resumen

1. CHOQUE
CARDIÓGENICO
Elaboro: Guadalupe Martínez Esquivel
JVO.

2. Choque Cardiógenico -
Definición
“Consiste en una falla de bomba circulatoria que conduce a reducción del flujo
anterógrado e hipoxia hística subsecuente, con un volumen intravascular
adecuado”
Su Dx se basa en criterios:
Criterios Clínicos:
 Taquicardia
 Hipo perfusión tisular (Piel fría, Húmeda, Cianosis)
 Alteración SNC (Obnubilación, Desorientación y Confusión)
Criterios Hemodinámicos:
 Hipotensión sostenida TAS <90mmHg o TAM <70mmHg
 Índice cardiaco disminuido <2.2L/min/m2
 Presión arteria pulmonar alta >15mmHg

3. Choque Cardiógenico -
Epidemiología
 Tasa de mortalidad 50 – 80%
 Causa mas común es el IAM
 75% de pacientes con IAM puede desarrollar Choque
Cardiógenico en las 24 Horas del inicio del IAM
 Causa mas común de Muerte en pacientes hospitalizados
por IAM.

4. Choque Cardiógenico -
Etiología
CAUSAS DEL CHOQUE CARDIÓGENICO
Infarto Agudo de Miocardio
• Falla de bomba
• Complicaciones mecánicas
 Insuficiencia mitral aguda
 Comunicación interventricular
 Rotura de la pared libre
 Taponamiento pericárdico
Arritmia
Miocardiopatía Terminal
Miocarditis
Contusión Grave del Miocardio
Obstrucción del Flujo de Salida del Ventrículo Izquierdo
• Estenosis aortica
• Miocardiopatía obstructiva hipertrófica
Obstrucción del Llenado del Ventrículo Izquierdo
• Estenosis mitral
• Mixoma de la aurícula izquierda
Insuficiencia Mitral Aguda
Insuficiencia Aórtica Aguda
Metabólica
Respuestas Farmacológicas

5. Choque Cardiógenico -
Fisiopatología
Isquemia de
miocardio
Descarga
simpática refleja
Disminución del
gasto cardiaco
Disminución de la
contractibilidad
Incrementos
compensadores de
presiones de
llenado de
ventrículo izquierdo
Disminución de
la adaptabilidad
Deterioro de
función
miocárdica
diastólica
Disminuyendo
aun mas aporte de
oxigeno
Aumento de
liquido en el
lecho micro
circulatorio
pulmonar
Aumento
consumo de
oxigeno
Agotamiento de
mecanismo
compensador
Aumento de
contractibilidad
Aumento de
frecuencia
cardiaca
Aumento de
catecolaminas
Flujo coronario
dependiente de
presión cardiaca
Reserva
vasodilatadora
limitada
Afectando
múltiples vasos
Disminuyendo
volumen
sistólico
Mas isquemia o
necrosis de la
pared del
ventrículo
izquierdo
Disfunción
miocárdica
Falla de
Bomba

6. Choque Cardiógenico -
Diagnostico
SIGNOS VITALES CHOQUE NEURÓGENO
Temperatura – Piel Frio – Húmedo
Color de Piel Pálido – Cianótico
Presión Sanguínea Tiende al descenso
Nivel de Conciencia Alterado
Llenado Capilar Disminuido

7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SHOCK SEPTICO
SHOCK HIPOVOLÉMICO
SHOOCK DISTRIBUTIVO
SHOOCK OBSTRUCTIVO
 HISTORIA CLINICA
 EXAMEN FÍSICO
 EXAMANES
COMPLEMENTARIOS
EXAMEN FISICO:
 Color
 Temperatura de la piel
 Distensión de la vena
yugular
 Edema periférico
ECOCARDIOGRAMA
Derrame pericárdico
tamaño y la función
ventricular
FE

8. Choque Cardiógenico – Dx
Diferencial

9. Choque Cardiógenico – Dx
Diferencial

10. Choque Cardiógenico – Manejo
Inicial
Introducción
APOYO HEMODINAMICO PRECOZ
Prevenir aum. De la disfunción e insuf órganica
Realizar asi no se tenga etiologia
Corregir causa
CATETER ARTERIAL
Manejar presión
Toma de muestras de sangre
CATETER VENOSO CENTRAL
Admón LEV y vasoactivos
 OXIGENO
 REANIMACIÓN CON
LEV
 AGENTES
VASOACTIVOS
Para prevenir probleas
de shock

11. Choque Cardiógenico – Manejo
Inicial
 Manejo Vía Aérea
OXIGENO: prevenir la hipertensión
pulmonar
MONITOREO GA: medir necesida de O2
La oximetría de pulso puede no ser
fiable debido a la vasoconstricción
periférica.

12. Choque Cardiógenico – Manejo
Inicial
 Soporte Ventilatorio
INTUBACIÓN:
 Disnea intensa
 hipoxemia
 Acidemia persistente o que
empeora (pH, <7,30)
VENTAJA
Disminuir la demanda de
O2 de los músculos respiratorios, Y
poscarga del VI al aumentar la
presión intratorácica
TA= pos asistencia respiratoria
mecánica sugiere hipovolemia
y disminución del retorno venoso.
El empleo de sedantes
míni= evitar descenso de
la TA y del GC.

13. Choque Cardiógenico – Manejo
Inicial
Manejo Inicial con Líquidos
• Mejorar el flujo sanguíneo microvascular
• Aumentar el gasto cardíaco
• Exceso de líquidos implica el riesgo de edema
VENTILACIÓN MECANICA Y RESPUESTA A LOS
LIQUIDOS
IDENTIFICACIÓN DIRECTA:
mediciones del Volm sistólico latido a latido con el
empleo de monitores del GC
IDENTIFICACIÓN INDIRECTA:
variaciones en la presión del pulso en el trazado de la
TA durante el ciclo resp

14. Choque Cardiógenico – Manejo
Inicial
Prueba de Sobrecarga a los Líquidos
 Determinar la respuesta del paciente a los líquidos
 Limitar los riesgos de efectos adversos
 4 Elementos
TIPO DE LIQUIDO
Cristaloides primera elección,
por ser bien toleradas y baratas.
VEL DE ADMON
OBJETIVO DE LA PRUEBA
DE SOBRECARGA DE
LÍQUIDOS
300 - 500 ml de líquidos en 20 -
30 minutos.
TA
DIURESIS
FC
LIMITES DE SEGURIDAD
PV C de algunos mm de
mercurio por encima del valor
basal

15. Choque Cardiógenico – Manejo
Inicial
Vasopresores
 Usar en caso de la hipotensión sea grave o que persista a pesar del uso de LEV
 Se pueden utilizar temporalmente mientras se reanima y se deben suspender apenas se corrija la
hipovolemia
Agonistas adrenérgicos:
 Primera línea, estimulación Beta Adrenérgica pura pero aumentan riesgo de isquemia debido al
aumento de la FC y la contractibilidad como el Isoproterenol
Fenilefrina:
 Estimulación Alfa Adrenérgica casi pura, aumenta tono vascular y la TA, pero disminuye el GC y
puede afectar el flujo del lecho tisular.
Norepinefrina:
 Vasopresor de primera elección, con propiedades Alfa Adrenérgicas y escaso efectos Beta
Adrenérgicos mantiene el GC, produce aumento significativo de la TAM con escaso cambio de FC
o GC la dosis es de 0.1 – 0.2 micro gramos por Kg/minuto

16. Choque Cardiógenico – Manejo
Inicial
Vasopresores
 Dopamina: efectos Beta Adrenérgicos a dosis bajas y Alfa
Adrenérgicos a dosis altas, pero con potencia débil, a dosis
bajar puede dilatar circulación hepatoesplacnica y renal.
 Epinefrina: tiene efectos Beta Adrenérgicos a dosis bajas y
efectos Alfa Adrenérgicos a dosis altas, se debe ser cuidadoso
con las dosis debido a la probabilidad de arritmias y
disminución del flujo sanguíneo esplácnico y puede aumentar
lactato sanguínea.

17. Choque Cardiógenico – Manejo
Inicial
Agentes Inotrópicos
 Dobutamina: inotrópico de elección para aumentar el GC
con propiedades Beta Adrenérgicas, tiene menor tendencia
a inducir taquicardia.
 Levosimedán: actúa por fijación a la troponinas C cardiaca y
aumenta la sensibilidad al calcio de los miocitos, pero actúa
como vasodilatador de canales de potasio sensibles a ATP
del musculo liso.

18. Choque Cardiógenico – Manejo
Inicial
Vasodilatadores
 Reducen pos carga ventricular
 Puede aumentar GC sin aumentar demanda miocárdica de
oxigeno
 Pero se limita por riesgo de disminuir la TA que
comprometa perfusión a nivel de los tejidos

19. Choque Cardiógenico – Soporte
Mecánico
Realizar apoyo con balón de contra
pulsación aórtico
 Disminuir post carga del ventrículo
izquierdo
 Aumentar flujo sanguíneo coronario
 Sin embargo un estudio aleatorizado
controlado no evidencio ventaja alguna
en su uso con pacientes en choque
cardiógenico por lo que no lo
recomiendan
Oxigenación con membrana extracorpórea
venoarterial
 Puede emplearse como medida
temporaria en paciente en choque
cardiógenico o como puente hasta el
trasplante cardiaco

20. Choque Cardiógenico – Objetivos
Hemodinámicos
Presión
 El objetivo no es solo reestablecer la TA sino proporcionar una metabolismo celular adecuado.
 Ideal TAM 65 - 70mmHg
Metas:
 Reestablecer perfusión tisular
 Cambios del estado mental
 Aspecto de la piel
 Diuresis
 PAM: (GCXRVS) +PVC
 PAM: (2XPAD)+PAS/3

21. Choque Cardiógenico – Objetivos
Hemodinámicos
Gasto Cardiaco y suministro de Oxigeno
“La saturación venosa de oxigeno (SvO2) esta aumentada en paciente con estadios de
bajo flujo o anemia, pero es normal o alta en el shock distributivo”
 Corregir hipoxemia grave y la anemia
 Medir tendencias en respuesta a las intervenciones como con la prueba de
sobrecarga de los líquidos.
 D = VS x FC (VS: volumen sistólico de eyección; FC: frecuencia cardíaca);
 En condiciones normales, D = 70 ml/latido x 75 latidos/min ≈ 5 L/min

22. Choque Cardiógenico – Objetivos
Hemodinámicos
Saturación de Oxigeno Venoso y Oxigeno Venoso
Central
 Es útil para evaluar el equilibrio entre la demanda y el
suministro de oxigeno
 Suele estar aumentada en estadios de bajo flujo o
anemia, pero es normal o alta en shock distributivo.
ScvO2:
 Se mide en la vena cava superior mediante un CVC,
reflejando saturación de oxigeno en sangre venosa
de la mitad superior del organismo.

23. Choque Cardiógenico – Objetivos
Hemodinámicos
Lactacidemía:
 Consiste en cuantificar el lactato en sangre
 Reflejando alteración de la función celular al encontrarse aumentado
 Estados de bajo flujo la hiperlactacidemia es la hipoxia tisular con
aparición de metabolismo anaerobio
 Los cambios son lentos
 Si se están cumpliendo metas de reanimación los cambios de ven al
cavo de varias horas
 Se asocia a que si disminuye al cabo de un 20% en 2 hora disminuye la
mortalidad
 0.5-2.2 mmol/L

24. Choque Cardiógenico – Objetivos
Hemodinámicos
Variables Micro circulatorias
 Dispositivos OPS (Luz Ortogonal
Polarizada)
 Video microscopia
 Espectroscopia
 Proporcionan nuevos métodos para
observar directamente la microcirculación
y evaluar efectos de las intervenciones
sobre el flujo micro circulatorio en
superficies de fácil acceso como la zona
sub lingual

25. Choque Cardiógenico – Prioridades
Terapéuticas
4 fases
1. Rescate
 TA Y GC mínimos compatibles con la
supervivencia inmediata.
 El monitoreo invasivo se puede limitar a
los catéteres arterial y venoso central.
 Procedimientos de urgencia (e.g., cirugía
para los traumatismos, drenaje
pericárdico, revascularización para el
infarto agudo de miocardio y antibiótico
para la
 sepsis), para tratar la causa subyacente.

26. Choque Cardiógenico – Prioridades
Terapéuticas
2. Optimización
 Aumentar la disponibilidad de O2 celular
 Hay una ventana estrecha de oportunidad
para intervenciones dirigidas al estado
hemodinámico.
 La reanimación hemodinámica adecuada
reduce la inflamación, la disfunción
mitocondrial y la activación de la caspasa.

27. Choque Cardiógenico – Prioridades
Terapéuticas
3. Estabilización
 Objetivo es prevenir la disfunción orgánica,
aún si esta estable hemodinamicamente.
 El suministro de O2 a los tejidos ya no es el
problema principal
 Soporte orgánico se torna más importante
4.
Desescalación
 Objetivo es reducir progresivamente los
fármacos vasoactivos
 Promover la poliuria espontánea o
provocar la eliminación de líquidos a través
del empleo de diuréticos o ultrafiltración
para lograr un balance líquido negativo.

28. Choque Cardiógenico –
Conclusiones
 El shock cardiógenico se asocia con alta morbimortalidad.
 Su rápida identificación es esencial para poder comenzar el
tratamiento intensivo.
 Es esencial conocer los mecanismos fisiopatológicos
subyacentes.
 El tratamiento incluye la corrección de la causa del shock y
la estabilización hemodinámica

29. REFERENCIAS
 C. Brunicardi; Schwartz Principios de Cirugía. 9ed, Capitulo
5, Choque, Pág. 89-113.
 Prehospital Trauma Life Support. Chapter 8, Shock, Pág.
179-216.
 JL Vincent M.D., Ph.D; Circulatory Shock, Critical Care
Medicine, Review Article, NEJM 2013.