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Manejo del Choque: Principios Generales
- 2. DR. CARLOS MIGUEL GARCIA CORZO Anestesiología y Reanimación – Universidad Industrial de Santander Medicina Crítica y Cuidado Intensivo del Adulto – Universidad Autónoma de Bucaramanga . Manejo del Choque
- 3. INTRODUCCION DEFINICION Síndrome caracterizado por alterada oxigenación y perfusión tisular, que puede llegar a lesión irreversible, disfunción orgánica y muerte. MECANISMOS Aporte sistemico de O2 disminuido Inadecuada perfusion tisular Alterado uso de oxigeno aportado.
- 4. INTRODUCCION DEFINICION Síndrome caracterizado por alterada oxigenación y perfusión tisular, que puede llegar a lesión irreversible, disfunción orgánica y muerte. APORTE CONSUMO HIPOTENSION? O2
- 6. VO2 = D(a-v)O2 XGC X10 CaO2= (1.39 x Hb xSaO2) + (0.003 x Pa02)
- 7. VO2 = D(a-v)O2 XGC X10 CaO2= (1.39 x Hb xSaO2) + (0.003 x Pa02) CvO2= (1.39 x Hb xSvO2) + (0.003 x Pa02) D(a-v)O2 = CaO2 – CvO2
- 9. ALTERACIONES CLINICAS • Hipoxia • Hipoperfusión • Rtas compensatorias • Etiología especifica • Hipotensión • Deterioro de sensorio • Oliguria/anuria • Otras disfunciones orgánicas • Rta inflamatoria sistémica
- 10. ALTERACIONES CLINICAS • Hipoxia • Hipoperfusión • Rtas compensatorias • Etiología especifica • Indices oxigenación • Función renal • Función hepática • P. Coagulación • Estado A-B • Ac. Láctico ?
- 11. ALTERACIONES CLINICAS • Hipoxia • Hipoperfusión • Rtas compensatorias • Etiología especifica • Vasoconstricción • Taquicardia • Taquipnea • SHbO2 SVcO2
- 12. Hipovolemico Distributivo Cardiogenico Obstructivo Hemorrágico No hemorrágico CLASIFICACION DEL SHOCK
- 13. Hipovolemico Distributivo Cardiogenico Obstructivo Séptico Anafiláctico Neurogénico Crisis suprarrenal CLASIFICACION DEL SHOCK
- 14. Hipovolemico Distributivo Cardiogenico Obstructivo Miopatías - infarto > 40% - miocardiopatía Arritmias Mecánico → valvular - pared CLASIFICACION DEL SHOCK
- 15. Hipovolemico Distributivo Cardiogenico Obstructivo TEP masivo Tamponamiento Neumotórax Pericarditis constrictiva CLASIFICACION DEL SHOCK
- 16. CLASIFICACION DEL SHOCK PERFILES HEMODINAMICOS DEL SHOCK Tipo de choque FC GC P. Llenado Ventricular RVS Presión del pulso SvO2 – SvcO2 CARDIOGENICO HIPOVOLEMICO DISTRIBUTIVO - N - N - N OBSTRUCTIVO
- 17. MANEJO DEL SHOCK PRINCIPIOS GENERALES META PRINCIPAL: • ESTABILIDAD HEMODINAMICA • TRATAMIENTO ETIOLOGICO mejorar aporte o uso de O2 para evitar lesiones celulares u orgánicas PRIORIDAD:
- 18. MANEJO DEL SHOCK PRINCIPIOS GENERALES INTERVENCIONES PARA TRATAR EL CHOQUE COMPONENTE INTERVENCION Presión arterial Liquidos, agentes vasopresores o vasodilatadores Gasto cardiaco Precarga Liquidos, agentes vasodilatadores Contractilidad Inotrópicos Postcarga Agentes vasopresores o vasodilatadores Contenido de O2 Hemoglobina Transfusión de sangre Saturación de Hb Suplemento de O2, ventilación mecánica Demanda de O2 VM, sedación, analgesia, antipiréticos
- 19. MANEJO DEL SHOCK PRINCIPIOS GENERALES TAM 65 mmHg TAM 40 mmHg TAM 90 mmHg
- 20. MANEJO DEL SHOCK PRINCIPIOS GENERALES SAO2 > 95% Hb 7 – 9 g/dl
- 21. MANEJO DEL SHOCK PRINCIPIOS GENERALES MONITOREO • EKG continuo • TA línea arterial (PANI no fiable)- ΔPP? • CVC: PVC, SVcO2 • Catéter Swan Ganz? – PICCO? • S. VESICAL – G.U. 0,5-1 CC/KG/HR • PARACLINICOS: lactato y otros • CLINICO • TEMPERATURA • ECOGRAFICO TENDENCIAS…..
- 22. MANEJO DEL SHOCK PRINCIPIOS GENERALES MANEJO CON LEV Es terapia inicial para mayoría de casos
- 23. MANEJO DEL SHOCK PRINCIPIOS GENERALES MANEJO CON LEV Cristaloides vs coloides Hemoderivados? METAS EXPANSIÓN VOLUMEN TA FC PERFUSION REPOSICION PERDIDAS
- 24. MANEJO DEL SHOCK PRINCIPIOS GENERALES AG. VASOACTIVOS Dopamina 2-3 mcg/kg/min efecto dopa 4-10: inotrópico, >10 alfa agonista, vasoconstricción > 25 mayores riesgos Norepinefrina Epinefrina Vasopresina Dobutamina Azul de metileno
- 25. MANEJO DEL SHOCK PRINCIPIOS GENERALES AG. VASOACTIVOS Dopamina Efecto alfa y beta Puede disminuir GC, aumenta RVS Perfusión renal según volemia Arritmias Norepinefrina Epinefrina Vasopresina Dobutamina Azul de metileno
- 26. MANEJO DEL SHOCK PRINCIPIOS GENERALES AG. VASOACTIVOS Dopamina Efecto alfa y beta Inotropia, cronotropía, vasopresor. Aumenta consumo miocardico O2 isquemia esplácnica Norepinefrina Epinefrina Vasopresina Dobutamina Azul de metileno
- 27. MANEJO DEL SHOCK PRINCIPIOS GENERALES AG. VASOACTIVOS Dopamina Receptor V1 Puede disminuir GC al aumentar TA 0.01-0,04 UI/min Shock refractario - acidemia Norepinefrina Epinefrina Vasopresina Dobutamina Azul de metileno
- 28. MANEJO DEL SHOCK PRINCIPIOS GENERALES AG. VASOACTIVOS Dopamina Beta agonista . Inotropico 5-20 mcg/kg/min. Cronotrópico + TA variable (volemia) Norepinefrina Epinefrina Vasopresina Dobutamina Azul de metileno
- 29. MANEJO DEL SHOCK PRINCIPIOS GENERALES AG. VASOACTIVOS Dopamina Guanilato ciclasa NO 2 mg/kg 1 mg/kg/hr por 12 hr Foco controlado, DOM. Norepinefrina Epinefrina Vasopresina Dobutamina Azul de metileno
- 30. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE HIPOVOLEMICO Leve Moderada Grave Masiva Pérdida Sanguínea (ml) < 750 750-1250 1250-2000 >2000 Pérdida Sanguínea (%) <15% 15-25% 25-40% >40% FC Normal ↑ ↑↑ ↑↑↑ TA Normal Normal/↓ ↓ ↓↓ FR Normal ↑ ↑↑ ↑↑↑ Diuresis Normal ↓ Oliguria Anuria Estado mental Ansiedad ↑ ansiedad Confusión Letargia
- 31. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE HIPOVOLEMICO Resucitación Restablecer el volumen circulante Reemplazo Restablecer la homeostasis VASOPRESOR TEMPORAL
- 32. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE HIPOVOLEMICO CONDICIÓN CLÍNICA PREVIA RESPUESTA Función cardíaca Función renal Función hepática Edad CONDICIÓN PATOLÓGICA ACTUAL Hemorragia Quemado Sepsis Insuf cardíaca TOLERANCIA Estratificación
- 33. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE HIPOVOLEMICO • > volumen • < PM • Expansión transitoria • Menor frecuencia RAM • Menos costosos • < volumen • > PM • > duración de la expansión • RAM más frecuentes • Más costosos CRISTALOIDES COLOIDES Límite de aplicación terapéutica dado por efecto dilucional, fisiopatología o aparición de reacciones adversas.
- 34. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE HIPOVOLEMICO Incremento del volumen plasmático Duración del efecto en plasma Albúmina 5% 100 6-12 hs Dextran 80-120 6 hs Gelatina 50-80 3 hs Almidones 150 3-24 hs Albúmina 20% 400 6-12 hs Sln fisiológica 20 1-2 hs
- 35. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE HIPOVOLEMICO No hay evidencia de que la resucitación con coloides reduzca el riesgo de mortalidad en comparación con cristaloides en pacientes críticos. Cochrane Database of Systematics Review 2012; 6: CD000567 Riesgos lesion renal gelatinas??
- 36. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE HIPOVOLEMICO
- 37. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE HIPOVOLEMICO
- 38. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE HIPOVOLEMICO
- 39. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE HIPOVOLEMICO
- 40. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE HIPOVOLEMICO
- 41. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE DISTRIBUTIVO EXPANSIÓN VOLUMEN CONTROL INFECCION MANEJO ORIENTADO POR METAS SEPTICO
- 42. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE CARDIOGENICO Arritmia META PRINCIPAL Reperfusión coronaria Disfunción diastólica mejorar función miocárdica o GC
- 43. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE CARDIOGENICO RVS BAJA META PRINCIPAL TAS < 70 mmHg BCPA - otros mejorar función miocárdica o GC TAS 70-90 mmHg Noradrenalina Dopamina Dobutamina
- 44. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE CARDIOGENICO RVS BAJA META PRINCIPAL BCPA - otros mejorar función miocárdica o GC
- 45. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE CARDIOGENICO Sin Balón Con Balón y Asistencia 1:2 BCPA
- 46. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE CARDIOGENICO RVS ALTA META PRINCIPAL Vasodilatador Precarga elevada mejorar función miocárdica o GC Diurético de asa Venodilatadore s
- 47. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE CARDIOGENICO META PRINCIPAL mejorar función miocárdica o GC La reducción de la precarga y la postcarga debe evitarse en falla cardíaca cuando esta asociada a hipotensión
- 48. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO
- 50. CHOQUE CARDIOGENICO SECUNDARIO A INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Metas de terapia médica - PAM 65 a 75 mm Hg, con: ó - PC > 0,6 W (IPC > 0,4 W/m2) - En todos los casos: mínimo uso de catecolaminas, FC < 110 lpm y mejorar los signos clínicos de choque cardiogénico RVS 800 a 1000 din x s x cm-5 ó IC > 2,5 Lx min-1 x m-2 ó SVCO2 > 65%
- 51. BCPA: escepticismo creciente INOTROPICO DE ELECCION: DOBUTAMINA VASOPRESOR DE ELECCION: NORADRENALINA LEVOSIMENDAN: en choque refractario a catecolaminas MILRINONE: posible mejor opción si beta bloqueador previo REQUERIMIENTO DE VM: invasiva – proteccìón pulmonar Umbral de transfusion: Hto 25% o 30% (> 75 años) Meta glucometrías: < 150 mg% CHOQUE CARDIOGENICO SECUNDARIO A INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
- 52. CHOQUE EN POST OPERATORIO DE CIRUGIA CARDIACA Guías de práctica clínica para el manejo del síndrome de bajo gasto cardíaco en el postoperatorio de cirugía cardíaca Med Intensiva. 2012;36(4):e1-e44
- 53. S. BAJO GASTO CARDIACO (2 de 3) (oliguria, SVO2 <60, lact.>3 mg/dl) Control de ritmo y/o frecuencia cardiaca (estimulación epicárdica, cardioversión y fármacos) ↑Agudo PVC Volemia y drenaje de tubos Precarga adecuada? (variación pr. de pulso, elevación PMMII, etc) ECO: taponamiento? Rx Tórax: neumotx? Persiste inestabilidad Aporte de fluidos 200-300 ml inicialmente Estabilización Objetivos hemodinámicos OK Monitoreo avanzado SVO2, lactato, CAP, TDTP, Ecocardiograma Tratamiento dirigido Fracaso ventricular izq y/o der. Complicaciones mecánicas PAM 70-90 mmHg TAS 90-140mmHg PVC 8-12 mmHg (15 si VM) PCP: 10-15 mmHg Diuresis > 0,5 cc/kg/hr IC > 2,2 L/min/m2 SVpO2 > 65 O SVCO2 > 70 SAO2>95% Lactato < 2 mmol/L RVSI 800 – 1600 dyn/s/m2 LVEDAI 6-9 cm2/m2 ITBVI 850-1000 ml/m2 GEDVI 640-800 ml/m2
- 54. ALGORITMO MANEJO DE ARRITMIAS EN PO CG CARDIACA
- 57. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE DISTRIBUTIVO EXPANSIÓN VOLUMEN EPINEFRINA (SC – IV) ANAFILACTICO INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
- 58. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE DISTRIBUTIVO LEV CORTICOIDES ANAFILACTICO INSUFICIENCIA SUPRARRENAL VASOPRESORES NEUROGENICO
- 59. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE DISTRIBUTIVO LEV ANAFILACTICO INSUFICIENCIA SUPRARRENAL VASOPRESORES NEUROGENICO ATROPINA
- 60. MANEJO DEL SHOCK TRATAMIENTO ESPECIFICO CHOQUE OBSTRUCTIVO Pericardiocentesis Toracentesis – toracostomia cerrada Fluidoterapia Vasopresores Inotropicos ?
- 61. “El primer paso de la ignorancia es presumir de saber ” Baltasar Gracián (1601-1658))