PSORIASIS

1. • Edwin Daniel Maldonado Domínguez
• Residente de primer año de Dermatología
Hospital Civil de Culiacán
Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud
Servicio de Dermatología

2. Enfermedad inflamatoria
crónica que afecta múltiples
órganos y sistemas,
principalmente piel y
articulaciones, la cual es
inmunomediada y tiene rasgos
patogénicos autoinmunes
Definición
Yale J Biol Med. 2020 Mar 27;93(1):97-110 / J Am Acad Dermatol. 2020 Jun;82(6):1445-1486
Proliferación excesiva
de queratinocitos que
resulta clínicamente en
placas eritematosas
descamativas

3. Epidemiología
Afecta >125 millones
en el mundo
Prevalencia del 3.2%
de la población
adulta y 0.13% de
niños
2 picos bimodales: 16-
22 años y 55-60 años
Afecta = H y M
Prevalencia global
del 0.1 – 1.5% (varía
entre regiones
geográficas)
Más frecuente en
raza blanca
Menor esperanza de
vida que las personas
sin psoriasis
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

4. Prevalencia mundial: Nat Rev Dis Primers. 2016; 2(16082).

5. Fisiopatología
Participan factores:
• Genéticos
• Ambientales
• Inmunológicos

6. Genética
La heredabilidad es el principal factor de riesgo de desarrollar psoriasis,
siendo de 2 a 3 veces mayor en los gemelos monocigóticos en
comparación con los gemelos dicigóticos.
Más de 80 loci de
riesgo que explican
el 30% de
heredabilidad
El principal es el HLA-
C*06:02
(enfermedad
temprana)
Gen ERAP1 que
codifica una
aminopeptidasa que
ayuda a procesar los
antígenos para la
presentación de HLA
clase I
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

7. Otros genes involucrados:
REL NFKBIZ NFKBIA
TRAF6 ILF3
• Loci que codifican componentes de la cascada de transducción de señales
NFκB
• ILF3 codifica para una proteína de unión a ARN que afecta la expresión del
factor nuclear de células T activadas (NFAT)
CARD14
Yale J Biol Med . 2020 Mar 27;93(1):97-110.

8. Desencadenantes
La enfermedad no se manifiesta a menos que exista un desencadenante ambiental
Estrés
Infecciones (estreptocócica) Alcohol
Tabaquismo
Fármacos
(Litio,
antipalúdicos
y AINES)
Sol
Obesidad
Lancet. 2021 Apr
3;397(10281):1301-1315.

9. Inmunopatología
Participan:
Linfocitos T (CD4+ Th1 y Th17,
memoria)
Queratinocitos
Citocinas (TNFα, IFN-γ, IL-17 e IL-
22)
Autoantígenos presentados por
el HLA-C*06:02 como ADAMTSL5,
catelicidina LL37 y K 17
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

10. Yale J Biol Med . 2020 Mar 27;93(1):97-110.
Células dendríticas:
• Son APC, participan en etapas iniciales.
• Reconocen péptidos liberados por
queratinocitos (LL37, S100, B-defensinas)
• Interactúan con linfocitos T vírgenes y
comienzan a producir TNF-α, IL-23, IL-12 e IL-6
Neutrófilos
• Se acumulan en lesiones
• Estimulados por la IL-36, secretada por
queratinocitos

11. Yale J Biol Med . 2020 Mar 27;93(1):97-110.
Macrófagos
• Células fagocíticas y presentadoras de antígenos
residentes en tejidos.
• Contribuyen a procesos inflamatorios en la
psoriasis.
• Son fuente importante de TNF-α
Células linfoides innatas
• No tienen receptores específicos de antígeno.
• Contribuyen a la defensa antimicrobiana.
• Las ILC3 están implicadas en la psoriasis por su
capacidad de producir IL-22 e IL-17A

12. Linfocitos T
• Interacción entre linfocitos TCD8+ Th1, Th17 y Th22
• IL-12 e IL-23 liberadas por las CD dérmicas
promueven las respuestas Th1, Th17 y Th22
• Estimulan a hiperproliferación epidérmica
• Los linfocitos TCD4+ Th1 producen altos niveles de
IFN-γ y TNF-α
• Las células Th17 son fuente principal de IL-17
Yale J Biol Med. 2020 Mar 27;93(1):97-110.

13. Linfocitos B
• Participan en producción de anticuerpos y la
presentación de antígenos
• Las células B son células efectoras clave y secretan
citocinas inflamatorias como IL-6, IL-4, GM-CSF e IFN-γ
• Existen B regs que ejercen funciones inmunosupresoras
al secretar IL-10
• Los B regs están disminuidos en pacientes con psoriasis
Yale J Biol Med. 2020 Mar 27;93(1):97-110.

14. IL-1
Mediador de respuesta inflamatoria en infecciones bacterianas y
virales
Producida por macrófagos y monocitos entre otras células
Induce la producción de NFκB, IL-17 y proliferación de linfocitos T
IL-1β desempeña un papel crítico en la psoriasis. Se pueden encontrar
niveles elevados en la piel lesionada en comparación con la piel sana
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

15. IL-12
Factor estimulante de células NK, también activa células T
Consta de 2 subunidades, p35 y p40, siendo la última compartida
con IL-23
Producida por células dendríticas, macrófagos y neutrófilos
Activa la vía JAK/STAT, juega un papel importante en respuestas
Th1 e inducción de IFN-γ y TNF-α
Yale J Biol Med. 2020 Mar 27;93(1):97-110.

16. JAK/STAT
Front Med (Lausanne). 2021 Sep
16;8:727987.

17. IL-17
Consiste en 6 citocinas relacionadas (IL-17 A – IL-17 F)
La más implicada en la patogénesis es la 17A
Su fuente principal en psoriasis es: células T activadas y células
linfoides innatas tipo 3
Protege contra infecciones bacterianas y fúngicas, cuando se
produce en exceso contribuye a inflamación crónica
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

18. IL-22
Familia de citocinas IL-10
Producida por Linfocitos TCD4 (Th1, Th17, Th22), TCD8, células
linfoides innatas y NK
Se requiere IL-23 para su producción
En lesiones de psoriasis se encuentra aumentada, induce la
migración de queratinocitos y dificulta su diferenciación
Yale J Biol Med. 2020 Mar 27;93(1):97-110.

19. IL-23
Comprende 2 subunidades: p40 y p19
Defensa antibacteriana y antifúngica, producida por macrófagos y
células dendríticas
Mantiene y expande las células inmunitarias productoras de IL-17
Relacionada con la IL-12 con la que comparte la subunidad p40
(diana de Ustekinumab)
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

20. IL-36
Incluye IL-36α, IL-36β, IL-36γ y antagonista del receptor de IL-36
(IL36RN)
Las mutaciones de IL36RN están asociadas a formas pustulosas
de psoriasis
Se expresa en células epiteliales por inducción de citocinas
proinflamatorias (IL-17, TNFα)
Promueve aumento progresivo de actividad inflamatoria y
entrada de otras células inflamatorias (neutrófilos)
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
Los queratinocitos regulan la activación a
través de la secreción de inhibidores de la
serina proteasa, como los miembros de la
familia de la serpina A

21. IFN-γ
• Deriva de células T
• Favorece expresión de moléculas MCH II en células
presentadoras de antígenos
• Induce expresión de mediadores proinflamatorios
(CXCL9, CXCL9) que atraen más linfocitos al sitio
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

22. TNF-α
• Citocina proinflamatoria y antitumoral
• Producida por células dendríticas, macrófagos y células T
• Favorece expresión de otras citocinas (incluidas IL-1 e IL-17) y
quimioatrayentes, promueve apoptosis celular
• Los receptores se expresan en todas las células nucleadas
• Se ha demostrado que los niveles séricos se correlacionan con
la actividad de la psoriasis
Yale J Biol Med . 2020 Mar 27;93(1):97-110.

23. El desequilibrio de citocinas explican algunas
manifestaciones clínicas de psoriasis:
↑
IL-17
e
IL-23
Respuestas
de interferón
↑ en primeras
placas
IL-36 en
formas
pustulosas
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

24. La patogenia de la psoriasis se reconoce comúnmente en
dos fases:
Yale J Biol Med . 2020 Mar 27;93(1):97-110.
Existe interacción entre:
Células inmunes
innatas
Células dendrítcas,
macrófagos y
neutrófilos
Células inmunes
adaptativas
Linfocitos B y T
Células cutáneas
residentes
Queratinocitos,
melanocitos y células
endoteliales
• Fase de inicio • Fase de mantenimiento

25. Yale J Biol Med . 2020 Mar 27;93(1):97-110.

26. JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

27. Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):983-94.

28. Asociación con otras enfermedades
Artritis
psoriásica
Artritis
seronegativa
presente en el
10-40%
Hipertensión,
obesidad,
DM2 y
dislipidemia
Enfermedad
cardiovascular
Mayor
frecuencia de
infarto agudo
al miocardio
EPOC, asma,
enfermedad
renal crónica,
cáncer
hepatobiliar y
enfermedad
inflamatoria
intestinal
(10%)
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

29. Cuadro clínico
La psoriasis se manifiesta de varias formas
Placa Guttata Inversa Pustulosa Eritrodérmica
Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173.

30. Si bien una variante suele
predominar en una persona
individual, diferentes variantes
pueden coexistir en una persona
La mayoría de las
variantes
comparten 3
características
clínicas clave:
Eritema Engrosamiento Descamación
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

31. Clasificación
Morfología
• En gota
• En placas
Topografía
• Invertida
• De piel cabelluda
• Facial
• Palmo-plantar
• Ungueal
• De mucosas
Formas graves:
• Pustulosa
• Eritrodermia psoriásica
• Artropatía psoriásica
Enf. Dermatol. 2009; 6: 16-23.

32. Psoriasis en placas:
Fenotipo más frecuente y fácilmente reconocible (80-90%)
Placas delimitadas de color rosa-salmón cubiertas de
escama plateada en piel blanca y placas grises en piel negra
Una placa individual es dinámica: su borde se mueve hacia
afuera (zona activa) con aclaramiento central
Puede ocurrir fenómeno de Koebner
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

34. Un rasgo característico
es la simetría anatómica
de las placas
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

36. Otros subtipos morfológicos de la psoriasis en placa
Rupioide
Pequeñas, muy
hiperqueratósicas, semejan las
valvas de una concha
Ostrácea
Placas hiperqueratósicas cuyas
escamas supuesrpuestas, duras
y concentras, recuerdan el
caparazón de una concha
Rupioide
Ostrácea
DermatologíaCMQ2006;4(1):40-43.

37. 50-80% de los pacientes
En piel cabelluda:
Una de las primeras áreas
afectadas
Eritema con escama de
color blanco plateado,
formando placas
confluentes
Localización:
retroauricular, encima de
línea del cabello
Actas Dermosifiliogr. 2009;100:536-43.

38. En piel cabelluda
rara vez invade
mucho más allá
de la línea de
implantación del
cabello
Lancet. 2021 Apr
3;397(10281):1301-1315.

41. Involucro facial:
• + común en niños
• Ocurre en el 38% y en el 4% es
la única manifestación
• La mayoría tienen psoriasis
en piel cabelluda
• Afecta la línea de
implantación del pelo,
frente, cejas y piel entre
nariz y labios
Dermatol Pediatr Lat 2004; 2(2): 148-150.

43. Kim M. 2012. Facial psoriasis. DermNet NZ.
La psoriasis facial tiene diversas presentaciones clínicas.
Hay tres subtipos principales:
Psoriasis de la línea de
implantación del pelo
Sebo-psoriasis Facial psoriasis verdadera

44. En pacientes de color:
Am J Clin Dermatol. 2018 Jun;19(3):405-423.

45. Fenómeno de
Koebner
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

46. Signos en psoriasis:
El raspado metódico
de Brocq constituye
un método
diagnóstico clínico de
la psoriasis y consiste
en el raspado
mediante una
cucharilla de una placa
de psoriasis con lo que
se obtienen 2 signos:
Actas Dermosifiliogr 2003;94(6):420-2

47. Actas Dermosifiliogr 2003;94(6):420-2

48. Anillo de Woronoff
• Zona de
hiperpigmentación en
forma de anillo alrededor
de lesiones de psoriasis en
regresión
• La inflamación (IL-17, TNF-
α) inhibe la melanogénesis
Acta Derm Venereol. 2020 Jan 30;100(3):adv00031.

49. Psoriasis guttata:
Erupción simétrica aguda de pápulas/placas
en forma de gota, de 3-5 mm
Afecta principalmente tronco y
extremidades
Clásicamente, pero no siempre, precedida
por infección estreptocócica (66%)
Más frecuente en niños. Pueden desarrollar
posteriormente psoriasis en placas
Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173.
2%

50. • Resuelve espontáneamente en semanas o
meses, pero puede volverse crónica.
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

53. Psoriasis inversa:
Aparece en áreas
intertriginosas
Axila, pliegue
inframamario, regiones
genitales
Debido al entorno de
humedad, la lesión
carece de escamas
Diagnóstico diferencial
con intertrigo
bacteriano y fúngico
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

54. Psoriasis inversa

55. Intértrigo candidiásico

56. Si están presentes, las
lesiones
psoriasiformes en
otras partes del
cuerpo, los
antecedentes
familiares de psoriasis
y las anomalías
ungueales respaldan
el diagnóstico de
psoriasis inversa
Can Fam Physician. 2011 Aug; 57(8): 903–904.

57. Psoriasis pustulosa
Fenotipo caracterizado por pústulas estériles
Aguda generalizada (psoriasis pustulosa
generalizada)
Limitada a dedos (acrodermatitis continua de
Hallopeau)
Palmas y plantas (pustulosis palmoplantar)
Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173.

58. • Puede presentarse de forma
aguda
• Erupción generalizada de
pústulas superficiales y piel
eritematosa.
• Mal estado general con fiebre
• Análisis de sangre suelen
mostrar neutrofilia y
marcadores inflamatorios
elevados
Psoriasis pustulosa generalizada
Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173.

59. Acrodermatitis
continua de Hallopeau
• Subtipo crónico localizado
de psoriasis pustular
• Afecta partes distales de
manos y pies
• Se forman pústulas
estériles que afectan el
aparato ungueal
Medwave 2020;20(8):e8021

60. Pustulosis palmoplantar
• Algunos autores proponen que se
trata de variante de psoriasis
• Pápulas estériles en palmas y
plantas sobre base eritematosa
• Otros hallazgos: máculas marrón-
amarillas, eritema, escama y
fisuras
• Brotes agudos autolimitados (48-
72 h)
J Dermatol. 2021 Jun;48(6):750-760.

61. Psoriasis eritrodérmica:
Variante poco común (2-3%
de los casos)
Variante grave, emergencia
dermatológica por
alteraciones electrolíticas
Eritema coalescente,
escamas o exfoliación que
afecta al menos el 75% de
superficie coproral
Representa el 30% de los
casos de eritrodermia
Psoriasis Forum. 2014;20a(1):21-23.

63. Ocurre en pacientes con
diagnóstico de psoriasis
•En placas, mal control de
la enfermedad
•Pustulosa
Desencadenantes
•Alcohol, estrés
•Suspensión de
tratamiento (esteroides)
•Fármacos (antipalúdicos)
•Infección
Psoriasis Forum. 2014;20a(1):21-23.

64. Psoriasis ungueal:
Dermatol Clin. 2021 Apr;39(2):183-193.

65. o Cambio de coloración
o Ausencia de lúnula
o Múltiples bandas blancas
transversales
o Tasa de crecimiento más lenta
o Engrosamiento o adelgazamiento
Los cambios más frecuentes son:
• Pitting (67.5%)
• Onicólisis (67.2%)
• Distrofia ungueal (35%)
• Hiperqueratosis subungueal (24.7%)
• Decoloración (18.4%)
• Onicomadesis (2.8%)
Dermatol Clin. 2021 Apr;39(2):183-193. + afectadas uñas de las manos

66. J Rheumatol . 2021 Aug;48(8):1208-1220.

67. Escala de severidad de psoriasis ungueal
NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index)
• La uña se
divide con
líneas en
cuadrantes
• Sumatoria
de 0 - 80
J Am Acad Dermatol . 2003
Aug;49(2):206-12.

68. Artritis psoriásica
30% de los pacientes con
psoriasis, incidencia anual del
2-3%
En niños se presenta:
Oligoarticular
(<4 articulaciones)
1-2 años de edad, + frecuente en niñas,
ANA+, uveítis, dactilitis
Poliarticular
HLA-B27 +, ANA –
6-12 años, hombre- mujer 1:1, dactilitis,
entesitis, pitting ungeal, onicólisis
N Engl J Med. 2017 Mar 9;376(10):957-970.

69. Factores de riesgo para artritis psoriásica:
444 pacientes, 58 casos
Arthritis Rheumatol . 2016 Apr;68(4):915-23.

70. Moll y Wright describieron cinco subtipos clínicos de
artritis psoriásica:
Distal
Articulaciones interfalángicas
distales de manos y pies,
5% de pacientes
Oligoarticular
<4 articulaciones,
asimétrica
Artitis mutilante
Deformante, destructiva, implica marcada reabsorción ósea
u osetólisis, dedos telescópicos e inestables
Poliarticular
5 o + articulaciones,
simétrica, similar a
artritis reumatoide
Axial
Afecta columna vertebral
y articulaciones sacroilíacas
N Engl J Med. 2017 Mar 9;376(10):957-970.

71. Distal
Oligoarticular Poliarticular
Mutilante
Espondilitis
Dactilitis

72. Artritis mutilante, con deformidades en
forma de lápiz en copa y osteólisis en
falanges de mano derecha
Resorción articular, anquilosis y
erosión
Gabinete:
N Engl J Med. 2017 Mar 9;376(10):957-970.

73.  Diagnóstico clínico
 NO existen biomarcadores específicos
 Paciente con: psoriasis, afectación articular
periférica, enfermedad axial, entesitis y dactilitis
 A diferencia de AR, 50% tienen afectación de
articulaciones interfalángicas distales
 FR, Ac. anti péptido cíclico citrulinado - en el 95%
 25% son HLA-B27 positivos
 Elevación de PCR o VSG en 40%
N Engl J Med. 2017 Mar 9;376(10):957-970.

74. Existen instrumentos para escrutinio como:
PASE: psoriatic arthritis screening and evaluation (S: 74.5%)
ToPAS: Toronto psoriatic arthritis screening (S: 76.6%)
PEST: psoriasis epidemiology screening tool (S: 76.6%)
Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):983-94.

75. PEST
Otorgue 1 punto por cada pregunta
respondida afirmativamente. > 3 o más
indica artritis psoriásica
J Rheumatol. 2011 Mar;38(3):551-2.

76. Complicaciones oculares
Alrededor del 10% de
pacientes (+ común si
artropatía y psoriasis
pustulosa)
Más común en hombres
y casi siempre es
precedida por lesiones
cutáneas
Inflamación crónica en
superficie conjuntival,
alteraciones de película
lagrimal, disfunción de
glándulas de Meibomio
Lo + común:
c0njuntivitis crónica
inespecífica con o sin
lesiones en borde
palpebral
Otras manifestaciones:
blefaritis, queratitis,
iridociclitis, cataratas,
uveítis y corriorretinitis
Clin Dermatol. Nov-Dec 2019;37(6):663-667.

77. Diagnóstico
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.
Suele ser clínico, sobre la base de la historia, la morfología y la
distribución de las lesiones cutáneas.
Antecedentes
familiares
Posibles
desencadenantes
¿Síntomas
musculoesqueléticos?
Inspección de uñas, piel
cabelluda y pliegues

78. Histopatología
Cambios
característicos
• Acantosis epidérmica
• Hiperqueratosis
• Paraqueratosis
• Elongación de procesos
papilares
• Dilatación de vasos
sanguíneos en dermis
• Infiltrado de linfocitos T en
epidermis y dermis
• Pústulas de Kogoj y
microabscesos de Munro
Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):983-94.

79. Diagnóstico diferencial
Patologías con lesiones papuloescamosas:
Collarete de
escama periférica,
aparición del
medallón
heráldico,
evolución aguda
Pitiriasis rosada
Prurito
considerable,
áreas de flexión
Dermatitis atópica
Escamas grasosas
y adherentes,
áreas seborreicas
Dermatitis seborreica
Primeras etapas,
lesiones no tienen
demarcación clara
ni escamas
gruesas
Linfoma cutáneo
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

80. Tiña corporis Psoriasis
• Pápulas eritematoescamosas
• Crecimiento centrífugo
• Borde activo Arch Argent Pediatr 2009; 107(3):259-263.

81. Abordaje inicial
Por su asociación con síndrome metabólico se debe valorar:
• Cifras tensionales
• IMC
• Circunferencia de cintura
• Estatus de fumador
• Identificar consumo de alcohol
Se debe solicitar:
• Perfil lipídico
• Ácido úrico
• Enzimas hepáticas
• Niveles de glucosa Clin Dermatol . Jan-Feb 2018;36(1):21-28.

82. Grado de afectación
La psoriasis se evalúa por:
• Superficie corporal afectada
• Gravedad del eritema
• Induración y descamación
Existen varias puntaciones
validadas, la más utilizada es:
Índice de gravedad del área de la
psoriasis
Utilizar junto con el
DLQI (índice de calidad
de vida dermatológica)
Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173.

83. Puntaje: 0-72

84. Leve
0 y 20
Moderado
21 y 50
Severa
51 y 72
Dermatol Peru. 2009; 19(1): 32-35.

85. La severidad también se estima con la superficie
corporal involucrada:
Leve
<3%
Moderada
4-10%
Severa
>10%
J Am Acad Dermatol. 2020 Jun;82(6):1445-1486.

86. Tratamiento
Se debe tener en cuenta:
Gravedad
Presencia de
artritis
Otras afecciones
médicas
asociadas
Preferencia del
paciente
Satisfacción del
paciente
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

87. Debemos establecer cuando se trata de
psoriasis moderada a grave:
Cuando afecta >10%
superficie corporal
Índice de gravedad
del área de psoriasis
>10
Deterioro en calidad
de vida (DLQI >10)
¿En quienes se indica terapia sistémica?
• >10% superficie
corporal
afectada
• Psoriasis en sitios
especiales (piel
cabelluda, cara, palmas,
plantas o genitales)
• Falta de
respuesta a
terapia
tópica
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

88. Terapia tópica:
TODOS los pacientes se benefician de la
aplicación de emolientes
Si la psoriasis afecta 3-5% de superficie, los
agentes tópicos son la base del tratamiento
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

89. Tratamiento de la psoriasis leve
Corticoesteroides
tópicos
Análogos de
vitamina D
Inhibidores de
calcineurina
Queratolíticos
Fototerapia
dirigida
Las opciones de tratamiento incluyen:
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

90. Tratamiento de primera línea
para psoriasis leve o localizada
Ejercen efectos
antiinflamatorios,
antiproliferativos y
vasoconstrictores
Durante fase aguda: aplicar 2
veces al día hasta que lesiones
desaparezcan
Terapia proactiva: aplicar 2
veces por semana (puede ser
análogo de vitamina D o
inhibidor de calcineurina)
Corticoesteroides tópicos
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

91. Potencia Clase Corticoesteroide tópico Formulación
Ultraalto 1 Propionato de Clobetasol Crema 0.05%
Alto
2 Dipropionado de Betametasona Ungüento 0.05%
Fluocinonida Crema, ungüento o gel 0.05%
3 Dipropionato de Betametasona Crema 0.5%
Valerato de Betametasona Ungüento 0.1%
Acetónido de Triamcinolona Ungüento 0.1%
Moderado
4 Desoximetasona Crema 0.05%
Acetonido de Fluocinolona Ungüento 0.025%
Valerato de Hidrocortisona Ungüento 0.2%
Acetónido de Triamcinolona Crema 0.1%
5 Dipropionato de Betametasona Loción 0.02%
Valerato de Betametasona Crema 0.1%
Acetónido de Fluocinolona Crema 0.025%
Butirato de Hidrocortisona Crema 0.1%
Valerato de Hidrocortisona Crema 0.2%
Acetónido de Triamcinolona Loción 0.1%
Bajo
6 Valerato de Betametasona Loción 0.05%
Desonida Crema 0.05%
Acetónido de Fluocinolona Solución 0.01%
7 Fosfato sódico de Dexametasona Crema 0.1%
Acetato de Hidrocortisona Crema 1%
Acetato de Metilprednisolona Crema 0.25%
Clasificación
de los
esteroides
tópicos por
potencia
(según la
OMS):
ISRN Allergy. 2014; 1-7.

92. Elección del corticoesteroide:
Tronco y
extremidades
Potencia media a alta
(clase I-III)
Lesiones gruesas:
Superpotentes (Clase I)
Área facial o
pliegues
Corticoesteroides de baja
potencia (VI – VII)
Se pueden combinar con análogos de vitamina D o queratolíticos:
Mayor eficacia, menos efectos adversos JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

93. Se unen a los receptores de
vitamina D en los queratinocitos
para bloquear la proliferación y
estimular su diferenciación
Calcitriol, Calcipotriol y
Calcipotrieno
Eficacia modesta en monoterapia
Efecto adverso: ardor e irritación que
disminuye con el tiempo
Dosis máxima semanal: 50 g en
niños y 100 g en adultos, 2 veces
al día
Análogos de vitamina
D tópicos
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

94. Bloquean la activación de linfocitos T
al inhibir la síntesis de IL-2 e INF-γ
Tacrolimus y Pimecrolimus
Tratamiento de psoriasis en áreas
faciales e intertriginosas, evitando
efectos adversos de
corticoesteroides tópicos
Mejora en el 71% de los pacientes a
las 8 semanas
Efectos adversos: irritación de la piel
en lesiones inflamadas
Inhibidores tópicos de
calcineurina
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

95. Incluyen Tazaroteno tópico y
ácido salicílico
Tazaroteno tópico: retinoide que
inhibe la proliferación de
queratinocitos y rompe escamas
gruesas. Mejora del 50% a las 12
semanas
Efectos adversos: ardor e
irritación que mejora con
concentración más baja,
formulación en crema o
administración en días alternos
Ácido salicílico: puede reducir
descamación pero se asocia con
irritación y se debe evitar en niños
Queratolíticos tópicos
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

96. Terapia sistémica oral:
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315 / J Am Acad Dermatol. 2020 Jun;82(6):1445-1486
Antes de la llegada de los productos biológicos, fueron durante muchas
décadas el tratamiento básico para la psoriasis en placas de moderada a
grave
Metotrexate
(inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa, X
síntesis de ácidos nucleicos)
Inhibe efecto sobre células que se dividen rápidamente

97. Metotrexato
Contraindicaciones
absolutas
• Embarazo
• Lactancia
• Alcoholismo
• Enfermedad hepática
crónica
• Inmunodeficiencias
• Hipoplasia de médula
ósea, leucopenia,
trombocitopenia o
anemia
• Hipersensibilidad
Factores de riesgo
para
hepatotoxididad
• Historia de consumo de
alcohol
• Historia de enfermedad
hepática
• Diabetes
• Obesidad
• Historia de exposición a
fármacos hepatotóxicos
• Dislipidemia
Fármacos que
incrementan toxocidad
• Salicilatos
• AINES: Naproxen, Ibuprofeno,
Indometacina
• TMP/SMX
• Penicilina
• Minociclina
• Ciprofloxacino
• Otros: barbitúricos,
Colchicina, Fenitoina,
Sulfoniulureas, Furosemide
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315

98. Metotrexato
Dosis:
JAAD: 7.5 – 25 mg/semana en 1 dosis o dividida en 3 dosis durante 24 horas
EuroGuiDerm: Dosis de mantenimiento 15 mg/semanal, se puede incrementar a 20 mg / semanal
¿Cómo se inicia?
2.5 – 5 mg seguida de BH a los 5-
7 días, o 15 mg/semanales
Los ajustes toman al menos 1
mes para respuesta clínica
Suplementación de ácido fólico:
disminuye efectos adversos.
JAAD: Se administra diario excepto días que se administra
Metotrexato. No diferencias entre Ac. Fólico y Folínico
EuroGuiDerm: 5 mg una vez a la semana 24 horas después
del MTX
J Am Acad Dermatol . 2020 Jun;82(6):1445-1486 / J Eur Acad Dermatol Venereol . 2020 Nov;34(11):2461-2498.

99. Efectos adversos:
• Muy frecuentes: Náuseas, malestar
general, caída del cabello
• Frecuentes: Transaminasas elevadas,
supresión de la médula ósea, úlceras
gastrointestinales
• Ocasional: Fiebre, escalofríos,
depresión, infecciones
• Raro: Nefrotoxicidad, fibrosis
hepática y cirrosis
¿Qué laboratorios
debemos solicitar?
J Eur Acad Dermatol Venereol . 2020 Nov;34(11):2461-2498.
+ RX de tórax

100. ¿Cuándo debemos detener la terapia con MTX?
• Si leucocitos <3000 cel/mm3:
• Si neutrófilos <1000 cel/mm3:
• Si plaquetas <100,000: X
Otras consideraciones:
• Anticoncepción en mujeres en edad fértil, y también en
hombres
• Después de terapia: mujeres X embarazo en 6 meses,
hombres no deben concebir en 3 meses
J Eur Acad Dermatol Venereol . 2020 Nov;34(11):2461-2498.

101. Fármaco Dosis de
mantenimiento
Eficacia
(PASI 75)
Efectos adversos y
contraindicaciones
Ciclosporina
(inhibidor de
calcineurina)
Hasta 5 mg/kg al
día
65% a la
semana 8
Hipertensión, hipomagnasemia,
hiperkalemia, hiperlipidemia, linfoma,
riesgo de cáncer de piel, hirsutismo,
hiperplasia gingival. No usar
prolongado (1 año) por riesgo de
nefrotoxicidad irreversible
Acitretina
(normaliza
proliferación de
queratinocitos,
X IL-6 e IFN-γ)
25-50 mg/día 47% a la
semana 16
Contraindicado en edad reproductiva,
xerosis, pérdida de cabello,
hipertrigliceridemia, hepatotoxicidad
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

102. Fármaco Dosis de
mantenimiento
Eficacia
(PASI 75)
Efectos adversos y
contraindicaciones
Fumaratos
(X maduración de
células dendríticas,
favorecen
apoptosis de LT)
Máximo 729
mg/día
37% a la
semana 16
Intolerancia gastrointestinal,
flushing (40% de pacientes)
Apremilast
(X fosfodiesterasa
4, X TNFα, IL-2 e IL-
12)
30 mg 2 veces a la
semana
33% a la
semana 16
Empeoramiento de la depresión,
alteraciones gastrointestinales,
pérdida de peso
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

103. Biológicos
En su mayoría son
anticuerpos
monoclonales
recombinantes o
proteínas de fusión de
receptores, ya sean
completamente
humanos, humanizados o
quiméricos humano-
ratón, y se dirigen a
mediadores inflamatorios
específicos.
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

104. Anti TNFα
Adalimumab
•Ac. Monoclonal
100%
humanizado
Certolizumab
pegol
•Ac. Monoclonal
conjugado con
glicol
Etanercept
•Proteína de
fusión del
receptor 2 de
TNF
Infliximab
•Ac. Monoclonal
quimérico
Golimumab Solo aprobado en
artritis psoriásica
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

105. Medicamento Indicación Dosis Eficacia Efectos adversos Precauciones
Adalimumab
Psoriasis y
artritis
psoriásica
80 mg de carga, 40 mg a
la semana, 40 mg cada 2
semanas SC
PASI 75: 71%
(semana 16)
Infección respiratoria
superior, reacción en el
sitio de inyección
Historial de infecciones,
falla cardiaca,
malignidad,
enfermedad
autoinmune, vacunas
de virus vivos
atenuados
Certolizumab pegol 400 mg basal, a las 2
semanas, 4 semanas,
luego 200 mg cada 2
semanas SC
PASI 75: 82%
(semana 16)
Infección respiratoria
superior, infección
urinaria
Etanercept 50 mg 2 veces a la
semana SC
PASI 75: 59%
(semana 12)
Infecciones, reacción
en el sitio de inyección
Infliximab 5-10 mg/kg en las
semanas 0,2 y 6, luego
cada 8 semanas IV
PASI 75: 80%
(semana 10)
Infección respiratoria
superior, reacciones
asociadas a infusión
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

106. Anti IL-17
Secukinumab
•Se dirige contra IL-17A
Ixekizumab
•Se dirige contra IL-17A
Brodalumab
•Unidad alfa del
receptor de IL-17
•Inhibe IL-17A, IL-17F,
IL-17C e IL-17E)
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

107. Medicamento Indicación Dosis Eficacia Efectos adversos Precauciones
Brodalumab
Psoriasis
210 mg semanal las
semanas 0-2, luego cada
2 semanas SC
PASI 75: 86%
(semana 12)
Reacciones en el sitio
de inyección, candida e
infecciones por tiñas
Historia de infecciones,
enfermedad
inflamatoria intestinal,
vacunas con virus vivos
atenuados, ideas
suicidas
Ixekizumab
Psoriasis y
artritis
psoriásica
160 mg como dosis de
carga, luego 80 mg las
semanas 2, 4, 6, 8, 10 y
12. Luego 80 mg cada 4
semanas SC
PASI 75: 90%
(semana 12)
Historia de infecciones,
enfermedad
inflamatoria intestinal,
vacunas con virus vivos
atenuados
Secukinumab 300 mg semanas de las
semanas 0 a 4, luego
mensual SC
PASI 75: 82%
(semana 12)
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

108. Anti IL-23
Ustekinumab
•Bloquea la
subunidad p40
(común entre
IL-12 e IL-23)
Guselkumab
•Se dirige
contra la
subunidad p19
de la IL-23
Risankizumab
•Se dirige
contra la
subunidad p19
de la IL-23
Tildrakizumab
•Se dirige
contra la
subunidad p19
de la IL-23
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

109. Medicamento Indicación Dosis Eficacia Efectos adversos Precauciones
Guselkumab
Psoriasis
100 mg las semanas 0 y
4, luego cada 8 semanas,
SC
PASI 90: 73%
(semana 16)
Infecciones
respiratorias
superiores, reacción en
el sitio de inyección,
infecciones por tiña y
herpes simple
Infecciones, vacunas
con virus vivos
atenuados
Risankizumab 150 mg las semanas 0 y
4, luego cada 12
semanas, SC
PASI 90: 75%
(semana 16)
Infección respiratoria
superior, infecciones
por tiña
Tildrakizumab 100 mg las semanas 0 y
4, luego cada 12
semanas, SC
PASI 75: 64%
(semana 12)
Infección respiratoria
superior, reacciones en
el sitio de inyección
Ustekinumab Psoriasis y
artritis
psoriásica
45 mg (<100 kg)
90 mg (>100 kg)
Las semanas 0, 4 y 12.
Luego cada 12 semanas,
SC
PASI 75: 64%
(semana 12)
Infección respiratoria
superior
Infecciones,
malignidad, vacunas
con virus vivos
atenuados
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

110. Comparación de eficacia de biológicos:
JAMA. 2020 May 19;323(19):1945-1960.

111. JEADV:
Journal of the
European
Academy of
Dermatology
and
Venereology
De acuerdo a las
guías:
J Eur Acad Dermatol Venereol.
2020 Nov;34(11):2461-2498.

112. JEADV: Elección de la mejor terapia para cada paciente
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Nov;34(11):2461-2498.

113. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Nov;34(11):2461-2498.

114. Fototerapia
• La radiación UV es inmunosupresora:
X células de Langerhans
X hiperproliferación epidérmica
X angiogénesis
X células T cutáneas por apoptósis
Radiación UV B
de banda
estrecha (311-313
nm)
Radiación UV B
de banda ancha
(280-320 nm)
PUVA
• 2-3 veces por semana
• Efectos adversos: ardor y potencial de fotocarcinogénesis
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

115. Láser Excimer
• Mezcla de gases (xenón y
cloruro de halógeno) que se
disocian, lo que produce
longitud de onda ultravioleta de
308 nm (espectro UVB)
• Rompe ADN, regula + el gen
supresor tumoral p53 y detiene
el ciclo celular de queratinocitos
y linfocitos T
• Promedio de 10 sesiones
• Efectos: eritema, sensibilidad, hipo/hiperpigmentación
Pacientes con <10 % de superficie corporal afectada
Psoriasis (Auckl) . 2016 Dec 12;6:165-173.

116. Psoriasis en placa en miembro inferior Después de 8 sesiones
Psoriasis (Auckl) . 2016 Dec 12;6:165-173.

117. Tratamiento de psoriasis pustulosa
Recalcitrante al tratamiento utilizado en psoriasis en placas
Esteroides tópicos de alta potencia con oclusión son la primera línea
Se puede considerar PUVA para pustulosis palmoplantar
Tratamiento sistémico: Ciclosporina o Infliximab. ¿Bloqueadores de receptor de
IL-36?
Clin Med (Lond). 2021 May; 21(3): 170–173.

118. Tratamiento de psoriasis eritrodérmica
Esteroides sistémicos son rápidamente efectivos, sin embargo riesgo de recaída
al retirarlos
La Ciclosporina e Infliximab son los agentes de acción más rápida y el
tratamiento de 1ª elección
Otras opciones: Acitretina o Metotrexato, Etanercept, Adalimumab,
Alefacept y Ustekinumab
Otras medidas: esteroides tópicos de mediana potencia, humectantes, vendajes
húmedos y baños de avena
Psoriasis Forum. 2014;20a(1):21-23.

119. Tratamiento de psoriasis ungueal
Riesgo del 50% de onicomicosis comparado con población
general
Se asocia a fenómeno de Koebner por lo que deben evitar
manicuras, morderse uñas y usar calzado ajustado
Se recomienda aplicar emolientes y recortarlas regularmente
Dermatol Clin. 2021 Apr;39(2):183-193.

120. Debemos determinar compromiso de la matriz ungueal o
lecho ungueal:
Compromiso
cutáneo limitado o
nulo, <3 uñas
afectadas, afectación
a matriz
Esteroides tópicos
superpotentes y análogos de
vitamina D
Menos de 3 uñas y
compromiso de
lecho ungueal
Esteroides tópicos
superpotentes y
análogos de vitamina D
Involucro tanto de
matriz como lecho
ungueal
Esteroides tópicos
superpotentes y
análogos de vitamina D,
considerar inyecciones
intralesionales de
esteroide
Otras opciones: Retinoides tópicos, agentes queratolíticos (urea, acido salicílico) o
Tacrolimus al 0.1%
Dermatol Clin. 2021 Apr;39(2):183-193.

121. Tratamiento de psoriasis en piel cabelluda
• Corticoesteroides o productos combinados
• Los champús brindan opción de tratamiento eficaz
• Propionato de Clobetasol al 0.05% eficaz
• Uso por 4 semanas, luego 2 veces por semana
• Otras opciones:
- Ácido salicílico al 5-10% (efecto queratolítico)
se puede emplear como adyuvante
- Análogos de vitamina D
- Combinaciones
Psoriasis (Auckl). 2016 Mar 29;6:33-40.

122. Poblaciones especiales:
Obesidad
•Infliximab y
Ustekinumab son
fármacos ideales
•El Metotrexato
conlleva un mayor
riesgo de hígado
graso y fibrosis
hepática
Enfermedad
cardiovascular
isquémica
•Los bloqueadores
de TNF-α son los
agentes sistémicos
preferidos
Insuficiencia cardiaca
•Los inhibidores de
TNF-α X en ICC clase
3 o 4 (FEVI <50%)
•Ustekinumab,
Apremilast y los
bloqueadores de IL-
17 y 23 parecen ser
seguros
J Am Acad Dermatol. 2019 Jan;80(1):27-40.

123. Tratar comorbilidades:
Reducción de peso moderada (5-10% de pero corporal)
aumenta respuesta a TX sistémicos como Ciclosporina
y biológicos
Desaparición de psoriasis grave en pacientes después
de cirugía bariátrica
Clin Dermatol . Jan-Feb 2018;36(1):21-28.

124. Fracaso al tratamiento
No todos los pacientes responden de la misma manera
Fracaso al
tratamiento primario
Paciente que no responde en
absoluto
Fracaso secundario
Respuesta inicial que
posteriormente se pierde
durante períodos durante
meses a años
El riesgo de fracaso del tratamiento aumenta con la cantidad de
productos biológicos que el paciente ha recibido previamente
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315.

125. Pronóstico
 Enfermedad crónica sin cura, requiere manejo multidisciplinario
 Con tratamiento la mayoría de los pacientes se controlan
 Presentan remisiones y exacerbaciones
 Mayor riesgo de diabetes (OR 1.13), hipertensión (OR 1.03) e
hiperlipidemia (OR 1.16)
 Mayor mortalidad que la población en general
Br J Dermatol. 2008 Aug;159 Suppl 2:2-9.

126. Gracias por
su atención