microbiologia, brucella. mecanismos

1. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BRUCELOSIS
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Epidemiología
 zoonosis bacteriana
 reservorio: hombre y animales (ganado vacuno, caprino, ovino, porcino y perro)
 zonas enzoóticas: Argentina, México, Perú
Las distintas especies de Brucella tienen hospederos preferenciales, aunque no existe especificidad
hospedero-parásito. Sus reservorios naturales más frecuentes son: ganado vacuno (B. abortus),
caprino, ovino (B. melitensis), porcino (B. suis) y perro (B. canis).
población expuesta según la vía
 vía muco cutánea en trabajadores de frigoríficos, mataderos, agropecuarios y veterinarios
 vía respiratoria en trabajadores de frigoríficos y de laboratorios que manipulan Brucella
 vía digestiva por ingesta de leche no-pasteurizada o derivados, carnes saladas o ahumadas1
El contagio interhumano es excepcional. Se han documentado casos de infección por transfusión
de sangre y transplantes de órganos. También se han documentado casos de transmisión vertical de
madre al feto y por contacto sexual.
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Etiología
Brucella
 cocobacilo gram(-), no esporulado, inmóvil
 aerobio (aunque algunas especies requieren bajas concentraciones de CO2 para su aislamiento)
 catalasa-positivo (con actividad oxidasa, ureasa y producción de SH2 variable)
 cepas lisas y brillante (S-LPS) y rugosas y opacas (R-LPS)
 crecen mejor con el agregado de suero o sangre -pero no requieren factor V (NAD) ni X (hemina)
 aislamiento en sangre puede requerir una incubación prolongada (> 30 días)
 para la tipificación se investiga: afinidad a colorantes, comportamiento frente a sueros
monoespecíficos, fagos y técnicas de PCR.
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(en Clase) El manejo de laboratorio de Brucella requiere siempre el uso de campana de seguridad
con flujo laminar, ya que se encuentra en el 6º lugar de infecciones más frecuentemente adquiridas
en el laboratorio.
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Transmisión
 contacto directo con animales infectados
 inhalación de aerosoles en ambientes contaminados
 ingesta de alimentos contaminados (carnes o lácteos)
 sanguínea (raro): transfusiones, transplantes de órganos
 sexual (raro)
 vertical (infrecuente): transplacentaria en primer y segundo trimestre
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1
Dado que Brucella es resistente a estos procedimientos.

2. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Patogenia
 lipopolisacáridos (LPS) (sin factores de virulencia clásicos)
 fagocitosis por macrófagos y PMN (actúa como patógeno intracelular facultativo)
 diseminación por vía linfática e invasión de ganglios linfáticos
 diseminación por vía hemática e invasión de hígado, bazo, médula ósea, ganglios linfáticos
B. melitensis
 virulencia muy alta
 resiste actividad bactericida del suero y fagocitosis por PMN
 formación de abscesos
B. abortus
 virulencia alta
 mediana resistencia a actividad bactericida del suero
 formación de granulomas (con evolución a fibrosis y calcificación)
B. suis
 virulencia intermedia
 mediana sensibilidad a actividad bactericida del suero
 formación de granulomas (con caseosis y supuración)
B. canis
 virulencia muy baja
 sensible a actividad bactericida del suero
 acción patógena en sólo un pequeño número de hospederos
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(Palmieri) Brucella muestra predilección por el sistema reticuloendotelial.
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respuesta inmune humoral
 favorece opsonización de bacterias, fagocitosis, protección contra reinfección
 IgM: inicial: 1 semana; máximo: 3 mes; final: persiste con niveles bajos durante años
 IgG: inicial: 2 semanas; máximo: 2 mes; final: persistencia de por vida2
respuesta inmune celular
 linfocitos T: IL-2, IFN-γ, TNF: macrófagos
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(Palmieri) Ante recaídas, IgG aumenta, mientras que IgM no.
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Anatomía patológica
 granulomas3
con necrosis caseosa central, supuración, fibrosis y calcificación
 hepatoesplenomegalia por granulomas e infiltrado mononuclear difuso
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2
Si persisten títulos altos o si éstos aumentan luego de su declinación, indica infección persistente
o recaída.
3
constituidos por corona de células epitelioides, linfocitos y plasmocitos.

3. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Clínica
 fiebre ondulante (fiebre de Malta, melitococia, enfermedad de Bang)
 período de incubación: 7-90 días
 formas: agudas (< 3 meses), subagudas (3-12 meses) y crónicas (> 12 meses)4
infección asintomática o subclínica
 asociado a exposición continua a cepas de baja virulencia
infección sintomática
 asociado a cepas de alta virulencia
evolución
 curación
 recaídas
 cronicidad
 convalecencia
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1) brucelosis aguda
 comienzo agudo (30%) o insidioso (60%)
formas leves
 síndrome febril prolongado (síntomas inespecíficos)
o fiebre alta ondulante5
y prolongada (>38ºC), escalofríos, sudor maloliente
o astenia, anorexia, pérdida de peso
o cefaleas, artralgias, mialgias, dolor lumbar
o tos seca o productiva
o constipación o diarrea, vómitos, dolor abdominal
o temblor, parestesias, psicosis, depresión (frecuente; a veces, síntoma dominante)
o adenomegalias, hepatoesplenomegalia, hepatitis, exantema morbiliforme
formas graves
 hepatitis
 púrpura secundaria a trombocitopenia
 CID
formas recurrentes
 por recaídas por complicaciones supurativas focales no-resueltas
 por reinfección
localización de afecciones
1. localizaciones osteoarticulares (>>>)
2. localizaciones hepáticas (>)
3. localizaciones esplénicas (>)
4. localizaciones hemáticas (>)
5. localizaciones respiratorias (>)
6. localizaciones en sistema nervioso (más graves)
7. localizaciones cardiovasculares (más graves)
8. localizaciones urogenitales
9. localizaciones renales
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(en Clase) La brucelosis es similar a la tuberculosis pero sin síntomas respiratorios y con síntomas
osteoarticulares. También es similar a la meningitis por tuberculosis, con cefaleas intensas que
despiertan al paciente de noche.
La ruptura de aneurismas micóticos por brucelosis puede confundirse con un cuadro de ACV.
Las hepatitis con fiebre y escalofríos pueden ser producidas por etiologías virales (CMV) o etiologías
bacterianas (Brucella, Salmonella).
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4
La diferenciación entre las formas agudas, subagudas y crónicas es difícil.
5
ondulante: remitente

4. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. localizaciones osteoarticulares
 las más frecuentes (20-50%)
 a nivel sacroilíaco, coxofemoral y rodillas, vertebral
 predomina el compromiso de grandes articulaciones: caderas, rodillas, muñecas
 artritis, artralgias (>)
 osteomielitis
 espondilitis
 tenosinovitis y bursitis6
artritis sacroilíaca (o sacroileítis)
 la más frecuente
 en jóvenes7
 curso agudo
 dolor glúteo y fiebre
artritis coxofemoral y de rodillas
 curso agudo o subagudo
El análisis del líquido articular revela hipercelularidad con predominio linfocitario y a veces,
mediante cultivos adecuados, la presencia de Brucella.
espondilitis de la columna lumbar
 la más grave
 en hombres ancianos
 dolor intenso, impotencia funcional, compresión radicular
 compresión medular (infrecuente) requiere liberación quirúrgica
 abscesos paravertebrales (infrecuente): requiere drenaje quirúrgico
 signos radiológicos: 2-3 semanas (tardíos)
o estrechamiento del espacio intervertebral
o espondilitis anterior o epifisitis vertebral (en incidencia lateral como muesca o desgaste
del ángulo anterosuperior del cuerpo vertebral) (signo de Pedro Pons)
diagnóstico8
 centellograma: detección temprana de osteomielitis
 TAC: detección temprana de destrucción articular, osteomielitis y abscesos paravertenrales
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(Palmieri) La gran mayoría de los pacientes con brucelosis sólo refiere artralgias.
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2. localizaciones hepáticas
 frecuentes
 hepatitis (>)
 ictericia
 colecistitis
 cirrosis y ascitis
 abscesos hepáticos
 insuficiencia hepática
hepatitis intersticial difusa c/s granulomas (con citólisis hepatocitaria)
 hepatomegalia
 FAL y transaminasas (x3)
 granulomas (con caseosis y supuración) (por B. suis)
 hepatitis difusa y granulomas pequeños (B. melitensis)
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3. localizaciones esplénicas
 frecuentes
 esplenomegalia
 hiperesplenismo y pancitopenia
 granulomas (con caseosis y supuración) (por B. suis)
 abscesos solitarios o múltiples, c/s calcificación (>1 cm): láminas concéntricas con halo
hipodenso (aspecto de escarapela) (dx df tuberculosis o histoplasmosis: calcificaciones < 1cm,
homogéneas, no-laminares)
 tratamiento: antimicrobiano o quirúrgico (esplenectomía o drenaje quirúrgico de abscesos)
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6
La bursitis y tenosinovitis (inflamación de tejidos periarticulares) tiene localización errática.
7
En adultos y ancianos, puede estar enmascarado por la espondilitis de la columna lumbar.
8
Las anomalías radiológicas son tardías.

5. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. localizaciones hemáticas
 frecuentes
 anemia9
, leucopenia y/o trombocitopenia (pancitopenia)
 granulomas de médula ósea (75%): pequeños y de difícil detección
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5. localizaciones respiratorias
 frecuentes (20%) ( como foco primario, por inhalación de aerosoles)
 bronquitis, bronconeumonía
 nódulos, abscesos, lesiones miliares
 adenomegalias hiliares, derrame pleural
 RxTx:
 opacidades alveolares, segmentarias, lobulares
 nódulos únicos o múltiples
 imágenes cavitadas
 adenomegalias hiliares
 derrame pleural
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(en Clase) Es infrecuente el aislamiento de Brucella en esputo, BAL y/o líquido pleural.
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6. localizaciones en sistema nervioso
 infrecuentes (2-5%), pero graves
 meningoencefalitis
 abscesos cerebrales
 mielitis, radiculitis, neuritis
 depresión, psicosis
meningoencefalitis
 frecuente
 LCR claro, pleocitosis linfocitaria, hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia
 rigidez de nuca y parálisis de nervios craneales III, VI, VII
episodios meningovasculares
 raro
 accidentes isquémicos transitorios por vasculitis focal o
 hemorragias secundarias a la rotura de aneurismas infecciosos (o “micóticos”)
mielitis y radiculitis
 por compresión mecánica secundaria a espondilitis de la columna lumbar y sacroileítis
 con abscesos epidurales, aracnoiditis, estrechamiento de agujeros de conjunción
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(en Clase) Los cultivos en sistema nervioso son poco sensibles.
Se observa calcificación de ganglios basales y abscesos.
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7. localizaciones cardiovasculares
 infrecuentes (2%), pero de alta mortalidad
 endocarditis (>)
 miocarditis, pericarditis
 aortitis
endocarditis
 en hombres > 40 años
 en válvula aórtica (>) o válvula mitral
 subagudo (>) o agudo
 vegetaciones grandes, con embolizaciones y abscesos miocárdicos
 tratamiento: antimicrobiano o quirúrgico
La endocarditis por Brucella debe sospecharse en pacientes con diagnóstico de endocarditis
infecciosa y hemocultivos negativos en medios habituales, como así también en pacientes con
brucelosis y cultivos persistentemente positivos en medios adecuados para Brucella, a pesar de un
adecuado tratamiento antimicrobiano.
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9
Se suele encontrar anemia e hiperactividad macrofágica en la médula ósea (síndrome
hemocitofágico). La leucopenia suele ser con linfocitosis relativa.

6. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. localizaciones urogenitales
 infrecuentes
 orquiepididimitis (20%), c/s hidrocele
 atrofia testicular (si bilateral)
 prostatitis (raro)
 aborto (infrecuente en humanos: vía transplacentaria en primer y segundo trimestre)10
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9. localizaciones renales
 infrecuentes
pielonefritis
 proteinuria, hematuria, piuria
 granulomas (con caseosis y supuración) (por B. suis)
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2) curación
 autolimitada en 2-3 semanas (< 3 meses)
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3) recaídas
 asociadas a interrupción temprana de tratamiento
 3-12 meses tras primoinfección
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4) convalecencia
 algunos pacientes tienen una convalecencia prolongada después del tratamiento
 se distingue de la cronicidad por la ausencia de manifestaciones sintomáticas objetivas
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5) brucelosis crónica
 síntomas durante > 6 meses o > 12 meses (según autor) luego de infección documentada
 asociada a focos persistentes como granulomas en hueso, sistema nervioso, hígado, bazo, riñón
 sin consenso entre autores
 término en desuso
Más importante que el diagnóstico de enfermedad aguda o crónica, es establecer si la infección está
activa o inactiva, lo cual tiene importancia en las decisiones terapéuticas y en el pronóstico.
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6) reinfecciones
 por exposición continua a Brucella, por motivos profesionales o laborales
 más leves que la primoinfección
 reacciones de hipersensibilidad en personas seropositivas con exposición reiterada a antígenos
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7) infección por cepas vaccinales
infección accidental, percutánea o conjuntival por cepa atenuada de B. abortus de vacunación animal
 reacciones locales: (horas) dolor intenso y edema, necrosis y escara (hipersensibilidad IV)
 enfermedad sistémica
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10
El aborto es muy frecuente en animales.

7. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnóstico
 clínico y epidemiológico
 laboratorio
 bacteriológico (directo)
 serológico (indirecto)
Diagnóstico epidemiológico
 ocupación (¿frigorífico? ¿matadero? ¿agropecuario? ¿veterinario?)
 viajes a áreas endémicas (¿Argentina? ¿Perú? ¿México?)
 contacto con animales (¿ganado vacuno, caprino, ovino, porcino, perro?)
 ingesta de lácteos no-pasteurizados
 ingesta de carnes ahumadas o saladas
Diagnóstico de laboratorio
 anemia, leucopenia y trombocitopenia son hallazgos sugerentes11
 ES variable
  FAL y transaminasas (x 3)
Diagnóstico bacteriológico
muestras: sangre; MO; LCR, líquido peritoneal, líquido sinovial; biopsias de hígado, ganglios linfáticos;
pus de abscesos (no esputo, BAL, ni líquido pleural)
 directo: medio bifásico Maximiliano Ruiz Castañeda o medio líquido de caldo triptosa-soja
 indirecto: detección de anticuerpos contra lipopolisacárido de membrana externa de Brucella
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Los hemocultivos son de elección para la infección aguda. El porcentaje de aislamientos en sangre
oscila del 15-70% dependiendo de los métodos usados y del período de incubación
La sensibilidad de los hemocultivos depende de:
 período (agudo > crónico)
 patógeno (B. melitensis > B. abortus o B. suis)
 muestreo (número e intervalo)
 método de cultivo (automáticos > manuales)
método sensibilidad a 7 días
hemoline (bifásico) 75%
BACTEC NR (infrarrojo) 75-100%
BACTEC 9.000 (fluorescente) ≈100%
El cultivo de médula ósea, obtenido por punción aspirativa esternal o de la cresta ilíaca, se
recomienda en los casos de infección crónica, o cuando los hemocultivos son negativos y hay
fuerte presunción de la enfermedad.
Siempre que se sospeche brucelosis se deberá comunicarlo al laboratorio para que se adopten las
medidas de bioseguridad correspondientes y se empleen medio adecuados para el cultivo de
Brucella, los que se mantendrán en observación durante > 30 días. Los métodos radiométricos y la
centrifugación-lisis permiten aislamientos más rápidos.
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(en Clase) El diagnóstico de certeza se realiza por cultivo de sangre, médula ósea y otros tejidos.
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(Palmieri) En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico se basa en exámenes serológicos. Los
estudios bacteriológicos no deben condicionar el inicio del tratamiento porque sus resultados
demoran y son variables.
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11
Si bien la mayoría de las veces se encontrarán leucocitos normales.

8. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
métodos serológicos clásicos
 Huddleson (o aglutinación en placa)
 rosa de Bengala
 aglutinación en tubo (Wright) (STA) con 2-mercaptoetanol
 fijación del complemento
 Coombs
métodos serológicos nuevos
 BPA
 ELISA indirecto
 C-ELISA
 Dipstick
 Brucellacapt
 FPA
Las técnicas de Huddleson y rosa de Bengala son técnicas rápidas que se realizan en minutos.
La fijación de complemento y la prueba de Coombs son útiles en el diagnóstico de infección
crónica.
serología
 IgM: inicial: 1 semana; máximo: 3 mes; final: persiste con niveles bajos durante años
 IgG: inicial: 2 semanas; máximo: 2 mes; final: persistencia de por vida12
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(Palmieri) Ante recaídas, IgG aumenta, mientras que IgM no.
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Un título ≥ 1/160 (Europa) o ≥ 1/100 (USA y Argentina) (¿en la prueba de Huddleson?) sugiere
infección activa.
Puede haber aglutinaciones falso negativas por un fenómeno prozona. También puede haber
resultados falso positivas en infecciones por Yersinia, Vibrio cholera o por tularemia.
La prueba de Coombs detecta anticuerpos no-aglutinantes (o bloaqueadores) que persisten
cuando ya han disminuido los niveles de anticuerpos aglutinantes.
Cuando la aglutinación ofrece resultados poco concluyentes deben aplicarse test de
enzimainmunoanálisis (ELISA). Ésta tiene alta sensibilidad y puede distinguir entre infecciones
activas e inactivas.
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(Palmieri) Todas las pruebas anteriores se basan en la detección de anticuerpos contra el
lipopolisacárido bacteriano, los cuales pueden permanecer elevados en pacientes que se recuperan
de la enfermedad o en personas expuestas en forma reiterada a antígenos de Brucella.
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12
Si persisten títulos altos o si éstos aumentan luego de su declinación, indica infección persistente
o recaída.

9. Antibody
Titer
Days
7 14 21 28 35 42
IgG
IgM
Primary antibody
response
Secondary
antibody response

10. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnóstico diferencial
 otras causas de fiebre de origen desconocido o síndrome febril prolongado
 mononucleosis infecciosa
 leptospirosis
 CMV
 hepatitis
 tuberculosis
 fiebre tifoidea
 artritis sépticas y reumáticas
 osteomielitis por estafilococo y micobacterium
 meningoencefalitis
 endocarditis
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Complicaciones
 ruptura de aneurisma micótico
 compresión medular por absceso paravertebral o aplastamiento vertebral
 tromboembolismo
 insuficiencia cardíaca
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Pronóstico
 favorable, con buena respuesta a antimicrobianos (en 2-3 semanas)
 desfavorable, en formas graves (endocárdicas y neurológicas)
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Tratamiento
¡¡Inmediato!!
 sintomático
 antimicrobiano
 quirúrgico (de focalizaciones)
Tratamiento antimicrobiano
de elección
 doxiciclina, VO, 200 mg/día, durante 45 días + estreptomicina, IM, 1 g/día durante 14 días
 doxiciclina, VO, 200 mg/día, durante 45 días + gentamicina, IM, 1 g/día durante 14 días
alternativo
 doxiciclina, VO, 200 mg/día, durante 45 días + rifampicina, VO, 900 mg/día durante 45 días
en compromiso neurológico
 TMP/SMX, VO, 160/800 mg, 3 veces por día, durante 45 días + rifampicina, VO por 45 días
en compromiso endocárdico
 doxiciclina + estreptomicina o gentamicina + rifampicina + TMP/SMX13
 reemplazo valvular
 drenaje quirúrgico si abscesos miocárdicos
en embarazo
 rifampicina, VO, 900 mg/día, durante 45 días
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(Palmieri) Las tetraciclinas están contraindicadas en el embarazo.
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(Palmieri) Al iniciar el tratamiento antimicrobiano, 25% de los pacientes presentarán un aumento
de fiebre y síntomas generales (reacción tipo Herxheimer o efecto Spink), por liberación
bacteriana masiva. En algunos casos, requiere tratamiento con corticoesteroides.
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Profilaxis
 medidas de control en zonas enzoóticas
 programas de saneamiento de ganado
 educación para la salud en áreas endémicas
 medidas de higiene y seguridad en el trabajo
 control sanitario de fronteras
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13
combinación de 3 o 4 antimicrobianos, por recaídas frecuentes