Actualización a cargo de @joakiurda en el tratamiento de la psoriasis

1. FÁRMACOS
BIOLÓGICOS
EN PSORIASIS
Joaquín Urda Romacho
FEA FH
15-2-18

2.  Es una enfermedad SISTÉMICA, autoinmune
 Asociada a comorbilidades como son
 síndrome metabólico
 enfermedad cardiovascular,
 enfermedad inflamatoria intestinal
 artritis inflamatoria.
INTRODUCCIÓN
Dermatosis infamatoria crónica, recidivante y mediada
inmunológicamente que tiene un efecto negativo
signifcativo sobre el bienestar físico, emocional y
psicológico de los pacientes.

3. Las manifestaciones articulares se dan en un 30% de los
casos de psoriasis, con lo que acaban desarrollando una
artritis psoriásica
Manifestaciones principalmente cutaneas y articulares
Manifestaciones cutaneas: se presenta en forma de
pápulas y placas eritematodescamativas, crónicas y
simétricas

4. EPIDEMIOLOGIA
 La prevalencia mundial:
En adultos: 0.9-8.5%
En niños: 0.2-1%
En países industrializados varia entre el 1-2%
 Parece existir relación geográfica: a mayor latitud
(mayor distancia del ecuador), mayor prevalencia
 No existe diferencia entre sexos
 Edad de inicio; presentación bimodal
- 15-20 años
- 55-60 años

5. ETIOLOGIA
 Enfermedad multifactorial
 Factores Intrínsecos
La predisposición genética juega un papel clave en el
desarrollo de la psoriasis
 Factores extrinsecos:
ambientales y de estilo de vida

6. FACTORES INTRÍNSECOS
 Factores genéticos pueden tener efecto en la severidad
de la psoriasis,
 ya que los pacientes de inicio temprano (psoriasis tipo
I) desarrollan un curso de la enfermedad mas severo y
siempre tienen una historia familiar
 Los pacientes con un inicio más tardio (psoriasis tipo II)
tienden a presenter formas mas leves de la enfermedad
y a menudo no presentan historia familiar

7.  El alelo HLA-Cw6 es el
mayor responsable de la
susceptibilidad a
psoriasis.
 Mas del 50% de la
herencia de la
enfermedad.
 Esta relacionado con la
psoriasis tipo I y con la
psoriasis en gotas o
guttata.
FACTORES GENÉTICOS
PRINCIPALES GENES IMPLICADOS
 Variaciones en los genes
que codifican los
receptores de la IL-23
e IL 12B.
 Sugieren un papel
general de células T y
un papel específico de
los linfocitos Th17 en la
patogénesis de la
psoriasis además de
como indicadores de
riesgo de padecer
psoriasis

8. La psoriasis tipo II (tardía o a partir de los 40 años)
pueden asociarse con polimorfismos en el gen de la
IL1B.
FACTORES GENÉTICOS
TNIP1 and TNFAIP3, son genes que inhiben TNF-alfa
y regulan la señalización de NFkappaB.
Los genes que codifican IL4 e IL13 modulan la
respuesta Th2, además de las beta defensinas, que
estan implicadas en la inmunidad innata.
PRINCIPALES GENES IMPLICADOS

10. FACTORES EXTRINSECOS
En revision sistemática de 2014 encontró mayor prevalencia
de psoriasis en fumadores activos que en los que no lo eran
.
La variante palmoplantar pustulosa esta muy relacionada
con el tabaco

11. Psoriasis se asocia con obesidad y con IMC elevado
La obesidad influye en que la psoriasis empeore
Niveles aumentados de citokinas proinflamatorias (incluido
TNF-alfa) en tejidos o plasma en pctes obesos pueden
contribuir a la relación entre psoriasis y obesidad
FACTORES EXTRINSECOS

12. Los más comunes son betabloqueantes, litio y fármacos
antimaláricos (cloroquina, hidroxicloroquina), AINES y
tetraciclina
Algunos anti TNF pueden provocar reacciones paradójicas
(reacciones psoriasiformes) en otras enfermedades
autoinmunes.
FACTORES EXTRINSECOS

13. FACTORES EXTRINSECOS
ALCOHOL
Emperoramiento de la
enfermedad (disminuye
adherencia y potencia
toxicidad hepática de MTX)
INFECCIONES
Origen vírico y bacteriano
Produce empeoramiento en
pacientes con infecc
estreptocócicas y en pacientes VIH
TRAUMAS LEVES
CUTANEOS
Piercings, Tatuajes
Heridas, Quemaduras solares
Irritantes químicos
DEFICIENCIA VITAMINA D
En pctes con psoriasis hay un
déficit, incluso ajustando por
fototipo y cantidad de exposición
solar

14. Clin Exp Rheumatol 2015; 33 (Suppl. 93): S2-S6.
En la dermis se
produciría una
expansión local
de linfocitos T en
respuesta a la
IL-23 y la IL-12.
EPIDERMIS
HIPERPROLIFERATIVA
-PROLIFERACIÓN VASCULAR
-DILATACIÓN VASCULAR
-INFLAMACIÓN DE LA DERMIS
FISIOPATOLOGIA
Los keratinocitos
proliferen aumenta la
liberación de citokinas
proinflamatorias,
quemokinas y péptidos
antimicrobianos que
actúan vía ciclo de
retroalimentación para
estimular aun mas el
proceso inflamatorio.

15. DIAGNÓSTICO
 Normalmente se hace por hallazgos clínicos
 Es raro la biopsia cútanea
 Placas presentan distribución simétrica en cuero
cabelludo, codos, rodillas y nalgas
Eczema, dermatitis seborreica, dermatitis atópica, liquen
simplex, erupciones cutáneas inducidas por fármacos,
infecciones por dermatofitos y Linfoma de células T
Diagnóstico diferencial

16.  Existen multitud de sistemas de puntuación diferentes
 Las características básicas de las lesiones de psoriasis
(eritema, espesor y descamación), combinadas con la
extensión de las lesiones, proporcionan la base de la
valoración clínica de la gravedad de la psoriasis en
placas.
 En la práctica clínica, los métodos más usados para
clasificar según severidad de psoriasis son el BSA y el
PASI
EVALUACIÓN DE LA
GRAVEDAD DE LA PSORIASIS

17.  BSA tiene en cuenta que la superficie de
una mano equivale a 1% de afectación
(realmente es el 0,75%)
 LEVE: <5% BSA
 MODERADA A SEVERA: 5-10% BSA
 SEVERA: >10% BSA
 Como limitaciones, es de difícil aplicación en psoriasis en
gotas en zonas que alternan piel sana con lesiones
BSA
Área de superficie corporal (body surface area, BSA)

18. PASI
Índice de intensidad y gravedad de la Psoriasis (Psoriasis
Area and Severity Index)
 Inconvenientes:
 en ciertas variantes (psoriasis palmoplantar) no valora
correctamente el grado de afectación
 hay que dedicarle tiempo para su medición
Valora las siguientes variables en cabeza, tronco, brazos y piernas
 Área (1-100%): (cabeza (10%), MMSS (20%), tronco (30%),
MMII (40%)
eritema, (1-4) (leve, marcado, moderado y grave)
induración (1-4)
desescamación (1-4)

19. PASI
La psoriasis moderada se define como aquella con PASI
comprendido entre 7 y 12 y la grave con PASI >12
“Regla de los 10”, definiendo como psoriasis grave la de los
pacientes con PASI >10, BSA >10 y DLQI >10.

20. PGA (Physician´s Global Assesment)
 Evaluación global por el médico (Physician´s Global Assesment)
 Generalmente se emplea para valorar globalmente la psoriasis una
puntuación comprendida entre 0 y 6
 0=blanqueada 6=grave
 Limitaciones: su subjetividad y poco sensible a valores intermedios, sin
embargo es muy rápida de hacer
 Herramienta validada para medir calidad de vida en cualquier
enfermedad cútanea (incluida psoriasis)
 Usada en investigación y en práctica clínica
 Oscila entre valores de 0-30, presentando el valor de 10 una
alta correlación con gran afectación de la calidad de vida
DLQI (Dermatology Life Quality Index)

21. TIPOS DE
PSORIASISLa psoriasis puede ser muy variable en morfología,
distribución, extensión, sintomatología y curso clínico
A menudo coexisten en un mismo paciente en un
momento dado o en el transcurso de la historia
natural de la enfermedad diversas formas clínicas,

22. PSORIASIS EN PLACAS
Es la forma más común de psoriasis
Caracterizada por placas sobreelevadas, bien circunscritas, redondeadas-ovales
Distribución de las lesiones simétrica, afectando típicamente: cuero cabelludo,
codos, rodillas y pliegues corporales.

23. PSORIASIS INVERSA
Afectar las zonas exurales: la región inframamaria, las axilas, las ingles y
la región perineal de forma predominante
Aspecto característico en forma de máculas o placas rojas brillantes y bien
delimitadas

24. PSORIASIS PUSTULOSA
Se caracteriza por la presencia de pústulas estériles sobre un componente
eritematoso
Afecta principalmente a mujeres entre 40-60 años y se asocia con tabaquismo
Acostumbra a ser desencadenada por la retirada de tratamientos sistémicos,
corticoides tópicos potentes o infecciones.

25. PSORIASIS ERITRODERMICA
Se caracteriza por la afectación de prácticamente toda la
superficie corporal
Puede aparecer por progresión de una psoriasis en placas, o como
manifestación de una psoriasis inestable con gran componente
inflamatorio, secundaria a una infección, o por retirada de algunos
tratamientos como la corticoterapia sistémica o ciclosporina .

26. PSORIASIS UNGUEAL O ACRODERMATITIS
Puede observarse en hasta el 50% de los pacientes.
Morfología característica y se manifiesta en forma de una decoloración
amarillenta en “mancha de aceite”
La afectación ungueal constituye un marcador frecuente de asociación con
artritis psoriásica distal

27. PSORIASIS PALMO-PLANTAR
La afectación palmoplantar puede ser muy incapacitante.
Generalmente, es hiperqueratósica, a menudo surada, y puede plantear problemas
de diagnóstico diferencial con el eczema crónico de manos

28. PSORIASIS EN GOTAS O GUTTATA
Representa aproximadamente un 2% del total de casos de psoriasis
Se caracteriza por el inicio agudo eruptivo de multitud de pápulas de psoriasis,
de diámetro comprendido entre 2 y 10 milímetros
Aproximadamente 1 de cada 3 pacientes con psoriasis guttata aguda desarrolla
una psoriasis en placas crónica.

29. TRATAMIENTO
 LA MAYORIA DE LOS CASOS (HASTA UN 80%) ES
SUFICIENTE TERAPIA TÓPICA PARA EL CONTROL
DE LA ENFERMEDAD
 La terapia tópica ofrece alivio sintomático y facilita disminuir la
dosis de terapia sistémica concomitante
 EN EL RESTO, HAY QUE USAR O FOTOTERAPIA O
TERAPIA SISTÉMICA

30.  PSORIASIS LEVE A MODERADA
 ES SUFICIENTE TERAPIA TÓPICA
 SALICILATOS Y EMOLIENTES
 CORTICOSTEROIDES TÓPICOS
 ANÁLOGOS DE VITAMINA D (CALCITRIOL, CALCIPOTRIOL)
 BREA DE HULLA
 DITRANOL
 RETINOIDES TÓPICOS DERIV VIT A (TAZAROTENO)
 INHIBIDORES DE CALCINEURINA (TACROLIMUS,
PIMECROLIMUS
 LA MAYOR LIMITACIÓN ES LA ADHERENCIA, POR
LO QUE SE DEBEN USAR REGIMENES LO MAS
SIMPLES POSIBLES, Y LOS VEHICULOS MAS
ACEPTABLES PARA EL PCTE.

32.  PSORIASIS MODERADA A SEVERA
TRATAMIENTO SISTÉMICO
 FOTOTERAPIA
 RETINOIDES (ACITRETINO)
 METOTREXATO
 CICLOSPORINA
 APREMILAST (Inhibidores de la fosfodiesterasa 4)
 FÁRMACOS BIOLÓGICOS: (INFLIXIMAB, ETANERCEPT,
ADALIMUMAB, USTEKINUMAB, SECUKINUMAB, IXEKIZUMAB)

33. CRITERIOS PARA INICIO TERAPIA
SISTÉMICA
 No controlada con tto tópico
 Afectación extensa (BSA>=5-10%), PASI>=10
 Empeoramiento rápido
 Afectación de zonas visibles
 Disfunción funcional (palmoplantar, genital)
 Percepción subjetiva de severidad (DLQI>10)
 Eritroderma extenso o psoriasis pustular
 Asociada a artropatía psoriásica
CONSENSO ACADEMIA DERMATOLOGICA ESPAÑOLA 2015

34. CRITERIOS PARA INICIO BIOLÓGICOS SEGÚN CONSENSO
ACADEMIA DERMATOLOGICA ESPAÑOLA
 1.Pctes en los que no se puede lograr un control efectivo con
agentes sistémicos, en monoterapia o en combinacion
 2.Pctes con recaidas en <3 meses de suspensión cualquier tto
 3.Pctes que requieren elevadas dosis de agentes convenionales
sistémicos (riesgo de toxicidad aguda y acumulativa)
Pacientes no respondedores, o con contraindicación o que son
intolerantes a las terapias sistémicas convencionales (acitretina,
MTX, CPS, fototerapia o fotoquimioterapia u otros agentes
biológicos). Pueden darse las siguientes situaciones:

35. TRATAMIENTO BIOLÓGICOS
 Fase de inducción
 Fase de mantenimiento
 Fracaso del tratamiento:
 Fallo primario: respuesta
insuficiente desde el
principio
 Fallo secundario:
responden inicialmente
pero luego pierden
eficacia

36. 1. FARMACOS ANTI TNF

37. ETANERCEPT

38. INFLIXIMAB
Via intravenosa
Biológico de mayor rapidez de acción
Tb es el que tiene mayores tasas de
infecciones

39. ADALIMUMAB

40. Seguridad de los anti-TNF
Perfil general de seguridad

41. 2. FARMACOS NO ANTI TNF

42. USTEKINUMAB
 Anticuerpo monoclonal humano que bloquea IL-12 e IL-23
 Dosis según peso:
 <100 kg: 45 mg SC en sem 0, 4 y c/12,
 >100 kg, se pautan 90 mg
Farmacocinética
Se observa una biodisponibilidad del 57,2% tras la
administración de una dosis única subcutánea.
La vida media estimada para esta dosis única subcutánea
fue de 21,6 días,

43. Se ha estudiado su efectividad en psoriasis en inducción comparado con
placebo a dosis de 45 y 90 mg:
- en semana 12 PASI75 de 4%, 67% y 76% (>1200 pacientes)
- en semana 16 PASI75: 3% vs 67% y 66%
En un ensayo comparando con ETN, a dosis de 90 y 45 mg frente a
dosis de ETN de 100 mg/sem:
- PASI75 de 78%, 67% y 53%, respectivamente
EVALUACIÓN DE LA EFICACIA
Dos ensayos pivotales frente a placebo: PHOENIX 1 y PHOENIX 2
Ensayo frente a etanercept (ETN): ACCEPT.

44. Evaluación de la seguridad

45. SECUKINUMAB
 Anticuerpo monoclonal que bloquea IL-17A
 Se dosifica SC 300 mg en semana 0,1,2,3,4 y c/mes
 Perfil de seguridad aceptable, con algun caso reportado de
candidiasis mucocutanea.
 Se debe considerar interrumpir el tratamiento en los pacientes
que no muestren una respuesta hasta las 16 semanas de
tratamiento.
A la piel llegan concentraciones clínicamente importantes de
secukinumab y reducen los marcadores inflamatorios locales.
Como consecuencia directa, el tratamiento con secukinumab reduce el
eritema, la induración y la descamación presentes en las lesiones de la
psoriasis en placas.

46. EVALUACIÓN DE LA EFICACIA
Se ha estudiado su efectividad en psoriasis en inducción a dosis de 150 y 300
mg comparado con placebo y ETN 50 mg/sem
En semana 12 PASI75: 67%, 77% 4,9% y 44% respectivamente.
En semana 52, 65% de los pacientes con dosis de 300 mg
alcanzaron PASI90, comparado con el 33% de ETN.
En ensayo CLEAR comparando secukinumab 300 mg con ustekinumab se
consiguió PASI90 en semana 52 en el 76% y 62%.

47. La concentración sérica máxima se logra a los 5 ó 6 días después de la
adminstración.
Biodisponibilidad 73%. Vida media de eliminación: 27 días.
Su aclaramiento y volumen de distribución se incrementa a medida que
aumenta el peso corporal.

48. IXEKIZUMAB
 Anticuerpo monoclonal que bloquea IL-17A
 La dosis recomendada es de:
160 mg por vía subcutánea en la semana 0,
seguido de 80 mg en las semanas 2, 4, 6, 8, 10 y 12,
posteriormente tratamiento de mantenimiento de 80mg/4 sem.
 El tratamiento debe discontinuarse en caso de ausencia de
respuesta entre las semanas 16-20 de tratamiento

49. La concentración sérica máxima de ixekizumab se logra de 4 a 7 días
durante un intervalo de dosis de 5 a 160 mg.
La biodisponibilidad media de ixekizumab tras la administración
subcutánea fue de 54% a 90%.
La media de la semivida de eliminación es de 13 días en pacientes
con psoriasis en placas.

50. La eficacia de ixekizumab se ha evaluado en tres ensayos clínicos aleatorizados,
doble ciego y controlados con placebo (UNCOVER-1, UNCOVER-2, y
UNCOVER-3).
En los estudios UNCOVER-2 y 3 se incluyó una comparación frente a etanercept.
EVALUACIÓN DE LA EFICACIA

51. OTROS FARMACOS
Moléculas pequeñas
 TOFACITINIB (artritis
reumatoide)
 Inhibidor de la JAK1 Y JAK3
VO
 La inhibición de estas
kinasas provocan inhibicion
de los linfocitos
 A dosis de 10 mg vs ETN
100 mg se consigue PASI75
de 63% vs 58%
 EA: anemia, neutropenia,
infecciones,
hipercolesterolemia
 APREMILAST
 Inhibidor de la PDE-4 VO
 Como resultado final del
deficit de AMPc, provoca
inhibición de TNF-alfa, IL-23
e IL-12.
 Como maximo alcanza un
PASI75 en el 33%
 Buen perfil de seguridad:
molestias gastrointestinales
diarrea

53.  EXISTEN 3 POSIBILIDADES CUANDO HAY FALLO TTO
 1) INTENSIFICAR TRATAMIENTO TEMPORAL
 2) SWITCHING (CAMBIO A OTRO BIOLÓGICO)
 3) COMBINACION CON OTROS TTOS SISTÉMICOS
ESTRATEGIAS ANTE FALLO
TERAPEÚTICO

54.  3) COMBINACION CON OTROS TTOS
SISTÉMICOS

55. OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
 TERAPIAS INTERMITENTES
 DESINTENSIFICACIÓN
 BIOLÓGICO COMBINADO CON TTO SISTÉMICO

56. Algoritmo de tratamiento en paciente respondedor

57. ATENCIÓN FARMACEUTICA AL PACIENTE
CON PSORIASIS
 Consejos sobre que hacer para aliviarla o que no hacer
para no exacerbarla
 Correcto estilo de vida: dieta sana, ejercicio, evitar
alcohol, tabaco, sobrepeso. Todos estos factores de
riesgo pueden hacer perder efectividad en los
tratamientos
 Los pacientes con psoriasis tienen mayor riesgo de
padecer enfermedad caridaca, diabetes y síndrome
metabólico

58.  Cuidar las articulaciones: vigilar cualquier síntoma de
rigidez, hinchazón o dolor
 Observar las uñas: caida, punteado o bandas de color
amarillento anaranjado, son tb síntomas de AP.
 Atención al comportamiento: los síntomas de ansiedad,
depresión y suicidio son más comunes en pacientes con
psoriasis. En esos casos derivar a terapia de apoyo
psicológica
ATENCIÓN FARMACEUTICA AL PACIENTE
CON PSORIASIS

59. GRACIAS