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PERFILES DE SODIO Y
ULTRAFILTRACION
• Ultrafiltración, o convección, significa flujo de
• líquido a través de la membrana del filtro,
forzado
• por una diferencia en la presión sobre los dos
• lados del filtro (gradiente de presión).
• Esto provoca la pérdida de peso del paciente
• durante la diálisis. La pérdida indicada de peso
• está controlada por la máquina de diálisis, que es
• actualmente de tipo volumétrica (controlan el
• volumen delíquido a remover de acuerdo a la
• prescripción).
• El control volumétrico se logra generalmente
• controlando el flujo del dializado que entra y sale
• del filtro a diferentes velocidades por medio de
• controladores de flujo, o bien teniendo flujos
• iguales del dializado entrando y saliendo del
filtro
• y removiendo el líquido entre estos flujos iguales
• Ósmosis es el movimiento neto de agua
• a través de una membrana selectivamente
• permeable causada por una diferencia en
• las cantidades de soluto a ambos lados de
• la membrana.
• En la diálisis, esto se refiere al movimiento
• de agua a través de las membranas
• celulares de los distintos compartimientos
• corporales, y no de la membrana del filtro.
• Al realizar un perfil de sodio, se puede
• aumentar la tasa de ósmosis temprano en
• la diálisis al aumentar el nivel de sodio
• plasmático.
• Difusión es el intercambio de solutos disueltos en un
• solvente a través de una membrana por diferencias de
• concentración de los solutos a ambos lados de la
• membrana (gradiente de concentración).
• El solvente sigue al soluto.
• Si hay una concentración mayor de un soluto de un lado
• de la membrana, habrá difusión y se tenderá a igualar las
• concentraciones a ambos lados.
• Al controlar los químicos del dializado, la máquina de
• diálisis controla esta transferencia de solutos de acuerdo
• a la prescripción. En las máquinas de diálisis se mezclan
• soluciones en base a bicarbonato y ácido acético con
• agua tratada. La mezcla es generalmente controlada por
• la conductividad (la capacidad del agua de conducir
• electricidad) o volumétricamente (cuánta agua es
• mezclada con cuánto químico de los concentrados).
• El perfil de sodio(ir cambiando la cantidad de sodio en el
• dializado a diferentes horas de la diálisis) se usa en
• algunas máquinas, variando la conductividad para
• mejorar el total de soluto a remover por difusión.
COMO SE EXTRAE EL EXCESO DE
AGUA?
Coeficiente
de
Ultrafiltración
Permeabilidad de la membrana al agua
• Variable según el dializador, dependiente de:
1. Espesor de la membrana
2. Tamaño de los poros
3. Densidad de poros
• Kuf: Mililitros de fluido que se transfieren a través de la
membrana durante una hora, cuando se aplica una
presión (PTM) de 1 mmHg (Kuf = ml/hr x mmHg)
• Membranas sintéticas: 40/60ml/h/mmHg
• Cuprofan: 2-8 ml/h/mmHg
In vivo, el Coeficiente de ultrafiltración se ve modificado por
diversos factores:
1. Viscosidad de la sangre
2. Hematocrito
3. Concentración proteíca
4. Coagulación de la fibras
• Para las membranas Low flux, el Kuf es un valor constante, la
UF es una función lineal de la Presión Transmembrana
(PTM)
• Para las membranas High-flux, la UF no es una función lineal
de la PTM por lo que no puede ser calculada exactamente,
haciendo imprescindible su uso con equipos de control
volumétrico de la UF
Coeficiente de Ultrafiltración (Kuf)
(inherente al dializador)
Kuf = Permeabilidad hidráulica x
Superficie de la membrana
Volumen ultrafiltrado o flujo de ultrafiltracion
QF
(inherente al procedimiento dialitico)
QF = Kuf x TMP
TMP= Gradiente de presión transmembrana
aplicado directamente o
como resultado del control automático de la UF
Qf Kuf
• Además de los productos de desecho, un importante objetivo de la
• diálisis es el de remover las ganancias de sodio y agua que
• ocurrieron durante el intervalo interdialítico sin causar cambios
• significativos en la concentración plasmática de sodio.
• El volumen a ultrafiltrar que equipare la cantidad de agua y sodio
• acumuladas es lo que se requiere en una diálisis.
• Además de la ultrafiltración adecuada, se deben emplear líquidos
• de diálisis con concentraciones adecuadas de sodio.
• Con la ultrafiltración hidrostática, el sodio es removido a una tasa
• similar a la del agua, permitiendo que la natremia permanezca
• relativamente constante.
• La mayor parte del agua y sodio se remueven más por
• ultrafiltración que por difusión.
• Por ejemplo,cada litro de ultrafiltrado quitará una cantidad de sodio
• que se aproxima a la presente en el litro correspondiente de
• plasma. En 2 L de ultrafiltrado habrá 270 mEq de sodio removidos
• Hay muchos factores a considerar para determinar qué nivel de sodio del
• dializado debe emplearse:
• a. La actividad iónica del sodio en el plasma (hay sodio unido a aniones)
• b. El fenómeno Gibbs–Donnan
• c. La entrada de agua desde el ECF a las células mientras sucede la
• diálisis.
• a. Por la unión del sodio a aniones, no todo el sodio plasmático es
• difusible. Así, debe existir una actividad de gradiente de sidio de al menos
• 4 mEq/L entre el plasma y el dializado para que haya pérdidas por
• difusión.
• b. Debido a que la albúmina está cargada negativamente y no pasa por la
• membraba del filtro, produce una fuerza que atrae cationes (sodio) para
• que permanezca en el plasma, promoviendo una tendencia a que exista
• un nivel de sodio en el plasma mayor al del dializado (Gibbs–Donnan).
• c. Durante la diálisis, las osmolaridades plasmática e
intersticial caen por la remoción de urea, potasio y
otros productos osmóticamente activos.
• La caída de las osmolaridades del plasma y del líquido
intersticial llevarán a la entrada de agua a las células,
dejando al sodio en el espacio extracelular. La pérdida
de agua sin la correspondiente de sodio del ECF
provocará el aumento del sodio del ECF.
• Con tantos factores en juego, se cree que un sodio
entre 135 y 145 mEq/L satisfacen en general las
expectativas.
• El uso de soluciones de diálisis bajas en sodio
(130–135 mEq/L) ha declinado y debe evitarse
ya que a la pérdida de sodio por la diálisis, hay
una caída de la osmolaridad plasmática que
resulta en una sobrehidratación celular que
llevará a un sindrome de desequilibrio (fatiga,
calambres, cefalea, etc), e hipotensión
intradialítica.
• Con la práctica inuversal de hacer diálisis tres veces por semana 4 horas, el
control del volumen ECF y de la presión arterial se tornó más difícil. La
existencia de hipotensión durante la diálisis es frecuente. La hipotensión
causada por la hipovolemia inducida por una ultrafiltración excesiva
(mucha ultrafiltración en poco tiempo) que supera el relleno vascular por
agua desde el espacio intersticial al vascular.
• Uno puede aumentar la concentración de sodio del dializado de, por
ejemplo, 135 mEq/L a 145 mEq/L para aumentar el sodio plasmático.
• Un nivel de sodio plasmático no sólo ayudará a retener agua en el espacio
vascular, sino que además atraerá agua del espacio intersticial e
intracelular para asegurar un mejor volumen plasmático y mayor presión.
• Sin embargo, al mismo tiempo, la caída intradialítica en la urea y en la
osmolaridad plasmática tenderá a mover el agua en sentido opuesto.
• Los efectos de aumentar el nivel de sodio del
dializado ha sido analizado en muchos
estudios. La conclusión es la misma:
• Aumentar la concentración de sodio del
dializado reduce la morbilidad intradialítica y
la fatiga temprana postdiálisis, pero aumenta
la sed, la ganacia de peso interdialítico y la
prevalencia de hipertensión arterial.
Razones para adecuar Na en la
hemodialisis
• Disminuir los síntomas intradiálisis
• Disminuir los síntomas de desequilibrio
dialítico
• Lograr una mayor tasa de ultrafiltración
• Acortar los tiempos de las sesiones de HD
• Disminuir la sed
• Controlar la hipertensión arterial
• Controlar la hipotensión arterial crónica
Adecuacion dialitica de sodio
• Síntomas intradiálisis
• Hipotensión
• Calambres musculares
• Náuseas – vómitos
• Fatiga
CONSECUENCIAS
• Mala calidad de vida del paciente
• Menor aceptación del tratamiento
• Menor dosis de diálisis
• Sobrestimación del Peso Seco
PERFIL DE SODIO IDEAL
• Reducir a cero los episodios de hipotensión y/o calambres
• Permitir tasas de ultrafiltración sin producir hipovolemia
• Permitir acortar los tiempos de HD (?)
• Permitir un Tto adecuado de la HTA volumen dependiente
• No alterar la dosis de diálisis (Kt/V o Kt)
• No generar sed o excesiva sobrecarga de peso interdiálisis
• No generar balance positivo de sodio
• No generar hipertensión arterial a corto o a largo plazo
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
PARA EL PERFIL DE SODIO
Indicaciones
• Hipotensión intradialítica
• Calambres
• Iniciación de diálisis con uremia severa
• Paciente hemodinámicamente inestable (crítico)
Contraindicaciones
• Desarrollo de hipertensión intradiálisis
• Altos pesos interdiálisis con dializados con alto sodio
• Hipernatremia
Concepto de peso seco estimado
• Concepto moderno
El menor peso posible en un paciente sin que
experimente síntomas de hipovolemia y que lo
mantenga normotenso sin drogas hipotensoras
hasta la sesión siguiente de HD.
EFECTOS DE LA MODULACION DE PERFILES DE CONDUCTIVIDAD Y
ULTRAFILTRACION EN LA VARIACION DEL VOLUMEN PLASMATICO Y LA
MORBILIDAD INTRADIALISIS.
V. Cerrillo, C. Aicart, I. Agramunt, B. Baldayo, Mª. Beltrán, R.Mª. Carreras, O. Gil, J. Oria, J.
Muñoz, P. Ramos, R. Gozalbo, J. Carratala, A. Andreu, Mª D. Peris.
Hospital General de Castellón.
• El tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal
en hemodiálisis frecuentemente se acompaña de
complicaciones como: hipotensiones,
calambres,cefaleas, arritmias, etc.(l)
• Todas estas complicaciones se engloban en el
denominado "Síndrome de inestabilidad vascular e
intolerancia a la diálisis "(2). Este síndrome se ha visto
• agudizado en los últimos tiempos con el acceso a los
tratamientos de hemodiálisis de pacientes de alto
riesgo (ancianos, diabéticos, patología vascular, etc) y
el acortamiento del tiempo de diálisis
• Aunque la patofisiología de estos eventos mórbidos
intradiálisis es compleja y multifactorial, la hipovolemia
parece que ejerce un papel fundamental en su génesis.
• La magnitud de la deplección del volumen intravascular
depende del balance entre la retirada de líquido por
ultrafiltración (UF) y el índice de rellenado vascular.
• En los últimos años se han propuesto varias estrategias para
prevenir el síndrome de inestabilidad vascular, entre ellas
destacan la monitorización continua del volumen plasmático
durante la sesión de hemodiálisis y la modulación de perfiles
de conductividad y ultrafiltración
• La deplección del volumen intravascular como
consecuencia de la retirada de líquido durante la
sesión, condiciona la aparición de una sintomatología
variada durante la sesión de hemodiálisis.
• En nuestra experiencia, el modelaje de un perfil
logarítmico descendente de la conductividad y de la uf,
mejora la tolerancia durante la sesión. La TA sistólica,
diastólica y media permanecen en cifras superiores al
finalizar la sesión: ésto se debe a un mejor rellenado
del árbol vascular al incrementar la osmolaridad en el
momento de mayor tasa de ultrafiltración. Este hecho
queda constatado al observar un menor descenso en el
volumen plasmático al finalizar la hemodiálisis
• Por todo ello, creemos que este tipo de hemodiálisis
ocasiona un menor porcentaje de hipotensiones.
También se aprecia un menor porcentaje de
complicaciones tales como nauseas, vómitos y
calambres durante la hemodiálisis con perfiles, no
obstante, ésta puede ocasionar en los pacientes una
mayor sensación de sed (4-5). Los niveles de Na
obtenidos en la mitad y al final de la hemodiálisis con
perfiles son superiores a aquellos sin perfiles no
obstante el Na post se mantiene en cifras normales al
finalizar la sesión, por ello no es previsible que se
incremente la sensación de sed en el período inter-
diálisis
• En este estudio se ha puesto de manifiesto una
mayor eficacia depurativa con la hemodiálisis con
perfiles (1'33±0'29 vs 1'26±0'25) P<0'05, este
fenómeno podría explicarse por dos factores: por
una parte, un mayor arrastre osmótico de solutos
(urea, creatinina) desde el espacio intracelular al
extracelular y, en segundo lugar, por una menor
frecuencia de hipotensiones que aseguraría una
mayor perfusión tisular sin crear terceros
espacios.
• Las sesiones de hemodiálisis realizadas con una
modulación de perfiles logarítmicos descendentes de
conductividad y uf, son mejor toleradas, con valores de
volumen plasmático más conservados, tensión arterial
posthemodiálisis más normalizada, menos frecuencia
de eventos mórbidos intradiálisis y mayor eficacia de
diálisis.
• Creemos que el ajuste del volumen plasmático crítico
individualizado en cada paciente, puede evitar aún más
la presencia de esta sintomatología.
• El paciente llega a la sesión de hemodiálisis con un volumen
hídrico aumentado por la toma de líquidos en el periodo
ínterdiálisis.
• En general, la toma de líquido es superior a la
estrictamente necesaria para compensar la toma
simultánea de sodio. El paciente está entonces más bien
"diluido" y tendrá un sodio plasmático más bajo de lo
necesario. Sin embargo, su espacio hídrico presenta una
hiperosmolaridad debido a la retención de tóxicos (Urea).
• Desde los primeros momentos de la sesión, el paciente es
sometido a cambios bruscos y rápidos de volumen de
líquido y de osmolaridad.
• Los movimientos de líquido se deben a los desequilibrios de
los gradientes de presión oncática y osmolar entre los
distintos compartimentos para intentar conservar un
equilibrio
• Presión-Volumen en cada espacio hídrico. (Vascular,
Intersticial, Intracelular).
• En el curso de la hemodiálisis tienen lugar dos fenómenos
simultáneos: La ultrafiltración (pérdida de peso) y la difusión
(aclaramiento de toxinas,Urea). Estos dos fenómenos tienen
• consecuencias diferentes y opuestas.
• La ultrafiltración provoca una disminución del volumen
plasmático que se tendrá que compensar por un aporte
hídrico desde el espacio intersticial.
• La depuración rápida y brusca de la Urea (en los hemodializadores de alta
eficacia utilizados hoy en día) provoca un descenso de la osmolaridad del
compartimento intersticial.
• Si el nivel de sodio del baño no es el adecuado (<138 mEq) para
compensar la pérdida de osmolaridad, esta compensación se hará a partir
de un paso de líquido del espacio vascular hacia el espacio intersticial.
• El volumen vascular está asi sometido a dos movimientos de líquidos:
· Uno Extemo: programación de pérdida de peso del paciente (UF).
· Uno Interno: paso de líquido del extra al intracelular.
• Si el relleno vascular no se produce o es insuficiente, esto provoca una
disminución importante del volumen plasmático que, según la tolerancia y
adaptabilidad de la red vascular del paciente, provocará o no la
hipotensión.
• Durante una época, la forma más común de minimizar las hipotensiones
era separar los dos fenómenos Ultrafiltración y Difusión (diálisis en seco).
La sesión se divide en 2 fases:
• I. Ultrafiltración aislada (sin difusión) para extraer líquido del paciente
sin afectar los equilibrios osmáticos. Esto provoca el paso simultáneo de
agua intersticial al compartimento vascular por incremento de presión
oncótica en el compartimento vascular.
• II. Difusión sin ultrafiltración. Se produce una disminución de la presión
osmolar del compartimento vascular sin modificación de la presión
oncótica. El paso de Urea del intracelular al extracelular se produce de
forma constante. El sodio del baño no tendría que estar nunca por debajo
de 138-140 mEq.
• Por debajo de un sodio de 135 mEq en baño, se ha podido comprobar que
existe un paso de agua extracelular al compartimento intracelular. Por
encima de 145 mEq el movimiento es contrario, desde la célula hacia el
extracelular.
• El sodio se elimina sobre todo por convección, casi nada por difusión, pero
si además movemos el agua intracelular pobre en sodio (15mEq), este
agua arrastrará hasta la UF sodio del extracelular.
• En un estudio prospectivo en doble ciego, un grupo valoró los efectos
comparativos de un baño bajo en sodio (132 mEq/l) frente a un baño alto
en sodio (144 mEq/l). Con el baño a 144 mEq, los pacientes tenían más
sobrepeso, una conductividad plasmática más alta, pero menor
incidencias de hipotensiones sin, por esto, presentar índices de
hipertensión.
• Por esto, la conductividad del baño de hemodiálisis tiene que ser la más
próxima a la conductividad fisiológica del paciente (con respecto al sodio)
lo que es muy difícil de conseguir, de forma personalizada, en una sala de
hemodiálisis.
• Además, se tiene que disociar el concepto de "conductividad" en mS/cm,
que considera todos los iones presentes en el baño de HD, y nivel de sodio
en mEq/litro. El nivel de sodio (en mEq) varía de forma significativa, para
una misma conductividad de un concentrado a otro.
PERFILES DE ULTRAFILTRACIÓN Y DE
CONDUCTIVIDAD
• Los monitores de diálisis capaces de realizar
perfiles de UF y de Conductividad, permiten
• optimizar el relleno del compartimento
vascular del paciente, conservar su volumen
sanguíneo
• y reducir la intolerancia intradiálisis
ELECCION DE UN PERFIL DE
ULTRAFILTRACION
• Los perfiles de UF se utilizan para pacientes que no toleran una UF
constante.
• Disponemos de tres tipos de perfiles pre-programados:
• · El perfil Cuadrado, que consiste en altemar de forma periódica una UF
alta y una UF baja constante, siendo los intervalos de tiempo siempre
iguales.
• · El perfil Lineal, en el cual se prescribe la tasa de UF inicial (el monitor
modifica automáticamente la tasa de UF necesaria durante el resto de la
sesión de hemodiálisis).
• · El perfil Progresivo, en el cual se prescriben las tasas de UF inicial y final
(el monitor modifica automáticamente las tasas intermedias durante el
resto de la sesión de hemodiálisis).
• Además, el monitor permite la creación de perfiles individualizados
(Cuadrado y Lineal).
ELECCION DE UN PERFIL DE
CONDUCTIVIDAD
• Disponemos de tres tipos de perfiles pre-programados:
• · El perfil Cuadrado, que consiste en altemar de forma periódica una
Conductividad alta y una Conductividad baja constante, siendo los
intervalos de tiempo siempre iguales.
• · El perfil Lineal, en el cual se prescribe la Conductividad inicial y la
Conductividad final.
• · El perfil Progresivo, en el cual se prescribe la Conductividad inicial y final,
así como un valor de Conductividad intermedio (el monitor modifica
automáticamente los niveles intermedios durante el resto de la sesión de
hemodiálisis).
• Además, el monitor permite la creación de perfiles individualizados
(Cuadrado y Lineal).
OPTIMIZACION DE LOS PERFILES DE UF
Y CONDUCTIVIDAD
• El manejo de los perfiles de ultrafiltración permite en muchos
casos obtener un mejor relleno vascular sin ningún riesgo de
efectos secundarios.
• Un baño de diálisis alto en sodio, permite mejorar el control
de la hipotensión.
• Una alta concentración de sodio (o baño hipertánico) inducirá
e incrementará la osmolaridad intersticial durante el
tratamiento, produciendo un paso más importante de líquido
intracelular al compartimento instersticial. La presión
hidrostática se incrementa en este compartimento y favorece
el relleno vascular.
• El relleno plasmático más rápido conducirá a un volumen
sanguíneo más estable y reducirá el riesgo de hipotensión.
• La concentración de sodio deberá ser óptima para asegurar un
relleno plasmático suficiente sin provocar efectos secundarios
como hipertensión interdiálisis y ganancia de peso.
• Siendo la optimización del relleno plasmátíco el único medio
disponible para minimizar la caída del volumen sanguíneo y la
aparición de hipotensión debida a la hipovolemia, se pueden
desarrollar varias estrategias de hemodiálísís basadas en una
UF y Conductividad variables.
• El biosensor de medición en continuo del volumen plasmático
nos permite en cada momento seguir en directo el efecto de
cada variación de los perfiles de ultrafiltración y de
conductividad para acercamos lo mas posible a la disminución
del volumen plasmático óptimo para cada paciente.
SISTEMAS DE BIOFEEDBACK
• Es la última etapa en los biosensores.
• La tasa de relleno plasmático es muy dependiente del pool de sodio y de
sus movimientos durante la sesión de HD.
• Cada paciente por su fisiología, sus hábitos de dieta, tiene una
conductividad plasmática individual". (Puede variar desde 13,4 mS/m.
hasta 14,4 mS/m.)
• Durante la sesión de HD su conductividad plasmática varia según el nivel
de sodio presente en el baño con tendencia a igualarlo al final de la
sesión.
• En una sala es muy difícil, por los distintos concentrados de baño
utilizados, el ajuste de la conductividad del baño en cada monitor y la
rotación de los mismos, tener una conductividad adaptada y adecuada a
cada paciente. Para un mismo valor de conductividad en los monitores,
podemos encontrar variaciones de sodio en baño desde 136 mEq hasta
142 mEq. (o más).
• A través de un nuevo sistema de Biofeedback, es posible
prefijar para cada paciente su conductividad plasmática de fin
de sesión.
• Tras un periodo de observación de las conductividades
plasmáticas de fin de sesión, se fija y se afina, poco a poco, la
conductividad plasmática "fisiológica" de cada paciente la cual
presentará el mejor relleno plasmático, evitando así los
episodios de hipotensión.
• El paciente se normalizará, sobre este valor de conductividad
plasmática fija y constante en todas las sesiones. Sus ingestas
tanto salinas como hídricas, serán entonces mas constantes
de una sesión a otra.
• En cada sesión, el sistema de Biofeedback crea el perfil de
sodio adaptado al paciente sea cual sea la conductividad
plasmática de inicio
·En el sujeto sano el agua corporal representa casi el 55% de su peso
(hombre) y se reparte en 2 espacios.
• Espacio Intracelular: 40% del peso con un Na, de 10 mEq/l.
• Espacio Extracelular: 15% " " " " Na, de 138 mEq/l.
Toda variación de peso de un día a otro, es una variación de agua +
sodio.
• El reparto de la entrada en el organismo es por 2/3 en el
intracelular y 1/3 en el extracelular.
• El músculo contiene 85% de agua.
• La grasa contiene 15% de agua.
• El agua total de un obeso es menor (45%).
• El volumen sanguíneo representa el 1/13 del peso corporal y
contiene 78% de agua.
• La Urea se reparte en todo el volumen hídrico.
• Antes de seleccionar los perfiles, deberian
estar programados los siguientes valores:
• -base de sodio, concentrado de na y
bicarbonato
• -UF total (UF total minima: 200 ml)
• -tiempo UF (tiempo de perfil UF minimo: 2hrs)
MAQUINA DE HEMODIALISIS 4008 S
MAQUINA DE HEMODIALISIS 4008 S
• Tasa UF:
• -Tasa UF continua minima:
Perfiles 1 a 6 100 ml/h
-Tasa UF continua maxima:
Perfiles Tasa (ml/h)
1 3000
2 3000
3 2660
4 2050
5 2050
6 1250
• El mantenimiento de la osmolaridad
• sérica puede favorecer el adecuado rellenado
• vascular7, 8. Puesto que el sodio sérico es el
• principal determinante de la osmolaridad una
adecuada
• regulación de este catión durante la diálisis
• puede mejorar la estabilidad vascular9
• La causa fundamental de la hipotensión
intradiálisis
• es el descenso del volumen plasmático como
• consecuencia del disbalance entre la tasa de
ultrafiltración
• y la de rellenado vascular
• La génesis de otros síntomas como náuseas, vómitos,
• calambres o cefaleas parece estar en relación
• con la sobrehidratación de la célula cerebral por el
• paso de líquido hacia el interior de ésta19, 20.
• El mantenimiento de la osmolaridad sérica es un
• factor protector frente a la aparición de estas complicaciones8.
• El sodio sérico es el principal determinante
• de la osmolaridad sérica, por ello la adecuada
• variación de este catión durante la sesión puede
• evitar los cambios importantes en la osmolaridad9, 10.
• Los modernos monitores de hemodiálisis permiten
• la modulación de perfiles tanto de conductividad
• como de ultrafiltración. Esto permite hacer coincidir
• en el tiempo altas tasas de ultrafiltración con elevadas
• concentraciones de sodio en el líquido de diálisis
• Varios estudios han tratado de asociar la tolerancia
• cardiovascular intradiálisis con los niveles de
• hormonas vasoactivas. En las sesiones de hemodiálisis
• convencionales se observa un incremento en la
• actividad de renina plasmática, epinefrina, y un descenso
• en los niveles de péptico natriurético atrial y
• su segundo mensajero GMPc22-24. Los niveles de
• óxido nítrico también se incrementaron de manera
• significativa durante los episodios de hipotensión25.
• Otros síntomas que componen el síndrome de
• inestabilidad vascular, como calambres, náuseas, cefaleas
• también se observaron con menor frecuencia
• en las sesiones con perfiles. Por el contrario, la sed
• fue más frecuente en estas últimas, aunque en ningún
• caso las diferencias fueron significativas.
• Se aprecia una caída menor y más estable del volumen
• plasmático en las sesiones con perfiles en relación
• con las sesiones constantes. La presencia de
• una concentración de Na elevada en el baño coincide
• con la máxima tasa de ultrafiltración. El resultado
• es un rellenado vascular más eficaz, que compensa
• la mayor tasa de ultrafiltración.
• Equivalencias del Sodio
• 400 mg Na
• 600 mg Cl
• 1 g de Cl Na
• 1 g de Na = 1 mmol Na = 23 mg Na
• 1g de Cl Na = 400 mg Na = 17 mEq Na
• 10 g de Cl Na = 4000 mg = 170 mEq Na
• Solución Fisiológica 0,9% Cl Na
• 1Litro SF = 9 g Cl Na =
• 3600 mg Na = 150 mEq Na
• Es el Total de Na que se debería
• agregar a la comida en cuatro días
• Además de los productos de desecho, un importante objetivo de la
• diálisis es el de remover las ganancias de sodio y agua que
• ocurrieron durante el intervalo interdialítico sin causar cambios
• significativos en la concentración plasmática de sodio.
• El volumen a ultrafiltrar que equipare la cantidad de agua y sodio
• acumuladas es lo que se requiere en una diálisis.
• Además de la ultrafiltración adecuada, se deben emplear líquidos
• de diálisis con concentraciones adecuadas de sodio.
• Con la ultrafiltración hidrostática, el sodio es removido a una tasa
• similar a la del agua, permitiendo que la natremia permanezca
• relativamente constante.
• La mayor parte del agua y sodio se remueven más por
• ultrafiltración que por difusión.
• Por ejemplo,cada litro de ultrafiltrado quitará una cantidad de sodio
• que se aproxima a la presente en el litro correspondiente de
• plasma. En 2 L de ultrafiltrado habrá 270 mEq de sodio removidos
Razones para adecuar el sodio en la
hemodialisis
• • Disminuir los síntomas intradiálisis
• • Disminuir los síntomas de desequilibrio
dialítico
• • Lograr una mayor tasa de ultrafiltración
• • Acortar los tiempos de las sesiones de HD
• • Disminuir la sed
• • Controlar la hipertensión arterial
• • Controlar la hipotensión arterial crónica
• Los perfiles de sodio no parecen tener mucha
utilidad en el corto ni en el largo
• plazo.
• La tasa de UF es el principal determinante de
los síntomas intradiálisis
• El perfil más adecuado parece ser el de mayor
osmolaridad en baño y UF
• durante la primera mitad de la sesión, con
parámetros menores en la segunda
PERFILES DE SODIO Y ULTRAFILTRACION.pptx

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PERFILES DE SODIO Y ULTRAFILTRACION.pptx

  • 1. PERFILES DE SODIO Y ULTRAFILTRACION
  • 2. • Ultrafiltración, o convección, significa flujo de • líquido a través de la membrana del filtro, forzado • por una diferencia en la presión sobre los dos • lados del filtro (gradiente de presión). • Esto provoca la pérdida de peso del paciente • durante la diálisis. La pérdida indicada de peso • está controlada por la máquina de diálisis, que es • actualmente de tipo volumétrica (controlan el • volumen delíquido a remover de acuerdo a la • prescripción). • El control volumétrico se logra generalmente • controlando el flujo del dializado que entra y sale • del filtro a diferentes velocidades por medio de • controladores de flujo, o bien teniendo flujos • iguales del dializado entrando y saliendo del filtro • y removiendo el líquido entre estos flujos iguales
  • 3. • Ósmosis es el movimiento neto de agua • a través de una membrana selectivamente • permeable causada por una diferencia en • las cantidades de soluto a ambos lados de • la membrana. • En la diálisis, esto se refiere al movimiento • de agua a través de las membranas • celulares de los distintos compartimientos • corporales, y no de la membrana del filtro. • Al realizar un perfil de sodio, se puede • aumentar la tasa de ósmosis temprano en • la diálisis al aumentar el nivel de sodio • plasmático.
  • 4. • Difusión es el intercambio de solutos disueltos en un • solvente a través de una membrana por diferencias de • concentración de los solutos a ambos lados de la • membrana (gradiente de concentración). • El solvente sigue al soluto. • Si hay una concentración mayor de un soluto de un lado • de la membrana, habrá difusión y se tenderá a igualar las • concentraciones a ambos lados. • Al controlar los químicos del dializado, la máquina de • diálisis controla esta transferencia de solutos de acuerdo • a la prescripción. En las máquinas de diálisis se mezclan • soluciones en base a bicarbonato y ácido acético con • agua tratada. La mezcla es generalmente controlada por • la conductividad (la capacidad del agua de conducir • electricidad) o volumétricamente (cuánta agua es • mezclada con cuánto químico de los concentrados). • El perfil de sodio(ir cambiando la cantidad de sodio en el • dializado a diferentes horas de la diálisis) se usa en • algunas máquinas, variando la conductividad para • mejorar el total de soluto a remover por difusión.
  • 5.
  • 6. COMO SE EXTRAE EL EXCESO DE AGUA?
  • 7. Coeficiente de Ultrafiltración Permeabilidad de la membrana al agua • Variable según el dializador, dependiente de: 1. Espesor de la membrana 2. Tamaño de los poros 3. Densidad de poros • Kuf: Mililitros de fluido que se transfieren a través de la membrana durante una hora, cuando se aplica una presión (PTM) de 1 mmHg (Kuf = ml/hr x mmHg) • Membranas sintéticas: 40/60ml/h/mmHg • Cuprofan: 2-8 ml/h/mmHg
  • 8. In vivo, el Coeficiente de ultrafiltración se ve modificado por diversos factores: 1. Viscosidad de la sangre 2. Hematocrito 3. Concentración proteíca 4. Coagulación de la fibras • Para las membranas Low flux, el Kuf es un valor constante, la UF es una función lineal de la Presión Transmembrana (PTM) • Para las membranas High-flux, la UF no es una función lineal de la PTM por lo que no puede ser calculada exactamente, haciendo imprescindible su uso con equipos de control volumétrico de la UF
  • 9. Coeficiente de Ultrafiltración (Kuf) (inherente al dializador) Kuf = Permeabilidad hidráulica x Superficie de la membrana
  • 10. Volumen ultrafiltrado o flujo de ultrafiltracion QF (inherente al procedimiento dialitico) QF = Kuf x TMP TMP= Gradiente de presión transmembrana aplicado directamente o como resultado del control automático de la UF
  • 12. • Además de los productos de desecho, un importante objetivo de la • diálisis es el de remover las ganancias de sodio y agua que • ocurrieron durante el intervalo interdialítico sin causar cambios • significativos en la concentración plasmática de sodio. • El volumen a ultrafiltrar que equipare la cantidad de agua y sodio • acumuladas es lo que se requiere en una diálisis. • Además de la ultrafiltración adecuada, se deben emplear líquidos • de diálisis con concentraciones adecuadas de sodio. • Con la ultrafiltración hidrostática, el sodio es removido a una tasa • similar a la del agua, permitiendo que la natremia permanezca • relativamente constante. • La mayor parte del agua y sodio se remueven más por • ultrafiltración que por difusión. • Por ejemplo,cada litro de ultrafiltrado quitará una cantidad de sodio • que se aproxima a la presente en el litro correspondiente de • plasma. En 2 L de ultrafiltrado habrá 270 mEq de sodio removidos
  • 13. • Hay muchos factores a considerar para determinar qué nivel de sodio del • dializado debe emplearse: • a. La actividad iónica del sodio en el plasma (hay sodio unido a aniones) • b. El fenómeno Gibbs–Donnan • c. La entrada de agua desde el ECF a las células mientras sucede la • diálisis. • a. Por la unión del sodio a aniones, no todo el sodio plasmático es • difusible. Así, debe existir una actividad de gradiente de sidio de al menos • 4 mEq/L entre el plasma y el dializado para que haya pérdidas por • difusión. • b. Debido a que la albúmina está cargada negativamente y no pasa por la • membraba del filtro, produce una fuerza que atrae cationes (sodio) para • que permanezca en el plasma, promoviendo una tendencia a que exista • un nivel de sodio en el plasma mayor al del dializado (Gibbs–Donnan).
  • 14. • c. Durante la diálisis, las osmolaridades plasmática e intersticial caen por la remoción de urea, potasio y otros productos osmóticamente activos. • La caída de las osmolaridades del plasma y del líquido intersticial llevarán a la entrada de agua a las células, dejando al sodio en el espacio extracelular. La pérdida de agua sin la correspondiente de sodio del ECF provocará el aumento del sodio del ECF. • Con tantos factores en juego, se cree que un sodio entre 135 y 145 mEq/L satisfacen en general las expectativas.
  • 15. • El uso de soluciones de diálisis bajas en sodio (130–135 mEq/L) ha declinado y debe evitarse ya que a la pérdida de sodio por la diálisis, hay una caída de la osmolaridad plasmática que resulta en una sobrehidratación celular que llevará a un sindrome de desequilibrio (fatiga, calambres, cefalea, etc), e hipotensión intradialítica.
  • 16. • Con la práctica inuversal de hacer diálisis tres veces por semana 4 horas, el control del volumen ECF y de la presión arterial se tornó más difícil. La existencia de hipotensión durante la diálisis es frecuente. La hipotensión causada por la hipovolemia inducida por una ultrafiltración excesiva (mucha ultrafiltración en poco tiempo) que supera el relleno vascular por agua desde el espacio intersticial al vascular. • Uno puede aumentar la concentración de sodio del dializado de, por ejemplo, 135 mEq/L a 145 mEq/L para aumentar el sodio plasmático. • Un nivel de sodio plasmático no sólo ayudará a retener agua en el espacio vascular, sino que además atraerá agua del espacio intersticial e intracelular para asegurar un mejor volumen plasmático y mayor presión. • Sin embargo, al mismo tiempo, la caída intradialítica en la urea y en la osmolaridad plasmática tenderá a mover el agua en sentido opuesto.
  • 17. • Los efectos de aumentar el nivel de sodio del dializado ha sido analizado en muchos estudios. La conclusión es la misma: • Aumentar la concentración de sodio del dializado reduce la morbilidad intradialítica y la fatiga temprana postdiálisis, pero aumenta la sed, la ganacia de peso interdialítico y la prevalencia de hipertensión arterial.
  • 18. Razones para adecuar Na en la hemodialisis • Disminuir los síntomas intradiálisis • Disminuir los síntomas de desequilibrio dialítico • Lograr una mayor tasa de ultrafiltración • Acortar los tiempos de las sesiones de HD • Disminuir la sed • Controlar la hipertensión arterial • Controlar la hipotensión arterial crónica
  • 19. Adecuacion dialitica de sodio • Síntomas intradiálisis • Hipotensión • Calambres musculares • Náuseas – vómitos • Fatiga
  • 20. CONSECUENCIAS • Mala calidad de vida del paciente • Menor aceptación del tratamiento • Menor dosis de diálisis • Sobrestimación del Peso Seco
  • 21. PERFIL DE SODIO IDEAL • Reducir a cero los episodios de hipotensión y/o calambres • Permitir tasas de ultrafiltración sin producir hipovolemia • Permitir acortar los tiempos de HD (?) • Permitir un Tto adecuado de la HTA volumen dependiente • No alterar la dosis de diálisis (Kt/V o Kt) • No generar sed o excesiva sobrecarga de peso interdiálisis • No generar balance positivo de sodio • No generar hipertensión arterial a corto o a largo plazo
  • 22. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA EL PERFIL DE SODIO Indicaciones • Hipotensión intradialítica • Calambres • Iniciación de diálisis con uremia severa • Paciente hemodinámicamente inestable (crítico) Contraindicaciones • Desarrollo de hipertensión intradiálisis • Altos pesos interdiálisis con dializados con alto sodio • Hipernatremia
  • 23. Concepto de peso seco estimado • Concepto moderno El menor peso posible en un paciente sin que experimente síntomas de hipovolemia y que lo mantenga normotenso sin drogas hipotensoras hasta la sesión siguiente de HD.
  • 24.
  • 25. EFECTOS DE LA MODULACION DE PERFILES DE CONDUCTIVIDAD Y ULTRAFILTRACION EN LA VARIACION DEL VOLUMEN PLASMATICO Y LA MORBILIDAD INTRADIALISIS. V. Cerrillo, C. Aicart, I. Agramunt, B. Baldayo, Mª. Beltrán, R.Mª. Carreras, O. Gil, J. Oria, J. Muñoz, P. Ramos, R. Gozalbo, J. Carratala, A. Andreu, Mª D. Peris. Hospital General de Castellón. • El tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis frecuentemente se acompaña de complicaciones como: hipotensiones, calambres,cefaleas, arritmias, etc.(l) • Todas estas complicaciones se engloban en el denominado "Síndrome de inestabilidad vascular e intolerancia a la diálisis "(2). Este síndrome se ha visto • agudizado en los últimos tiempos con el acceso a los tratamientos de hemodiálisis de pacientes de alto riesgo (ancianos, diabéticos, patología vascular, etc) y el acortamiento del tiempo de diálisis
  • 26. • Aunque la patofisiología de estos eventos mórbidos intradiálisis es compleja y multifactorial, la hipovolemia parece que ejerce un papel fundamental en su génesis. • La magnitud de la deplección del volumen intravascular depende del balance entre la retirada de líquido por ultrafiltración (UF) y el índice de rellenado vascular. • En los últimos años se han propuesto varias estrategias para prevenir el síndrome de inestabilidad vascular, entre ellas destacan la monitorización continua del volumen plasmático durante la sesión de hemodiálisis y la modulación de perfiles de conductividad y ultrafiltración
  • 27. • La deplección del volumen intravascular como consecuencia de la retirada de líquido durante la sesión, condiciona la aparición de una sintomatología variada durante la sesión de hemodiálisis. • En nuestra experiencia, el modelaje de un perfil logarítmico descendente de la conductividad y de la uf, mejora la tolerancia durante la sesión. La TA sistólica, diastólica y media permanecen en cifras superiores al finalizar la sesión: ésto se debe a un mejor rellenado del árbol vascular al incrementar la osmolaridad en el momento de mayor tasa de ultrafiltración. Este hecho queda constatado al observar un menor descenso en el volumen plasmático al finalizar la hemodiálisis
  • 28. • Por todo ello, creemos que este tipo de hemodiálisis ocasiona un menor porcentaje de hipotensiones. También se aprecia un menor porcentaje de complicaciones tales como nauseas, vómitos y calambres durante la hemodiálisis con perfiles, no obstante, ésta puede ocasionar en los pacientes una mayor sensación de sed (4-5). Los niveles de Na obtenidos en la mitad y al final de la hemodiálisis con perfiles son superiores a aquellos sin perfiles no obstante el Na post se mantiene en cifras normales al finalizar la sesión, por ello no es previsible que se incremente la sensación de sed en el período inter- diálisis
  • 29. • En este estudio se ha puesto de manifiesto una mayor eficacia depurativa con la hemodiálisis con perfiles (1'33±0'29 vs 1'26±0'25) P<0'05, este fenómeno podría explicarse por dos factores: por una parte, un mayor arrastre osmótico de solutos (urea, creatinina) desde el espacio intracelular al extracelular y, en segundo lugar, por una menor frecuencia de hipotensiones que aseguraría una mayor perfusión tisular sin crear terceros espacios.
  • 30. • Las sesiones de hemodiálisis realizadas con una modulación de perfiles logarítmicos descendentes de conductividad y uf, son mejor toleradas, con valores de volumen plasmático más conservados, tensión arterial posthemodiálisis más normalizada, menos frecuencia de eventos mórbidos intradiálisis y mayor eficacia de diálisis. • Creemos que el ajuste del volumen plasmático crítico individualizado en cada paciente, puede evitar aún más la presencia de esta sintomatología.
  • 31. • El paciente llega a la sesión de hemodiálisis con un volumen hídrico aumentado por la toma de líquidos en el periodo ínterdiálisis. • En general, la toma de líquido es superior a la estrictamente necesaria para compensar la toma simultánea de sodio. El paciente está entonces más bien "diluido" y tendrá un sodio plasmático más bajo de lo necesario. Sin embargo, su espacio hídrico presenta una hiperosmolaridad debido a la retención de tóxicos (Urea). • Desde los primeros momentos de la sesión, el paciente es sometido a cambios bruscos y rápidos de volumen de líquido y de osmolaridad.
  • 32. • Los movimientos de líquido se deben a los desequilibrios de los gradientes de presión oncática y osmolar entre los distintos compartimentos para intentar conservar un equilibrio • Presión-Volumen en cada espacio hídrico. (Vascular, Intersticial, Intracelular). • En el curso de la hemodiálisis tienen lugar dos fenómenos simultáneos: La ultrafiltración (pérdida de peso) y la difusión (aclaramiento de toxinas,Urea). Estos dos fenómenos tienen • consecuencias diferentes y opuestas. • La ultrafiltración provoca una disminución del volumen plasmático que se tendrá que compensar por un aporte hídrico desde el espacio intersticial.
  • 33. • La depuración rápida y brusca de la Urea (en los hemodializadores de alta eficacia utilizados hoy en día) provoca un descenso de la osmolaridad del compartimento intersticial. • Si el nivel de sodio del baño no es el adecuado (<138 mEq) para compensar la pérdida de osmolaridad, esta compensación se hará a partir de un paso de líquido del espacio vascular hacia el espacio intersticial. • El volumen vascular está asi sometido a dos movimientos de líquidos: · Uno Extemo: programación de pérdida de peso del paciente (UF). · Uno Interno: paso de líquido del extra al intracelular. • Si el relleno vascular no se produce o es insuficiente, esto provoca una disminución importante del volumen plasmático que, según la tolerancia y adaptabilidad de la red vascular del paciente, provocará o no la hipotensión.
  • 34. • Durante una época, la forma más común de minimizar las hipotensiones era separar los dos fenómenos Ultrafiltración y Difusión (diálisis en seco). La sesión se divide en 2 fases: • I. Ultrafiltración aislada (sin difusión) para extraer líquido del paciente sin afectar los equilibrios osmáticos. Esto provoca el paso simultáneo de agua intersticial al compartimento vascular por incremento de presión oncótica en el compartimento vascular. • II. Difusión sin ultrafiltración. Se produce una disminución de la presión osmolar del compartimento vascular sin modificación de la presión oncótica. El paso de Urea del intracelular al extracelular se produce de forma constante. El sodio del baño no tendría que estar nunca por debajo de 138-140 mEq. • Por debajo de un sodio de 135 mEq en baño, se ha podido comprobar que existe un paso de agua extracelular al compartimento intracelular. Por encima de 145 mEq el movimiento es contrario, desde la célula hacia el extracelular.
  • 35. • El sodio se elimina sobre todo por convección, casi nada por difusión, pero si además movemos el agua intracelular pobre en sodio (15mEq), este agua arrastrará hasta la UF sodio del extracelular. • En un estudio prospectivo en doble ciego, un grupo valoró los efectos comparativos de un baño bajo en sodio (132 mEq/l) frente a un baño alto en sodio (144 mEq/l). Con el baño a 144 mEq, los pacientes tenían más sobrepeso, una conductividad plasmática más alta, pero menor incidencias de hipotensiones sin, por esto, presentar índices de hipertensión. • Por esto, la conductividad del baño de hemodiálisis tiene que ser la más próxima a la conductividad fisiológica del paciente (con respecto al sodio) lo que es muy difícil de conseguir, de forma personalizada, en una sala de hemodiálisis. • Además, se tiene que disociar el concepto de "conductividad" en mS/cm, que considera todos los iones presentes en el baño de HD, y nivel de sodio en mEq/litro. El nivel de sodio (en mEq) varía de forma significativa, para una misma conductividad de un concentrado a otro.
  • 36. PERFILES DE ULTRAFILTRACIÓN Y DE CONDUCTIVIDAD • Los monitores de diálisis capaces de realizar perfiles de UF y de Conductividad, permiten • optimizar el relleno del compartimento vascular del paciente, conservar su volumen sanguíneo • y reducir la intolerancia intradiálisis
  • 37. ELECCION DE UN PERFIL DE ULTRAFILTRACION • Los perfiles de UF se utilizan para pacientes que no toleran una UF constante. • Disponemos de tres tipos de perfiles pre-programados: • · El perfil Cuadrado, que consiste en altemar de forma periódica una UF alta y una UF baja constante, siendo los intervalos de tiempo siempre iguales. • · El perfil Lineal, en el cual se prescribe la tasa de UF inicial (el monitor modifica automáticamente la tasa de UF necesaria durante el resto de la sesión de hemodiálisis). • · El perfil Progresivo, en el cual se prescriben las tasas de UF inicial y final (el monitor modifica automáticamente las tasas intermedias durante el resto de la sesión de hemodiálisis). • Además, el monitor permite la creación de perfiles individualizados (Cuadrado y Lineal).
  • 38. ELECCION DE UN PERFIL DE CONDUCTIVIDAD • Disponemos de tres tipos de perfiles pre-programados: • · El perfil Cuadrado, que consiste en altemar de forma periódica una Conductividad alta y una Conductividad baja constante, siendo los intervalos de tiempo siempre iguales. • · El perfil Lineal, en el cual se prescribe la Conductividad inicial y la Conductividad final. • · El perfil Progresivo, en el cual se prescribe la Conductividad inicial y final, así como un valor de Conductividad intermedio (el monitor modifica automáticamente los niveles intermedios durante el resto de la sesión de hemodiálisis). • Además, el monitor permite la creación de perfiles individualizados (Cuadrado y Lineal).
  • 39. OPTIMIZACION DE LOS PERFILES DE UF Y CONDUCTIVIDAD • El manejo de los perfiles de ultrafiltración permite en muchos casos obtener un mejor relleno vascular sin ningún riesgo de efectos secundarios. • Un baño de diálisis alto en sodio, permite mejorar el control de la hipotensión. • Una alta concentración de sodio (o baño hipertánico) inducirá e incrementará la osmolaridad intersticial durante el tratamiento, produciendo un paso más importante de líquido intracelular al compartimento instersticial. La presión hidrostática se incrementa en este compartimento y favorece el relleno vascular. • El relleno plasmático más rápido conducirá a un volumen sanguíneo más estable y reducirá el riesgo de hipotensión.
  • 40. • La concentración de sodio deberá ser óptima para asegurar un relleno plasmático suficiente sin provocar efectos secundarios como hipertensión interdiálisis y ganancia de peso. • Siendo la optimización del relleno plasmátíco el único medio disponible para minimizar la caída del volumen sanguíneo y la aparición de hipotensión debida a la hipovolemia, se pueden desarrollar varias estrategias de hemodiálísís basadas en una UF y Conductividad variables. • El biosensor de medición en continuo del volumen plasmático nos permite en cada momento seguir en directo el efecto de cada variación de los perfiles de ultrafiltración y de conductividad para acercamos lo mas posible a la disminución del volumen plasmático óptimo para cada paciente.
  • 41. SISTEMAS DE BIOFEEDBACK • Es la última etapa en los biosensores. • La tasa de relleno plasmático es muy dependiente del pool de sodio y de sus movimientos durante la sesión de HD. • Cada paciente por su fisiología, sus hábitos de dieta, tiene una conductividad plasmática individual". (Puede variar desde 13,4 mS/m. hasta 14,4 mS/m.) • Durante la sesión de HD su conductividad plasmática varia según el nivel de sodio presente en el baño con tendencia a igualarlo al final de la sesión. • En una sala es muy difícil, por los distintos concentrados de baño utilizados, el ajuste de la conductividad del baño en cada monitor y la rotación de los mismos, tener una conductividad adaptada y adecuada a cada paciente. Para un mismo valor de conductividad en los monitores, podemos encontrar variaciones de sodio en baño desde 136 mEq hasta 142 mEq. (o más).
  • 42. • A través de un nuevo sistema de Biofeedback, es posible prefijar para cada paciente su conductividad plasmática de fin de sesión. • Tras un periodo de observación de las conductividades plasmáticas de fin de sesión, se fija y se afina, poco a poco, la conductividad plasmática "fisiológica" de cada paciente la cual presentará el mejor relleno plasmático, evitando así los episodios de hipotensión. • El paciente se normalizará, sobre este valor de conductividad plasmática fija y constante en todas las sesiones. Sus ingestas tanto salinas como hídricas, serán entonces mas constantes de una sesión a otra. • En cada sesión, el sistema de Biofeedback crea el perfil de sodio adaptado al paciente sea cual sea la conductividad plasmática de inicio
  • 43. ·En el sujeto sano el agua corporal representa casi el 55% de su peso (hombre) y se reparte en 2 espacios. • Espacio Intracelular: 40% del peso con un Na, de 10 mEq/l. • Espacio Extracelular: 15% " " " " Na, de 138 mEq/l. Toda variación de peso de un día a otro, es una variación de agua + sodio. • El reparto de la entrada en el organismo es por 2/3 en el intracelular y 1/3 en el extracelular. • El músculo contiene 85% de agua. • La grasa contiene 15% de agua. • El agua total de un obeso es menor (45%). • El volumen sanguíneo representa el 1/13 del peso corporal y contiene 78% de agua. • La Urea se reparte en todo el volumen hídrico.
  • 44.
  • 45. • Antes de seleccionar los perfiles, deberian estar programados los siguientes valores: • -base de sodio, concentrado de na y bicarbonato • -UF total (UF total minima: 200 ml) • -tiempo UF (tiempo de perfil UF minimo: 2hrs) MAQUINA DE HEMODIALISIS 4008 S
  • 46. MAQUINA DE HEMODIALISIS 4008 S • Tasa UF: • -Tasa UF continua minima: Perfiles 1 a 6 100 ml/h -Tasa UF continua maxima: Perfiles Tasa (ml/h) 1 3000 2 3000 3 2660 4 2050 5 2050 6 1250
  • 47. • El mantenimiento de la osmolaridad • sérica puede favorecer el adecuado rellenado • vascular7, 8. Puesto que el sodio sérico es el • principal determinante de la osmolaridad una adecuada • regulación de este catión durante la diálisis • puede mejorar la estabilidad vascular9
  • 48. • La causa fundamental de la hipotensión intradiálisis • es el descenso del volumen plasmático como • consecuencia del disbalance entre la tasa de ultrafiltración • y la de rellenado vascular
  • 49. • La génesis de otros síntomas como náuseas, vómitos, • calambres o cefaleas parece estar en relación • con la sobrehidratación de la célula cerebral por el • paso de líquido hacia el interior de ésta19, 20. • El mantenimiento de la osmolaridad sérica es un • factor protector frente a la aparición de estas complicaciones8. • El sodio sérico es el principal determinante • de la osmolaridad sérica, por ello la adecuada • variación de este catión durante la sesión puede • evitar los cambios importantes en la osmolaridad9, 10. • Los modernos monitores de hemodiálisis permiten • la modulación de perfiles tanto de conductividad • como de ultrafiltración. Esto permite hacer coincidir • en el tiempo altas tasas de ultrafiltración con elevadas • concentraciones de sodio en el líquido de diálisis
  • 50. • Varios estudios han tratado de asociar la tolerancia • cardiovascular intradiálisis con los niveles de • hormonas vasoactivas. En las sesiones de hemodiálisis • convencionales se observa un incremento en la • actividad de renina plasmática, epinefrina, y un descenso • en los niveles de péptico natriurético atrial y • su segundo mensajero GMPc22-24. Los niveles de • óxido nítrico también se incrementaron de manera • significativa durante los episodios de hipotensión25. • Otros síntomas que componen el síndrome de • inestabilidad vascular, como calambres, náuseas, cefaleas • también se observaron con menor frecuencia • en las sesiones con perfiles. Por el contrario, la sed • fue más frecuente en estas últimas, aunque en ningún • caso las diferencias fueron significativas.
  • 51. • Se aprecia una caída menor y más estable del volumen • plasmático en las sesiones con perfiles en relación • con las sesiones constantes. La presencia de • una concentración de Na elevada en el baño coincide • con la máxima tasa de ultrafiltración. El resultado • es un rellenado vascular más eficaz, que compensa • la mayor tasa de ultrafiltración.
  • 52.
  • 53. • Equivalencias del Sodio • 400 mg Na • 600 mg Cl • 1 g de Cl Na • 1 g de Na = 1 mmol Na = 23 mg Na • 1g de Cl Na = 400 mg Na = 17 mEq Na • 10 g de Cl Na = 4000 mg = 170 mEq Na • Solución Fisiológica 0,9% Cl Na • 1Litro SF = 9 g Cl Na = • 3600 mg Na = 150 mEq Na • Es el Total de Na que se debería • agregar a la comida en cuatro días
  • 54. • Además de los productos de desecho, un importante objetivo de la • diálisis es el de remover las ganancias de sodio y agua que • ocurrieron durante el intervalo interdialítico sin causar cambios • significativos en la concentración plasmática de sodio. • El volumen a ultrafiltrar que equipare la cantidad de agua y sodio • acumuladas es lo que se requiere en una diálisis. • Además de la ultrafiltración adecuada, se deben emplear líquidos • de diálisis con concentraciones adecuadas de sodio. • Con la ultrafiltración hidrostática, el sodio es removido a una tasa • similar a la del agua, permitiendo que la natremia permanezca • relativamente constante. • La mayor parte del agua y sodio se remueven más por • ultrafiltración que por difusión. • Por ejemplo,cada litro de ultrafiltrado quitará una cantidad de sodio • que se aproxima a la presente en el litro correspondiente de • plasma. En 2 L de ultrafiltrado habrá 270 mEq de sodio removidos
  • 55. Razones para adecuar el sodio en la hemodialisis • • Disminuir los síntomas intradiálisis • • Disminuir los síntomas de desequilibrio dialítico • • Lograr una mayor tasa de ultrafiltración • • Acortar los tiempos de las sesiones de HD • • Disminuir la sed • • Controlar la hipertensión arterial • • Controlar la hipotensión arterial crónica
  • 56. • Los perfiles de sodio no parecen tener mucha utilidad en el corto ni en el largo • plazo. • La tasa de UF es el principal determinante de los síntomas intradiálisis • El perfil más adecuado parece ser el de mayor osmolaridad en baño y UF • durante la primera mitad de la sesión, con parámetros menores en la segunda