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HABLEMOS DE LA ERC
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
José F. Javier Blanquer
Mayo 2024
JJ Blanquer 2024 1
LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
• La enfermedad renal crónica (ERC) afecta al
15% de la población española.
• Produce una alta morbimortalidad, sobre todo
por enfermedad cardiovascular (ECV) y un alto
gasto sanitario.
• Sus principales causas son la diabetes
mellitus, la hipertensión arterial y la
glomerulonefritis.
JJ Blanquer 2024 2
Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Puede prevenirse actuando sobre los
factores de riesgo y de progresión.
La Atención Primaria (AP) es fundamental
en su prevención, diagnóstico precoz,
control de los factores de progresión y de
sus complicaciones.
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
PUEDES REVISARTE EL TEMA
• Enfermedad Renal Crónica en su contexto.
• Entrada en el blog: lassesionesdesanblas: 1 febrero 2017
• Como hacerlo: Insuficiencia Renal
• Entrada en el blog: lassesionesdesanblas: 11 enero 2023
• Diabetes T2 y Prevención Reno-Cardiovascular:
iSGLT2
• Entrada en el blog: lassesionesdesanblas: 25 febrero 2019.
• Enfermedad Renal: ¿Vacunamos del Neumococo?
• Entrada en el blog: lassesionesdesanblas: 27 febrero 2018.
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RECORDATORIO
DIAGNOSTICO/CRIBADO/CLASIFICACIÓN
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DEFINICIÓN (SEGÚN KDIGO*)
Descenso en la función renal o
marcadores de daño renal,
mantenidos durante al menos 3 meses y con
consecuencias para la salud.
• La función renal se valora mediante la tasa de filtración
glomerular estimada (TFGe),
• Las guías KDIGO recomiendan la fórmula CKD-EPI.
* Organización internacional KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) de la National Kidney Foundation.
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS ERC
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
ETIOLOGÍA. FACTORES DE RIESGO
La ERC se asocia a:
• Condicionantes de salud no modificables (sexo, edad, raza o bajo peso al
nacer).
• Factores de riesgo modificables (HTA, DM, dislipemia, obesidad, tabaquismo e
hiperuricemia), y con la enfermedad cardiovascular establecida (ECV).
• Es hasta 10 veces más frecuente en pacientes con múltiples factores de riesgo
cardiovascular (FRCV) y duplica su prevalencia en presencia de otra ECV.
Las etiologías más frecuentes son la DM (primera causa de ERC
avanzada en el mundo), HTA (segunda causa atribuible),
glomerulonefritis y enfermedades renales quísticas.
Entre los factores de riesgo se han descrito iniciadores, factores de
susceptibilidad y de progresión.
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
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• Edad avanzada
• Historia familiar de ERC
• Masa renal disminuida
• Bajo peso al nacer
• Raza negra, afroamericanos y asiáticos
• Hipertensión arterial
• Diabetes
• Obesidad
• Nivel socioeconómico bajo
Factores de susceptibilidad
(aumentan la posibilidad de
daño renal)
• Insuficiencia renal aguda
• Enfermedades autoinmunes
• Infecciones sistémicas (incluyendo VHB, VHC, VIH, SARS-CoV-2)
• Infecciones urinarias
• Litiasis renal
• Obstrucción de las vías urinarias bajas
• Fármacos nefrotóxicos: AINE y antirretrovirales
• Hipertensión arterial
• Diabetes
Factores iniciadores
(comienzan el daño renal)
• Proteinuria persistente
• Hipertensión arterial o DM mal controlada
• Enfermedad cardiovascular
• Otros FRCV: obesidad, dislipemia, tabaquismo
• Raza negra o asiática
• Tratamiento crónico con AINE
• Obstrucción del tracto urinario
• Acidosis metabólica
• Insuficiencia renal aguda y nefrotoxicidad
• Ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca
Factores de progresión
(aceleran el deterioro de la
función renal)
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CRIBADO ERC
Mediante TFGe y CAC anual en:
• Mayores de 60 años.
• Presencia de FRCV: HTA, DM, gota, síndrome metabólico.
• ECV establecida (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arteriopatía
periférica, enfermedad cerebrovascular).
• Familiares de primer grado con ERC o enfermedades renales hereditarias.
• Alteraciones estructurales del tracto urinario, litiasis recurrente, obstrucción
(hipertrofia prostática).
• Tratamiento crónico con nefrotóxicos.
• Infecciones crónicas.
• Enfermedades sistémicas (autoinmunes y neoplasia) con potencial daño renal.
• Episodio previo de fracaso renal agudo.
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
CAC: cociente albúmina/creatinina;
TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.
CLASIFICACIÓN EN ESTADIOS
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CLÍNICA DE LA ERC
ASINTOMATICA: INICIALMENTE
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CLÍNICA Y EVOLUCIÓN
• Inicialmente asintomática.
• Progresivamente, signos y síntomas propios de sobrecarga
de volumen y complicaciones: hiperpotasemia, acidosis
metabólica, hipertensión, anemia y trastornos minerales y
óseos.
• En fase terminal, uremia: anorexia, náuseas y vómitos,
pericarditis, neuropatía periférica y anomalías del sistema
nervioso central como letargo, convulsiones y coma.
Solo el 3 % evolucionará a ERC avanzada (diálisis).
La mayoría de los pacientes sufrirá complicaciones
cardiovasculares.
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
PROGRESION
Los pacientes con ERC con mayor tendencia a la progresión son
aquellos con mayor proteinuria, DM o HTA mal controladas, y con
episodios de lesión renal aguda.
• Progresión al menos tres determinaciones de TFGe en 3 meses.
• Progresión acelerada:
• Descenso sostenido de la TFGe ≥ 25 % y aumento de categoría de la
ERC en 1 año ó
• Descenso sostenido de la TFGe ≥15 mL/min/1,73 m2 por año.
• Aunque los niveles crecientes de albuminuria sugieren riesgo de
agravamiento, no hay datos suficientes para definir la progresión.
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
Existe un descenso fisiológico anual en la TFGe de 0,75-1 mL/min/1,73
m2 a partir de los 40 años.
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CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24
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CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24
TRATAMIENTO Y OBJETIVOS EN LA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA
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OBJETIVOS
• Generales: enlentecer la progresión de la ERC, prevenir la enfermedad
cardiovascular y sus complicaciones.
• Específicos: tratar la enfermedad subyacente, las causas reversibles
de insuficiencia renal aguda y los factores de progresión (HTA, DM,
proteinuria, dislipidemia, hiperuricemia y acidosis).
• Para conseguir estos objetivos:
• Cambios en estilo de vida
• Tratamiento farmacológico
• Evitar la yatrogenia farmacológica
• Control de las complicaciones
• Adecuada derivación a Nefrología
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
CAMBIOS ESTILO DE VIDA
Objetivo: conseguir peso adecuado, cese del hábito
tabáquico, buen control glucémico, lipídico y tensional
• Tabaco: pueden utilizarse los fármacos existentes para
deshabituación.
• Dieta: mediterránea, rica en fibra, sin grasas saturadas y adaptada
al resto de FRCV: hiposódica (5 g de sal, una cucharadita,
equivalente a 2 g de sodio) en HTA (2C) o insuficiencia cardiaca. En
fases avanzadas, G4-G5, además se restringirá el contenido de
fósforo, potasio y proteínas. Disminuir los hidratos de carbono de
absorción rápida solo en la DM.
• Alcohol: abstinencia. Si no puede lograrse, <12-14 g/día (300 mL de
cerveza o 150 mL de vino)
• Ejercicio aeróbico al menos 150 min a la semana (2C).
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
MANEJO: PRESIÓN ARTERIAL
Objetivo <140/90 mmHg (1B), en caso de albuminuria
<130/80 mmHg (2D)..
• Generalmente se requiere una combinación de fármacos para el correcto
control:
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de
los receptores de la angiotensina II (ARA-II) son de primera elección (1B), nunca
asociados. El riesgo de hiperpotasemia es menor si TFGe >40 mL/min/1,73 m2,
potasio sérico inicial normal y asociando diuréticos.
• Pueden disminuir la TFGe, sobre todo en hipovolemia, de forma transitoria.
• Diuréticos: tiazídicos o de asa, se aconsejan en combinación con los previos para el
control tensional óptimo.
• En caso de necesidad de añadir otros fármacos, individualizar según la
edad, comorbilidades, riesgo de hipotensión y efectos secundarios.
Algunos antihipertensivos necesitan ajuste de dosis.
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
MANEJO: DIABETES MELLITUS
Objetivo de HbA1C <7 % en la mayoría de los adultos
con DM y ERC:
• Objetivo a <6,5 % en pacientes sin riesgo de hipoglucemia, jóvenes
y con larga expectativa de vida;
• Tolerando <8 % en pacientes con comorbilidades, riesgo de
hipoglucemia y corta esperanza de vida.
• Metformina (1B) primera línea terapéutica hasta una TFGe <45
mL/min/1,73 m2 (bajar dosis 50 %) y retirar si la TFGe <30 mL/min/1,73
m2.
• Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)
(1A), también en primera línea, pueden iniciarse con una TFGe >30
mL/min/1,73 m2 (TFGe >25 mL/min/1,73 m2 para dapagliflozina).
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
MANEJO: DIABETES MELLITUS
• Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2
(iSGLT2) (1A),
• Al inicio puede observarse una caída reversible de la TFGe que,
generalmente, no requiere suspender el fármaco. Pueden mantenerse hasta
fases avanzadas, salvo intolerancia.
• Agonistas de los receptores GLP-1 (aGLP1) (1B), segunda
línea si no existe buen control:
• beneficios cardiovasculares y renales, bajada de tensión, HbA1C y peso con bajo
riesgo de hipoglucemias;
• no requieren ajuste de dosis liraglutida, semaglutida ni dulaglutida (esta puede usarse
hasta unas TFGe >15 mL/min/1,73 m2);
• comenzar con dosis bajas e ir titulando para minimizar los efectos secundarios
gastrointestinales.
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
INDICACIONES DE I-SGLT2
APROBADAS EN DM2 (ABRIL 2022)
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JJ Blanquer 2024 24
DOSIS
DE
HIPOGLUCEMIANTES
SEGÚN
FILTRADO
GLOMERULAR
MANEJO: DIABETES MELLITUS
• El resto de los hipoglucemiantes se añadirán en función de las
características del paciente.
• No han demostrado beneficios cardiovasculares ni renales y
requieren ajuste de dosis: insulina, inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4 (iDPP-4), sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores de las
alfa-glucosidasas.
Insulina:
• FG> 50 ml/min1,73 m2: no precisa ajuste.
• FG de 50-10 ml/min1,73 m2: reducción del 25% de la dosis de insulina.
• FG< 10 ml/min1,73 m2: reducción del 25% de la dosis de insulina.
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
MANEJO: PROTEINURIA
Proteinuria: albuminuria ≥300 mg/día o proteinuria ≥500 mg/día en orina de 24
horas; cociente albúmina-creatinina (CAC) ≥300 mg/g o cociente proteína-
creatinina (CPC) ≥500 mg/g en orina matutina.
Objetivo: no superar estas cifras.
• IECA/ARA-II: primera elección. Con/sin HTA, con/sin DM.
• Disminuyen la proteinuria independientemente del control de la presión arterial.
• Efecto dosis dependiente.
• Efecto renoprotector solo en la ERC proteinúrica.
• iSGLT2: indicados si persiste la proteinuria a pesar de usar IECA/ARA-II. En
pacientes con y sin DM2:
• Desde TFGe >20 mL/min/1,73 m2 y albuminuria >30 mg/g. Efectivos independientemente de la
reducción de HbA1C.
• El grado de función renal influye en la eficacia hipoglucemiante, no en el beneficio cardiovascular y
renal.
• También disminuyen la mortalidad global en pacientes con ERC sin DM2.
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MANEJO: PROTEINURIA
• aGLP1: en DM. Evidencia demostrada en la reducción de albuminuria.
• Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM):
espironolactona y eplerenona.
• Útiles si persiste albuminuria a pesar de IECA/ARA-II.
• Si TFGe >25 mL/min/1,73 m2 y potasio sérico normal.
• La finerenona, aún no comercializada en España, retrasa la progresión de la ERC en
pacientes con DM y causa menos hiperpotasemia.
• Otros diuréticos (tiazidas, indapamida y clortalidona) reducen la proteinuria
>35 %.
• Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos: diltiazem y verapamilo tienen
un efecto antiproteinúrico significativo.
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
TRATAMIENTO. DISLIPEMIA
Objetivo:
• LDL <70 mg/dL o reducción ≥50 % respecto a la cifra basal en ERC G3.
• LDL <55 mg/dL en ERC G4-G5. No hay evidencia en diálisis.
• Estatinas: atorvastatina y fluvastatina no requieren ajuste de dosis. Pravastatina también
parece ser más segura que otras estatinas en diferentes estudios.
• Ezetimiba: en asociación con estatina. No requiere ajuste de dosis.
• Fibratos: si hipertrigliceridemia >1000 mg/dL para evitar pancreatitis, si >500 mg/dL solo
medidas dietéticas.
• Asociado a estatinas, se prefiere fenofibrato a gemfibrozilo (menor riesgo de miopatía y
rabdomiólisis). Dosis de 67-100 mg/24 h si TFGe entre 30-60 mL/min/1,73 m2. El fenofibrato
puede producir una disminución del FG, de significado incierto.
• Los inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9) pueden utilizarse.
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HIPERURICEMIA
Objetivo: ácido úrico por debajo de 6 mg/dL (5 mg/dL en
caso de gota tofácea).
• Iniciar fármacos hipouricemiantes tras el primer ataque de gota:
• Alopurinol es el más estudiado. Iniciar dosis de 100 mg si la TFGe
>30 mL/min/1,73 m2 (50 mg si la TFGe <30 mL/min/1,73 m2).
• Puede utilizarse febuxostat.
• En ataque agudo de gota:
• Colchicina: dosis de 1 mg/día si la TFGe >30 mL/min/1,73 m2,
contraindicada si la TFGe <30 mL/min/1,73 m2.
• Corticoides sin necesidad de ajuste de dosis.
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
PREVENIR NEFROTOXICIDAD
IECA, ARA-II, iSGLT2, diuréticos, ARM (fármacos útiles en ERC),
pueden producir depleción de volumen e hipoperfusión renal, hipotensión,
hiperpotasemia y potenciar la nefrotoxicidad de otros medicamentos. No
deben suspenderse, pero sí ajustar las dosis a las circunstancias (por
ejemplo, en caso de diarrea aguda).
• Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos:
• Antinflamatorios no esteroideos (AINE): utilizar con precaución si TFGe entre 60-89
mL/min/1,73 m2 y evitar si la TFGe <60 mL/min/1,73 m2.
• Contrastes radiológicos:
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
PREVENIR NEFROTOXICIDAD
Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos:
• Antinflamatorios no esteroideos (AINE): utilizar con precaución si
TFGe entre 60-89 mL/min/1,73 m2 y evitar si la TFGe <60
mL/min/1,73 m2.
• Un uso incluso puntual puede ser nocivo y no se ha definido dosis o duración segura.
• Evitar la combinación IECA/ARA-II, diurético y AINE por riesgo de efecto Triple whammy
(triple golpe): efectos deletéreos renales agudos en el 30-66 % de los pacientes.
• Contrastes radiológicos: riesgo de sufrir daño renal en edad avanzada, insuficiencia cardiaca, DM,
TFGe <30 mL/min/1,73 m2, insuficiencia renal aguda previa, deshidratación, infarto agudo de miocardio,
shock, anemia, hipotensión, uso de otros nefrotóxicos y altas dosis de diuréticos.
• Se recomienda suspender los diuréticos 4-6 días antes y procurar una buena hidratación. Valorar retirar la metformina y
los iSGLT2 en pacientes con riesgo de acidosis láctica.
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
VACUNACION
• A pesar de que la respuesta de estos pacientes a las vacunas puede
estar disminuida, debido a que la ERC causa una inmunosupresión
multifactorial, la inmunización es el componente más importante en sus
cuidados preventivos, debido a su perfil de seguridad y a la elevada
tasa de infección de estos pacientes.
• La vacunación debe ser preferiblemente al inicio del declive de la
función renal, para intentar la mejor respuesta inmune y siempre antes
de comenzar con la diálisis.
• Vacuna Antigripal
• Vacuna antineumocócica
• Vacuna hepatitis B
• Vacuna COVID-19
• Vacuna difteria-tétanos
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Jimeno I. Vacunación recomendada en enfermedad renal crónica. LIVE-MED:
https://www.livemed.in/es/blog/vacunacion-recomendada-en-enfermedad-renal-cronica/
VACUNACION
• Vacuna antigripal
• Se recomienda la vacunación anual contra la gripe. Las personas en hemodiálisis tienen un riesgo
tres veces superior de complicaciones asociadas a la gripe con respecto a la población general.
• Vacuna antineumocócica
• Los pacientes con ERC y con síndrome nefrótico presentan mayor riesgo de enfermedades
neumocócicas.
• Vacunación recomendada: vacuna antineumocócica conjugada 20 valente (VNC20)
• Según disponibilidad de la anterior: VNC13 seguida de VNP23 al año
• Vacuna hepatitis B
• Estos pacientes pueden presentar disfunciones de las células T con una respuesta subóptima a la
vacunación por lo que se deben utilizar vacunas específicas más inmunógenas.
• Se recomienda una pauta estándar de vacunación con vacuna frente a hepatitis B
• Si se ha entrado en un programa de diálisis y no se ha vacunado con anterioridad:
• Se administrará una vacuna específica para prediálisis o diálisis en mayores de 15 años al inicio de la
enfermedad
• En menores de 15 años se administrará vacuna de alta carga antigénica
• Es necesario realizar control serológico 4-8 semanas tras la vacunación para asegurar la
seroconversión. Se realizará seguimiento serológico anual a las personas en diálisis, administrando
dosis de recuerdo si anti-HBs es < 10 mUI/ml
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Jimeno I. Vacunación recomendada en enfermedad renal crónica. LIVE-MED:
https://www.livemed.in/es/blog/vacunacion-recomendada-en-enfermedad-renal-cronica/
VACUNACION
• Vacuna COVID-19
• Siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y de acuerdo a la
situación epidemiológica, se recomienda la vacunación a aquellas personas con
enfermedad renal crónica y síndrome nefrótico.
• Vacuna herpes zóster
• Los receptores de trasplantes tienen mayor riesgo de padecer herpes zóster y
sus complicaciones.
• La vacuna adyuvada recombinante reduce el riesgo en pacientes
inmunodeprimidos.
• Pauta:
• 1 dosis - 2 dosis (2 - 6 meses)
• 1 dosis - 2 dosis (1- 2 meses) acelerada
• Vacuna difteria-tétanos
• Primovacunación con 3 dosis (0, 1 y 6-12 meses de la segunda dosis).
• Revacunación con 2 dosis con un intervalo de 10 años (mínimo 1 año). En caso
de pautas incompletas, completarlas hasta un total de 5 dosis, incluyendo las tres
de la primovacunación.
JJ Blanquer 2024 34
Jimeno I. Vacunación recomendada en enfermedad renal crónica. LIVE-MED:
https://www.livemed.in/es/blog/vacunacion-recomendada-en-enfermedad-renal-cronica/
VACUNACION:
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Enfermedad meningocócica: los pacientes en
tratamiento con ECULIZUMAB deben recibir
vacunación frente a MenACWY y Men B.
• Viajes: administrar vacunas sistemáticas
• Vacunas vivas atenuadas: DESACONSEJADAS
para receptores de trasplantes (fiebre amarilla, y
Salmonella typhi oral)
• Vacunas inactivadas pueden utilizarse para
encefalitis japonesa, Salmonella typhi
intramuscular
JJ Blanquer 2024 35
Jimeno I. Vacunación recomendada en enfermedad renal crónica. LIVE-MED:
https://www.livemed.in/es/blog/vacunacion-recomendada-en-enfermedad-renal-cronica/
VACUNACION:
GRUPOS DE RIESGO 1
• Para las personas incluidas en el Grupo de Riesgo 1, el facultativo
responsable de estos pacientes en el hospital deberá derivarlo a
Medicina Preventiva según los circuitos establecidos para la
planificación del calendario de vacunación del adulto.
• La vacunación se realizará preferentemente en los servicios de Medicina Preventiva,
quienes solicitarán a través de su servicio de Farmacia al Centro de Salud Pública y/o
almacén suministrador del departamento las dosis necesarias para realizar la
vacunación.
• No obstante también se podrá vacunar a estos pacientes en los Centros de Salud
correspondientes.
• Los pacientes del Grupo de Riesgo 2 se vacunarán preferentemente
en su centro de Atención Primaria.
JJ Blanquer 2024 36
PROTOCOLO DE VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO EN POBLACIÓN ADULTA EN
LA COMUNIDAD VALENCIANA (26 marzo 2024)
Dirección General de Salud Pública Servicio de Vacunación e Inmunización Sistemática y en
Grupos de Riesgo dgsp@gva.es · www.sp.san.gva.es
VACUNACION:
GRUPOS DE RIESGO
Grupo de riesgo 1 (alto riesgo):
• Inmunodeficiencias y deficiencias sistema del complemento
• Tratamiento inmunosupresor (se incluye corticoides a dosis
inmunosupresoras, FAMES
• -fármacos modificadores de la enfermedad- convencionales y
tratamientos biológicos)
• Cáncer/hemopatías malignas (con o sin tratamiento de
quimioterapia)
• Asplenia o disfunción esplénica grave
• Infección VIH
• Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico
• Trasplante de órgano sólido (TOS)
• Trasplante de Progenitores Hematopoyeticos (TPH)
• Fístula de LCR
• Implante coclear
• Cirrosis hepática y alcoholismo crónico
• Síndrome de Down
• Antecedente de enfermedad neumocócica invasiva confirmada
Grupo de riesgo 2 (riesgo
moderado):
• Enfermedad cardiovascular
y respiratoria crónica, salvo
HTA aislada
• Enfermedades neurológicas
y neuromusculares graves
• Hepatopatía crónica
• Diabetes mellitus
• Enfermedad celiaca
JJ Blanquer 2024 37
PROTOCOLO DE VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO EN POBLACIÓN ADULTA EN
LA COMUNIDAD VALENCIANA (26 marzo 2024)
Dirección General de Salud Pública Servicio de Vacunación e Inmunización Sistemática y en
Grupos de Riesgo dgsp@gva.es · www.sp.san.gva.es
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PROTOCOLO DE VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO EN POBLACIÓN ADULTA EN
LA COMUNIDAD VALENCIANA (26 marzo 2024)
Dirección General de Salud Pública Servicio de Vacunación e Inmunización Sistemática y en
Grupos de Riesgo dgsp@gva.es · www.sp.san.gva.es
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PROTOCOLO DE VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO EN POBLACIÓN ADULTA EN
LA COMUNIDAD VALENCIANA (26 marzo 2024)
Dirección General de Salud Pública Servicio de Vacunación e Inmunización Sistemática y en
Grupos de Riesgo dgsp@gva.es · www.sp.san.gva.es
VACUNACIÓN EN PERSONAS CON
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
En personas con alteraciones de la coagulación o en tratamiento
crónico con anticoagulantes que mantengan controlado y estable
su INR, al igual que para el resto de las inyecciones
intramusculares, puede aplicarse con seguridad razonable.
Se recomienda el uso de una agujafina (23G o 25G) realizando la
administración con la técnica en Z y, tras la vacunación, mantener una
presión en el lugar de inyección (sin frotar) durante 2 minutos.
En todo caso, se debe informar a la persona vacunada de la posibilidad de
aparición de un hematoma en el lugar de inyección.
En caso de duda debe consultarse con el personal clínico responsable de su
tratamiento.
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PROTOCOLO DE VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO EN POBLACIÓN ADULTA EN
LA COMUNIDAD VALENCIANA (26 marzo 2024)
Dirección General de Salud Pública Servicio de Vacunación e Inmunización Sistemática y en
Grupos de Riesgo dgsp@gva.es · www.sp.san.gva.es
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
41
JJ
Blan
quer
ANEMIA
• Diagnóstico de anemia por ERC por exclusión, tras
descartar deficiencia de hierro, vitamina B12 o ácido fólico.
• Ferropenia muy frecuente y disminuye la respuesta a los
análogos de eritropoyetina (aEPO).
• Indicaciones de administración de hierro en la ERC:
• Deficiencia absoluta de hierro, ferritina <100 ng/mL e índice de saturación de
transferrina (IST) <20 %.
• Ferritina <200 ng/mL e IST <25 %, antes del inicio de aEPO.
• Ferritina <300 ng/mL o IST<30 %, en pacientes ya en tratamiento con aEPO
(para aumentar los niveles de Hb o bajar la dosis de estos).
JJ Blanquer 2024 42
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ANEMIA
• Objetivo: ferritina 200-500 ng/mL e IST ∼30 %.
• Sales ferrosas vía oral.
• Hierro si falta de mejoría en 3 meses, anemia severa con IST <10 %
y en procesos inflamatorios crónicos con IST <20 %, especialmente
si requieren aEPO.
• Análogos de eritropoyetina (aEPO): está indicado en la
ERC con Hb ≤10 g/dL a pesar de corregir la ferropenia y en
pacientes jóvenes activos o con síntomas de anemia con
Hb <11 g/dL.
• El objetivo de Hb es de 11 a 11,5 g/dL.
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
HIPERPOTASEMIA
• Ligera 5-5,4 mEq/L,
• moderada 5,5-6 mEq/L, y
• grave >6 mEq/L.
Especialmente ante TFGe <10-15 mL/min/1,73 m2.
• En las TFGe >15 mL/min/1,73 m2, la causa más frecuente de
hiperpotasemia es el uso de fármacos que aumentan la reabsorción
tubular de K como ARM, o IECA/ARA-II.
• Tratamiento: dieta pobre en potasio y ajuste farmacológico.
• No se recomienda retirar los IECA/ARA-II por sus beneficios
cardiorrenales hasta K >6,5 mEq/L, a pesar del uso de quelantes.
Solo si K >6,5 mEq/L entonces se considerará disminuirlos.
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Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
HIPERPOTASEMIA
• Resinas de intercambio catiónico (poliestireno sulfonato cálcico)
eliminan potasio, intercambiándolo por otro catión en el tubo
digestivo. Son de efectividad limitada y a veces mal toleradas por las
molestias gastrointestinales que causan.
• Nuevos quelantes del potasio, patiromer y el ciclosilicato de
zirconio y sodio, son mejor tolerados y más eficaces.
JJ Blanquer 2024 45
Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
ACIDOSIS
Aparece con TFGe <20 mL/min/1,73 m2. Por incapacidad renal para eliminar
ácidos. Conviene tratarla para evitar la desmineralización ósea a largo plazo y la
progresión de la ERC.
• Objetivo de bicarbonato >22-26 mmol/L.
• Tratamiento:
• Dieta rica en proteínas de origen vegetal productoras de bases, como frutas y verduras;
• bicarbonato sódico oral.
• Evitar la sobrecarga de sodio inducida por el bicarbonato clásico, así como la
sobrecorrección y alcalosis metabólica.
• Veverimer, polímero no absorbible, se une selectivamente al ácido
clorhídrico, eliminándolo de la luz intestinal a través de las heces.
JJ Blanquer 2024 46
Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
ALTERACIONES DEL METABOLISMO
ÓSEO Y MINERAL
• Alto riesgo de fractura por osteoporosis desde estadio G3.
• Alendronato, risedronato, raloxifeno, teriparatida o denosumab
tienen eficacia comparable a la general en pacientes con ERC G3, con
datos positivos preliminares en estadios más avanzados G4 y limitados
en G5.
• La herramienta FRAX no incluye en su algoritmo la ERC, pero se
podría utilizar sabiendo que infraestima el riesgo en estos pacientes.
Las alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo en la ERC
producen afectación ósea (antes osteodistrofia renal), cardiovascular
(calcificaciones vasculares y valvulares, rigidez arterial, hipertrofia
ventricular izquierda…) y aumento de la morbimortalidad cardiovascular y
global.
JJ Blanquer 2024 47
Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
ALTERACIONES DEL METABOLISMO
ÓSEO Y MINERAL
• La manifestación más habitual es el hiperparatiroidismo secundario
(HPS) producido, entre otros, por una tendencia multifactorial a la
hipocalcemia, un déficit de vitamina D activa (calcitriol) o la retención
de fosfato (con o sin hiperfosfatemia).
• HPS progresivo, con valores de PTH dos o tres veces superiores al
valor de referencia a pesar de niveles adecuados de vitamina D,
requeriría derivación.
• Tratamiento:
• Consejo dietético para evitar la hiperfosfatemia,
• Quelantes del fosfato y
• Suplementos de vitamina D.
JJ Blanquer 2024 48
Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
SEGUIMIENTO
DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
49
JJ
Blan
quer
JJ Blanquer 2024 50
CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24
JJ Blanquer 2024 51
CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24
JJ Blanquer 2024 52
CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24
JJ Blanquer 2024 53
CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24
SEGUIMIENTO
• Individualizar frecuencia de revisiones según:
• Gravedad de la ERC,
• Comorbilidades,
• Hospitalizaciones intercurrentes (sobre todo por insuficiencia cardiaca),
• Cambios de dosis de IECA, ARA-II, iSGLT2, diuréticos, AINE, anticoagulantes de
acción directa e hipoglucemiantes.
• Pacientes con una TFGe <45 mL/min/1,73 m2 y un CAC >30 mg/g tienen
mayor probabilidad de progresión, se controlarán con más frecuencia.
• Revisar:
• Hábitos dietéticos, tóxicos, ejercicio físico.
• Control tensional y de peso.
• Cumplimiento terapéutico.
JJ Blanquer 2024 54
Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
SEGUIMIENTO
• Analítica de sangre (a partir de ERC G3): hemograma,
glucosa, creatinina, urea, sodio, potasio, calcio, fosfato,
albúmina, perfil lipídico, HbA1C (si DM). FG mediante
CKD-EPI. Ferrocinética (perfil férrico, vitamina B12, fólico)
si anemia.
• Orina: CAC en la primera orina de la mañana.
• Sedimento de orina.
• Ecografía: si ERC acelerada o progresiva, G4-G5,
proteinuria, hematuria macroscópica o microscópica
persistente, sintomatología obstructiva, historia familiar de
poliquistosis renal, infecciones urinarias de repetición con
participación renal.
JJ Blanquer 2024 55
Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
CAC: cociente albúmina/creatinina;
TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.
SEGUIMIENTO
JJ Blanquer 2024 56
SEGUIMIENTO EN AP (Y 2)
Ajustar la dosis de fármacos por la
TFGe
Revisar los criterios de derivación a
Nefrología.
JJ Blanquer 2024 57
Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
PLAN DE ACTUACIÓN
JJ Blanquer 2024 58
Recomendaciones Enfermedad Renal Crónica (abril 2011). MADRID
PLAN DE ACTUACIÓN
JJ Blanquer 2024 59
Recomendaciones Enfermedad Renal Crónica (abril 2011). MADRID
JJ Blanquer 2024 60
Recomendaciones
Enfermedad
Renal
Crónica
(abril
2011).
MADRID
CRITERIOS DE DERIVACION
NEFROLOGIA
61
JJ
Blan
quer
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A
NEFROLOGÍA
• En función de la albuminuria:
• Albuminuria >300 mg/g o albuminuria >30 mg/g con microhematuria no urológica.
• En función de la TFGe:
• Progresión acelerada: descenso de la TFGe ≥25 % y aumento de categoría de ERC en 1 año o
descenso sostenido de la TFGe ≥15 mL/min/año. Descartar causas reversibles: depleción de
volumen (diarrea, vómitos, diuréticos, hipotensión), inicio de IECA, ARA-II o iSGLT2 o toma de
AINE.
• TFGe <30 mL/min (ERC G4), excepto >80 años sin datos de progresión, con albuminuria <300, sin
signos de alarma y sin planteamiento de diálisis.
• Candidatos a tratamiento sustitutivo renal (TSR):
• TFGe <45 mL/min, en <70 años, especialmente con albuminuria >300 o datos de progresión.
• TFGe <30 mL/min entre 70-80 años.
• TFGe <20 mL/min en >80 años, con datos de progresión o complicaciones.
• Otros motivos duda diagnóstica o terapéutica, ERC con HTA refractaria, anemia con Hb <10
g/dL a pesar de la corrección de la ferropenia, hiperpotasemia de difícil control.
JJ Blanquer 2024 62
Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
JJ Blanquer 2024 63
Recomendaciones Enfermedad
Renal Crónica (abril 2011). MADRID
JJ Blanquer 2024 64
Recomendaciones Enfermedad Renal Crónica (abril 2011). MADRID
SINDROME CARDIORRENAL
METABOLICO
A TENER EN CUENTA
65
JJ
Blan
quer
RIESGO CARDIOVASCULAR DM
JJ Blanquer 2024 66
OBJETIVOS CONTROL FRCV DM
JJ Blanquer 2024 67
OBJETIVOS CONTROL HBA1C DM
JJ Blanquer 2024 68
J J B G H D @ G M A I L . C O M
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
69
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Enfermedad Renal Cronica. manejo atención primaria

  • 1. HABLEMOS DE LA ERC ENFERMEDAD RENAL CRONICA José F. Javier Blanquer Mayo 2024 JJ Blanquer 2024 1
  • 2. LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA • La enfermedad renal crónica (ERC) afecta al 15% de la población española. • Produce una alta morbimortalidad, sobre todo por enfermedad cardiovascular (ECV) y un alto gasto sanitario. • Sus principales causas son la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la glomerulonefritis. JJ Blanquer 2024 2 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 3. LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Puede prevenirse actuando sobre los factores de riesgo y de progresión. La Atención Primaria (AP) es fundamental en su prevención, diagnóstico precoz, control de los factores de progresión y de sus complicaciones. JJ Blanquer 2024 3 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 4. PUEDES REVISARTE EL TEMA • Enfermedad Renal Crónica en su contexto. • Entrada en el blog: lassesionesdesanblas: 1 febrero 2017 • Como hacerlo: Insuficiencia Renal • Entrada en el blog: lassesionesdesanblas: 11 enero 2023 • Diabetes T2 y Prevención Reno-Cardiovascular: iSGLT2 • Entrada en el blog: lassesionesdesanblas: 25 febrero 2019. • Enfermedad Renal: ¿Vacunamos del Neumococo? • Entrada en el blog: lassesionesdesanblas: 27 febrero 2018. JJ Blanquer 2024 4
  • 6. DEFINICIÓN (SEGÚN KDIGO*) Descenso en la función renal o marcadores de daño renal, mantenidos durante al menos 3 meses y con consecuencias para la salud. • La función renal se valora mediante la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), • Las guías KDIGO recomiendan la fórmula CKD-EPI. * Organización internacional KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) de la National Kidney Foundation. Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638 JJ Blanquer 2024 6
  • 7. CRITERIOS DIAGNOSTICOS ERC JJ Blanquer 2024 7 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 8. ETIOLOGÍA. FACTORES DE RIESGO La ERC se asocia a: • Condicionantes de salud no modificables (sexo, edad, raza o bajo peso al nacer). • Factores de riesgo modificables (HTA, DM, dislipemia, obesidad, tabaquismo e hiperuricemia), y con la enfermedad cardiovascular establecida (ECV). • Es hasta 10 veces más frecuente en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y duplica su prevalencia en presencia de otra ECV. Las etiologías más frecuentes son la DM (primera causa de ERC avanzada en el mundo), HTA (segunda causa atribuible), glomerulonefritis y enfermedades renales quísticas. Entre los factores de riesgo se han descrito iniciadores, factores de susceptibilidad y de progresión. JJ Blanquer 2024 8 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 9. JJ Blanquer 2024 9 • Edad avanzada • Historia familiar de ERC • Masa renal disminuida • Bajo peso al nacer • Raza negra, afroamericanos y asiáticos • Hipertensión arterial • Diabetes • Obesidad • Nivel socioeconómico bajo Factores de susceptibilidad (aumentan la posibilidad de daño renal) • Insuficiencia renal aguda • Enfermedades autoinmunes • Infecciones sistémicas (incluyendo VHB, VHC, VIH, SARS-CoV-2) • Infecciones urinarias • Litiasis renal • Obstrucción de las vías urinarias bajas • Fármacos nefrotóxicos: AINE y antirretrovirales • Hipertensión arterial • Diabetes Factores iniciadores (comienzan el daño renal) • Proteinuria persistente • Hipertensión arterial o DM mal controlada • Enfermedad cardiovascular • Otros FRCV: obesidad, dislipemia, tabaquismo • Raza negra o asiática • Tratamiento crónico con AINE • Obstrucción del tracto urinario • Acidosis metabólica • Insuficiencia renal aguda y nefrotoxicidad • Ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca Factores de progresión (aceleran el deterioro de la función renal) Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 10. CRIBADO ERC Mediante TFGe y CAC anual en: • Mayores de 60 años. • Presencia de FRCV: HTA, DM, gota, síndrome metabólico. • ECV establecida (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arteriopatía periférica, enfermedad cerebrovascular). • Familiares de primer grado con ERC o enfermedades renales hereditarias. • Alteraciones estructurales del tracto urinario, litiasis recurrente, obstrucción (hipertrofia prostática). • Tratamiento crónico con nefrotóxicos. • Infecciones crónicas. • Enfermedades sistémicas (autoinmunes y neoplasia) con potencial daño renal. • Episodio previo de fracaso renal agudo. JJ Blanquer 2024 10 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638 CAC: cociente albúmina/creatinina; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.
  • 11. CLASIFICACIÓN EN ESTADIOS JJ Blanquer 2024 11 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 12. CLÍNICA DE LA ERC ASINTOMATICA: INICIALMENTE JJ Blanquer 2024 12
  • 13. CLÍNICA Y EVOLUCIÓN • Inicialmente asintomática. • Progresivamente, signos y síntomas propios de sobrecarga de volumen y complicaciones: hiperpotasemia, acidosis metabólica, hipertensión, anemia y trastornos minerales y óseos. • En fase terminal, uremia: anorexia, náuseas y vómitos, pericarditis, neuropatía periférica y anomalías del sistema nervioso central como letargo, convulsiones y coma. Solo el 3 % evolucionará a ERC avanzada (diálisis). La mayoría de los pacientes sufrirá complicaciones cardiovasculares. JJ Blanquer 2024 13 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 14. PROGRESION Los pacientes con ERC con mayor tendencia a la progresión son aquellos con mayor proteinuria, DM o HTA mal controladas, y con episodios de lesión renal aguda. • Progresión al menos tres determinaciones de TFGe en 3 meses. • Progresión acelerada: • Descenso sostenido de la TFGe ≥ 25 % y aumento de categoría de la ERC en 1 año ó • Descenso sostenido de la TFGe ≥15 mL/min/1,73 m2 por año. • Aunque los niveles crecientes de albuminuria sugieren riesgo de agravamiento, no hay datos suficientes para definir la progresión. JJ Blanquer 2024 14 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638 Existe un descenso fisiológico anual en la TFGe de 0,75-1 mL/min/1,73 m2 a partir de los 40 años.
  • 15. JJ Blanquer 2024 15 CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24
  • 16. JJ Blanquer 2024 16 CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24
  • 17. TRATAMIENTO Y OBJETIVOS EN LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA JJ Blanquer 2024 17
  • 18. OBJETIVOS • Generales: enlentecer la progresión de la ERC, prevenir la enfermedad cardiovascular y sus complicaciones. • Específicos: tratar la enfermedad subyacente, las causas reversibles de insuficiencia renal aguda y los factores de progresión (HTA, DM, proteinuria, dislipidemia, hiperuricemia y acidosis). • Para conseguir estos objetivos: • Cambios en estilo de vida • Tratamiento farmacológico • Evitar la yatrogenia farmacológica • Control de las complicaciones • Adecuada derivación a Nefrología JJ Blanquer 2024 18 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 19. CAMBIOS ESTILO DE VIDA Objetivo: conseguir peso adecuado, cese del hábito tabáquico, buen control glucémico, lipídico y tensional • Tabaco: pueden utilizarse los fármacos existentes para deshabituación. • Dieta: mediterránea, rica en fibra, sin grasas saturadas y adaptada al resto de FRCV: hiposódica (5 g de sal, una cucharadita, equivalente a 2 g de sodio) en HTA (2C) o insuficiencia cardiaca. En fases avanzadas, G4-G5, además se restringirá el contenido de fósforo, potasio y proteínas. Disminuir los hidratos de carbono de absorción rápida solo en la DM. • Alcohol: abstinencia. Si no puede lograrse, <12-14 g/día (300 mL de cerveza o 150 mL de vino) • Ejercicio aeróbico al menos 150 min a la semana (2C). JJ Blanquer 2024 19 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 20. MANEJO: PRESIÓN ARTERIAL Objetivo <140/90 mmHg (1B), en caso de albuminuria <130/80 mmHg (2D).. • Generalmente se requiere una combinación de fármacos para el correcto control: • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) son de primera elección (1B), nunca asociados. El riesgo de hiperpotasemia es menor si TFGe >40 mL/min/1,73 m2, potasio sérico inicial normal y asociando diuréticos. • Pueden disminuir la TFGe, sobre todo en hipovolemia, de forma transitoria. • Diuréticos: tiazídicos o de asa, se aconsejan en combinación con los previos para el control tensional óptimo. • En caso de necesidad de añadir otros fármacos, individualizar según la edad, comorbilidades, riesgo de hipotensión y efectos secundarios. Algunos antihipertensivos necesitan ajuste de dosis. JJ Blanquer 2024 20 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 21. MANEJO: DIABETES MELLITUS Objetivo de HbA1C <7 % en la mayoría de los adultos con DM y ERC: • Objetivo a <6,5 % en pacientes sin riesgo de hipoglucemia, jóvenes y con larga expectativa de vida; • Tolerando <8 % en pacientes con comorbilidades, riesgo de hipoglucemia y corta esperanza de vida. • Metformina (1B) primera línea terapéutica hasta una TFGe <45 mL/min/1,73 m2 (bajar dosis 50 %) y retirar si la TFGe <30 mL/min/1,73 m2. • Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) (1A), también en primera línea, pueden iniciarse con una TFGe >30 mL/min/1,73 m2 (TFGe >25 mL/min/1,73 m2 para dapagliflozina). JJ Blanquer 2024 21 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 22. MANEJO: DIABETES MELLITUS • Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) (1A), • Al inicio puede observarse una caída reversible de la TFGe que, generalmente, no requiere suspender el fármaco. Pueden mantenerse hasta fases avanzadas, salvo intolerancia. • Agonistas de los receptores GLP-1 (aGLP1) (1B), segunda línea si no existe buen control: • beneficios cardiovasculares y renales, bajada de tensión, HbA1C y peso con bajo riesgo de hipoglucemias; • no requieren ajuste de dosis liraglutida, semaglutida ni dulaglutida (esta puede usarse hasta unas TFGe >15 mL/min/1,73 m2); • comenzar con dosis bajas e ir titulando para minimizar los efectos secundarios gastrointestinales. JJ Blanquer 2024 22 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 23. INDICACIONES DE I-SGLT2 APROBADAS EN DM2 (ABRIL 2022) JJ Blanquer 2024 23
  • 24. JJ Blanquer 2024 24 DOSIS DE HIPOGLUCEMIANTES SEGÚN FILTRADO GLOMERULAR
  • 25. MANEJO: DIABETES MELLITUS • El resto de los hipoglucemiantes se añadirán en función de las características del paciente. • No han demostrado beneficios cardiovasculares ni renales y requieren ajuste de dosis: insulina, inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4), sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores de las alfa-glucosidasas. Insulina: • FG> 50 ml/min1,73 m2: no precisa ajuste. • FG de 50-10 ml/min1,73 m2: reducción del 25% de la dosis de insulina. • FG< 10 ml/min1,73 m2: reducción del 25% de la dosis de insulina. JJ Blanquer 2024 25 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 26. MANEJO: PROTEINURIA Proteinuria: albuminuria ≥300 mg/día o proteinuria ≥500 mg/día en orina de 24 horas; cociente albúmina-creatinina (CAC) ≥300 mg/g o cociente proteína- creatinina (CPC) ≥500 mg/g en orina matutina. Objetivo: no superar estas cifras. • IECA/ARA-II: primera elección. Con/sin HTA, con/sin DM. • Disminuyen la proteinuria independientemente del control de la presión arterial. • Efecto dosis dependiente. • Efecto renoprotector solo en la ERC proteinúrica. • iSGLT2: indicados si persiste la proteinuria a pesar de usar IECA/ARA-II. En pacientes con y sin DM2: • Desde TFGe >20 mL/min/1,73 m2 y albuminuria >30 mg/g. Efectivos independientemente de la reducción de HbA1C. • El grado de función renal influye en la eficacia hipoglucemiante, no en el beneficio cardiovascular y renal. • También disminuyen la mortalidad global en pacientes con ERC sin DM2. JJ Blanquer 2024 26 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 27. MANEJO: PROTEINURIA • aGLP1: en DM. Evidencia demostrada en la reducción de albuminuria. • Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM): espironolactona y eplerenona. • Útiles si persiste albuminuria a pesar de IECA/ARA-II. • Si TFGe >25 mL/min/1,73 m2 y potasio sérico normal. • La finerenona, aún no comercializada en España, retrasa la progresión de la ERC en pacientes con DM y causa menos hiperpotasemia. • Otros diuréticos (tiazidas, indapamida y clortalidona) reducen la proteinuria >35 %. • Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos: diltiazem y verapamilo tienen un efecto antiproteinúrico significativo. JJ Blanquer 2024 27 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 28. TRATAMIENTO. DISLIPEMIA Objetivo: • LDL <70 mg/dL o reducción ≥50 % respecto a la cifra basal en ERC G3. • LDL <55 mg/dL en ERC G4-G5. No hay evidencia en diálisis. • Estatinas: atorvastatina y fluvastatina no requieren ajuste de dosis. Pravastatina también parece ser más segura que otras estatinas en diferentes estudios. • Ezetimiba: en asociación con estatina. No requiere ajuste de dosis. • Fibratos: si hipertrigliceridemia >1000 mg/dL para evitar pancreatitis, si >500 mg/dL solo medidas dietéticas. • Asociado a estatinas, se prefiere fenofibrato a gemfibrozilo (menor riesgo de miopatía y rabdomiólisis). Dosis de 67-100 mg/24 h si TFGe entre 30-60 mL/min/1,73 m2. El fenofibrato puede producir una disminución del FG, de significado incierto. • Los inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9) pueden utilizarse. JJ Blanquer 2024 28 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 29. HIPERURICEMIA Objetivo: ácido úrico por debajo de 6 mg/dL (5 mg/dL en caso de gota tofácea). • Iniciar fármacos hipouricemiantes tras el primer ataque de gota: • Alopurinol es el más estudiado. Iniciar dosis de 100 mg si la TFGe >30 mL/min/1,73 m2 (50 mg si la TFGe <30 mL/min/1,73 m2). • Puede utilizarse febuxostat. • En ataque agudo de gota: • Colchicina: dosis de 1 mg/día si la TFGe >30 mL/min/1,73 m2, contraindicada si la TFGe <30 mL/min/1,73 m2. • Corticoides sin necesidad de ajuste de dosis. JJ Blanquer 2024 29 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 30. PREVENIR NEFROTOXICIDAD IECA, ARA-II, iSGLT2, diuréticos, ARM (fármacos útiles en ERC), pueden producir depleción de volumen e hipoperfusión renal, hipotensión, hiperpotasemia y potenciar la nefrotoxicidad de otros medicamentos. No deben suspenderse, pero sí ajustar las dosis a las circunstancias (por ejemplo, en caso de diarrea aguda). • Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos: • Antinflamatorios no esteroideos (AINE): utilizar con precaución si TFGe entre 60-89 mL/min/1,73 m2 y evitar si la TFGe <60 mL/min/1,73 m2. • Contrastes radiológicos: JJ Blanquer 2024 30 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 31. PREVENIR NEFROTOXICIDAD Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos: • Antinflamatorios no esteroideos (AINE): utilizar con precaución si TFGe entre 60-89 mL/min/1,73 m2 y evitar si la TFGe <60 mL/min/1,73 m2. • Un uso incluso puntual puede ser nocivo y no se ha definido dosis o duración segura. • Evitar la combinación IECA/ARA-II, diurético y AINE por riesgo de efecto Triple whammy (triple golpe): efectos deletéreos renales agudos en el 30-66 % de los pacientes. • Contrastes radiológicos: riesgo de sufrir daño renal en edad avanzada, insuficiencia cardiaca, DM, TFGe <30 mL/min/1,73 m2, insuficiencia renal aguda previa, deshidratación, infarto agudo de miocardio, shock, anemia, hipotensión, uso de otros nefrotóxicos y altas dosis de diuréticos. • Se recomienda suspender los diuréticos 4-6 días antes y procurar una buena hidratación. Valorar retirar la metformina y los iSGLT2 en pacientes con riesgo de acidosis láctica. JJ Blanquer 2024 31 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 32. VACUNACION • A pesar de que la respuesta de estos pacientes a las vacunas puede estar disminuida, debido a que la ERC causa una inmunosupresión multifactorial, la inmunización es el componente más importante en sus cuidados preventivos, debido a su perfil de seguridad y a la elevada tasa de infección de estos pacientes. • La vacunación debe ser preferiblemente al inicio del declive de la función renal, para intentar la mejor respuesta inmune y siempre antes de comenzar con la diálisis. • Vacuna Antigripal • Vacuna antineumocócica • Vacuna hepatitis B • Vacuna COVID-19 • Vacuna difteria-tétanos JJ Blanquer 2024 32 Jimeno I. Vacunación recomendada en enfermedad renal crónica. LIVE-MED: https://www.livemed.in/es/blog/vacunacion-recomendada-en-enfermedad-renal-cronica/
  • 33. VACUNACION • Vacuna antigripal • Se recomienda la vacunación anual contra la gripe. Las personas en hemodiálisis tienen un riesgo tres veces superior de complicaciones asociadas a la gripe con respecto a la población general. • Vacuna antineumocócica • Los pacientes con ERC y con síndrome nefrótico presentan mayor riesgo de enfermedades neumocócicas. • Vacunación recomendada: vacuna antineumocócica conjugada 20 valente (VNC20) • Según disponibilidad de la anterior: VNC13 seguida de VNP23 al año • Vacuna hepatitis B • Estos pacientes pueden presentar disfunciones de las células T con una respuesta subóptima a la vacunación por lo que se deben utilizar vacunas específicas más inmunógenas. • Se recomienda una pauta estándar de vacunación con vacuna frente a hepatitis B • Si se ha entrado en un programa de diálisis y no se ha vacunado con anterioridad: • Se administrará una vacuna específica para prediálisis o diálisis en mayores de 15 años al inicio de la enfermedad • En menores de 15 años se administrará vacuna de alta carga antigénica • Es necesario realizar control serológico 4-8 semanas tras la vacunación para asegurar la seroconversión. Se realizará seguimiento serológico anual a las personas en diálisis, administrando dosis de recuerdo si anti-HBs es < 10 mUI/ml JJ Blanquer 2024 33 Jimeno I. Vacunación recomendada en enfermedad renal crónica. LIVE-MED: https://www.livemed.in/es/blog/vacunacion-recomendada-en-enfermedad-renal-cronica/
  • 34. VACUNACION • Vacuna COVID-19 • Siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y de acuerdo a la situación epidemiológica, se recomienda la vacunación a aquellas personas con enfermedad renal crónica y síndrome nefrótico. • Vacuna herpes zóster • Los receptores de trasplantes tienen mayor riesgo de padecer herpes zóster y sus complicaciones. • La vacuna adyuvada recombinante reduce el riesgo en pacientes inmunodeprimidos. • Pauta: • 1 dosis - 2 dosis (2 - 6 meses) • 1 dosis - 2 dosis (1- 2 meses) acelerada • Vacuna difteria-tétanos • Primovacunación con 3 dosis (0, 1 y 6-12 meses de la segunda dosis). • Revacunación con 2 dosis con un intervalo de 10 años (mínimo 1 año). En caso de pautas incompletas, completarlas hasta un total de 5 dosis, incluyendo las tres de la primovacunación. JJ Blanquer 2024 34 Jimeno I. Vacunación recomendada en enfermedad renal crónica. LIVE-MED: https://www.livemed.in/es/blog/vacunacion-recomendada-en-enfermedad-renal-cronica/
  • 35. VACUNACION: CONSIDERACIONES ESPECIALES • Enfermedad meningocócica: los pacientes en tratamiento con ECULIZUMAB deben recibir vacunación frente a MenACWY y Men B. • Viajes: administrar vacunas sistemáticas • Vacunas vivas atenuadas: DESACONSEJADAS para receptores de trasplantes (fiebre amarilla, y Salmonella typhi oral) • Vacunas inactivadas pueden utilizarse para encefalitis japonesa, Salmonella typhi intramuscular JJ Blanquer 2024 35 Jimeno I. Vacunación recomendada en enfermedad renal crónica. LIVE-MED: https://www.livemed.in/es/blog/vacunacion-recomendada-en-enfermedad-renal-cronica/
  • 36. VACUNACION: GRUPOS DE RIESGO 1 • Para las personas incluidas en el Grupo de Riesgo 1, el facultativo responsable de estos pacientes en el hospital deberá derivarlo a Medicina Preventiva según los circuitos establecidos para la planificación del calendario de vacunación del adulto. • La vacunación se realizará preferentemente en los servicios de Medicina Preventiva, quienes solicitarán a través de su servicio de Farmacia al Centro de Salud Pública y/o almacén suministrador del departamento las dosis necesarias para realizar la vacunación. • No obstante también se podrá vacunar a estos pacientes en los Centros de Salud correspondientes. • Los pacientes del Grupo de Riesgo 2 se vacunarán preferentemente en su centro de Atención Primaria. JJ Blanquer 2024 36 PROTOCOLO DE VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO EN POBLACIÓN ADULTA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA (26 marzo 2024) Dirección General de Salud Pública Servicio de Vacunación e Inmunización Sistemática y en Grupos de Riesgo dgsp@gva.es · www.sp.san.gva.es
  • 37. VACUNACION: GRUPOS DE RIESGO Grupo de riesgo 1 (alto riesgo): • Inmunodeficiencias y deficiencias sistema del complemento • Tratamiento inmunosupresor (se incluye corticoides a dosis inmunosupresoras, FAMES • -fármacos modificadores de la enfermedad- convencionales y tratamientos biológicos) • Cáncer/hemopatías malignas (con o sin tratamiento de quimioterapia) • Asplenia o disfunción esplénica grave • Infección VIH • Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico • Trasplante de órgano sólido (TOS) • Trasplante de Progenitores Hematopoyeticos (TPH) • Fístula de LCR • Implante coclear • Cirrosis hepática y alcoholismo crónico • Síndrome de Down • Antecedente de enfermedad neumocócica invasiva confirmada Grupo de riesgo 2 (riesgo moderado): • Enfermedad cardiovascular y respiratoria crónica, salvo HTA aislada • Enfermedades neurológicas y neuromusculares graves • Hepatopatía crónica • Diabetes mellitus • Enfermedad celiaca JJ Blanquer 2024 37 PROTOCOLO DE VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO EN POBLACIÓN ADULTA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA (26 marzo 2024) Dirección General de Salud Pública Servicio de Vacunación e Inmunización Sistemática y en Grupos de Riesgo dgsp@gva.es · www.sp.san.gva.es
  • 38. JJ Blanquer 2024 38 PROTOCOLO DE VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO EN POBLACIÓN ADULTA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA (26 marzo 2024) Dirección General de Salud Pública Servicio de Vacunación e Inmunización Sistemática y en Grupos de Riesgo dgsp@gva.es · www.sp.san.gva.es
  • 39. JJ Blanquer 2024 39 PROTOCOLO DE VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO EN POBLACIÓN ADULTA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA (26 marzo 2024) Dirección General de Salud Pública Servicio de Vacunación e Inmunización Sistemática y en Grupos de Riesgo dgsp@gva.es · www.sp.san.gva.es
  • 40. VACUNACIÓN EN PERSONAS CON TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN En personas con alteraciones de la coagulación o en tratamiento crónico con anticoagulantes que mantengan controlado y estable su INR, al igual que para el resto de las inyecciones intramusculares, puede aplicarse con seguridad razonable. Se recomienda el uso de una agujafina (23G o 25G) realizando la administración con la técnica en Z y, tras la vacunación, mantener una presión en el lugar de inyección (sin frotar) durante 2 minutos. En todo caso, se debe informar a la persona vacunada de la posibilidad de aparición de un hematoma en el lugar de inyección. En caso de duda debe consultarse con el personal clínico responsable de su tratamiento. JJ Blanquer 2024 40 PROTOCOLO DE VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO EN POBLACIÓN ADULTA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA (26 marzo 2024) Dirección General de Salud Pública Servicio de Vacunación e Inmunización Sistemática y en Grupos de Riesgo dgsp@gva.es · www.sp.san.gva.es
  • 41. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DESDE ATENCIÓN PRIMARIA 41 JJ Blan quer
  • 42. ANEMIA • Diagnóstico de anemia por ERC por exclusión, tras descartar deficiencia de hierro, vitamina B12 o ácido fólico. • Ferropenia muy frecuente y disminuye la respuesta a los análogos de eritropoyetina (aEPO). • Indicaciones de administración de hierro en la ERC: • Deficiencia absoluta de hierro, ferritina <100 ng/mL e índice de saturación de transferrina (IST) <20 %. • Ferritina <200 ng/mL e IST <25 %, antes del inicio de aEPO. • Ferritina <300 ng/mL o IST<30 %, en pacientes ya en tratamiento con aEPO (para aumentar los niveles de Hb o bajar la dosis de estos). JJ Blanquer 2024 42 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 43. ANEMIA • Objetivo: ferritina 200-500 ng/mL e IST ∼30 %. • Sales ferrosas vía oral. • Hierro si falta de mejoría en 3 meses, anemia severa con IST <10 % y en procesos inflamatorios crónicos con IST <20 %, especialmente si requieren aEPO. • Análogos de eritropoyetina (aEPO): está indicado en la ERC con Hb ≤10 g/dL a pesar de corregir la ferropenia y en pacientes jóvenes activos o con síntomas de anemia con Hb <11 g/dL. • El objetivo de Hb es de 11 a 11,5 g/dL. JJ Blanquer 2024 43 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 44. HIPERPOTASEMIA • Ligera 5-5,4 mEq/L, • moderada 5,5-6 mEq/L, y • grave >6 mEq/L. Especialmente ante TFGe <10-15 mL/min/1,73 m2. • En las TFGe >15 mL/min/1,73 m2, la causa más frecuente de hiperpotasemia es el uso de fármacos que aumentan la reabsorción tubular de K como ARM, o IECA/ARA-II. • Tratamiento: dieta pobre en potasio y ajuste farmacológico. • No se recomienda retirar los IECA/ARA-II por sus beneficios cardiorrenales hasta K >6,5 mEq/L, a pesar del uso de quelantes. Solo si K >6,5 mEq/L entonces se considerará disminuirlos. JJ Blanquer 2024 44 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 45. HIPERPOTASEMIA • Resinas de intercambio catiónico (poliestireno sulfonato cálcico) eliminan potasio, intercambiándolo por otro catión en el tubo digestivo. Son de efectividad limitada y a veces mal toleradas por las molestias gastrointestinales que causan. • Nuevos quelantes del potasio, patiromer y el ciclosilicato de zirconio y sodio, son mejor tolerados y más eficaces. JJ Blanquer 2024 45 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 46. ACIDOSIS Aparece con TFGe <20 mL/min/1,73 m2. Por incapacidad renal para eliminar ácidos. Conviene tratarla para evitar la desmineralización ósea a largo plazo y la progresión de la ERC. • Objetivo de bicarbonato >22-26 mmol/L. • Tratamiento: • Dieta rica en proteínas de origen vegetal productoras de bases, como frutas y verduras; • bicarbonato sódico oral. • Evitar la sobrecarga de sodio inducida por el bicarbonato clásico, así como la sobrecorrección y alcalosis metabólica. • Veverimer, polímero no absorbible, se une selectivamente al ácido clorhídrico, eliminándolo de la luz intestinal a través de las heces. JJ Blanquer 2024 46 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 47. ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO Y MINERAL • Alto riesgo de fractura por osteoporosis desde estadio G3. • Alendronato, risedronato, raloxifeno, teriparatida o denosumab tienen eficacia comparable a la general en pacientes con ERC G3, con datos positivos preliminares en estadios más avanzados G4 y limitados en G5. • La herramienta FRAX no incluye en su algoritmo la ERC, pero se podría utilizar sabiendo que infraestima el riesgo en estos pacientes. Las alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo en la ERC producen afectación ósea (antes osteodistrofia renal), cardiovascular (calcificaciones vasculares y valvulares, rigidez arterial, hipertrofia ventricular izquierda…) y aumento de la morbimortalidad cardiovascular y global. JJ Blanquer 2024 47 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 48. ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO Y MINERAL • La manifestación más habitual es el hiperparatiroidismo secundario (HPS) producido, entre otros, por una tendencia multifactorial a la hipocalcemia, un déficit de vitamina D activa (calcitriol) o la retención de fosfato (con o sin hiperfosfatemia). • HPS progresivo, con valores de PTH dos o tres veces superiores al valor de referencia a pesar de niveles adecuados de vitamina D, requeriría derivación. • Tratamiento: • Consejo dietético para evitar la hiperfosfatemia, • Quelantes del fosfato y • Suplementos de vitamina D. JJ Blanquer 2024 48 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 50. JJ Blanquer 2024 50 CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24
  • 51. JJ Blanquer 2024 51 CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24
  • 52. JJ Blanquer 2024 52 CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24
  • 53. JJ Blanquer 2024 53 CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24
  • 54. SEGUIMIENTO • Individualizar frecuencia de revisiones según: • Gravedad de la ERC, • Comorbilidades, • Hospitalizaciones intercurrentes (sobre todo por insuficiencia cardiaca), • Cambios de dosis de IECA, ARA-II, iSGLT2, diuréticos, AINE, anticoagulantes de acción directa e hipoglucemiantes. • Pacientes con una TFGe <45 mL/min/1,73 m2 y un CAC >30 mg/g tienen mayor probabilidad de progresión, se controlarán con más frecuencia. • Revisar: • Hábitos dietéticos, tóxicos, ejercicio físico. • Control tensional y de peso. • Cumplimiento terapéutico. JJ Blanquer 2024 54 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 55. SEGUIMIENTO • Analítica de sangre (a partir de ERC G3): hemograma, glucosa, creatinina, urea, sodio, potasio, calcio, fosfato, albúmina, perfil lipídico, HbA1C (si DM). FG mediante CKD-EPI. Ferrocinética (perfil férrico, vitamina B12, fólico) si anemia. • Orina: CAC en la primera orina de la mañana. • Sedimento de orina. • Ecografía: si ERC acelerada o progresiva, G4-G5, proteinuria, hematuria macroscópica o microscópica persistente, sintomatología obstructiva, historia familiar de poliquistosis renal, infecciones urinarias de repetición con participación renal. JJ Blanquer 2024 55 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638 CAC: cociente albúmina/creatinina; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.
  • 57. SEGUIMIENTO EN AP (Y 2) Ajustar la dosis de fármacos por la TFGe Revisar los criterios de derivación a Nefrología. JJ Blanquer 2024 57 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 58. PLAN DE ACTUACIÓN JJ Blanquer 2024 58 Recomendaciones Enfermedad Renal Crónica (abril 2011). MADRID
  • 59. PLAN DE ACTUACIÓN JJ Blanquer 2024 59 Recomendaciones Enfermedad Renal Crónica (abril 2011). MADRID
  • 60. JJ Blanquer 2024 60 Recomendaciones Enfermedad Renal Crónica (abril 2011). MADRID
  • 62. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA • En función de la albuminuria: • Albuminuria >300 mg/g o albuminuria >30 mg/g con microhematuria no urológica. • En función de la TFGe: • Progresión acelerada: descenso de la TFGe ≥25 % y aumento de categoría de ERC en 1 año o descenso sostenido de la TFGe ≥15 mL/min/año. Descartar causas reversibles: depleción de volumen (diarrea, vómitos, diuréticos, hipotensión), inicio de IECA, ARA-II o iSGLT2 o toma de AINE. • TFGe <30 mL/min (ERC G4), excepto >80 años sin datos de progresión, con albuminuria <300, sin signos de alarma y sin planteamiento de diálisis. • Candidatos a tratamiento sustitutivo renal (TSR): • TFGe <45 mL/min, en <70 años, especialmente con albuminuria >300 o datos de progresión. • TFGe <30 mL/min entre 70-80 años. • TFGe <20 mL/min en >80 años, con datos de progresión o complicaciones. • Otros motivos duda diagnóstica o terapéutica, ERC con HTA refractaria, anemia con Hb <10 g/dL a pesar de la corrección de la ferropenia, hiperpotasemia de difícil control. JJ Blanquer 2024 62 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638
  • 63. JJ Blanquer 2024 63 Recomendaciones Enfermedad Renal Crónica (abril 2011). MADRID
  • 64. JJ Blanquer 2024 64 Recomendaciones Enfermedad Renal Crónica (abril 2011). MADRID
  • 65. SINDROME CARDIORRENAL METABOLICO A TENER EN CUENTA 65 JJ Blan quer
  • 66. RIESGO CARDIOVASCULAR DM JJ Blanquer 2024 66
  • 67. OBJETIVOS CONTROL FRCV DM JJ Blanquer 2024 67
  • 68. OBJETIVOS CONTROL HBA1C DM JJ Blanquer 2024 68
  • 69. J J B G H D @ G M A I L . C O M GRACIAS POR LA ATENCIÓN 69 JJ Blanquer 2024