los ACOD son una excelente alternativa a la heparina/AVK en pacientes
con FA que se someten a una cardioversión temprana incluyendo aquellos
que no han recibido anticoagulación con anterioridad.