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DISTOCIAS
DISTOCIA: (Del griego dis: Malo, difícil, y
tocos: parto).
 Trabajo de parto o el parto difícil.
 Antónimo de la palabra griega eutacia
(parto normal).
 Causas que alteren el mecanismo de parto
normal.
Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera edición.
CLASIFICACIÓN
 DISTOCIA POR ANOMALIAS FETALES.
 DISTOCIA POR ANOMALIAS EN LA
PRESENTACIÓN.
 DISTOCIA POR ANOMALIAS DEL CANAL DEL
PARTO.
Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera edición.
DISTOCIA POR ANOMALÍAS
FETALES
1. ANOMALÍAS DEL DESARROLLO.
2. ANOMALÍAS DE PRESENTACIÓN.
3. ANOMALÍAS DE POSICIÓN.
Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera edición.
DISTOCIA POR ANOMALÍAS
FETALES
2. ANOMALÍAS DE PRESENTACIÓN.
 Cefálicas deflexionadas. (Cara, frente, bregma).
 Podálica.
 Hombros.
 Fúnica.
 Compuesta.
Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera edición.
ANOMALÍAS DE
PRESENTACIÓN
PODÁLICA
 Anomalía de presentación más frecuente y, se ve en 13%
de los embarazos alrededor de la semana 30 de gestación, a
termino su incidencia es 3% a 4%.
 La morbimortalidad neonatal es mayor que parto cefálico,
aumenta el trauma fetal, son más frecuentes los partos
pretérminos y las anomalías congénitas.
 Diagnóstico mediante las maniobras de Leopold, estudios
radiológicos o ultrasonido.
Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera edición.
ANOMALÍAS DE
PRESENTACIÓN
PODÁLICA
MANEJO PREPARTO
Se puede intentar una versión cefálica externa, para
transformar una presentación de nalgas en cefálica de vértice.
Se debe hacer en un hospital donde se pueda practicar una
cesárea de emergencia, en caso de que ocurra sufrimiento
fetal.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
ANOMALÍAS DE
PRESENTACIÓN
PODÁLICA
MANEJO INTRAPARTO
Lo ideal es contar con un equipo médico que incluya dos obstetras,
anestesiólogo, pediatra neonatólogo y personal de enfermería
especializado en la atención obstétrica.
 Parto espontáneo: En la que el feto es expulsado completamente
sin ninguna tracción o manipulación. Fetos prematuros o pelvis
muy grandes.
 Extracción podálica: El feto es expulsado en forma espontánea
hasta el nivel del ombligo, se completa la extracción de los
hombros y la cabeza mediante la tracción y manipulación por
medio de las distintas maniobras.
 Gran extracción podálica: Se espera a que la dilatación sea
completa para proceder a la extracción total del feto.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
ANOMALÍAS DE
PRESENTACIÓN
PODÁLICA
Existe una tendencia a practicar cesárea sobre todo en
primigestas y multíparas con pelvis poco amplias o fetos
voluminosos.
 Alta morbi-mortalidad fetal, que no ha mejorado con el
transcurso de los años. Daño neurológico que pase
desapercibido.
 La disminución importante de la morbi-mortalidad
materna por la cesárea debido al mejoramiento de las
técnicas quirúrgicas y anestésicas.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
CONDUCTA DURANTE EL
PARTO
La atención del parto en presentación podálica puede
realizarse mediante:
PARTO ESPONTANEO:
Consiste en dejar evolucionar el parto de forma espontánea,
manteniendo una dinámica uterina adecuada, incluyendo si
se precisa la estimulación oxitócica, siempre con un control
estricto y limitándose a practicar una episiotomía amplia en
el momento adecuado (distensión del periné) con el fin de
facilitar la salida del feto.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
CONDUCTA DURANTE EL
PARTO
AYUDA MANUAL
Es la opción más extendida cuando se elige la vía vaginal. El
parto se deja evolucionar de forma espontánea hasta que se
ha producido la salida del tronco. En ese momento, el
obstetra realiza una pequeña tracción del cordón umbilical
para realizar un asa con el mismo (asa de cordón umbilical),
evitando así que pueda romperse con una tracción brusca o
que quede comprimido en una de las maniobras posteriores.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
MANIOBRAS
MANIOBRA DE BRACHT
Con ella se pretende la extracción de los hombros y la cabeza
conjuntamente. Una vez expulsado el tronco fetal y cuando
aparece por la vulva la punta de la escápula, el obstetra
flexiona las extremidades del feto sobre el tronco del mismo y
con las palmas de las manos sobre el dorso, y con los dedos
pulgares sobre los muslos fetales, bascula el cuerpo fetal sobre
el abdomen materno.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
MANIOBRA DE BRACHT
MANIOBRAS
MANIOBRA DE DEVENTER -MÜLLER
Se emplea para lograr el desprendimiento de los hombros. Se
rota el tronco fetal para situar el diámetro biacromial del
feto, coincidiendo con el anteroposterior del estrecho inferior.
Se tracciona del feto con ambas manos hacia abajo, logrando
el desprendimiento del hombro anterior en situación
subpúbica; a continuación se realiza la maniobra contraria,
traccionando el feto hacia arriba y logrando la expulsión del
hombro posterior en situación sacra.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
MANIOBRA DE DEVENTER-MÜLLER
MANIOBRAS
MANIOBRA DE ROJAS-LÓVSET
También se realiza para el desprendimiento de los hombros,
pero en este caso se tracciona del tronco fetal una vez
insinuada ya la escápula en el periné, realizando una rotación
de 90° para conseguir la extracción del hombro anterior en
situación púbica. Se repite la misma maniobra rotando al feto
180° en sentido inverso y se realiza una tracción hacia abajo
para conseguir el desprendimiento del otro hombro también
debajo del pubis.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
MANIOBRA DE ROJAS-LÓVSET
MANIOBRAS
MANIOBRA DE MAURICEAU O MANIOBRA
DE MAURÍCEAU-SMELLIE-VEIT
El obstetra coloca al feto cabalgando sobre su antebrazo e
introduce los dedos índice y medio de la mano en la vagina, en
busca de la boca del feto, para ayudar a la flexión y rotación
de la cabeza y para hacerla descender hasta que la zona
suboccipital quede por debajo de la sínfisis púbica. Mientras,
la otra mano se coloca sobre los hombros y el occipucio fetal
ayudando a la flexión. Una vez conseguida la flexión y el
descenso de la cabeza fetal, se eleva progresivamente el tronco
fetal sobre el abdomen materno hasta lograr el
desprendimiento de la cabeza flexionada.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
MANIOBRA DE MAURICEAU O MANIOBRA
DE MAURÍCEAU-SMELLIE-VEIT
MANIOBRAS
FÓRCEPS EN CABEZA ÚLTIMA
Constituye una buena alternativa a la maniobra de
Mauriceau, con la ventaja de que la tracción sobre la cabeza
se realiza sobre la zona parietomalar del feto, que es muy
resistente. La aplicación del fórceps es sencilla, siguiendo los
mismos criterios que una presentación cefálica, pero
visualizando mejor dónde se colocan las ramas del fórceps.
Para estas situaciones existe un fórceps idóneo, que es el de
Piper, pero puede utilizarse cualquiera de los otros modelos,
siempre que el obstetra conozca la técnica del mismo.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
FÓRCEPS EN CABEZA ÚLTIMA
MANIOBRAS
MANIOBRA DE PRAGA
Implica la sujeción de los hombros del feto con el dorso hacia
abajo mediante dos dedos de una mano desde abajo, en tanto
la otra mano lleva los pies sobre el abdomen materno.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
MANIOBRAS
GRAN EXTRACCIÓN
Consiste en la extracción completa del feto en presentación
podálica antes de que las nalgas hayan sido expulsadas por el
introito vulvar. La gran extracción debe proscribirse en el
parto de nalgas con feto único y vivo por su elevada morbi-
mortalidad.
En gestaciones únicas, quizá la única indicación sería ante
una urgencia intraparto, como es el caso en que estando la
nalga casi desprendida, el feto presentara una bradicardia
grave.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
MANIOBRAS
MANIOBRA DE PINARD
Se logra la modificación de la presentación pélvica mediante
la maniobra de Pinard, que ayuda a llevar los pies del feto al
alcance del médico. Se introducen dos dedos a lo largo de una
extremidad hasta la rodilla, para impulsarla fuera de la línea
media. ocurre por lo general flexión espontanea y se siente el
pie del feto que hace protrusión sobre el dorso de la mano. Se
puede entonces sujetar el pie del feto y hacer tracción en
dirección descendente.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
MANIOBRA DE PINARD
MANIOBRAS
ATRAPAMIENTO DE LA CABEZA ULTIMA
En ocasiones, sobre todo en presencia de fetos pequeños
pretérminos, el cuello incompletamente dilatado no permitirá
el nacimiento de la cabeza última. Con una tracción suave
sobre el cuerpo fetal a veces se puede deslizar el cuello de
modo manual sobre el occipucio. Si esto no tiene éxito, suele
ser necesario hacer incisiones de Dührssen.
PRONÓSTICO FETAL
El parto en presentación podálica tiene una morbimortalidad más
elevada para el feto que el parto en presentación de vértice.
Varios hechos pueden influir en este aumento de la
morbimortalidad fetal y neonatal:
1. Mayor incidencia de recién nacidos pretérmino.
2. Mayor incidencia de recién nacidos de peso inferior al esperado
según su edad gestacional.
3. Mayor tasa de malformaciones congénitas fetales (del 6,3%
frente al 2,4% en el resto de las presentaciones).
4. Mayor incidencia de patología placentaria y del cordón
umbilical.
5. Mayor dificultad en el control del feto durante el parto.
6. Mayor dificultad para la extracción fetal (traumatismos fetales).
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
PRONÓSTICO FETAL
En referencia a los traumatismos ocasionados por la manipulación
obstétrica del parto, los hallazgos son muy diversos y dependen de la
adecuada valoración del feto y de la pelvis antes del parto.
Los traumatismos fetales más frecuentes en la presentación podálica son
los siguientes:
 Lesiones óseas: Fracturas de clavícula, húmero y fémur.
 Lesiones del sistema nervioso central: La hemorragia subdural es diez
veces más frecuente que en el parto en presentación cefálica.
 Lesiones medulares: En el 75% de las ocasiones están asociadas a
partos vaginales en podálica. Suelen localizarse en el segmento cervical
inferior o torácico superior.
 Lesiones de nervios periféricos: Entre ellas destacan las lesiones del
plexo braquial proximal (parálisis de Erb-Duchenne) o distal. Este
traumatismo obstétrico es el segundo en frecuencia, tras la fractura de
clavícula.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
PRONÓSTICO MATERNO
La mayor probabilidad de tener que realizar una cesárea en
la gestante con un feto en presentación podálica comporta
lógicamente una mayor morbimortalidad materna, al tratarse
de una intervención quirúrgica. La realización de una cesárea
incrementa las complicaciones tanto a corto como a mediano
y largo plazo.
En cuanto a los riesgos, la mortalidad materna es hasta siete
veces superior en la cesárea que en el parto vaginal.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
DISTOCIA DE HOMBROS
Cuando el diámetro biacromial del feto es excesivamente
grande para atravesar los diámetros de la pelvis materna una
vez expulsada la cabeza fetal, lo que trae como consecuencia
que el hombro anterior choque con la sínfisis del pubis y se
detenga el parto.
Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera edición.
DISTOCIA DE HOMBROS
 Ocurre en la situación transversa.
 Se presenta entre el 0,2% y el 2% de los partos.
 La incidencia es de 1/300 partos.
 Puede causar lesiones permanentes o muerte del neonato.
 Ocurre cuando el descenso del hombro anterior es
obstruido por la sínfisis del pubis.
 El hombro posterior es obstruido por el promontorio.
Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera edición.
ANOMALIAS DE POSICIÓN
HOMBROS
 FORMAS DE EVOLUCIÓN
 Versión espontánea: La presentación evoluciona a
podálica o cefálica en forma espontanea.
 Conduplicato corpore: En la que la columna se doble
en la zona cérvico-dorsal, pasando la cabeza y el tórax al
mismo tiempo.
 Evolución espontánea: En la cual el cuerpo se dobla
completamente al nivel de la columna dorso-lumbar, lo
cual hace el parto vaginal posible.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
ANOMALIAS DE POSICIÓN
DIAGNOSTICO
 Sale la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado.
 Signo de la tortuga: Se observa que la cabeza fetal se retrae
contra el périne y no hace la rotación externa.
 FACTORES PREDISPONENTES:
 Edad gestacional mayor o igual a 42 semanas.
 Diabetes.
 Peso materno mayor de 90 kg.
 Antecedentes de feto voluminoso.
 Peso fetal estimado mayor de 4000 g.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
ANOMALIAS DE POSICIÓN
CONDUCTA
 Mantener limpia la cara fetal para que no aspire.
 Comprobar que la episiotomía es amplia.
 Maniobras.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
MANIOBRAS
MANIOBRA DE MC ROBERTS
Colocando a la paciente con las piernas y muslos fuertemente
flexionados sobre el abdomen para desplazar el sacro y
rectificar la curva lumbo sacra.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
MANIOBRAS
MANIOBRA DE JACQUEMIER
Consiste en descender el brazo posterior combinado con la
presión suprapúbica a fin de orientarlo en el diámetro oblicuo
de la pelvis materna.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
MANIOBRAS
MANIOBRA DE WOODS
Apoyar los dedos en la escápula fetal, generalmente la
posterior lo permite con mayor facilidad, e intentar desplazar
los hombros hacia una posición oblicua. Si esto falla se
introduce la mano en la vagina hacia el hombro posterior del
feto, se sujeta el brazo y se lleva hacia el tórax fetal, esto
puede traer fractura del húmero o clavícula.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
MANIOBRAS
MANIOBRA DE MAZZANTI
Tracción suave hacia abajo de la cabeza con simultanea
presión suprapúbica sobre el hombro anterior de forma
oblicua en sentido postero-anterior del tórax fetal.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
MANIOBRAS
MANIOBRA DE RUBIN
Es la rotación manual de los hombros, para reorientarlos en
las dimensiones mayores de la pelvis, reproduciendo el
movimiento habitual de rotación que realizan durante su
descenso y expulsión espontáneos.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
MANIOBRAS
MANIOBRA DE RUBIN II
Se insertan los dedos en la vagina detrás del hombro anterior
del feto y empujar el hombro hacia el pecho del feto.
OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
MANIOBRAS
MANIOBRA DE ZAVANELLI
Consiste en el reposicionamiento cefálico siguiendo los
movimientos del feto en el canal del parto pero en forma
reversa para luego realizar una operación cesárea.
GRACIAS

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MANIOBRAS PARA ATENCION DEL PARTO DISTOCICO.pptx

  • 1. DISTOCIAS DISTOCIA: (Del griego dis: Malo, difícil, y tocos: parto).  Trabajo de parto o el parto difícil.  Antónimo de la palabra griega eutacia (parto normal).  Causas que alteren el mecanismo de parto normal. Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera edición.
  • 2. CLASIFICACIÓN  DISTOCIA POR ANOMALIAS FETALES.  DISTOCIA POR ANOMALIAS EN LA PRESENTACIÓN.  DISTOCIA POR ANOMALIAS DEL CANAL DEL PARTO. Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera edición.
  • 3. DISTOCIA POR ANOMALÍAS FETALES 1. ANOMALÍAS DEL DESARROLLO. 2. ANOMALÍAS DE PRESENTACIÓN. 3. ANOMALÍAS DE POSICIÓN. Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera edición.
  • 4. DISTOCIA POR ANOMALÍAS FETALES 2. ANOMALÍAS DE PRESENTACIÓN.  Cefálicas deflexionadas. (Cara, frente, bregma).  Podálica.  Hombros.  Fúnica.  Compuesta. Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera edición.
  • 5. ANOMALÍAS DE PRESENTACIÓN PODÁLICA  Anomalía de presentación más frecuente y, se ve en 13% de los embarazos alrededor de la semana 30 de gestación, a termino su incidencia es 3% a 4%.  La morbimortalidad neonatal es mayor que parto cefálico, aumenta el trauma fetal, son más frecuentes los partos pretérminos y las anomalías congénitas.  Diagnóstico mediante las maniobras de Leopold, estudios radiológicos o ultrasonido. Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera edición.
  • 6. ANOMALÍAS DE PRESENTACIÓN PODÁLICA MANEJO PREPARTO Se puede intentar una versión cefálica externa, para transformar una presentación de nalgas en cefálica de vértice. Se debe hacer en un hospital donde se pueda practicar una cesárea de emergencia, en caso de que ocurra sufrimiento fetal. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 7. ANOMALÍAS DE PRESENTACIÓN PODÁLICA MANEJO INTRAPARTO Lo ideal es contar con un equipo médico que incluya dos obstetras, anestesiólogo, pediatra neonatólogo y personal de enfermería especializado en la atención obstétrica.  Parto espontáneo: En la que el feto es expulsado completamente sin ninguna tracción o manipulación. Fetos prematuros o pelvis muy grandes.  Extracción podálica: El feto es expulsado en forma espontánea hasta el nivel del ombligo, se completa la extracción de los hombros y la cabeza mediante la tracción y manipulación por medio de las distintas maniobras.  Gran extracción podálica: Se espera a que la dilatación sea completa para proceder a la extracción total del feto. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 8. ANOMALÍAS DE PRESENTACIÓN PODÁLICA Existe una tendencia a practicar cesárea sobre todo en primigestas y multíparas con pelvis poco amplias o fetos voluminosos.  Alta morbi-mortalidad fetal, que no ha mejorado con el transcurso de los años. Daño neurológico que pase desapercibido.  La disminución importante de la morbi-mortalidad materna por la cesárea debido al mejoramiento de las técnicas quirúrgicas y anestésicas. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 9. CONDUCTA DURANTE EL PARTO La atención del parto en presentación podálica puede realizarse mediante: PARTO ESPONTANEO: Consiste en dejar evolucionar el parto de forma espontánea, manteniendo una dinámica uterina adecuada, incluyendo si se precisa la estimulación oxitócica, siempre con un control estricto y limitándose a practicar una episiotomía amplia en el momento adecuado (distensión del periné) con el fin de facilitar la salida del feto. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 10. CONDUCTA DURANTE EL PARTO AYUDA MANUAL Es la opción más extendida cuando se elige la vía vaginal. El parto se deja evolucionar de forma espontánea hasta que se ha producido la salida del tronco. En ese momento, el obstetra realiza una pequeña tracción del cordón umbilical para realizar un asa con el mismo (asa de cordón umbilical), evitando así que pueda romperse con una tracción brusca o que quede comprimido en una de las maniobras posteriores. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 11. MANIOBRAS MANIOBRA DE BRACHT Con ella se pretende la extracción de los hombros y la cabeza conjuntamente. Una vez expulsado el tronco fetal y cuando aparece por la vulva la punta de la escápula, el obstetra flexiona las extremidades del feto sobre el tronco del mismo y con las palmas de las manos sobre el dorso, y con los dedos pulgares sobre los muslos fetales, bascula el cuerpo fetal sobre el abdomen materno. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 13. MANIOBRAS MANIOBRA DE DEVENTER -MÜLLER Se emplea para lograr el desprendimiento de los hombros. Se rota el tronco fetal para situar el diámetro biacromial del feto, coincidiendo con el anteroposterior del estrecho inferior. Se tracciona del feto con ambas manos hacia abajo, logrando el desprendimiento del hombro anterior en situación subpúbica; a continuación se realiza la maniobra contraria, traccionando el feto hacia arriba y logrando la expulsión del hombro posterior en situación sacra. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 15. MANIOBRAS MANIOBRA DE ROJAS-LÓVSET También se realiza para el desprendimiento de los hombros, pero en este caso se tracciona del tronco fetal una vez insinuada ya la escápula en el periné, realizando una rotación de 90° para conseguir la extracción del hombro anterior en situación púbica. Se repite la misma maniobra rotando al feto 180° en sentido inverso y se realiza una tracción hacia abajo para conseguir el desprendimiento del otro hombro también debajo del pubis. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 17. MANIOBRAS MANIOBRA DE MAURICEAU O MANIOBRA DE MAURÍCEAU-SMELLIE-VEIT El obstetra coloca al feto cabalgando sobre su antebrazo e introduce los dedos índice y medio de la mano en la vagina, en busca de la boca del feto, para ayudar a la flexión y rotación de la cabeza y para hacerla descender hasta que la zona suboccipital quede por debajo de la sínfisis púbica. Mientras, la otra mano se coloca sobre los hombros y el occipucio fetal ayudando a la flexión. Una vez conseguida la flexión y el descenso de la cabeza fetal, se eleva progresivamente el tronco fetal sobre el abdomen materno hasta lograr el desprendimiento de la cabeza flexionada. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 18. MANIOBRA DE MAURICEAU O MANIOBRA DE MAURÍCEAU-SMELLIE-VEIT
  • 19. MANIOBRAS FÓRCEPS EN CABEZA ÚLTIMA Constituye una buena alternativa a la maniobra de Mauriceau, con la ventaja de que la tracción sobre la cabeza se realiza sobre la zona parietomalar del feto, que es muy resistente. La aplicación del fórceps es sencilla, siguiendo los mismos criterios que una presentación cefálica, pero visualizando mejor dónde se colocan las ramas del fórceps. Para estas situaciones existe un fórceps idóneo, que es el de Piper, pero puede utilizarse cualquiera de los otros modelos, siempre que el obstetra conozca la técnica del mismo. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 21. MANIOBRAS MANIOBRA DE PRAGA Implica la sujeción de los hombros del feto con el dorso hacia abajo mediante dos dedos de una mano desde abajo, en tanto la otra mano lleva los pies sobre el abdomen materno. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 22. MANIOBRAS GRAN EXTRACCIÓN Consiste en la extracción completa del feto en presentación podálica antes de que las nalgas hayan sido expulsadas por el introito vulvar. La gran extracción debe proscribirse en el parto de nalgas con feto único y vivo por su elevada morbi- mortalidad. En gestaciones únicas, quizá la única indicación sería ante una urgencia intraparto, como es el caso en que estando la nalga casi desprendida, el feto presentara una bradicardia grave. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 23. MANIOBRAS MANIOBRA DE PINARD Se logra la modificación de la presentación pélvica mediante la maniobra de Pinard, que ayuda a llevar los pies del feto al alcance del médico. Se introducen dos dedos a lo largo de una extremidad hasta la rodilla, para impulsarla fuera de la línea media. ocurre por lo general flexión espontanea y se siente el pie del feto que hace protrusión sobre el dorso de la mano. Se puede entonces sujetar el pie del feto y hacer tracción en dirección descendente. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 25. MANIOBRAS ATRAPAMIENTO DE LA CABEZA ULTIMA En ocasiones, sobre todo en presencia de fetos pequeños pretérminos, el cuello incompletamente dilatado no permitirá el nacimiento de la cabeza última. Con una tracción suave sobre el cuerpo fetal a veces se puede deslizar el cuello de modo manual sobre el occipucio. Si esto no tiene éxito, suele ser necesario hacer incisiones de Dührssen.
  • 26. PRONÓSTICO FETAL El parto en presentación podálica tiene una morbimortalidad más elevada para el feto que el parto en presentación de vértice. Varios hechos pueden influir en este aumento de la morbimortalidad fetal y neonatal: 1. Mayor incidencia de recién nacidos pretérmino. 2. Mayor incidencia de recién nacidos de peso inferior al esperado según su edad gestacional. 3. Mayor tasa de malformaciones congénitas fetales (del 6,3% frente al 2,4% en el resto de las presentaciones). 4. Mayor incidencia de patología placentaria y del cordón umbilical. 5. Mayor dificultad en el control del feto durante el parto. 6. Mayor dificultad para la extracción fetal (traumatismos fetales). OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 27. PRONÓSTICO FETAL En referencia a los traumatismos ocasionados por la manipulación obstétrica del parto, los hallazgos son muy diversos y dependen de la adecuada valoración del feto y de la pelvis antes del parto. Los traumatismos fetales más frecuentes en la presentación podálica son los siguientes:  Lesiones óseas: Fracturas de clavícula, húmero y fémur.  Lesiones del sistema nervioso central: La hemorragia subdural es diez veces más frecuente que en el parto en presentación cefálica.  Lesiones medulares: En el 75% de las ocasiones están asociadas a partos vaginales en podálica. Suelen localizarse en el segmento cervical inferior o torácico superior.  Lesiones de nervios periféricos: Entre ellas destacan las lesiones del plexo braquial proximal (parálisis de Erb-Duchenne) o distal. Este traumatismo obstétrico es el segundo en frecuencia, tras la fractura de clavícula. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 28. PRONÓSTICO MATERNO La mayor probabilidad de tener que realizar una cesárea en la gestante con un feto en presentación podálica comporta lógicamente una mayor morbimortalidad materna, al tratarse de una intervención quirúrgica. La realización de una cesárea incrementa las complicaciones tanto a corto como a mediano y largo plazo. En cuanto a los riesgos, la mortalidad materna es hasta siete veces superior en la cesárea que en el parto vaginal. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 29. DISTOCIA DE HOMBROS Cuando el diámetro biacromial del feto es excesivamente grande para atravesar los diámetros de la pelvis materna una vez expulsada la cabeza fetal, lo que trae como consecuencia que el hombro anterior choque con la sínfisis del pubis y se detenga el parto. Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera edición.
  • 30. DISTOCIA DE HOMBROS  Ocurre en la situación transversa.  Se presenta entre el 0,2% y el 2% de los partos.  La incidencia es de 1/300 partos.  Puede causar lesiones permanentes o muerte del neonato.  Ocurre cuando el descenso del hombro anterior es obstruido por la sínfisis del pubis.  El hombro posterior es obstruido por el promontorio. Juan Aller, Gustavo Pages. Obstetricia moderna. Tercera edición.
  • 31. ANOMALIAS DE POSICIÓN HOMBROS  FORMAS DE EVOLUCIÓN  Versión espontánea: La presentación evoluciona a podálica o cefálica en forma espontanea.  Conduplicato corpore: En la que la columna se doble en la zona cérvico-dorsal, pasando la cabeza y el tórax al mismo tiempo.  Evolución espontánea: En la cual el cuerpo se dobla completamente al nivel de la columna dorso-lumbar, lo cual hace el parto vaginal posible. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 32. ANOMALIAS DE POSICIÓN DIAGNOSTICO  Sale la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado.  Signo de la tortuga: Se observa que la cabeza fetal se retrae contra el périne y no hace la rotación externa.  FACTORES PREDISPONENTES:  Edad gestacional mayor o igual a 42 semanas.  Diabetes.  Peso materno mayor de 90 kg.  Antecedentes de feto voluminoso.  Peso fetal estimado mayor de 4000 g. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 33. ANOMALIAS DE POSICIÓN CONDUCTA  Mantener limpia la cara fetal para que no aspire.  Comprobar que la episiotomía es amplia.  Maniobras. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 34. MANIOBRAS MANIOBRA DE MC ROBERTS Colocando a la paciente con las piernas y muslos fuertemente flexionados sobre el abdomen para desplazar el sacro y rectificar la curva lumbo sacra. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 35. MANIOBRAS MANIOBRA DE JACQUEMIER Consiste en descender el brazo posterior combinado con la presión suprapúbica a fin de orientarlo en el diámetro oblicuo de la pelvis materna. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 36. MANIOBRAS MANIOBRA DE WOODS Apoyar los dedos en la escápula fetal, generalmente la posterior lo permite con mayor facilidad, e intentar desplazar los hombros hacia una posición oblicua. Si esto falla se introduce la mano en la vagina hacia el hombro posterior del feto, se sujeta el brazo y se lleva hacia el tórax fetal, esto puede traer fractura del húmero o clavícula. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 37. MANIOBRAS MANIOBRA DE MAZZANTI Tracción suave hacia abajo de la cabeza con simultanea presión suprapúbica sobre el hombro anterior de forma oblicua en sentido postero-anterior del tórax fetal. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 38. MANIOBRAS MANIOBRA DE RUBIN Es la rotación manual de los hombros, para reorientarlos en las dimensiones mayores de la pelvis, reproduciendo el movimiento habitual de rotación que realizan durante su descenso y expulsión espontáneos. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 39. MANIOBRAS MANIOBRA DE RUBIN II Se insertan los dedos en la vagina detrás del hombro anterior del feto y empujar el hombro hacia el pecho del feto. OBSTETRICIA DE GONZALEZ MERLO. 6TA EDICIÓN. 2013
  • 40. MANIOBRAS MANIOBRA DE ZAVANELLI Consiste en el reposicionamiento cefálico siguiendo los movimientos del feto en el canal del parto pero en forma reversa para luego realizar una operación cesárea.

Notas del editor

  1. Durante el trabajo de parto el diagnóstico es posible con el tacto vaginal que permite la palpación de una parte fetal suave, con el orificio anal en el medio y en ocasiones es posible tocar las extremidades y los genitales.
  2. Las limitaciones que tiene el personal médico en formación para aprender la técnica de atención del parto podálico.
  3. El parto espontáneo es posible cuando la valoración de la capacidad pélvica nos haga pensar que el paso del feto por la misma no presentará ninguna dificultad. De todos modos, el obstetra deberá estar preparado para actuar en la expulsión de los hombros y de la cabeza última.
  4. A partir de ese momento, el obstetra interviene ya de una manera activa para lograr el parto de los hombros y de la cabeza. Para ello dispone de diversas maniobras que deberá escoger según su habilidad y la modalidad de posición que adopte el feto.
  5. Es conveniente que un ayudante realice una discreta presión a través del abdomen materno para ayudar a que la cabeza se flexione y descienda.
  6. Es muy importante que al realizar la extracción de los hombros, el dorso del feto no quede orientado hacia atrás, ya que ello supondría tener que realizar la extracción de la cabeza en occipitosacra, lo cual debe evitarse siempre.
  7. Las maniobras de tracción, así como las de flexión, deben realizarse con sumo cuidado para evitar lesiones medulares en el feto. La maniobra de Mauriceau está indicada para la extracción de la cabeza última cuando está encajada. Si la cabeza está por encima del estrecho superior y deflexionada, se han descrito otras maniobras como la de Champetier de Ribes o la de Wiegand-Martin-Wickel, que son bastante traumáticas para el feto y por ello deben evitarse.
  8. Se requiere que un ayudante mantenga al feto en una situación que permita ver bien la colocación del fórceps.
  9. En la obstetricia actual, la gran extracción únicamente estaría indicada para completar la extracción de un segundo gemelo en situación transversa (con realización previa de una versión interna).
  10. Menos frecuentes son las lesiones de los nervios radial, mediano o ciático.
  11. Pero en la mayoría de los casos, la muerte de la madre ocurre como consecuencia de la causa por la que se indicó la cesárea y no por los riesgos que lleva implícitos la intervención en sí misma. En la actualidad, y gracias a los avances en los distintos campos de la medicina, estas muertes han disminuido de manera notoria.
  12. Apertura del ángulo lumbosacro, con aplanamiento de la pelvis de unos 6º, facilitando el descenso del hombro posterior.