diabetes

1. CURSO: CASOS
INTEGRADORES I I
DOCENTE: DR
RENZO LUJÁN

2. Debemos abandonar el clásico paradigma
que la DM 1 sólo se presenta en paciente
pediátricos o muy jóvenes y que la DM 2
sólo afecta a la población adulta
La diabetes se puede
definir
como:
Un conjunto de
enfermedades
metabólicas,
multifactorial,
caracterizado por
hiperglucemia crónica
asociada a alteraciones
en la secreción de
insulina, que puede
estar asociada a

5. DM TIPO 1
Autoinmunit
aria
Idiopática
DM TIPO 2
Predominantemente
insulinorresistente con
deficiencia relativa de
insulina
Predominantemente
con un defecto
secretor de la insulina
c/s resistencia a la
insulina
DMG
DM TIPO
ESPECÍFICOS
Defectos
genéticos de la
función de las cél.
B
• MODY 1, 2, 3, 4,
5, 6
• Mutaciones del
gen de
insulina o
proinsulina
• Diabetes
mitocondrial
Defectos
genéticos de la
acción de la
insulina
• Resistencia
a la
Inducida por fármacos o
químicos
Asociada a
infecciones
omía
• Neoplas
ias
• Fibro
sis
quísti
ca
Enfermedad del
páncreas exócrino
• Pancreatitis •
Hemocroma
• Trauma tosis
• pancreatect •
Pancreatopatía
fibrocalc
ulo sa
• Otras
Endocrinopatía
s
• Acromegalia
• Sind. Cushing
• Glucagonoma
• Feocromocito
ma
• Hipertiroidism
o
• Vacor
• Pentamidine
• Ác.
Nicotínico
• Glucocortico
ides
• H. tiroideas
• Diazóxide
• Agonistas
betaadrenégi
cos
• Tiazidas
• Dilantin
• Otros
Poco comunes mediada
por inmd.
• Rubeol
a
congén
ita
• CMV
• Coxsacki
e B
• Adenovir
us
• Otras
• Sind. Del
hombre
rígido
• Ac. Anti-
rreceptores
de
insulina
• Tto con
inteferon
alfa
• otros
Poco comunes mediada
por inmd.
• Sx. Down
• Sx.
Klinefelter
• Sx. Turner
• Sx.
• Corea
de
Huntingt
on
• Sx. Lawrence
• Ataxia de Friedreich •

6. GENÉTI
CA
¿POR QUÉ
OCURRE LA
DISFUNCIÓN
BETA
PANCREÁTICA?
EPIGENÉT
ICA
SUSTR
ATO
INMUN
O-
T
C
A
G
T
A
G
T
C
A
LOC
US
P
CROMÁT
IDE
CENTRÓM
ERO
Q
SATÉL
TELÓME
RO

17. FAS
ES
1. Susceptibilidad genética +
Desencadenante ambiental.
2. Autoinmunidad activa contra islotes,
auto anticuerpos positivos.
Disfunción progresiva de las células
Beta, declinación subclínica de su
masa.
3. Respuesta anormal de la insulina, hay
una pérdida de la 14 fase de
secreción de insulina en la prueba de
tolerancia a la glucosa intravenosa
(IVGTT).
4. Intolerancia a la glucosa en la prueba
de tolerancia
oral a la glucosa (OGTT).
diabetes es muy variable y puede ir desde
meses en el caso de los niños, hasta
años para los adultos.
En la presentación y evolución clínica de la
Diabetes tipo 1, se
describen 4 etapas:
ETAP
AS
1. Asintomática o pre - clínica
2. De Inicio clínico
3. De Remisión transitoria o “luna de
miel”
4. De Diabetes total y uso permanente
de insulina
Existe predisposición genética y alteración inmunológica, no
hay sintomatología, es silenciosa y se destruyen las Cel. Beta,
hasta que supera el 80% de destrucción inicia la fase clínica
Inicio agudo, súbito, en días con: 4P, nicturia o enuresis =
escolares, menor proporción adolescentes y Gral. En
delgados, solo 25% tienen sobrepeso; evolución en 2-4
sem. Sino se inicia tto con insulina = cetoacidosis diabética
No en todos lo px, después del dx pueden pasan semanas o
meses, ↓requerimiento
de insulina por tener un 20% de reserva de vesículas de insulina
1
2
3
4
Se destruye la totalidad de las cél. Beta → déficit de insulina →
hiperglucemia La DM T1 puede presentarse en niños (MODY)
o adultos(LADA o 1.5), el LADA puede confundirse con DM T2
por lo que los ATDO. No resultan
Cuantificación de anticuerpos (ICA´s,
IAAs, GADAs)

18. Se proponen 5 estadios en la
progresión de las
células beta para desarrollar
diabetes.
ESTADI
OS
COMPENSACIÓN.- estado de resistencia a la insulina por
obesidad, hipersecreción de insulina compensatoria y aumenta
la secreción de insulina generada por glucosa por una
hipertrofia e hiperplasia de las células beta.
DESCOMPENSACIÓN INESTABLE.- transitorio y reversible si
se reduce al glucotoxicidad. Pérdida de secreción de
insulina inducida por glucosa, no hay diferenciación celular,
solo 50% de la masa de cel. Beta es funcional.
DESCOMPESACIÓN ESTABLE.- hiperglicemia moderada, hay
secreción de insulina pero no respuesta a la glucosa, se acelera
la perdida de cél. Beta, hiperglicemia crónica, puede durar años
1
DESCOMPENSACIÓN.- estado de prediabetes, descompensación
con
hiperglicemia leve y una adaptación estable. Hay pérdida de la
secreción de
2
insulina inducida por glucosa, hay una provisión normal de
insulina, empieza la falta de diferenciación de las células beta.
Hay glucotoxicidad, hay hipertrofia de la célula beta
3
4 DESCOMPESACIÓN GRAVE.- hiperglicemia grave y pérdida
marcada de cél. Beta, cetoacidosis, no hay secreción de
insulina, típico de DM T1 y raro en DM T2

33. 1. Describa la histología del páncreas endocrino y las diversas funciones de los grupos celulares presentes en él.
C

35. 2. Comente las diversas rutas involucradas en el metabolismo de glucosa (anabólicas y catabólicas), así
mismo describa cómo se ven afectadas en el ayuno y después de la ingesta de alimentos

41. CÉL. PANCREÁTICA SECRECIÓN FUNCIÓN
Células Acinares
Enzimas digestivas
(amilasa, lipasa, tripsina,
quimotripsina, entre
otras)
Digestión de carbohidratos, lípidos
y proteínas en el intestino delgado
Células Beta Insulina
Regulación de los niveles de glucosa en
la sangre al estimular la captación de
glucosa por las células del cuerpo
Células Alfa Glucagón
Regulación de los niveles de glucosa en
la sangre al estimular la liberación de
glucosa almacenada en el hígado
Células Delta Somatostatina
Regulación de la liberación de insulina
y glucagón, inhibición de la secreción
de ácido gástrico y pancreático
Células PP
Polipéptid
o
pancreátic
Inhibición de la secreción de ácido
gástrico y pancreático, regulación
del vaciamiento gástrico y la
motilidad intestinal

42. Es una proteína compuesta de 51
aminoácidos contenidos en 2
cadenas peptídicas unidas por 2
puentes disulfuro.
Cadena A. con 21 AA Cadena B. con
30 AA La insulina ejerce su acción
principal en 3 tejidos
Muscular Adiposo
Hepático
Tejidos insulino sensibles
La insulina tiene una vida media de 3 a 5 minutos. Se
cataboliza por insulinasas en hígado, riñón y placenta.
Cerca del 50% de la insulina se elimina por un solo
paso a través del hígado.
FASE CEFÁLICA
Estímulo neural del Sistema Nervioso Simpático:
incremento inicial previo al aumento en la glucosa
plasmática
FASE
GASTROINTESTINA
L
Incremento por
estímulo gastrointestinal de
los alimentos
H. GI = INCRETINAS
FASE PANCREÁTICA
Incremento por incremento
en la
glucosa plasmática

45. Estimula la glucogenólisis, la
gluconeogénesis y la cetogénesis
en el hígado
LAS HORMONAS
CONTRARREGULADORAS
ACTÚAN EN SENTIDO
CONTRARIO A LA INSULINA
GLUCAG
ÓN
CATECOLAM
INAS
Activan la lipolisis en el tejido
graso y la glucogenólisis en el
hígado
H. CRECIMIENTO
Activan la degradación de las grasas (lipólisis)
y bloquea el efecto de la insulina a nivel de
los tejidos periféricos
Tiene efecto anabólico similar a la insulina al promover la
síntesis de proteínas
CORTISOL
durante ayuno prolongado ayuda a conservar las
concentraciones de glucosa sanguínea al incrementar la
gluconeogénesis y al mismo tiempo reduce la captación de
glucosa por el músculo y la síntesis de proteínas,

50. Explique la evolución natural de la diabetes mellitus desde un estado normal, pasando por la intolerancia oral a la
glucosa hasta la diabetes mellitus tipo 2 establecida y las disfunciones en múltiples órganos en base al postulado
del octeto ominoso

53. Complicaciones
agudas de la
DM
(24%)
CRISIS
HIPERGLUCÉMIC
A
ESTADO
HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCÉMIC
O
(4%)
CETOACIDOSI
S DIABÉTICA
(8%)
HIPOGLUCEMI
A
(11%)
FALLA EN EL
TTO.
FALLAS
DIETÉTICAS
STRESS
EMOCIONAL
INFECIONES
ASOCIADAS

54. Disminución de la glucosa sérica por debajo del
rango normal
Glucosa <70
mg/dl(diabéticos)
Glucosa <60 mg/dl
Sintomas
neuroglucopénicos y
adrenérgicos
Resolución clínica tras
corrección
glucémica

55. PERSONA ENFERMA O
MEDICADA
1. DROGAS
• Insulina o secretagogo de
insulina
• Alcohol
• Otros medicamentos que
causan
hipoglucemia
2. ENF.
CRÍTICAS
• Insuf. Hepática, renal o
cardiaca
• Sepsis (incluye malaria)
• inanición
• Cortisol
• Glucagón y epinefrina
(en la DM deficiente en
insulina)
• Tumor celular no visible
3. DEF.
HORMONAR
APARENTE BIEN
INDIVIDUAL
5. HIPERINSULINISMO
ENDÓGENO
• Insulinoma
• Trast. Funcionales de la
cel. Beta
(nesidioblastosis)
•Hipoglucemia
pancreática no
insulinomatosa
•Hipoglucemia post
bypass gástrico
• Hipoglucemia autoinmune
insulínica
•Ac. A la
insulina
•Ac contra el receptor de
insulina
• Secretagogo de
insulina
• Otros
6. HIPOGLUCEMIA
ACCIDENTAL,
SUBREPTICIA O

56. Factores de riesgo convencionales: exceso relativo o
absoluto de insulina
1.Las dosis de secretagogo de insulina o de insulina son excesivas,
inapropiadas o del tipo incorrecto.
2.La liberación exógena de glucosa está disminuida (por ejemplo,
después de las comidas perdidas y durante el ayuno nocturno).
3. La utilización de glucosa aumenta (por ejemplo, durante el ejercicio).
4. La producción endógena de glucosa está disminuida (por ejemplo,
después de la ingestión de
alcohol).
5.La sensibilidad a la insulina se incrementa (por ejemplo, después de la
pérdida de peso, un aumento en el ejercicio regular o un control
glucémico mejorado, y en la mitad de la noche).

57. Factores de riesgo de insuficiencia autonómica asociada a
la hipoglucemia
1. Deficiencia absoluta de insulina endógena.
2.Antecedentes de hipoglucemia grave, hipoglucemia, o ambos, así
como hipoglucemia antecedente reciente, ejercicio previo y sueño.
3.Terapia anti glucémica agresiva per se (niveles más bajos de HbA1C, metas
de glucemia más bajas, o ambos).

59. Respuesta
autonómica
(Glucosa <65 mg /
dl) Sudoració
n
Debilidad
Taquicardi
a
Palpitacio
nes
Temblor
Todos los hallazgos de la
hipoglucemia son
inespecíficos, incluyendo los
siguientes:
Neuroglucop
enia
Irritabilidad
Comportamie
nto poco
característico
Convulsiones
Ocasionalmente,
déficit
neurológicos
focales
transitorios
Pérdida del
Los síntomas neuroglucopénicos dependen
del área cerebral afectada, siendo más
sensible el neocórtex que el bulbo.
CORTICAL
Desorientación, somnolencia,
palabras incoherentes.
SUBCORTICAL
Actividad motriz no controlada,
simpaticotomía
(sudoración, taquicardia, midriasis).
MESENCÉFALO
Espasmos tónicos, Babinski positivo.
MIENCÉFALO

60. Obtenga la concentración de glucosa en sangre tan
pronto sea posible.
A) Paciente
sintomático
diabético con
glucosa
<70 mg/dl
B) Paciente
sintomático no
diabético con
glucosa <55
mg/dl.
Administre el
Tratamiento. “Tratar
como si se hubiera
confirmado
hipoglucemia.
• Medición de glucosa
sérica.
• Insulina.
• Péptido-C.
• Un agente
hipoglucémico oral
• Luego trate
No retrasar el tratamiento si se sospecha hipoglucemia
sintomática y no se dispone de toma de

63. Las emergencias hiperglucémicas son una serie de complicaciones agudas de la Diabetes
Mellitus que colocan en riesgo la vida del paciente. Comprende la CETOACIDOSIS DIABÉTICA
(CAD) y el SÍNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO (SHH) y ocurre tanto en paciente
con DM-1 como en paciente con DM-2
HIPERGLICE
MIA
ACIDOSI
S
METABOL
ICA
CETOCE
MIA
HIPERGLICE
MIA
SEVERA
OSMOLARI
DAD
PLASMÁTI
CA
AUMENTA
DESHIDR
ATA
CIÓN
✔ La presentación de
estas 2 entidades
tienden a
solaparse
✔Un dx y un tto
temprano mejoran
los desenlaces del
paciente
✔ Incluso de la
CETOACIDOSIS
DIABÉTICA

64. Glucagón
Cortisol
Adrenalina
H. Del crecimiento
INSULINA
Deficiencia ABSOLUTA de insulina
CETOACIDOSIS
DIABÉTICA
Hormonas contrarreguladoras↑
Enz.
gluconeogénicas↑
H. Lipasa
sensitiva↑ ↑
Gluconeogénicas↑
Glucogenolisis↑
Uso de glucosa↓
Ac. Grasos hep.↑
cetogénesis↑
Hiperglicemi
a
ACIDOSIS
Diuresis
Osmótic
a
Electrolitos
anormales
deshidratació
n

65. Deficiencia REALTIVA de
insulina SINDROME HIPERGLUCÉMICO
HIPEROSMOLAR
Hormonas contrarreguladoras↑
Enz.
gluconeogénicas↑
H. Lipasa
sensitiva↑
Gluconeogénicas↑
Glucogenolisis↑
Uso de glucosa↓
Cetogénesi
s ausento
o mínimo
Hiperglicemi
a
HIPEROSMOLARIDAD
Diuresis
Osmótic
a
Electrolitos
anormales
deshidratació
n

66. • Respiratorias (20%)
• Urinarias (47.5%)
• Tejidos blandos
(17.5%)
• Infecciones
• Uso inapropiado de
insulina
• Debut de DM
3 CAUSAS MÁS
COMUNES:
Drogas que afectan el
metabolismo de carbohidratos:
CORTICOIDES, TIAZIDAS
INFECCIONES
(45%)
• Deficiencia de insulina
(20%): falta de
aplicación
• Isquemia o infarto de
miocardio
• Pancreatitis
• Colecistitis
• Isquemia
intestinal
Patología
intraabdominal
Ocurren más
comúnmente pero NO es
exclusivo de los ancianos
Neumonía (40-60%)
ITU (5-16%)
Isquemia o infarto de
miocardi
o
Trauma
El riesgo aumenta en el
contexto de inadecuado
aporte de líquidos debido a
alteraciones de los
mecanismos de la sed

67. CONDICI
ÓN
CA
D
Polidipsia
Poliuria
Debilidad
Pérdida de
peso
Nauseas
Vómitos
Dolor
abdominal
SÍNTOM
AS
SIGN
OS
PRESENTA
CIÓN
SH
H
Hipotermia
Taquicardi
a
Taquipnea
Respiració
n de
Kussmaul
Ileo
Aliento
cetónico
Alteración
del
sensorio
Hipotermi
a
Comienzo
agudo
(horas -
días) Más
común en
DM 1 que
DM 2
Polidipsia
Poliuria
Debilidad
Pérdida de
peso
Comienzo
insidioso
(días -
semanas)
Edad
avanzada

71. POTASIO
•Cloruro de Potasio (KCL):
ampolleta DE 10ml QUE
contiene 20 mEq de potasio
y 20 mEq de cloro
•Fosfato de Potasio:
Ampolleta de 10ml que
contiene 20 mEq de potasio
y 20 mEq de Fosfato
BICARBONATO DE
SODIO AL 7,5%
• Ampolleta de 10 ml
que contiene 8.9 mEq
de bicarbonato de
sodio
• Fasco de 50ml que
contiene
44.5 mEq de bicarbonato
de saodio

89. ¿Cuáles son las complicaciones a largo plazo de la diabetes mellitus tipo 2? Explique la fisiopatología de la micro y
macroangiopatía diabética.

91. C

93. Teniendo en consideración la pregunta anterior, explique los posibles blancos farmacológicos en el tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2.