1. CENTRO DE SALUD TOMELLOSO-2 PSORIASIS

2. JUSTIFICACION: El primer objetivo de la Atención Primaria (AP) es mejorar la calidad de vida de los pacientes, en este caso mediante el manejo del tratamiento tópico en la psoriasis consiguiendo unmayor control de la enfermedad. También es importante conocer las indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios de estos tratamientos para poder ajustarlos a las características del paciente.

4. Incidencia del 1,4% en la población española.

5. Igual ambos sexos.

6. Existen dos picos de máxima incidencia:

7. > 70% antes de la segunda década de la vida,

8. y algunos después de la quinta década (psoriasis de inicio tardío).

9. Prevalencia de las formas clínicas más frecuentes:‒ Psoriasis vulgar (80-90%). ‒ Psoriasis del cuero cabelludo (50-80%).

10. CONCEPT O /DEFINICION Enfermedad común,crónica, recurrente, caracterizada por pápulas y placas secas bien definidas, plateadas, de diversos tamaños. Se caracteriza por lesiones eritemato-escamosas, bien delimitadas y localizadas con preferencia en las prominencias extensoras y en el cuero cabelludo. La variabilidad de su duración y extensión nos permitirá observar distintos grados de expresión clínica.

11. PATOGENIA

13. Concordancia en gemelos

15. Infecciones: sobre todo la psoriasis en gotas que aparece 2-3 semanas tras faringitis estreptocócica. Super-antígenos infecciosos (estreptococos, Pityrosporumovale, estafilococos, VIH y cándidas).

16. Fármacos: litio, Beta-bloqueantes, Antipalúdicos, AINEs (Indometazina), supresión del tratamiento con esteroides

17. Factores psicógenos: el estrés puede desencadenar o agravar una psoriasis

18. Clima: el clima cálido y la luz solar son beneficiosos, el frío empeora las lesiones

19. Factores metabólicos: hipocalcemia, exceso de alcohol, diálisis ...

21. MORBILIDAD - MORTALIDAD: La gravedad de la psoriasis varia desde una ó dos lesiones pequeñas hasta una dermatosis diseminada con artritis psoríapsica incapacitante o descamación. En la mayoría de los casos no afecta la salud en general a menos que se desarrolle artritis grave o descamación rebelde.

22. HISTOLOGIA

23. HISTOLOGIA Hay elongación de las crestas interpapilares con engrosamiento de la porción inferior de las mismas (hiperplasia psoriasiforme), elongación y edema de las papilas, atrofia epidérmica suprapapilar con pústulas espongiformes intracórneas (de Kogoj), ausencia de estrato granular o hipogranulosis, paraqueratosis, microabscesos intraepidérmicos (de Munro), capilares papilares dilatados y tortuosos, infiltración linfohistiocitaria perivascular y escasos eosinófilos y plasmocitos. En las lesiones activas se encuentra una multiplicación epidérmica aumentada de causa desconocida. En la piel psoriática el tiempo de tránsito de una célula basal del estrato basal a la capa córnea es de 5 días (normal 13 días) y el ciclo de reproducción germinal es de 100 horas (normal 200 horas). La epidermis psoriática carece de control de crecimiento por contacto intercelular y se ha descrito un defecto del sistema del AMP cíclico - adenil ciclasa. Se ha investigado una base inmunitaria, pero no hay información clara y definitiva al respecto.

24. CLINICA

25. PSORIASIS: CONCEPTO SINTOMAS Y SIGNOS Se puede iniciarde forma gradual; Con evolución de remisiones y recurrencias crónicas que varían en frecuencia y duración. Diferentes factores puedendesencadenar las erupciones como los traumatismos locales, quemaduras solares graves, irritación, medicamentos tópicos.

26. SINTOMAS Y SIGNOS: distribución Según Lomholt, las zonas más frecuentes son: Codos 70,2% Rodillas 50% Cuero cabelludo 36,5% Piernas 35,7% Tronco 32,5% Brazos 28,2% Región sacra 14,7% la psoriasis afecta en forma característica el cuero cabelludo, extremidades en sus superficies extensoras como los codos y las rodillas, tronco, glúteos también en las uñas, cejas, axilas, región ano- genital. En ocasiones es generalizada.

27. SINTOMAS Y SIGNOS: lesiones Pápulas o placas bien delimitadas,, recubiertas de escamas brillantes, plateadas o ligeramente opalescentes. Cuando remiten no dejan cicatrices; A veces estas placas se extienden y se unen formando grandes placas de forma anular. El tamaño de las lesiones es muy variable, se pueden presentar como lesiones purtiformes o como grandes placas que pueden ocupar grandes extensiones cutáneas. Los sitios predilectos de localización de las lesiones son los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y la región lumbosacra. Generalmente no causan prurito

32. TRATAMIENTO Fototerapia UVB Banda estrecha PUVA Sol Laser Sistémico Metotrexato Retinoides Ciclosporina Biológicos Tópico Corticoides tópicos Anal. vit D Alquitrán Ditranol Tazaroteno Educación y soporte

33. TRATAMIENTO Combinaciones combinaciones fijas o fórmulas magistrales Monoterapia Psoriasis vulgar leve: inicio del tratamiento Siempre EMOLIENTES Tratamiento mantenimiento: secuencial (rotacional, intermitent)

34. TRATAMIENTO PETROLATO EMOLIENTES: Alivia el prurito y la descamación Ausencia de efectos secundarios EFICACIA muy baja QUERATOLITICOS: Remover las escamas Aumentar la penetración de los medicamentos Ac. Salicilico al 3-5 %

35. TRATAMIENTO Fototerapia UVB Banda estrecha PUVA Sol Láser Tópico Corticoides tópicos Anal. vit D Alquitrán Ditranol Tazaroteno Sistémico Metotrexato Retinoides Ciclosporina Biológicos Educación y soporte

36. TRATAMIENTO Corticoides tópicos TTO. DE ELECCION tanto en monoterapia como en combinacion Mecanismo de Acción: Regulación de la transcripción para ARN Inhiben el edema dérmico Inhiben la dilatación capilar Inhiben la movilización de las células inflamatorias Antiproliferativo Palma , plantas y cuerpo en general POTENCIA MEDIA-ALTA Cara, pliegues y genitales POTENCIA BAJA

37. TRATAMIENTO Corticoides tópicos Anal. vit D Alquitrán Ditranol Tazaroteno GRUPO IV. Potencia muy alta (++++) CLOBETASOL DIFLORASONA HACOMETASONA HALCINONIDO

38. TRATAMIENTO Corticoides tópicos Anal. vit D Alquitrán Ditranol Tazaroteno GRUPO III. Potencia alta (+++) BECLOMETASONA BETAMETASONA CUERPO PALMA PLANTA DESOXIMETASONA

39. TRATAMIENTO Corticoides tópicos Anal. vit D Alquitrán Ditranol Tazaroteno GRUPO III. Potencia alta (+++) DIFLUCORTOLONA FLUCLOROLONA, ACTÓNIDO FLUCINOLONA, ACETÓNIDO CUERPO PALMA PLANTA

40. TRATAMIENTO Corticoides tópicos Anal. vit D Alquitrán Ditranol Tazaroteno GRUPO III. Potencia alta (+++) FLUTICASONA BUDESONIDA FLUOCINODINA HIDROSONA ACEPONATO FLUCORTOLONA METILPREDNISOLONA ACEPONATO CUERPO PALMA PLANTA

41. TRATAMIENTO Corticoides tópicos Anal. vit D Alquitrán Ditranol Tazaroteno GRUPO III. Potencia alta (+++) NOMETASONA PREDNICARBATO CUERPO PALMA PLANTA

42. TRATAMIENTO Corticoides tópicos Anal. vit D Alquitrán Ditranol Tazaroteno GRUPO II. Potencia moderada (++) CLOBETASONA DICLORISONA, ACETATO FLUCORTINA CUERPO PALMA PLANTA

43. TRATAMIENTO Corticoides tópicos Anal. vit D Alquitrán Ditranol Tazaroteno GRUPO II. Potencia moderada (++) HIDROCORTISONA BUTIRATO FLUPAMESONA CUERPO PALMA PLANTA

44. TRATAMIENTO Corticoides tópicos Anal. vit D Alquitrán Ditranol Tazaroteno GRUPO I. Potencia BAJA (+) HIDROCORTISONA CARA PLIEGUES GENITALES

46. Atrofia cutánea

47. Estrías

49. Acné vulgar

50. dermatitis prioral

52. TRATAMIENTO Fototerapia UVB Banda estrecha PUVA Sol Láser Tópico Corticoides tópicos Anal. Vit. D Alquitrán Ditranol Tazaroteno Sistémico Metotrexato Retinoides Ciclosporina Biológicos Educación y soporte

54. TRATAMIENTO Anal. Vit. D EFECTOS SECUNDARIOS Irritacion Prurito Dermatitis irritativa HIPERCALCEMIA ( sin necesidad de monitorización, si la dosis es < 100 grs/ sem. INTERACCIONES: Se inactivan con el AC. SALICILICO y la LUZ ULTRAVIOLETA Diuréticos TIAZIDICOS que aumentan los niveles séricos de CALCIO No asociar a suplementos de calcio y/o Vit. D CONTRAINDICACIONES: Insuficiencias renal o hepática

55. TRATAMIENTO Anal. Vit. D Calcipotriol + betametasona

56. TRATAMIENTO Fototerapia UVB Banda estrecha PUVA Sol Láser Tópico Corticoides tópicos Anal. Vit. D Alquitrán Ditranol Tazaroteno Sistémico Metotrexato Retinoides Ciclosporina Biológicos Educación y soporte

59. Efectos secundarios: foliculitis , Irritacion, fotosensibilidadMECANISMO DE ACCION: no bien conocidos monoterapia combinados con fototerpia Champú (derivados del alquitrán )

60. TRATAMIENTO Fototerapia UVB Banda estrecha PUVA Sol Láser Tópico Corticoides tópicos Anal. Vit. D Alquitrán Ditranol Tazaroteno Sistémico Metotrexato Retinoides Ciclosporina Biológicos Educación y soporte

62. Reduce Atrofia•No aprobada por FDA en < 12 años TAZAROTENO Gel 0,05% -0,1%

64. Prurito

67. TRATAMIENTO DERMATOLOGIA Fototerapia UVB Banda estrecha PUVA Sol Laser Sistémico Metotrexato Retinoides Ciclosporina Biológicos Tópico Corticoides tópicos Anal. Vit. D Alquitrán Ditranol Tazaroteno

68. FORMAS CLINICAS

69. FORMAS CLINICAS: PSORIASIS LEVE

71. Cuero cabelludo: ….gelCombinaciones fórmulas magistrales - Queratolíticos + corticoide - Corticoide + tazaroteno (retinoide) - Corticoide + brea de hulla Tratamiento mantenimiento: secuencial (rotacional, intermitente)

73. Piel SIN pelo

74. betametasona 0,05-1%

75. Mometasona

76. clobetasol…

77. Palmas, plantas, codos y rodillas: betametasona 0,05%

79. calcipotriol,

80. tacalcitol

82. FORMAS CLINICAS: PSORIASIS VULGAR Las lesiones se localizan en codos, rodillas, cuero cabelludo, regiones retro auriculares, región sacrolumbar y zona umbilical. Pueden extenderse a otras zonas como tórax, extremidades y abdomen en diferentes brotes de la enfermedad

84. Queratolíticos.

86. Análogos de la vitamina D.

87. Retinoides tópicos.

90. o combinados con:

92. la verdadera psoriasis facial

95. Lifting o “piqueteado”: lesiones piqueteadas en la porción distal debidas a pequeños focos paraqueratósicos.

96. “Mancha en aceite”: refleja una exocitosis de leucocitos por debajo de la placa ungueal.

97. “Leuconiquia y pérdida de transparencia”: por afectación de la porción media de la matriz. Cuando se implica toda la matriz se ve una uña poco adherida, blanquecina y quebradiza.

98. “Hemorragias en astilla”: por aumento de la fragilidad capilar.

99. “Hiperqueratosis subungueal y onicolisis”: debidos a paraqueratosis del lecho ungueal distal.

101. FORMAS CLINICAS: PALMO-PLANTAR Pueden presentarse como manchasde contornos redondeados, recubiertos por escamas que desbordan generalmente la muñeca y representaría el aspecto clásico de Psoriasis. Otro cuadro clínico frecuente es el de una queratodermia difusa en la que el eritema es sustituido por una base rosada tenue, se acompaña generalmente de fisuras dolorosas y profundas.

102. FORMAS CLINICAS: INVERTIDA 0 intertriginosa Afecta a grandes pliegues cutáneos: : axilas, ingles, sub-mamario, inter-glúteo, región genital, región umbilical.y los canales auditivos externos. Es bastante común y probablemente más frecuente en pacientes de edad avanzada La erupción se caracteriza por una placa uniforme de color rojo vivo, brillante y lisa, de bordes netos y no descamativa (manifestándose como un intertrigo crónico) Están muy bien delimitadas a diferencia de: ‒ Intertrigo irritativo/candidiásico. ‒ Dermatitis de contacto. ‒ Tiña crural.

104. dermatitis de contacto,

105. tiña crural

107. FORMAS CLINICAS: DE MUCOSAS La psoriasis no afecta generalmente las mucosas; En la mucosa del glande es donde se ha descrito con más frecuencia manchas eritematosas, bien delimitadas, con escasa o ninguna descamación, de evolución crónica.

109. Es típica la erupción 15 días después de una infección estreptocócica. Afecta al tronco.

110. Diagnóstico diferencial con:

111. varicela,

112. liquen plano,

113. lúes secundaria,

114. pitiriasis rosada,

116. COMPLICACIONES: ARTRITIS PSORIASICA Afecta a casi el 10%de los psoriásicos La severidad del cuadro articular no se relaciona con la de las lesiones cutaneas Si existe sospecha, el paciente debe ser derivado a reumatología. Se presenta como una artritis seronegativa que se puede manifestar como: - Oligoartritis distal. - Entesitis. - Artritis psoriásica mutilarte. - Artritis axial. Se debe sospecharsiexiste: - Rigidez matutina de más de 30 minutos. - Rigidez de columna que mejora con ejercicio. - Inflamación y dolor articular. - Dactilitis. Puede llegar a producir un compromiso articular severo, incluso discapacidad

117. COMPLICACIONES:DERMATITIS EXFOLIATIVA / eritrodermica En la dermatitis psoriatica exfoliativa toda la piel esta rojas y recubierta de finas escamas que puede causar debilidad general; Derivar al hospital

119. COMPLICACIONES: PSORIASIS PUSTULOSA la psoriasis pustulosa que se caracteriza por pústulas estériles que se pueden localizar en palma de manos y pies incapacitando la persona.

121. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

122. DIAGNÓSTICO: DIFERENCIAL carcinoma de células escamosas

123. DIAGNÓSTICO: DIFERENCIAL sífilis secundaria

124. DIAGNÓSTICO: DIFERENCIAL infecciones micóticas

125. DIAGNÓSTICO: DIFERENCIAL eczema crónico

126. DIAGNÓSTICO: DIFERENCIAL lupus eritematoso cutáneo

127. CRITERIOS DE DERIVACION

129. Psoriasis localizada resistente a terapia tópica.

131. La psoriasis es una dermatosisinflamatoria crónica, no contagiosa, que cursa en brotes, de etiología desconocida pero genéticamente determinada(HLA, Cw6), sobre la que actúan diversos factores desencadenantes que provocan una dis-regulación de la respuesta inmunitaria En la primera entrevista debe explicarse la naturaleza de la enfermedad y valorar con el paciente las repercusiones psicológicas que le pueda ocasionar.

133. la localización de las lesiones,

134. su extensión

135. y las circunstancias personales del paciente

136. equilibrio riesgo/beneficio,

137. co-morbilidades asociadas,

138. contraindicaciones potenciales e interacciones farmacológicas, disponibilidad del enfermo,

140. riesgo cardiovascular,

141. esteatosis hepática no enólica,

142. depresión,

143. hábitos tóxicos. La artritis psoriásica aparece en el 6-42% de los pacientes con psoriasis. Dado que se asocia a daño articular precoz, la sospecha diagnóstica debe acompañarse de una derivación urgente/preferente al reumatólogo.

145. y una fase de mantenimiento (generalmente con derivados de la vitamina D). La afectación ungueal aparece en el 50% de los pacientes afectados, y el 70-80% de los pacientes con artritis psoriásica, pero a menudo es pasada por alto en el manejo clínico de los pacientes con psoriasis. Los glucocorticoides y los análogos de la vitamina D tópicos son el tratamiento de primera elección en la psoriasis ungueal en AP.

146. Puntos clave La dificultad en la terapia de la psoriasis del cuero cabelludo radica en la incomodidad de sus tratamientos, por lo que deben escogerse los excipientes adecuados al tipo de psoriasis y al paciente (champú, solución, gel, espuma, emulsión, etc.). En zonas de piel fina (cara, pliegues) el riesgo de atrofia cutánea por corticoides tópicos es mayor, por lo que deben usarse potencias bajas y excipientes no grasos (emulsión, crema) durante pocos días. Los inhibidores de la calcineurina son una buena elección cuando se requiera un tratamiento más prolongado

147. Terapia tópica de la psoriasis en Atención Primaria M.ª del Mar Ballester Torrens Rosa Senán Sanz Marta Ferran Farres Fátima Barcala del Cano

148. GRACIAS