Sedación fuera de quirófano

1. Seguridad en sedación fuera de
quirófano
Christian Ali Buesaquillo
Estudiante programa Anestesiología y
reanimación
Asesor:
Susana Osorno Upegui
Docente programa Anestesiología y
reanimación UdeA

2. Objetivos
1. Describir las generalidades y características de la sedación.
2. Conocer los retos que representa el escenario fuera de quirófano para
el anestesiólogo.
3. Conocer los aspectos de seguridad del paciente a la luz de la
normativa nacional.
4. Presentar las recomendaciones actuales más importantes (basadas
en la evidencia) en términos de seguridad para sedación fuera de
quirófano.

3. Introducción

4. ‘’Técnica de administración de sedantes o agentes
disociativos con o sin analgésicos para inducir un
estado que permita al paciente tolerar
procedimientos desagradables mientras mantiene
la función cardiorrespiratoria. ’’
Green SM, Roback MG, Krauss BS, Miner JR, Schneider S, Kivela PD et al. Unscheduled Procedural Sedation: A Multidisciplinary Consensus Practice Guideline. Ann Emerg Med. 2019 May;73(5):e51-e65.
Definición
• Sedar: del latín sedāre, calmar
• Sedar (RAE): Apaciguar, sosegar, calmar.
• Sedación (RAE): acción y efecto de sedar.

5. Historia
8000 a.c Siglo XIX Siglo XX
Ebriedad, anestesia y alcohol Evolución haca la anestesia
moderna
Anestesia moderna
Consolidación
Mason K. Pediatric sedation outside of the operating room: a multispeciality international collaboration. Springer. Third edition. The history of setadion. 2021. p 3-19.

6. Aumento en la
demanda de sedación
fuera de quirófano
Avance en la tecnología
médica
Procedimientos
diagnósticos
Procedimientos
terapéuticos
Ampliación del rango de
pacientes susceptibles
de tratamientos
alternativos a cirugía
¿Por qué es importante?

7. Nagrebetsky A, Gabriel RA, Dutton RP, Urman RD. Growth of Nonoperating Room Anesthesia Care in the United States: A Contemporary Trends Analysis. Anesth Analg. 2017;124(4):1261-1267.
• 2010-2014
• NACOR (Registro Nacional de Resultados Clínicos de
Anestesia)
• 18’3 Millones de procedimientos
• NOR: 32 %
• 28,3 % (2010) 35,9 % (2014)
¿Por qué es importante?

8. Dabu-Bondoc S. NonOperating Room Anesthesia: distancing from invasive surgery, embracing the era of interventional medicine. Current Opinion in Anaesthesiology 2017; 30(6) 639-643.
‘’Así como el siglo pasado perteneció a la cirugía invasiva,
el próximo siglo pertenecerá a los intervencionistas’’.
50 % necesitan anestesia
Los procedimientos
mínimamente invasivos
pueden reemplazar cirugías
Pacientes mayores se
benefician de una mayor
tolerabilidad y recuperación
más rápida
En los EU es obligatoria la
capacitación de
anestesiólogos en NORA
¿Por qué es importante?

9. ¿Por qué es importante hablar de
seguridad en sedación fuera de
quirófano?
1. Bellolio MF, Gilani WI, Barrionuevo P, Murad MH, Erwin PJ, Anderson JR et al. Incidence of Adverse Events in Adults Undergoing Procedural Sedation in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2016;23(2):119-34
2. Sánchez N, Higuera G, Tabima B, Arciniegas C, Oyola A, Rubio J et al. Policy brief: Recomendaciones sobre la administración de sedación fuera del quirófano. SCARE. 2020
• 2016
• RS
• 55 estudios
• 9652 sedaciones

10. • 2010-2013
• NACOR
• 12’2 Millones de procedimientos
• 65,4 % OR – 30,3 % NOR
• Complicaciones menores y mayores son más
frecuentes en OR vs NOR.
Mayor vigilancia en entornos
desconocidos.
Procedimientos complejos  OR
Chang B, Kaye A, Diaz J, Westlake B, Dutton R, Urman R. Complications of Non-Operating room procedures: outcomes from the National Anesthesia Clinical Outcomes regristry. Journal of patient safety. 2018; 14(1): 9-26

11. Permeabilidad de vías
respiratorias
Respiración espontánea
Protección de los reflejos
protectores de la vía aérea
Adecuada oxigenación
Estabilidad hemodinámica
Ansiedad y/o
dolor
Fuente propia.
Objetivos

12. SEDACIÓN
Hipnosis
Analgesia
Ansiólisis
Inmovilidad
Componentes

13. Ibarra P, Galindo M, Molano A, Niño C, Rubiano A, Echeverry P et al . Recomendaciones para la sedación y la analgesia por médicos no anestesiólogos y odontólogos de pacientes mayores de 12
años. Rev. colomb. anestesiol. 2012; 40(1):67-74.
Noinvasivo/no doloroso Mínimamente doloroso
Altamente doloroso
Imágenes diagnósticas:
• Rx, TAC, RMN.
Biopsias o suturas simples de
tejidos blandos y piel:
Gastroenterología:
• Endoscopia
Ortopedia:
• Colocación o retiro de yesos
Otros:
• Venopunción, EMG, PL, retiro de
cuerpos extraños,
• Biopsias complejas
• Toracentesis/Toracostomía
• Cardioversión
• Reducción de fracturas
Radiología intervencionista
Desbridamiento y curación de quemaduras
Procedimientos endoscópicos terapéuticos
• CPRE, dilataciones, entre otros
Tipos de procedimientos

14. Grado I
Mínima
Grado II
Moderada
Grado III
Profunda
Grado IV
Anestesia general
American Society of Anesthesiologists. Position on Monitored Anesthesia Care. Last amended on October 17, 2018.
Grados, continuum de la sedación

15. American Society of Anesthesiologists. Position on Monitored Anesthesia Care. Last amended on October 17, 2018.
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Respuesta Respuesta normal a
estímulos verbales
Respuesta
coordinada a
estímulo verbal o
táctil
Respuesta
coordinada a
estímulo táctil
repetido o doloroso
No se puede
despertar incluso
con estimulación
repetida o dolorosa
Vía aérea No afectada No requiere
intervención
Puede requerir una
intervención
A menudo se
requiere
intervención
Ventilación
espontánea
No afectada Adecuada Puede ser
inadecuado
Frecuentemente
inadecuado
Función
cardiovascular
No afectada Generalmente
conservada
Generalmente
conservada
Puede estar
afectada
Grados de sedación

16. En
quirófano Fuera de
quirófano
Retos

17. Es un entorno ‘’hostil’’ para el anestesiólogo …
Áreas físicamente no
preparadas (o no familiares)
Personal poco familiarizado
con el trabajo
Aislamiento de otros colegas
(anestesiólogos)
Pobre dotación de material
anestésico
Exposición a radiación
Desconocimiento de riesgos
anestésicos
Retos

18. Retos
Acceso permanente al paciente Acceso ‘limitado’’ al paciente

19. Estándares de seguridad y
normativa

20. Requisitos para ejercer la anestesiología en Colombia
Funciones que puede ejercer un anestesiólogo
(Asistenciales, docentes, administrativo, investigativo)
Derechos del anestesiólogo
Instituciones en las que puede laborar un anestesiólogo
Seguimiento y control de la especialidad
Congreso de Colombia. Ley 6 de 1991. República de Colombia 1991
El médico no anestesiólogo puede actuar en urgencias
Normativa

21. Resolución 1441 de 2013 Resolución 2003 de 2014 Resolución 3100 de 2019
Talento humano
Infraestructura
Medicamentos,
dispositivos
médicos e insumos
Historia clínica y
registros
• Profesional distinto al que realiza el
procedimiento
• Acreditar curso de BLS y en sedación.
• S-GIII: especialización médico-quirúrgica
• S-G IV: anestesiólogo
• Área de recuperación
• Sistema de gases medicinales
• Entre otros
• Listas de chequeo
• Historia clínica y evaluación
presedación.
• Registro del acto de sedación
• Tiempos de ayuno
• Equipos de monitorización
básica.
• Registro continuo de signos
vitales.
1. Ministerio de salud de Colombia. Resolución 1441 de 2013. República de Colombia. 2013
2. Ministerio de salud de Colombia. Resolución 2003 de 2014. República de Colombia. 2014

22. Sociedad Año
2012
2016
2016
2018
2018
2018

23. 1a: Preparación
1b: profesional que debe administrar la
sedación
2: Monitorización
3: Fármacos
4: Cuidados post-sedación
5. Competencias del profesional que administra
sedación
Burbano C, Amaya J, Rubiano A, Hernández A, Grillo C, Cochrane, SCARE. Guía de práctica clínica para la administración de sedación fuera del quirófano en pacientes mayores de 12 años. Rev Col Anest. 2017; 45(3): 224 - 238

24. Valoración del
paciente
Consentimiento
informado
Entorno de
sedación
Lista de chequeo
Ayuno preoperatorio
Burbano C, Amaya J, Rubiano A, Hernández A, Grillo C, Cochrane, SCARE. Guía de práctica clínica para la administración de sedación fuera del quirófano en pacientes mayores de 12 años. Rev Col Anest. 2017; 45(3): 224 - 238
1a: Preparación

25. Recomendación Fuerza Calidad de la
evidencia
Profesional con entrenamiento en
evaluación de pacientes e historia
clínica.
Fuerte a
favor
Muy baja
●○○○
No sedación fuera de quirófano en
pacientes ASA III o IV.
Fuerte a
favor
Muy baja
●○○○
Consentimiento informado. Fuerte a
favor
Muy baja
●○○○
Equipos para BLS y ACLS. Fuerte a
favor
Muy baja
●○○○
Lista de chequeo. Fuerte a
favor
Muy baja
●○○○
Ayuno preoperatorio de al menos 6
horas, 2 para líquidos claros
Débil a
favor
Muy baja
●○○○
1a: Preparación
Puntos de buena práctica
Indagar antecedentes, condición actual, examen físico
y rasgos de ansiedad.
Consultar a anestesiología cuando:
-VAD
-SAOS
-Alteración de desarrollo psicomotor
Explicar las características del procedimiento a
paciente
En pacientes con alteración del vaciamiento gástrico,
ayuno de 8 horas.
Burbano C, Amaya J, Rubiano A, Hernández A, Grillo C, Cochrane, SCARE. Guía de práctica clínica para la administración de sedación fuera del quirófano en pacientes mayores de 12 años. Rev Col Anest. 2017; 45(3): 224 - 238

26. 1. Zdravkovic M, Hagberg CA, and Chrimes, N. Consensus statement on fasting before procedural sedation – underestimating the threat to patient safety?. Anaesthesia. 2020; 75: 829-830.
2. Green S, Leroy P, Roback M, Irwin M, Andolfatto G, Babl F et al. An international multidisciplinary consensus statement on fasting before procedural sedation in adults and children. Anaesthesia. 2020; 75(3): 374-385.

27. • ‘’Se dirige intencionalmente a un estado en el que se conservan los
reflejos protectores, lo que evita la aspiración pulmonar.’’
• ¿Ayuno en pacientes con obstrucción intestinal?
• ¿La probabilidad de aspiración es insignificante?
• NAP 4  16 casos en el UK de aspiración letal o potencialmente mortal.
• ‘’Ausencia de evidencia de riesgo no es lo mismo que 'evidencia de
ausencia de riesgo’’
1. Zdravkovic M, Hagberg CA, and Chrimes, N. Consensus statement on fasting before procedural sedation – underestimating the threat to patient safety?. Anaesthesia. 2020; 75: 829-830.
2. Green S, Leroy P, Roback M, Irwin M, Andolfatto G, Babl F et al. An international multidisciplinary consensus statement on fasting before procedural sedation in adults and children. Anaesthesia. 2020; 75(3): 374-385.

28. Recomendación Fuerza Calidad de la
evidencia
Al menos dos profesionales. Fuerte a
favor
Muy baja
●○○○
Entrenamiento formal en sedación
fuera de quirófano.
Fuerte a
favor
Muy baja
●○○○
Si Propofol, se debe contar con
entrenamiento formal.
Fuerte a
favor
Baja
●○○○
1b: Profesional que debe administrar la
sedación
¿Quién o quiénes pueden certificar el entrenamiento formal?
¿Cuántas horas deben estar certificadas?
¿Cada cuanto se debe obtener recertificación?
1. Rubiano A, Burbano C, Hernández A, Rincón D., Benavides C, Restrepo S et al . Currículo para la administración de sedación fuera del quirófano en pacientes mayores de 12 años. Rev. colomb. anestesiol. 2017; 45(3): 239-250
2. Burbano C, Amaya J, Rubiano A, Hernández A, Grillo C, Cochrane, SCARE. Guía de práctica clínica para la administración de sedación fuera del quirófano en pacientes mayores de 12 años. Rev Col Anest. 2017; 45(3): 224-238

29. 1b: Profesional que debe administrar la
sedación
1. Rubiano A, Burbano C, Hernández A, Rincón D., Benavides C, Restrepo S et al . Currículo para la administración de sedación fuera del quirófano en pacientes mayores de 12 años. Rev. colomb. anestesiol. 2017; 45(3): 239-250
2. Burbano C, Amaya J, Rubiano A, Hernández A, Grillo C, Cochrane, SCARE. Guía de práctica clínica para la administración de sedación fuera del quirófano en pacientes mayores de 12 años. Rev Col Anest. 2017; 45(3): 224-238
Óxido nitroso
(exclusivo)
• 1 crédito
• 22 horas teóricas
• 18 horas de práctica supervisada y 8 de
BLS
Sedantes (no
Propofol)
• 4 créditos
• 100 horas teóricas
• 96 h de práctica (56 en simulación y 40 en
salas de quirófano
Propofol • 6 créditos
• 192 horas teóricas
• 96 horas prácticas

31. Anestesiólogos:
• Europa 15/100.000 – Suecia 20/100.000
• Colombia 5/100.000
¿Quién debe realizar los procedimientos fuera de quirófano?.
Gran demanda  Baja cobertura de especialistas.
La seguridad no debe ser puesta en manos inexpertas.

32. 1b: Profesional que debe administrar la
sedación
2015
ECA
N=154 – ASA I a II – 20 a 80 años
Gastroenterólogo vs Anestesiólogo
• Hipotensión: (RR 1,04; IC 95% 0,17 - 6,05)
• Intervenciones de vía aérea:(RR 1,02; IC 95% 0,47 - 2,22)
• Sedación profunda inadvertida: (RR 1,66; IC 95% 1,20 - 2,29)
• Satisfacción del paciente: (RR 1,80; IC 95% 1,07 a 3,02)
Park C, Shin S, Lee S, Lee H, Lee Y, Park J et al. Assessing the stability and safety of procedure during endoscopic submucosal dissection according to sedation methods: a randomized trial. PloS one. 2015; 10(3): e0120529.

34. 2: Monitorización
Monitoria
básica
Monitoria
clínica
Capnografía
Nivel de
sedación
BIS
Monitorización básica y clínica para
disminuir la frecuencia de hipoxemia.
Fuerte a
favor
Muy baja
●○○○
Al finalizar, el paciente debe continuar
monitorizado hasta:
- Alerta
- Hemodinámicamente estable
- Vía aérea permeable
- Reflejos protectores de vía aérea
Fuerte a
favor
Muy baja
●○○○
Debe realizarse registro de sedación Punto de buena práctica
Uso de capnografía cuando esté
disponible para disminuir la
frecuencia de hipoxemia.
Débil a
favor
Muy baja
●○○○
Capnografía en pacientes con riesgo
de sobresedación y durante los
procedimientos que impliquen la vía
aérea.
Punto de buena práctica
Se evalúe el nivel de sedación con
escala de Ramsay
Fuerte a
favor
Muy baja
●○○○
RASS es una alternativa Débil a
favor
Muy baja
●○○○
No usar BIS para evaluar
profundidad de sedación
Débil en
contra
Muy baja
●○○○
Burbano C, Amaya J, Rubiano A, Hernández A, Grillo C, Cochrane, SCARE. Guía de práctica clínica para la administración de sedación fuera del quirófano en pacientes mayores de 12 años. Rev Col Anest. 2017; 45(3): 224 - 238

35. BIS  propofol  mayor satisfacción en pacientes y endoscopistas.
Incluso si O2 suplementario
- [RR 0,59;IC 95% 0,48 a 0,73]
Hinkelbein J, Lamperti M, Akeson J, Santos J, Costa J, De Robertis E et al. (2018). European Society of Anaesthesiology and European Board of Anaesthesiology guidelines for procedural sedation and analgesia in
adults. Eur J Anaesth EJA. 2016; 35(1): 6-24.

36. 3: Intervenciones farmacológicas
Recomendación Fuerza Calidad de la
evidencia
Se recomienda utilizar la
técnica más apropiada.
Fuerte a
favor
Muy baja
●○○○
Puntos de buena práctica
Administrar O2 suplementario.
Anestésico local como base de la analgesia
Si se utilizan opioides, entrenamiento en manejo avanzado
de vía aérea
Hipnosis Analgesia Ansiólisis Inmovilidad
Burbano C, Amaya J, Rubiano A, Hernández A, Grillo C, Cochrane, SCARE. Guía de práctica clínica para la administración de sedación fuera del quirófano en pacientes mayores de 12 años. Rev Col Anest. 2017; 45(3): 224 - 238

37. Procedimiento
Paciente
Entorno y
recursos
Farmacología de sus
alternativas
Efectos adversos
(frecuentes e
infrecuentes)
Tratamiento de los
efectos adversos
• Verificación de
tratamiento
específicos
3: Intervenciones farmacológicas

38. 4: Cuidados post-sedación
Recomendación Fuerza Calidad de la
evidencia
Herramienta PADSS Débil a
favor
Muy baja
●○○○
El sitio de recuperación post-
sedación puede ser el mismo de
sedación
Punto de buena práctica
Al alta, signos vitales normales,
estado de alerta, capacidad para
deambular, y adecuado control de
dolor y NV.
Punto de buena práctica
≥ 9/10 Puntos
1. Grossmann B. Procedural sedation : Aspects on methods, safety and effectiveness. Linköping University Electronic Press; 2019. Available from: https://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:liu:diva-156720
2. Burbano C, Amaya J, Rubiano A, Hernández A, Grillo C, Cochrane, SCARE. Guía de práctica clínica para la administración de sedación fuera del quirófano en pacientes mayores de 12 años. Rev Col Anest. 2017; 45(3): 224 - 238
- Menor tiempo de recuperación:
DM -36,4 min; IC 95%[-40,6 a -32,2].
- Menor frecuencia de eventos adversos:
RR 0,59; IC 95% [0,43 a 0,81]

39. 5. Competencias del profesional
Morfofisiología
Farmacología
Ética y
normativa
Valoración
perisedación
Uso y
entendimiento de
equipos
biomédicos BLS y ACLS
Cuidados del
paciente
Reconocimiento de
crisis
Habilidades no
técnicas
Seguridad del paciente
Burbano C, Amaya J, Rubiano A, Hernández A, Grillo C, Cochrane, SCARE. Guía de práctica clínica para la administración de sedación fuera del quirófano en pacientes mayores de 12 años. Rev Col Anest. 2017; 45(3): 224 - 238

40. “El llamado es para los pacientes, instándolos
a exigir la presencia del personal más idóneo
en la sedación fuera del quirófano’’

41. Conclusiones

42. Incremento en la demanda de procedimientos que requieren sedación fuera
de quirófano.
El entorno fuera de quirófano puede ser retador
La normativa relevante  ley 6 de 1991, R 3100 de 2019.
Las guías nacionales recogen los estándares de habilitación.
Ausencia de evidencia de riesgo NO es evidencia de ausencia de riesgo
Grado III y IV  Anestesiólogo
Estrategias seguras en quirófano  Fuera de quirófano

43. ‘’La Seguridad del paciente también es la seguridad del médico’’

44. ¡Gracias!