Choque cardiogenico update 2015
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I. El documento describe el choque cardiogénico, incluyendo su definición, criterios de diagnóstico, etiología, fisiopatología y tratamiento. II. Se discuten varias opciones de tratamiento como revascularización, inotrópicos, vasopresores, soporte mecánico e hipotermia. III. Se provee una lista extensa de referencias bibliográficas sobre choque cardiogénico.
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- 1. CHOQUE CARDIOGÉNICO. Dr. Abraham F. Villalobos Villalobos R3 Medicina de urgencias HGZ Nº15 Reynosa Tamaulipas SEPTIEMBRE 2016
- 2. Actualización de Guías 2015 • EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY • AHA / AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY
- 3. DEFINICIÓN • Forma extrema de insuficiencia cardiaca • Disminución del gasto cardiaco • Hipoperfusión tisular más allá de los límites. • Volumen intravascular adecuado.
- 4. Criterios diagnósticos ESC 2015 I) PAS< 90 mm Hg por mas de 30 min. necesidad de vasopresor TAS > 90 mm Hg. II) Congestión pulmonar / > presiones de llenado del VI III) Signos de hipoperfusión orgánica Alteración del estado mental Piel fría / Húmeda / Oliguria / Incremento de lactato
- 5. Criterios diagnósticos AHA 2015 PRESIÓN ARTERIAL PAS < 80 a 90 mm Hg X 30 min PAM < 30 mm Hg de la basal ÍNDICE CARDIACO <1.8 L/min/m2 sin aminas < 2.0 a 2.2 L/min/ m 2 con aminas HEMODINÁMICOS
- 6. Criterios diagnósticos AHA 2015 PRESIONES DE LLENADO Presión telediastólica del VI > de 18 mm Hg Presión telediastólica del VD > 10 a 15 mm Hg HEMODINÁMICOS
- 7. Criterios diagnósticos AHA 2015 Piel fría Oliguria Alteración del estado mental CLÍNICOS
- 9. Aturdimiento miocárdico Isquemia prolongada Bypass cardiopulmonar Miocárdica por sepsis MIOCÁRDICAS Infarto Infarto de VI Infarto de VD Miocardiopatía dilatada
- 10. Fibrilación auricular Flutter auricular Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular Bradiarritmias Bloqueo completo AV ARRITMOGÉNICAS
- 11. DEFECTOS VALVULARES Músculo papilar Cuerdas tendinosas Disección aórtica Estenosis aórtica crítica DEFECTOS DEL TABIQUE VENTRICULAR MIXOMAS AURICULARES MECÁNICAS
- 12. TEP masiva Neumotórax a tensión Pericarditis constrictiva Taponamiento cardiaco Aneurisma disecante de aorta Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo Hipertensión pulmonar grave EXTRACARDIACAS U OBSTRUCTIVA
- 13. FISIOPATOLOGÍA Disfunción del ventrículo izquierdo Disfunción del ventrículo derecho Vascularización periférica, neurohormonas e inflamación Shock cardiogénico yatrógénico
- 14. Infarto de Miocardio Disfunción miocárdica Sistólica Diastólica Revascularización ALIVIO DE LA ISQUEMIA SUPERVIVENCIA CON CALIDAD DE VIDA VASOCONSTRICCIÓN COMPENSATORIA PRESION DE PERFUSIÓN CORONARIA HIPOTENSIÓN GASTO CARDIACO VOLUMEN SISTOLICO PRESION DE LLENADO VI CONGESTIÓN / EDEMA PULMONAR SRIS IL-6, TNF α, NO PRESION DE PERFUSIÓN SISTÉMICA HIPOXEMIA DISFUNCIÓN MIOCARDICA PROGRESIVA ISQUEMIA MUERTE
- 15. TAQUICARDIA COMPENSADORA BAJO VOLUMEN DE EYECCIÓN CHOQUE CARDIOGENICO INFARTO DE VD EDEMA PULMONAR MENOR GASTO CARDIACO HIPOTENSION - COMPLIANCE +PCP - CASTO CARDIACO DIURETICOS IECA / NITRATOS OCLUSUION CORONARIA BLOQUEADOR B + RVP + PVC DESPLAZAMIENTO TABIQUE INTERVENTRICULAR LAS ALTERACIONES DEL VD AFECTAN LA FUNCION SISTOLICA DEL VI
- 16. Revascularización precoz (ICP o CABG) • Mayor impacto en el tratamiento • 1 de 8 pacientes sobrevive por ICP Disminución de la mortalidad • 6 meses • 1 año • 6 años RECOMENDACIÓN CLASE 1B
- 17. Clase I: < 75 años / Clase II: >75 años Revascularización precoz (ICP o CABG) Aumento absoluto en la supervivencia 13% a 1 año 41.4% a 3 años 32.8% a 6 años Clase funcional I-II a los 18 meses posteriores al evento SHOCK TRIAL
- 18. • 87 % de los pacientes Estenosis / oclusión en más de un vaso tratar todas las estenosis críticas o lesiones muy inestables. RECOMENDACIÓN DE CLASE IIA B. Vaso culpable Vs múltiples vasos
- 20. • Múltiples vasos: • Mayor numero de complicaciones a corto plazo • No esta clara la terapia optima Vaso culpable Vs múltiples vasos
- 23. TRATAMIENTO PERI-INTERVENCIONISTA Inhibidores P2Y12 + Aspirina Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa Anticoagulación • Inhibidor directo de trombina • Heparina no fraccionada / Bajo peso molecular • Fenómeno de no flujo • Alta carga de trombo
- 24. TRATAMIENTO PERI-INTERVENCIONISTA Aspirina + Clopidogrel Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (Abciximab) Anticoagulación • Heparina
- 25. UCI • Estabilización inicial • Evitar la Falla Orgánica Múltiple Euvolemia Inotrópicos Vasopresores
- 26. • Insulina • Poder cardiaco • Índice cardiaco • Gasto cardiaco • Trabajo sistólico del VI • Presiones de llenado • PCP UCI
- 27. • Ventilación protectora • TRRC en caso de LRA • Acidosis • Sobrecarga de volumen • Uremia • Hiperkalemia • Nutrición • Profilaxis anti ulcerosa UCI
- 28. • Presión arterial pulmonar • Tiempo de deceleración mitral <140 m seg = PCP > 18mm Hg Ecocardiografía Doppler
- 29. VASOPRESORES Dopamina Arritmias Guías Europeas STEMI IIa /C Norepinefrina Menor mortalidad Amina de elección en choque cardiogénico INOTRÓPICOS Dobutamina Mejoría en variables hemodinámicas Mayor demanda de O2 Levosimendan Mejoría en variables hemodinámicas Menos eventos adversos Menos días en hospital
- 30. VASOPRESORES Norepinefrina Mantiene la perfusión coronaria y sistémica. INOTRÓPICOS Dobutamina Mejoría en variables hemodinámicas Mayor demanda de O2
- 31. TRANSFUSIÓN Vasoconstricción Agregación plaquetaria Disminución en la entrega de oxígeno El 20 a 40% de los pacientes presenta hemorragia moderada a severa.
- 32. El 40% de los pacientes recibieron RCP Los que recibieron hipotermia • Mejoría en las variables hemodinámicas • Menor requerimiento de aminas HIPOTERMIA
- 33. Soporte mecánico • Superar las limitaciones de inotrópicos y Vasopresores • Prevenir o revertir la falla orgánica • Pobre respuesta al tratamiento estándar • Pueden iniciarse como tratamiento de primer línea
- 34. IABP • Mejora la disfunción diastólica • Disminuye la presión telediastólica del VI • No afecta la PAM • Índice cardiaco / poder cardiaco • Nivel de lactato / Función renal • Requerimiento de aminas • Días en hospital NO MEJORAVENTAJAS AHA: Recomendación IIa B ESC: III A ESC en choque cardiogénico: IIa C
- 35. IABP • Es el pilar de tratamiento del choque cardiogénico • No hay estudios que demuestren efecto benéfico AHA: Recomendación IIa B
- 36. Dispositivos de asistencia ventricular • Interrupción del ciclo vicioso fisiopatológico • Recuperación del miocardio • Terapia puente en espera de trasplante cardiaco • Terapia definitiva en pacientes viables
- 37. Trasplante cardiaco post DAVI El 49% sobrevive al posquirúrgico El 87% sobrevive post egreso hospitalario Dispositivos de asistencia ventricular
- 38. iVAC 2L paracorpóreo pulsátil iVAC 2L Suministra un soporte pulsátil de 2L/min. Durante la diástole aspira sangre del VI Durante la sístole envía la sangre a la aorta ascendente
- 39. TANDEM HEART • Abordaje: vena femoral • Extrae sangre de la aurícula izquierda • Punción transeptal • Devuelve la sangre a la arteria femoral
- 40. Sistemas extracorpóreos de soporte vital Desventajas • Gran tamaño / Tiempo limitado de uso • Isquemia de miembros inferiores 16% • Amputación 40% • Mortalidad 60% • Bajo costo • Mayor flujo sanguíneo Ventajas
- 41. Sistemas extracorpóreos de soporte vital • Mejora la función • Ventrículo derecho • Ventrículo izquierdo • Función pulmonar • Al año 80% de los sobrevivientes se incorporan a sus actividades habituales Ventajas
- 42. La mayoría de los pacientes sobrevive sin asistencia ventricular A pesar del uso del mejor dispositivo el resultado no cambia Utilizar el dispositivo de asistencia ventricular de su preferencia.
- 45. • – Fincke R, Hochman JS, Lowe AM, Menon V, Slater JN, Webb JG et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial registry. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 340-8. • – Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary: areport of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004; 110: 588-636. • – Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: SHOCK Investigators: Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med 1999; 341: 625. • – Lim HS, Farouque O, Andrianopoulos N, Yan BP, Lim CS, Brennan AL et al. Survival of Elderly Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. J Am Coll Cardiol Intv 2009; 2: 146-52. • – Navarro-López F, De Teresa E, López-Sendón JL, Castro Beiras A, Anguita M, Vázquez de Prada JA et al. Guias de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiologia en Insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico. Rev Esp Cardiol 2002. • - Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation 2008; 117: 686-97. • – Ruiz Bailén M, Rucabado Aguilar L, Expósito Ruiz M, Morante Valle A, Castillo Rivera A, Pintor Mármol A et al. Cardiogenic shock in acute coronary síndrome. Med Sci Monit 2009; 15: 57-66. • – Sanjosé Garagarza JM, Gutiérrez Morlote J. Contrapulsación intraaórtica en el shock cardiogénico postinfarto. ¿Un recurso infrautilizado? Med Intensiva 2004; 28: 316-8. • – Singh M, White J, Hasdai D, Hodgson PK, Berger PB, Topol EJ et al. Long-term outcome and its predictors among patients with STShock elevation myocardial infarction complicated by shock: insights from the GUSTO-I trial. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1752-8. • – The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997; 18: 736-53. • – Urban P, Stauffer JC, Bleed D, Khatchatrian N, Amann W, Bertel O et al. A randomized evaluation of early revascularization to treat shock complicating acute myocardial infarction. The (Swiss) Multicentre Trial of Angioplasty for Shock-(S) MASH. Eur Heart J 1999; 20: 1030-8. • – Webb JG, Lowe AM, Sanborn TA, White HD, Sleeper LA, Carere RG et al. Percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock in the SHOCK trial. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1380-6. • – White HD, Assmann SF, Sanborn TA, Jacobs AK, Webb JG, Sleeper LA et al. Comparison of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: results from the Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK) trial. Circulation 2005; 112: 1992- 2001.