Trastornos de la conducta alimentaria, farreras

1530 Sección XIII Psiquiatría
de 50 mg/día, la naltrexona produce una reducción de los consumos y
menores tasas de recaídas. Su efectividad aumenta cuando se acompaña
de psicoterapia cognitivo conductual. El nalmefeno es un modulador
opioide, con acción antagonista sobre receptores µ y δ y una acción
agonista parcial en los receptores k. Se halla indicado en aquellos
casos donde se busca una reducción de los consumos alcohólicos. Se
utiliza a demanda en una dosis única de 18 mg exclusivamente en
los días en que existe riesgo de consumo elevado. Debe administrarse
conjuntamente con apoyo psicosocial.
Existen otros fármacos en el mercado (topiramato, gabapentina,
baclofeno, oxibato sódico) que carecen de la indicación terapéutica,
pero en los que existen estudios que avalan su uso en el tratamiento
del trastorno por consumo de alcohol.
Adicción al hábito de fumar (nicotina)
Los fármacos autorizados para el tratamiento farmacológico del tabaquis-
mo son el bupropión, la vareniclina y los tratamientos sustitutivos con
nicotina. Estos pueden aplicarse mediante chicles o comprimidos, pero
la forma más habitual de prescripción es en parches de liberación trans-
dérmica de nicotina en 16 o 24 h. La dosis diaria se establece según la
gravedad de la dependencia, y se aconsejan los parches de 21 mg para
fumadores de una cajetilla de cigarrillos diaria. La duración del tratamien-
to debe ajustarse a la evolución clínica, con reducción progresiva de las
dosis de nicotina hasta su retirada final. El bupropión es una molécula
antidepresiva que ha demostrado su efectividad en la cesación del hábito
tabáquico. Se administra en dosis iniciales de 150 mg, que se incre-
mentan a 300 mg en el curso de la segunda semana de tratamiento. La
vareniclina es el fármaco más efectivo en el tratamiento del tabaquismo.
Es un agonista parcial de la nicotina que ocupa los receptores nicotínicos
y reduce el craving. Se administra en dosis crecientes de 0,5 a 2 mg diarios
en el curso de la primera semana de tratamiento, en la que se aconseja
reducir progresivamente el consumo de cigarrillos hasta su retirada total.
El tratamiento debe tener una duración aproximada de 3 meses.
Adicción al cannabis
Los derivados cannábicos se caracterizan por su larga semivida, que
facilita la ausencia de clínica de abstinencia al suprimir su consumo.
No obstante, la abstinencia puede acompañarse de sintomatología
depresiva y/o ansiosa; la aparición de insomnio es muy frecuente.
Aunque no existe un abordaje terapéutico específico, los pacientes
pueden beneficiarse de un tratamiento sintomático con antidepresivos
sedativos, pregabalina o neurolépticos atípicos, con evitación del uso
de benzodiazepinas por su capacidad adictiva.
Adicción a la cocaína
No existen tratamientos farmacológicos aprobados para el manejo de la
adicción a la cocaína. Por tanto, el abordaje farmacológico se limita al
tratamiento sintomático de las alteraciones médicas y psiquiátricas liga-
das al consumo de cocaína. Recientemente se han publicado estudios
prometedores con técnicas de estimulación magnética transcraneal.
Adicción a los opiáceos
La mayor parte de los adictos a opiáceos precisan iniciar el tratamiento con
un proceso de desintoxicación, que puede realizarse mediante agonistas
opiáceos como la metadona o la buprenorfina o con antagonistas opiáceos
y tratamiento sintomático del síndrome de abstinencia inducido, en las
denominadas desintoxicaciones rápidas o ultrarrápidas. La primera opción
suele ser la elegida, por su mayor seguridad y sus menores costes.
El tratamiento de rehabilitación de la adicción a opiáceos puede
realizarse mediante diversas estrategias farmacológicas de probada
eficacia. Los modelos más clásicos se basan en el mantenimiento con
fármacos agonistas, básicamente metadona o buprenorfina. Esta última
puede utilizarse sola o en combinación con naloxona. Una alternativa
habitual en los mal denominados programas libres de drogas es el uso
de la naltrexona, potente antagonista opiáceo.
Intervenciones psicosociales
Pueden ser de intensidades variables, desde la intervención breve moti-
vacional a la reclusión durante meses en una comunidad terapéutica.
Persiguen aumentar la motivación para el cambio, mejorar el soporte
sociofamiliar, reestructurar defensas no adaptativas y enseñar estrate-
gias para prevenir las recaídas. Pueden incluir terapias de orientación
cognitiva conductual, psicoterapias individuales, terapias grupales o
familiares, grupos de autoayuda y programas educativos que enfatizan
los daños del consumo persistente. Su efectividad se ha demostrado en
múltiples estudios. Las terapias de orientación motivacional presentan
la mejor relación coste-efectividad.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los tras-
tornos mentales (DSM-5®). 5.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana;
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Trastornos de la conducta
alimentaria
J. CASTRO FORNIELES
197
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la conducta alimentaria se caracterizan por altera-
ciones del comportamiento relacionadas con la ingesta de comida que
suelen influir de forma notable en la nutrición y el peso. Ello lleva
consigo problemas físicos y psicológicos que repercuten gravemente
sobre la vida del paciente. Los principales son la anorexia nerviosa y la
bulimia nerviosa, aunque también se describen otros trastornos, como
el trastorno por atracón, el trastorno por evitación/restricción de la
ingesta de comida, la pica y la rumiación.
ANOREXIA NERVIOSA
Concepto
La anorexia nerviosa está determinada por una pérdida de peso relevan-
te (malnutrición), en general decidida en su inicio de forma voluntaria.
Se acompaña de temor a engordar y alteraciones de la imagen corporal.
La malnutrición afecta a todos los órganos y sistemas con alteraciones
que con frecuencia revisten gravedad. En la actualidad, en los países
occidentales padecen anorexia nerviosa del 0,5% al 1% de las mucha-
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CAPÍTULO 197 Trastornos de la conducta alimentaria
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chas adolescentes y jóvenes. Por cada 9 o 10 mujeres hay un varón que
presenta el trastorno.
Etiopatogenia
Los estudios de concordancia gemelar, de agregación familiar e incluso
de genética molecular revelan el papel predisponente de un factor
genético. Con frecuencia existen antecedentes familiares de depresión,
trastornos de ansiedad y trastornos del comportamiento alimentario.
La pubertad y la adolescencia son las edades de mayor riesgo por
los cambios biológicos, emocionales y psicosociales que implican. El
sexo femenino sufre, además, la presión social en favor de una silueta
delgada.
Existen características de la personalidad previa (p. ej., perfeccionis-
mo, obsesividad o baja autoestima) que predisponen al trastorno.
También puede influir una actividad física excesiva. La realización de
dietas para adelgazar en personas predispuestas puede desencadenar el
trastorno. También situaciones vitales de estrés y problemas sociales o
familiares pueden ser importantes en el inicio y mantenimiento. Las
consecuencias biológicas y psicológicas de la malnutrición constituyen
el principal factor de mantenimiento y dan lugar a los síntomas y signos
propios de la inanición y a alteraciones del apetito, las emociones y
la obsesividad.
Las influencias socioculturales, concretamente el anhelo de delga
dez, constituyen un factor que favorece el inicio y mantenimiento de
dietas poco adecuadas. Los agentes que contribuyen a la difusión
de la estética de la delgadez son muchos: modas del vestir, publicidad de
productos y servicios adelgazantes y extrema valoración de la delgadez.
También puede predisponer a la anorexia nerviosa cualquier circuns-
tancia que determine adelgazar o tener muy presente la imagen corporal
(fig. 197-1).
Cuadro clínico
Los signos usuales son: bajo peso, sequedad de la piel, caída del cabe-
llo, uñas frágiles, lanugo, hipotensión, extremidades frías y cianóticas,
bradicardia que puede ser extrema y arritmias con riesgo de muerte.
La alteración endocrinológica más frecuente es la disminución de
hormonas gonadotróficas, con amenorrea en un alto porcentaje de
casos, así como de hormonas tiroideas. Pueden darse desequilibrios
electrolíticos con disminución de sodio y potasio si existen conductas
purgativas como los vómitos o el uso de laxantes. Anemia, leucopenia
y trombocitopenia pueden estar presentes. Otras consecuencias bioló-
gicas son la osteopenia y la osteoporosis, que pueden llegar a ser graves
si el trastorno se mantiene durante años. En pruebas estructurales de
neuroimagen se observan también alteraciones cerebrales con dis-
minución de materia gris y materia blanca.
Existen cambios en la conducta del paciente: puede esconder,
manipular y desmenuzar la comida; puede rechazar según qué tipo de
alimentos; puede incrementar su actividad física o académica; puede
reducir sus relaciones sociales. Su estado de ánimo empeora con tristeza,
irritabilidad y labilidad afectiva. Suele haber retraimiento social y aban-
dono de actividades placenteras y puede aparecer ideación suicida. Se
hacen más frecuentes las discusiones familiares, con sus consecuencias
emocionales. La preocupación por el cuerpo, el peso y la comida es
prioritaria y obsesiva, y se incrementan la rigidez y el perfeccionismo.
La distorsión de la imagen corporal es frecuente. El paciente no suele
aceptar que se trate de una enfermedad. Es común la asociación con
trastornos depresivos y ansiosos, trastorno obsesivo-compulsivo y tras-
tornos de personalidad.
Exploraciones complementarias
La evaluación inicial debe incluir: peso, altura y cálculo del índice
de masa corporal, analítica (hemograma completo, urea y elec-
trólitos, proteinograma y función hepática), ECG y densitometría
ósea (si la anorexia nerviosa dura más de 1 año). Si existen vómitos o
ingesta de laxantes, la determinación de electrólitos debe ser urgen-
te. Durante la realimentación es prudente controlar hemograma
y electrólitos. Además, está indicado estudiar cortisol, hormonas
tiroideas y hormonas gonadotróficas y del crecimiento para con-
trol y para descartar otros procesos subyacentes. Desde el punto de
vista psicopatológico, se utilizan diferentes procedimientos (cues-
tionarios, entrevistas estructuradas) para evaluar la sintomatología
alimentaria, la distorsión de la imagen corporal, la insatisfacción
corporal, la actividad física y la sintomatología depresiva, ansiosa y
obsesiva. El control de peso y de constantes vitales debe realizarse
regularmente.
Diagnóstico
En el cuadro 197-1 se incluyen los criterios diagnósticos de la
American Psychiatric Association (DSM-5®). Cabe destacar que no
aparece la amenorrea, pues, a pesar de su indudable valor clínico,
no es un criterio válido en algunas circunstancias, como en el
caso de niñas prepúberes o chicos. El diagnóstico diferencial debe
establecerse, por un lado, con las enfermedades no psiquiátricas
que cursan con pérdidas de peso y, por otro, con otros trastornos
psiquiátricos. La depresión mayor no se acompaña de pensamientos
obsesivos relacionados con el cuerpo, el peso o los alimentos. En
el trastorno obsesivo, las obsesiones y compulsiones no suelen
relacionarse con el miedo a engordar o el anhelo de delgadez. En
la bulimia nerviosa no hay desnutrición, aunque pueden existir
alteraciones nutricionales.
SECCIÓN
XIII
• Figura 197-1 Fenomenología básica en la anorexia nerviosa.
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Pronóstico
Según diversos estudios, a medio y largo plazo (más de 5 años), un
30%-40% de los pacientes con anorexia nerviosa está completamente
recuperado, mientras que un 25%-30% mantiene síntomas y un
15%-20% mantiene el trastorno de forma crónica. La mortalidad estaría
alrededor del 7%. Aproximadamente un 30% de los pacientes sufre
otros trastornos psiquiátricos. El pronóstico es mejor en adolescentes
tratados adecuadamente.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son normalizar el estado nutricional
(realimentación), corregir las posibles disfunciones biológicas, reducir
la distorsión de la imagen corporal y la insatisfacción asociada, nor-
malizar la conducta durante las comidas y las cantidades, suprimir las
conductas purgativas, regular y controlar la actividad física, normalizar
las relaciones familiares, promover la integración social y tratar los
posibles trastornos psicopatológicos asociados.
No se ha demostrado de forma definitiva la eficacia de ningún
psicofármaco en el tratamiento, aunque se apunta que los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina pueden ser útiles para mejo-
rar síntomas obsesivos, depresivos o ansiosos y ayudar así a una
mejor evolución y al mantenimiento del peso una vez recuperado. Los
antipsicóticos de segunda generación también pueden resultar útiles
en pacientes graves, aunque los estudios no son concluyentes. Junto
con el programa nutricional se intervendrá psicoterápicamente, ya
sea de modo individual o en grupo; los tratamientos de orientación
cognitiva conductual han demostrado su utilidad. El abordaje de
la familia es imprescindible, especialmente en adolescentes. Los
casos de cierta gravedad exigen especialización y debieran tratarse
por equipos multidisciplinarios. La hospitalización en las situacio-
nes agudas debe realizarse en el ámbito de un hospital general. Los
criterios de ingreso serían: alteraciones biológicas graves o riesgo
de que se produzcan pérdidas de peso superiores al 20% o índices
de masa corporal inferiores a 14-15, conflictividad familiar grave y
desorganización emocional/conductual asociada, ideas de suicidio,
trastornos psiquiátricos asociados graves y fracaso de tratamientos
ambulatorios. El hospital de día especializado permite acortar las hos-
pitalizaciones completas o incluso evitarlas, además de proporcionar
un tratamiento psicológico más intensivo.
Prevención
La prevención primaria de la anorexia nerviosa es difícil, ya que el
anhelo de delgadez afecta a todo el mundo occidental. A los 6-8 años
de edad los niños ya han interiorizado el modelo estético corporal y
pocos países regulan legalmente aspectos relacionados. Niños y adoles-
centes deben tener una buena información nutricional, además de
programas escolares basados en valores no relacionados únicamente
con la estética. El diagnóstico precoz debe llevarse a cabo en escuelas
y en equipos de asistencia primaria para detectar adolescentes que
pierden peso, cambian de humor y se retraen socialmente para poder
actuar lo antes posible. Por otro lado, la supervisión de los grupos
de alto riesgo (bailarinas, gimnastas, fondistas, modelos) debería ser
obligatoria.
BULIMIA NERVIOSA
Concepto
El hecho esencial de este trastorno es la presencia de atracones o epi-
sodios de ingesta excesiva y descontrolada de alimentos, generalmente
de alto contenido en hidratos de carbono, junto con actividades com-
pensatorias de tales excesos, como vómitos o consumo de laxantes,
determinadas por el miedo a engordar. También se ha catalogado como
un trastorno del control de impulsos. Su prevalencia en la población
femenina juvenil es del 1%-3%.
Etiopatogenia
Es un trastorno que comparte con la anorexia nerviosa muchos de
los factores desencadenantes. Los factores genéticos predisponentes
están bien acreditados y también es más frecuente en el sexo feme-
nino, por razones culturales y biológicas. En la bulimia nerviosa hay
alteraciones biológicas implicadas en su etiopatogenia, sobre todo en
su mantenimiento, secundarias a las irregularidades alimentarias. Las
irregularidades en la ingesta alteran mecanismos reguladores del apetito.
Además, presentan una elevada impulsividad que afecta diferentes
aspectos de su vida como relaciones afectivas, sintomatología depresiva,
consumo de tóxicos y conducta suicida.
Como en la anorexia nerviosa, el anhelo de delgadez suele causar la
dieta restrictiva, sin la cual en la mayoría de los casos no se iniciarían los
síntomas de la bulimia. El 25%-65% de los familiares de primer grado
sufre trastornos afectivos. También son frecuentes el alcoholismo, el
abuso de sustancias y los trastornos del comportamiento alimentario.
La bulimia nerviosa parece desencadenarse a menudo por estrés. Este
• CUADRO 197-1 Criterios diagnósticos
de anorexia nerviosa (DSM-5®)
A. Restricción de la alimentación en relación con las necesidades,
que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación
a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso
significativamente bajo se define como un peso que es inferior al
mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar o comportamiento
persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso
con un peso significativamente bajo
C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso
o constitución, influencia impropia del peso o la constitución
corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento
de la gravedad del bajo peso corporal actual
Especificar si:
Tipo restrictivo: durante los últimos 3 meses, el individuo no ha
tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir,
vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes,
diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones
en las que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta,
el ayuno y/o el ejercicio excesivo
Tipo con atracones/purgas: durante los últimos 3 meses,
el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones
o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización
incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas)
Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad
todos los criterios para la anorexia nerviosa, el criterio A (peso
corporal bajo) no se ha cumplido durante un período continuado,
pero todavía se cumplen el criterio B (miedo intenso a aumentar
de peso o a engordar, o comportamiento que interfiere en el
aumento de peso) o el criterio C (alteración de la autopercepción
del peso y la constitución)
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad
todos los criterios para la anorexia nerviosa, no se ha cumplido
ninguno de los criterios durante un período continuado
Especificar la gravedad actual: la gravedad mínima se basa, en los
adultos, en el índice de masa corporal (IMC) actual o, en niños y
adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites siguientes derivan
de las categorías de la Organización Mundial de la Salud para la
delgadez en adultos; para niños y adolescentes, se utilizarán los
percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar
para reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad
funcional y la necesidad de supervisión:
Leve: IMC ≥ 17 kg/m2
Moderada: IMC 16-16,99 kg/m2
Grave: IMC 15-15,99 kg/m2
Extrema: IMC < 15 kg/m2
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana, S. A., en nombre de la
Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales DSM-5®
, 5.a
ed. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos
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1533
efecto es evidente en la precipitación de episodios bulímicos (atracones)
una vez establecido el trastorno, pero la naturaleza de los episodios bulí-
micos no está aclarada. En la figura 197-2 se resumen los fenómenos
esenciales de la etiopatogenia del proceso y de los episodios bulímicos.
Cuadro clínico
El peso puede ser normal o puede haber sobrepeso. Suelen detec-
tarse una ligera distensión abdominal, estreñimiento o diarrea. Los
vómitos facilitan la hipertrofia de las parótidas, alteraciones dentarias,
ulceraciones bucales, gastritis, esofagitis y erosiones en el dorso de los
dedos que utilizan para provocar los vómitos. Laxantes, diuréticos y
vómitos pueden dar lugar a tasas bajas de potasio, sodio, calcio, fós-
foro y magnesio, con las perturbaciones sistémicas pertinentes. La
hiponatremia se da en un 5% y la hipocalemia en un 15%. Todo ello
puede conllevar alteraciones del ritmo cardíaco.
Los atracones y los comportamientos purgativos suelen ocultarse.
La impulsividad es común, con frecuentes conductas de riesgo. Sus
relaciones personales son inestables, variando con frecuencia de amigos
y de pareja sexual. La conflictividad familiar y la inestabilidad social y
laboral también son frecuentes. También lo es el consumo de tabaco,
alcohol y otros tóxicos. Suelen presentar síntomas depresivos, ines-
tabilidad emocional y sentimientos de culpa y autodesprecio ante los
atracones y las conductas purgativas. La preocupación por su trastorno,
su imagen corporal, su peso y la opinión de los demás determinan
una autoestima muy baja y una autoimagen negativa en los pacientes.
El 45%-75% de los pacientes sufre episodios de depresión mayor
y un 35% incurre en tentativas de suicidio. Son frecuentes crisis de
angustia, ansiedad generalizada y trastornos fóbicos, así como tras-
tornos de personalidad y conductas adictivas.
Exploraciones complementarias
Son semejantes a las recomendadas en la anorexia nerviosa. Deben
determinarse potasio, magnesio y sodio, que pueden estar disminuidos
por las conductas purgativas. Ha de practicarse hemograma completo.
Cualquier signo o síntoma sospechoso obliga a practicar un ECG. El
peso y el índice de masa corporal deben controlarse con regularidad.
Exploraciones psicológicas y psicopatológicas específicas deben evaluar
la sintomatología bulímica, depresiva y ansiosa, así como los estilos de
vida y las características de personalidad y adaptación social y familiar
del paciente.
Diagnóstico
En el cuadro 197-2 se detallan los criterios diagnósticos del DSM-5®.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con la anorexia nerviosa,
en la que los pacientes pueden darse atracones y presentar conductas
purgativas, pero con pérdida de peso y malnutrición. En el sín
drome de Kleine-Levin hay alteraciones de la conducta alimentaria,
pero no preocupaciones obsesivas por el peso o la silueta. Los tras-
SECCIÓN
XIII
• CUADRO 197-2 Criterios diagnósticos
de bulimia nerviosa (DSM-5®)
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se
caracteriza por los dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un período determinado (p. ej., dentro de un
período cualquiera de 2 h), de una cantidad de alimentos
que es claramente superior a la que la mayoría de las
personas ingerirían en un período similar en circunstancias
parecidas
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante
el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de
comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se
ingiere)
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para
evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso
incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno
o el ejercicio excesivo
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados
se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante
3 meses
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución
y el peso corporal
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios
de anorexia nerviosa
Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con
anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa,
algunos, pero no todos los criterios, no se han cumplido
durante un período continuado
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad
todos los criterios para la bulimia nerviosa, no se ha cumplido
ninguno de los criterios durante un período continuado
Especificar la gravedad actual: la gravedad mínima se basa en la
frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados.
La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado
de discapacidad funcional:
Leve: un promedio de 1-3 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana
Moderada: un promedio de 4-7 episodios de comportamientos
Grave: un promedio de 8-13 episodios de comportamientos
Extrema: un promedio de 14 episodios o más de comportamientos
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana, S. A., en nombre de la
Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales DSM-5®
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• Figura 197-2 Fenomenología básica en la
bulimia nerviosa.
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tornos depresivos, especialmente estacionales, pueden cursar con
hiperfagia y avidez de hidratos de carbono, pero sin preocupaciones
significativas por el peso y la imagen corporal ni comportamientos
compensatorios.
Pronóstico
Tras unos 10 años de evolución, alrededor de la mitad de los pacientes
presenta una recuperación total. Una cuarta parte sufre cuadros parcia-
les o trastornos no especificados. Alrededor del 20% sigue cumpliendo
criterios de bulimia nerviosa. La mortalidad estaría alrededor del 1%,
aunque, como en muchos casos se mantiene el trastorno en secreto,
podría ser superior.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son suprimir los atracones y las conduc-
tas compensatorias, regular el comportamiento alimentario, corregir
los desequilibrios biológicos, situar el peso en el nivel adecuado,
reducir la distorsión de la imagen corporal y la insatisfacción con-
siguiente, tratar posibles trastornos psiquiátricos asociados, mejorar
la autoestima, la autoimagen, la adaptación social y solucionar la
conflictividad familiar.
Los antidepresivos han demostrado su eficacia. La fluoxetina, el
más conocido, se administra en dosis únicas diarias de 40-60 mg. En
los últimos años se han descrito efectos beneficiosos con antiepilép-
ticos como el topiramato. Los tratamientos de orientación cognitiva
conductual y la psicoterapia interpersonal son los que han mostrado
mayor eficacia en los estudios controlados. Los casos de cierta gravedad
o resistencia deberían tratarse en régimen de hospital de día tanto
para controlar la conducta alimentaria como para realizar tratamiento
psicoterápico intensivo. Los criterios de hospitalización de la bulimia
nerviosa serían conductas purgativas de elevada frecuencia e incon-
trolables, desequilibrios biológicos graves, especialmente electrolíticos,
trastornos asociados, como la ideación suicida, desorganización con-
ductual/emocional grave.
Prevención
Es válido todo cuanto se dijo en relación con la anorexia nerviosa.
OTROS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
Trastorno de atracones
Se trata de un trastorno con síntomas similares a los de la bulimia
nerviosa, ya que los pacientes presentan frecuentes atracones, pero no
toman medidas compensatorias ni presentan preocupación excesiva
por la autoevaluación de la imagen corporal. Los pacientes con este
trastorno suelen tener sobrepeso/obesidad.
Trastorno por evitación/restricción
de la ingesta de comida
El trastorno consiste en una reducción persistente de la ingesta de
comida que tiene como consecuencia que no se satisfagan las nece-
sidades energéticas del niño para conseguir un adecuado desarrollo
tanto físico como cognitivo. Actualmente, parece que se reconoce
más su relevancia, tanto para tenerlo en cuenta en el diagnóstico dife-
rencial con la anorexia nerviosa como para considerar los importantes
efectos nutricionales y funcionales que puede conllevar. En este grupo
definido en el DSM-5® se han querido unificar todos los trastornos
que pueden llevar a este déficit nutricional. Sin embargo, la dificultad
es que reúne diferentes problemáticas que en otras clasificaciones se
consideran entidades en sí mismas; por ejemplo, la disfagia funcional
o la alimentación selectiva. Por ello, la evaluación específica del caso y
sobre todo su tratamiento deberán adaptarse a cada situación.
Pica
Consiste en la ingesta repetitiva de sustancias no nutritivas ni medica-
mentosas, como tierra, yeso, pintura, papel o plástico. Este síndrome se
detecta fundamentalmente en niños de 18 meses a 6 años, en personas
con discapacidad intelectual o con otros trastornos mentales graves.
Trastorno por rumiación
Regurgitaciones o masticaciones repetidas de alimentos. El sujeto
vuelve a llevar a la boca el alimento una vez deglutido, lo guarda total
o parcialmente en la boca y lo mastica antes de volver a deglutirlo.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Psiquiatría de enlace
M. GONZÁLEZ TUGAS, J. DE PABLO RABASSÓ
198
INTRODUCCIÓN
El término psiquiatría de enlace se utiliza desde que Edward Billings
funda la primera unidad en el Hospital General de Colorado en el
año 1934. Se define como la interfase de la psiquiatría con el resto de
las especialidades médicas y es el área del conocimiento que aborda la
evaluación y tratamiento de los trastornos psiquiátricos relacionados
con la atención en los servicios médico-quirúrgicos.
Un término estrechamente relacionado con la psiquiatría de enlace
es el de psicosomática, que hace referencia a la influencia de los factores
psicológicos en el desencadenamiento, curso y tratamiento de las enfer-
medades somáticas. Fue propuesto por Johan Heinroth en 1818 para dar
cuenta del efecto de lo psíquico en el cuerpo, señalando que una serie de
enfermedades estaban relacionadas con problemas relativos a lo psíquico.
La medicina psicosomática es descrita desde la primera mitad del
siglo xx por Felix Deutsch, quien funda una revista científica con el
mismo nombre y realiza observaciones de pacientes con enfermedad
cardiovascular asociándolos a conflictos emocionales. Se le define
actualmente desde el campo de estudio de la relación mente-cuerpo
e incorpora aspectos provenientes desde la psicología médica y
conductual para estudiar los factores psicosociales que afectan la
vulnerabilidad, curso y pronóstico de cualquier patología, dando una
consideración holística al cuidado de los pacientes, integrando preven-
ción, tratamiento y rehabilitación del paciente médicamente enfermo.
Actualmente, en muchos entornos asistenciales el término psiquiatría
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