Psoriasis

Psoriasis
Dra. Janet Casandra Dafne Sánchez Carbajal
Febrero 2016

Introducción
• Enfermedad cutánea, inflamatoria, autoinmunitaria, crónica y
recidivante, de variable intensidad, caracterizada por la
presencia de lesiones de tipo placa eritemato descamativa,
bien delimitada, cubierta por una escama blanquecina.
• Dermatologia jean l. bolognia joseph L. jorizzo Ronald Rapini vol. 1 pag de 125 a 149

Epidemiología
• Afecta del 1 al 3 % de la población mundial
• Edad de aparición bimodal
• 20 – 30 años (75%)
• 50 - 60 años.
• Afecta M = H

Etiopatogénia
• Factores genéticos
• 14% un padre afectado.
• 41% ambos padres.
• 6 % familia de primera línea.
• 2% sin AHF
• 19 loci relacionado: PSORS – 1
• Ags CMH de "Clase I" B13, B17, B37, y Cw6.
• "Clase II" Dr7
• HLA- Cw6 influye sobre el comienzo precoz de la psoriasis 90%
• Rev. argent. dermatol. v.90 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2009

Etiopatogenia
• Exposición solar
• Estrés
Factores
psicógenos y
climáticos
• Fenómeno de
Koebner
Traumatismos
externos
• Estreptococos
• Estafilococos
• VIH
• Cándida
Infecciones
• Litio
• Beta bloqueadores
• Antipalúdicos
• AINES
• Corticoides
Fármacos
• Hipocalcemia
• Embarazo
• Obesidad
• Alcoholismo
• Tabaquismo
Factores
metabólicos y
endócrinos
Dermatologia jean l. bolognia joseph L. jorizzo Ronald Rapini vol. 1 pag de 125 a 149

Clínica
Placa
eritemato
escamosa
Localización
simétrica
Piel con
eritema
brillante y
homogéneo
Lesiones de
tamaño
variable
Delimitada y
de bordes
nítidos
Escamas
plateadas,
brillantes no
cohesiva
Actividad
variable

Características clínicas:
lesiones
• Placas bien delimitadas, recubiertas de escamas (brillantes,
plateadas, opalecenses)
• Al remitir no dejan cicatriz
• Tamaño variable
• Sitios predilectos de localización:
• Codos
• Rodillas
• Piel cabelluda
• Piernas
• Troncos
• Brazos
• Región sacra

Variantes clínicas
• Psoriasis vulgar (en placas)
• Más frecuente más del 90%
• Placas escamosas, eritematosas, muy bien delimitadas, que
suelen distribuirse de forma simétrica por la superficie
corporal, generalmente asintomáticas aunque pueden ser
pruriginosas.
• La piel cabelluda, los codos, las rodillas y la región sacra, son
los sitios más afectados.
• Los genitales se afectan hasta en un 30% de los casos.

Psoriasis gutata
• Frecuente en niños y adolescentes (44-95%)
• Se caracteriza por la aparición de numerosas placas de
pequeño tamaño (0,5-1,5 cm), fundamentalmente en tronco y
tercio proximal de las extremidades ,respetando
generalmente las palmas y plantas.
• Es frecuente que el brote aparezca 2 o 3 semanas después de
una infección, sobre todo respiratorias estreptocócicas y con
menor frecuencia perianales estreptocócicas, varicela, rubéola
y roseola infantil.
•

Psoriasis eritrodérmica
• Es una de las formas más graves de psoriasis
• Se caracteriza por eritema generalizado ( 90% SC), de comienzo
gradual o agudo.
• Dada la superficie cubierta, la perdida de proteínas y fluidos a través
de la descamación es lo suficientemente grave como causar efectos
en el organismo a nivel global.
• 16 – 24 %
• se caracteriza por un enrojecimiento, escamamiento y
engrosamiento generalizado de la piel.

Variantes pustulosas
• Pustulosis palmoplantar (PPP)
• Afecta fundamentalmente a adultos (20-60 años)
• Frecuente en mujeres (80-90%).
• 25% de los pacientes presentan AHF o APP.
• Se caracteriza por la aparición de placas eritematoescamosas
simétricas con pústulas estériles de pocos milímetros en
palmas y plantas.

Psoriasis palmo plantar PPP
Se asocia con lesiones óseas
inflamatorias estériles.

• Acrodermatitis continua de Hallopeau (acrodermatitis
pustulosa)
• Es un trastorno raro que se caracteriza por la aparición de
pústulas estériles en las puntas de los dedos de manos y pies.
La pustulación del lecho ungueal y de la matriz, lleva a la
pérdida de la lámina ungueal, onicodistrofia grave, y en los
casos de larga duración, a la destrucción completa del lecho
ungueal e incluso a la osteolisis de la falange distal.
•

• Psoriasis pustulosa generalizada (PPG)
• Se trata de una manifestación inusual de la psoriasis.
• Los factores desencadenantes incluyen el embarazo, la
supresión del tratamiento esteroideo, hipocalcemia, e
infecciones.
• Se caracteriza por placas eritematoedematosas sobre la que
aparecen lesiones pustulosas.
• La PPG suele cursar con afectación sistémica, incluyendo
hipoalbuminemia, ictericia o fallo renal.

Psoriasis pustulosa generalizada PPG

• Impétigo herpetiforme (psoriasis gestacional o del
embarazo)
• Impétigo herpetiforme (3er trimestre) Se trata de un brote de
psoriasis pustulosa.
• Suele iniciarse de forma simétrica con pústulas diminutas que
se extienden centrífugamente dejando un centro claro.
• Es un cuadro grave que puede llevar a la insuficiencia
placentaria e incluso al fallo cardíaco materno. Es
característica la presencia de hipocalcemia.

• Psoriasis de la piel cabelluda
• Una de las localizaciones más frecuentes de la psoriasis.
• Las lesiones están bien definidas.
• Con frecuencia afecta a la zona de implantación del pelo, áreas
retrouriculares y porción superior del cuello .
• Puede asociar efluvio telógeno en las áreas afectadas.

• Psoriasis en las flexuras
• Se estima que aparece en un 2-6% de los pacientes
psoriásicos.
• Bien delimitadas, brillantes, poco infiltradas y con escasa
descamación.
• Afecta frecuentemente a axilas, ingles, pliegue interglúteo y
región submamaria.

• Afectación de las mucosas
• La psoriasis puede afectar a la mucosa bucal, genital y
conjuntival .

• Afectación ungueal
• Frecuente hasta 78% (más en manos).
• Existe afectación en las distintas partes de la uña (matriz, lecho ungueal,
hiponiquio y pliegue proximal).
• Lesiones características
• Lesiones piqueteadas ("pitting"). .
• Onicolisis
• Leuconiquia

Lesiones piqueteadas Onicolisis
Leuconiquia

• Afectación acral
• frecuencia 12%
• caracteriza por placas eritematoescamosas bien definidas
que pueden evolucionar hacia la formación de fisuras
dolorosas.
• La afectación suele ser bilateral y palmas y plantas se afectan
por igual.
• © Sociedad Española de Reumatología. Guía de práctica clínica espoguía 2009

Artritis psoriásica
• Aps aparece en el 5- 30% de los pacientes con psoriasis
cutánea.
• Los síntomas aparecen antes de la afectación cutánea.
• Su característica importante es el cambio erosivo.

Clasificación de Moll
Oligoartritis mono y asimétrica Inflamación de articulaciones
interfalángicas de manos y pies, es la
más frecuente manifestación de la Aps
(dedo en salchicha)
Artritis de articulaciones
interfalángicas distales
Infrecuente, las articulaciones pueden
permanecer fija en posición de flexión
Presentación tipo AR El curso de la Aps suele ser más
benigno, la Rx revelará los cambios
erosivos dxs
Artritis mutilante Los dedos se hacen más cortos,
anchos y blandos a la palpación por la
osteolisis, es rara
Espondilitis y sacroileítis Afectación de articulaciones
periféricas

Diagnóstico diferencial
• Dermatitis seborreica
• Eccema palmoplantar
• sífilis secundaria o candidiasis
• Liquen plano hipertrófico
• Enfermedad de Bowen
(carcinoma escamocelular “in
situ”)
• Micosis fungoides en estadío de
parches o placas (linfoma de
células T cutáneo)
• La pitiriasis rubra pilaris (PRP)
• El lupus eritematoso cutáneo
subagudo (LECS)

Evaluación de la psoriasis
• Área de superficie corporal (Body Surface Area, BSA)
• Se basa en el cálculo directo de la superficie corporal afectada.
• Una forma simplificada de evaluar la superficie es emplear la
palma de la mano del paciente como equivalente a un 1% de
la superficie corporal, y calcular aproximadamente cuántas
palmas de la mano ocupa la psoriasis en el paciente.

• Psoriasis area and severity index (PASI)
• El PASI es el sistema de medición de la gravedad de la psoriasis
más utilizado.
• Se obtiene una puntuación única entre 0 (no psoriasis), y 72
(psoriasis muy grave) calculada a partir de la superficie
corporal afectada, y de la gravedad de los signos de la
psoriasis (eritema, induración y descamación), en cada zona
corporal.

Tratamiento
• Objetivos
• Lograr un control inicial rápido de la enfermedad
• Disminuir el Area de Superficie Corporal afectada por
psoriasis
• Disminuir el eritema, las escamas y el grosor de las lesiones
• Mantener la remisión a largo plazo y evitar las recaídas
• Evitar los efectos adversos en la medida de lo posible
• Mejorar la calidad de vida del paciente

Tratamientos
• 1. Medicación tópica
• 2. Fototerapia
• 3. Medicación sistémica
• 4. Agentes biológicos
• PSORIASIS Y ARTRITIS PSORIASICA GUIA DE BOLSILLO.Asociación civil para el enfermo de
psoriasis AEPSO 2010

Emolientes
• Son coadyuvantes de gran utilidad ya que evitan la sequedad y la
descamación de la piel
• Son seguros, de bajo coste y útiles para prevenir irritaciones.
• No se deben aplicar en pliegues para evitar la maceración de la piel
• Se utilizan para conseguir que el estrato córneo sea más flexible y
para reducir las escamas superficiales.
• Actúan generando una película oclusiva que reduce la cantidad de
pérdida de agua por evaporación de la piel, lo que permite que la
capa cutánea superficial, o estrato córneo, llegue a estar
suficientemente hidratada.
• The National Psoriasis Foundation (NPF)

Queratolíticos
• Acido salicílico
• Actúan suavizando y eliminando las
placas escamosas, favoreciendo la
renovación del tejido y potenciando la
eficacia de los medicamentos
asociados al facilitar su absorción.
• Se recomienda con frecuencia en
combinación con tratamientos
tópicos.
• Urea forma también parte de los FHN
y contribuye a fijar agua en la piel.

Clobetasol
• Se utiliza para aliviar las manifestaciones inflamatorias y
pruríticas de las psoriasis.
• Puede ayudar a suprimir al sistema inmune.
• La crema normalmente se usa en las áreas sensibles durante
el brote para ayudar a proteger las áreas delicadas del cuerpo
como pliegues en la piel o en la cara.

• Administración tópica (crema, gel o pomada):
• Adultos y adolescentes: Aplicar una capa delgada sobre las
áreas afectadas de la piel dos veces al día, una por la mañana
y otra por la noche.
• El tratamiento debe limitarse a 2 semanas consecutivas, y no
se deben utilizar cantidades mayores de 50 g por semana.

• Administración tópica (crema emoliente):
• Adultos y adolescentes: Aplicar una capa fina sobre las áreas
afectadas de la piel dos veces al día, una por la mañana y otra
por la noche.
• El tratamiento debe limitarse a 2 semanas consecutivas si el
área de superficie corporal tratada es > 10%.
• Si el área de superficie corporal tratada es de 5-10%, el
tratamiento se puede extender a 4 semanas consecutivas.
•

• Administración tópica (solución para piel cabelluda):
• Adultos y adolescentes > 12 años: dos veces al día, una por la
mañana y otra por la noche.
• El tratamiento debe limitarse a 2 semanas consecutivas, y no deben
utilizarse cantidades más de 50 ml por semana.
• Administración tópica (espuma para el cuero cabelludo):
• Adultos y adolescentes > 12 añosdos veces al día, una por la mañana
y otra por la noche.
• El tratamiento debe limitarse a 2 semanas consecutivas, y no deben
ser utilizadas cantidades superiores a 50 g

Halobetasol
• Corticosteroide sintético para uso tópico dermatológico.
• Agente anti-inflamatorio y antipruriginoso.
• Administración tópica:
• Adultos: aplicar una capa delgada de crema o ungüento de
halobetasol sobre la piel afectada una o dos veces al día.
• Niños: no se recomienda su uso en niños menores de 12 años
de edad
• No se recomienda el tratamiento más allá de dos semanas
consecutivas, y la dosis total no debe exceder 50 g / semana,
debido a la posibilidad de que el medicamento pueda suprimir
el eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA).

Análogos de la vitamina D
• Calcipotriol potente inhibidor que Induce la diferenciación e inhibe
la proliferación de queratinocitos.
• al 0,005% en ungüento, crema y solución se utiliza en la psoriasis en
placas y la psoriasis de piel cabelluda moderada.
• Tópica, ads.: crema y pomada, 1-2 aplic./día, máx. 5 mg
• calcipotriol/sem; sol. (en piel cabelluda), 2 aplic./día, máx. 3 mg
• . Niños: pomada, 2 aplic./día, > 12 años máx. 3,75 mg
• PSORIASIS Y ARTRITIS PSORIASICA GUIA DE BOLSILLO.Asociación civil para el enfermo de psoriasis
AEPSO 2010

• La combinación de calcipotriol y betametasona es superior a
cualquiera de los dos agentes por separado.
• Posología
• Se aplica en el área afectada una o dos veces por día, durante
un máximo de 8 semanas

Retinoides
• Análogos de la vitamina A
• Tazaroteno tópico al 0,05% y 0,1% en gel y crema
• Regula específicamente la expresión de los genes, modulando la proliferación,
hiperplasia y diferenciación celular en diferentes tejidos.
•
• Se usa en placas que afecta hasta el 20% de la SC.
• La combinación de tazaroteno ofrece mejores resultados que los corticoides
solos.
• Posología
• 1 aplic./día (noche), máx. 12 sem. No sobrepasar el 10% de la superficie
corporal.
• PSORIASIS Y ARTRITIS PSORIASICA GUIA DE BOLSILLO.Asociación civil para el enfermo de psoriasis AEPSO 2010

Tracolimus
• inhibe las vías de transducción de la señal dependiente del
calcio en células T, lo que impide la transcripción y síntesis de
IL-2,-3,-4,-5 y otras citocinas GM-CSF, TNF-alfa y IFN-gamma.
• Tópica, niños > 2 años: pomada 0,03%, inicial 2 aplic./día, máx.
3 sem mantenimiento, 1 aplic./día hasta fin de lesión. Ads. >
16 años: iniciar con pomada 0,1%, 2 aplic./día, continuar hasta
fin de lesión.
• Mantenimiento: aplicar 1 vez/día 2 veces/sem
• Pomada 0,1% y en niños > 2 años 0,03%.

Primecolimus
• El pimecrolimus es un inhibidor de la calcineurina que se
administra tópicamente y se utiliza en el tratamiento de
pacientes de más de dos años
• Administración tópica:
• Adultos y niños: . El tratamiento se debe suspender cuando se
resuelven los síntomas y signos de la dermatitis (p.ej. picor,
enrojecimiento, erupción cutánea.
• Si persisten los signos y síntomas más allá de 6 semanas, los
pacientes deben ser revisados por su médico para confirmar el
diagnóstico de la dermatitis atópica.

• La Fototerapia es el empleo de la energía de la luz ultravioleta
en el tratamiento de las enfermedades de la piel
primordialmente.
• Consiste en exponer las células T a un haz de luz para provocar
su apoptosis.
• De esta manera, la luz en la fototerapia reduce la inflamación
y desacelera la velocidad de reproducción de las células
cutáneas.
• Fototerapia UVA
• Pototerapia UVB

Fototipo de Fitzpatrick
Fototipos Hallazgos Capacidad para
broncearse
I Piel blanca, pálida, ojos azules,
rubio o pelirrojo
Siempre se quema, no se
broncea
II Piel blanca, ojos azules Siempre se quema, no se
broncea
III Piel menos blanca Se broncea después de
quemadura inicial
IV Piel morena clara Se broncea fácilmente, se
quema poco
V Piel morena Raramente se quema, se
broncea mas oscuro fácilmente
VI Piel café o negra Nunca se quema, solo se
broncea

PUVA fototerapia
• Fundamentada en la interacción entre la radiación ultravioleta A y un
fármaco fotosensibilizante (psoraleno) cuyo objetivo es potenciar los
efectos terapéuticos.
• Condicionando reacciones fototoxicas y repetidas
• Alternativa de primera elección en el tratamiento de psoriasis moderada
y grave.
• Respuestas satisfactorias 80 – 90% en alrededor de 3 a 4 meses
• Este tratamiento expone al paciente a una fuente artificial de rayos UVA
• Carrascosa JM, et al. Documento de consenso de fototerapia PUVA y UVB de banda estrecha

PUVA
• Este tratamiento combina el empleo de 8-
metoxipsoraleno (Metoxsaleno) (8-MOP)
por via oral.
• Se administra 2 ó 3 veces por semana.
• Es factible combinar PUVA con terapias
tópicas o sistémicas: acitretina,
metotrexato o agentes biológicos.
• Carrascosa JM, et al. Documento de consenso de fototerapia
PUVA y UVB de banda estrecha

• Posología
• Metoxsaleno ultra: 0,4 mg/kg, vía oral 2 hrs antes.
• Metoxsaleno (cristalino): 0,6 mg/kg. vía oral, 2 horas antes de
la irradiación PUVA.
• La dosis de PUVA depende del fototipo de piel (Fitzpatrick).
Fototipo Dosisi inicial (J/cm2) Incrementos (J/cm2)
I 0.5 0.25 – 0.5
II 1,0 0,5
III 1,5 0,5 – 1
IV 2,0 1
V 2,5 1
VI 3,0 1,0 – 1.5

UVB de banda estrecha
• Empleo de radiación UBV
restringida a una pequeña banda
espectralde emisión en torno a los
311nm.
• La óptima en el tx de psoriasis en
placas y estadios iniciales.
• Consigue una remisión de 50 a 80%
de 4 a 6 meses.
• Carrascosa JM, et al. Documento de consenso de
fototerapia PUVA y UVB de banda estrecha

Autor Dosis inicial Incrementos por
sesión
Dosis máxima
Carrascosa 200mJ/cm2 fototipo II
240mJ/cm2 fototipo III
288mJ/cm2 fototipo IV
20% durante las 2-
3 primeras
sesiones
100% en las
sesiones hasta
dosis máximas
(según tolerancia)
1200 mJ/cm2
fototipo II
1500mJ/cm2
fototipo III
1800mJ/cm2
fototipo IV

Agentes sistémicos
• Acitretina
• Retinoide sintético efectivo en la psoriasis en placas, pustulosa,
palmoplantar, guttata y eritrodérmica.
• Al cabo de 12 semanas se observa un descenso del 57% del índice de
área afectada y gravedad.
• El 70% de los pacientes con psoriasis grave muestra mejoría acentuada
después de 1 año de tratamiento.
• El empleo a largo plazo es seguro; es útil como droga de
mantenimiento.
• Posología
• Tratamiento único: 10-50 mg/día.
• Tratamiento combinado: 10 - 25 mg/ día o día por medio, vía oral
• PSORIASIS Y ARTRITIS PSORIASICA GUIA DE BOLSILLO.Asociación civil para el enfermo de psoriasis AEPSO
2010

Metotrexato
• El uso de metotrexato es uno de 98 los agentes más afectivos,
sobre todo en la artritis psoriásica.
• También se emplea en la psoriasis eritrodérmica y pustulosa.
• No obstante, es hepatotóxico, teratogénico e inmunosupresor.
• Posología
• Dosis de prueba: 2,5-5 mg
• Dosis promedio: 10-15 mg / semana
• Dosis máxima: 30 mg / semana
• Cuando se obtiene mejoría, reducir a razón de 2,5 mg cada 4
semanas

Ciclosporina
• Es un inhibidor de la calcineurina que actúa selectivamente a nivel
de las células T
• Oral tiene una eficacia parecida o algo superior al metotrexato
• Se recomienda para tratamientos intermitentes y de corta duración.
• Es nefrotóxica y causa hipertensión por lo que requiere
monitorización.
• Su acción fundamental es inhibir la actividad de las células T-CD4
• dosis de inicio de 2,5 mg/kg/día hasta una dosis máxima de
5mg/kg/día
• La dosis puede ser reducida de 0,5 a 1 mg/kg/día durante intervalos
de 2 semanas hasta la menor dosis posible que controle la
enfermedad.
• María Laura Marchese, Lena Eimer y Osvaldo Stringa

Agentes Biológicos
Adalimumab (Humira®)
• Inhibidor del TNF que se utiliza en la artritis reumatoidea y
esta aprobado para la artritis psoriásica.
• Es un anticuerpo monoclonal IgG1 recombinante que se liga
al TNF-alfa.
• Además, en presencia de complemento produce lisis in vitro
de las células que expresan TNF.
• En los estudios preliminares realizados en pacientes con
psoriasis en placas, se comprobó remisiones de PASI 75 en el
53% de los pacientes tratados con 40 mg semana por medio y
el 80% de los que recibieron 40 mg semanales.

Posología
• En la artritis reumatoidea se indican 40 mg SC semana por
medio.
• En la psoriasis se evaluaron dos esquemas:
• una dosis de carga de 80 mg, seguida de 40 mg semana por
medio
• 80 mg por semana durante 2 semanas, seguidas de 40 mg por
semana.

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