SINDROME DE HOMBRO CONGELADO. Final (3).pptx

HOMBRO CONGELADO
Gabriel Eduardo Schenone Hands.
Médico Residente 2do año.
Postgrado de Medicina Física y Rehabilitación.
UCV- Dpto. de Rehabilitación Médica MPPS.
Febrero 2013.

Reseña Anatómica del Hombro.

• El término hombro congelado o capsulítis
adhesiva (CA) describe una alteración
caracterizada por dolor y limitación de la
movilidad activa y pasiva del hombro
Bases Teóricas de la capsulítis retractil. Serafina Alcántara Bumbiedro (Facultativo Especialista de Área de la Unidad de Rehabilitación del
Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid) Lourdes Fernández García (Fisioterapeuta de la Unidad de Rehabilitación del Hospital Universitario
Fundación Alcorcón. Madrid) – Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación-2013.

Epidemiología
• Prevalencia del 2-5%
• 38% px. con DM y enfermedad tiroidea.
• Afecta a personas: 40 y 65 años.
• Incidencia > mujeres y en el miembro superior
no dominante.
• La recurrencia en el mismo hombro es rara y
la afectación bilateral es en 14% de los casos.
• No existe predilección por raza.

Hombro Congelado
Dolor, de aparición
paulatina, asociado a
rigidez, dificultad para
dormir sobre el lado
afectado y una
disminución de la
elevación y rotación
externa del hombro.
Ernest A. Codman
(1934)
Neviaser, (1945),
Introduce el término
Capsulítis Adhesiva
para describir la
inflamación y fibrosis
del tejido
capsuloligamentoso.
Duplay (1896):
Periartritis
escapulohumeral
J Shoulder Elbow Surg (2011) 20, 502-514 Current review of adhesive capsulitis Jason E. Hsu, MDa, Okechukwu A. Anakwenze, MDa, William J.
Warrenderb, Joseph A. Abboud, MDa,b,* Department of Orthopaedic Surgery, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA
b3B Orthopaedics, Pennsylvania Hospital, Philadelphia, PA, USA

• En 1992, la Sociedad Americana de Cirujanos
de Hombro y codo (ASES) acordaron (CA) por
consenso:
Una enfermedad de etiología desconocida que se
caracteriza por la restricción clínicamente
significativa de la movilidad del hombro activa y
pasiva que se produce en ausencia de un trastorno
de hombro intrínseco conocido.

Clasificación Clínica
Capsulitis
Adhesiva
Primaria ó
Idiopática
Secundaria
Sistémica
Extrínseca
Intrínseca
Zuckerman (2011).

J Shoulder Elbow Surg (2011) 20, 502-514 Current review of adhesive capsulitis Jason E. Hsu, MDa, Okechukwu A. Anakwenze, MDa, William J.
Warrenderb, Joseph A. Abboud, MDa,b,* Department of Orthopaedic Surgery, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA
b3B Orthopaedics, Pennsylvania Hospital, Philadelphia, PA, USA

Presentación clínica.
1) Fase dolorosa. Inicio
paulatino. Duración: 2 a 9
meses. El dolor interfiere el
sueño, aumenta con el
movimiento del brazo y el
paciente empieza a notar
limitación de la movilidad
2) Fase rígida: dura
de 3 a 12 meses. El
principal problema es
la limitación de la
movilidad
3) Fase de
recuperación, con
una duración de 5 a
26 meses (media de
30 meses).
Reeves et al.

Presentación clínica. Hannafin y Chiaia.
Describen 4 fases:
Fase 1
INFLAMACIÓN
Fase 2
PROLIFERACIÓN
Fase 3
FIBROSIS
Fase 4
REMODELAMIENTO
DOLOR
RIGIDEZ
SINOVITIS/ANGIOGÉNESIS

Patogénesis de la enfermedad
Hand et al.
Aumento de
fibroblastos y
miofibroblastos
Desequilibrio entre
fibrosis agresiva y la
pérdida del
remodelamiento
colagenoso
Retracción y
rigidez cápsular
Citokinas
Factor derivado
de plaquetas
IL-Beta
FNT-Alfa
Neovascularización
(Factor de crecimiento
endotelial).
DOLOR
Inflamación Fibrosis Capsular

Diagnóstico
• Interrogatorio
• Exámen físico: debe incluir también la
columna cervical para descartar patología en
esta localización.
• El hombro típicamente presenta limitación de la
elevación activa y pasiva, con menos de 120º y
una reducción mayor del 50% de la rotación
externa (RE).

Estudios de imagen
La radiografía simple (A-P) hombro descarta patología
osteoarticular: fracturas, artritis, tumor o depósitos de
calcio en los tendones del manguito rotador
La resonancia magnética (RM) identifica alteraciones
de los tejidos blandos, manguito rotador y labrum.
La ecografía presenta una sensibilidad similar a la RM
(91%) para diferenciar patología del manguito y CA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
REHABILITADOR
Disminución del dolor
Mejorar la movilidad
Recobrar la función

Tratamiento Rehabilitador:
NO
FARMACOLOGICO
FARMACOLOGICO

Tratamiento Rehabilitador:
Farmacológico:
• AINES
• Opioides
• Esteroides orales.
Ambos se utilizan
según ESCALA
ANALGÉSICA DE LA
OMS.

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD006189.
Oral steroids for adhesive capsulitis.
Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV.
Source
Cabrini Hospital and Monash Unversity, Department of Clinical Epidemiology, Suite 41, Cabrini
Medical Centre, 183 Wattletree Rd, Malvern, Victoria, Australia.
rachelle.buchbinder@med.monash.edu.au
Conclusiones:
Evidencia nivel plata. Pueden trabajar para tratar el dolor de hombro (capsulitis
adhesiva) en el corto plazo. Los esteroides orales pueden disminuir el dolor y la
discapacidad, y mejorar el movimiento del hombro en el corto plazo. Sin embargo, los
beneficios de los esteroides orales no duran más de 6 semanas. Los esteroides orales
tomados durante períodos cortos en las personas que tienen buena salud no causan
daños. No hay suficientes pruebas para estar seguros de los beneficios y los EA de los
esteroides orales y se necesita más investigación.

Tratamiento Rehabilitador
Farmacológico: Fases 1 y 2.
• Infiltraciónes con esteroides.
• Bloqueo del Nervio Supraescapular (BNSE).
• Distención artrográfica.
• Toxína Botulínica.

Tratamiento Farmacológico:
Infiltraciones con esteroides.
Triamcinolona.
(Kenacort® Intraarticular amp. 5ml-10mg/ml)
• Dosis: 40 mg.
• Intervalos de 7, 14, 21 días.
Máximo 3 infiltraciones intrarticulares.

Randomized controlled trial for efficacy of intra-articular
injection for adhesive capsulitis: ultrasonography-guided versus
blind technique.
Lee HJ, Lim KB, Kim DY, Lee KT
Department of Rehabilitation Medicine, Ilsan-Paik Hospital, Inje University, and Institute of Sports
Rehabilitation, Inje University, Goyang city, Gyonggi-do, South Korea. (PMID:19969160)
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation[2009, 90(12):1997-2002]
Nivel de Evidencia: Ib.
Nivel de recomendación: A.
Conclusiones: Las inyecciones intraarticulares guiadas por US pueden ofrecer
ventajas sobre la técnica a ciegas para el tratamiento de la capsulitis adhesiva y
puede ofrecer beneficios clínicos durante las primeras semanas de tratamiento.
Este hallazgo sugiere que la mejora de la orientación en el espacio intra-articular
mediante el uso de US y puede resultar en un mejor tratamiento de la capsulitis
adhesiva.

J Shoulder Elbow Surg. 2010 Mar;19(2):172-9. doi: 10.1016/j.jse.2009.06.013. Epub 2009 Oct 1.
Nonoperative management of adhesive capsulitis of the
shoulder: oral cortisone application versus intra-articular
cortisone injections.
Lorbach O, Anagnostakos K, Scherf C, Seil R, Kohn D, Pape D.
Source
Department of Orthopedic and Trauma Surgery, Klinikum Osnabrück, Handsurgery, Osnabrück, Germany.
olaf.lorbach@gmx.de
Nivel de recomendación: A.
Conclusiones: El uso de cortisona en el tratamiento de la capsulitis adhesiva
idiopática conduce al alivio del dolor rápido y mejora el rango de movimiento. Las
inyecciones intraarticulares de glucocorticoides mostraron resultados objetivos
superiores: amplitud de movimiento, y la satisfacción del paciente, en comparación
con un curso corto de corticosteroides orales.

BLOQUEO Nervio Supraescapular
• Bupivacaína 0,50%
• Solución Inyectable.
• Viales 50mg/10ml
• 10ml.
• 7-14-21 días.

J Rheumatol. 2000 Jun;27(6):1464-9.
Double blind randomized clinical trial examining the
efficacy of bupivacaine suprascapular nerve blocks in
frozen shoulder.
Dahan TH, Fortin L, Pelletier M, Petit M, Vadeboncoeur R, Suissa S.
Source
Division of Medicine and Physiatry, Centre Hospitalier de l'Université de Montreal, University of Montreal, Quebec,
Canada.
Conclusiones: El uso de bupivacaína en el BNSE, fué eficaz en la
reducción del dolor de hombro congelado en un mes. Los estudios clínicos
con un mayor número de sujetos y un periodo de estudio más prolongado le
ayudará a determinar la duración y naturaleza de los efectos de la
bupivacaína en el BNSE en el tratamiento del dolor, la discapacidad y la
contractura glenohumeral del hombro congelado.
Nivel de evidencia: Ib.
Nivel de Recomendación: A.

Nivel de evidencia: IV .
Nivel de Recomendación: D .

Saudi J Anaesth. 2012 Jan;6(1):52-5. doi: 10.4103/1658-354X.93061.
Suprascapular nerve block for the treatment of
frozen shoulder.
Ozkan K, Ozcekic AN, Sarar S, Cift H, Ozkan FU, Unay K.
Source
Department of Orthopaedic & Traumatology, Goztepe Research and Training Hospital, Istanbul,
Turkey.
Conclusiones: resultados positivos luego del BNSE fueron obtenidos
para el tratamiento de hombro congelado.
Nivel de evidencia: III .
Nivel de Recomendación: C .

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD007005. doi: 10.1002/14651858.CD007005.
Arthrographic distension for adhesive
capsulitis (frozen shoulder).
Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV, Cumpston M.
Source
Cabrini Hospital and Monash Unversity, Department of Clinical Epidemiology, Suite 41,
Cabrini Medical Centre, PMID: 18254123 [PubMed - indexed for MEDLINE]
AUTHORS' CONCLUSIONS:
There is "silver" level evidence that arthrographic distension with saline and steroid
provides short-term benefits in pain, range of movement and function in adhesive
capsulitis. It is uncertain whether this is better than alternative interventions.

Med Hypotheses. 2011 Aug;77(2):305-7. Epub 2011 Jun 2.
Treatment of frozen shoulder with intra-articular
injection of botulinum toxin in shoulder joints.
Chen HS, Chang KH, Kang JH, Hsu YH, Hsu AC, Chen SC. PMID: 21640488
[PubMed - indexed for MEDLINE]
Nivel de Evidencia: IV.
Nivel de Recomendación: D.
• Retarda el proceso de fibrosis.
• Puede ser una alternativa para el tratamiento del hombro congelado.

Arch Phys Med Rehabil. 2012 Jun;93(6):957-64. doi: 10.1016/j.apmr.2012.01.021. Epub 2012 Apr 13.
Addition of intra-articular hyaluronate injection to
physical therapy program produces no extra benefits in
patients with adhesive capsulitis of the shoulder: a
randomized controlled trial.
Hsieh LF, Hsu WC, Lin YJ, Chang HL, Chen CC, Huang V.
Source
Department of Physical Medicine, Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C.
Conclusiones:Las inyecciones intraarticulares de A. Hialurónico no produjeron
beneficios adicionales para los pacientes con CA del hombro que ya estaban
recibiendo FT. Por lo tanto, el uso de inyecciones de A.Hialurónico intraarticulares en
pacientes con CA de hombro deben ser cuidadosamente evaluados para reducir los
gastos médicos innecesarios.

Tratamiento No Farmacológico:
Fisioterapia:
• Terapia manual
• Ejercicio terapéutico.
• Agentes Físicos: Crioterapia, termoterapia,
Laser, Electroterapia, US terapéutico.
• Terapia Ocupacional.
• Manipulaciones articulares.
• Masaje profundo.

Fisioterapia 2010; 32(5):229–235
Capsulítis adhesiva del hombro: una
revisión sistemática
M. Ortiz-Lucas, S.Hijazo- Larrosay E.Estébanez- DeMiguel.
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
Objetivo: Evaluar la efectividad de la terapia manual en fisioterapia y/o
ejercicio en el tratamiento del hombro congelado.
Conclusiones: Harían falta más investigaciones que avalaran los hallazgos
positivos encontrados.
Nivel de Evidencia: III
Nivel de recomendación: C.

Programa de Ejercicio Terapéutico

PROGRAMA I: FASE AGUDA
• Ejercicios pendulares/ Codman
1. Ejercicio pendular de pie. Inicialmente se hacen sin peso en la mano, durante
2-3 minutos.

• Ejercicios de Estiramiento
• 1. Flexión con deslizamiento sobre una mesa (corto). Se realiza a
través de un deslizamiento hacia delante de la mano y el antebrazo por la
superficie de la mesa, facilitando que la mano se aleje del tronco y favorecer
la flexión del hombro. 1- 5 segundos.

• 2. Elevación autoasistida del brazo(corto). Estiramiento gradual y
mantenido en elevación. Ayudado con la mano contralateral. Elevación
asistida del brazo(corto). Alternativa: utilizar objeto alargado sujeto
con las 2 manos (por ejemplo un palo) 1- 5 segundos, 1 repetición

3. Rotación externa asistida (corto). Es un estiramiento en rotación
externa con ligera abducción del hombro. 1 a 5 segundos. 1 repetición.

4. Rotación interna autopasiva (corto). Es un estiramiento en rotación
interna asistido con la mano contralateral, por detrás de la espalda. Rotación
interna con toalla (corto). Es una alternativa de este ejercicio, asistido con
una toalla. 1 repetición. 1 a 5 segundos.

5. Aducción cruzada (corto). Estiramiento en aducción horizontal, por
debajo de 90º de flexión de hombro. 1 repetición de 1 a 5 segundos.

• PROGRAMA II: FASE TARDÍA
1. Ejercicio pendular de pie ( objeto 1kg)
2.Flexión con deslizamiento sobre una mesa (largo).
3. Elevación autoasistida del brazo (largo).
4. Rotación externa asistida (largo).
5. Rotación interna autopasiva (largo).
6. Aducción cruzada (largo).
Incremento progresivo a
tolerancia: Fases 2-3
Repeticiones: 5-10.
Duración: 5-10 seg.
3-5 veces al día.

• Dogru et al sugieren la falta de eficacia del
ultrasonido (US) comparado con US placebo. La
termoterapia superficial puede ser útil antes y/o
durante la realización de los ejercicios.

Photomed Laser Surg. 2008 Apr;26(2):99-105.
Low-power laser treatment in patients with frozen
shoulder: preliminary results.
Stergioulas A. PMID: 18341417[PubMed - indexed for MEDLINE]
Source
Laboratory of Health, Fitness, and Rehabilitation Management, Faculty of Humam Movement and
Quality of Life, Peloponnese University, Sparta, Greece. asterg@uop.gr
Nivel de Evidencia: III.
Nivel de Recomendación: C.
Conclusiones: Los resultados sugieren que el laser fue más efectivo en reducir
los scores de dolor y discapacidad que el placebo al final y los siguientes días
luego del tratamiento.

Nivel de evidencia: Ib.
Nivel de Recomendación: A.

• La mayoría de los estudios incluidos informaron
resultados a corto plazo, mientras que los
síntomas del hombro congelado puede durar
hasta 4 años. ECA de alta calidad que estudian
resultados a largo plazo son claramente
necesarias en este campo

Tratamiento Quirúrgico
• La mayor parte de los autores considera otras
alternativas (manipulación bajo anestesia o
liberación quirúrgica) ante un dolor y
limitación funcional incapacitante que no ha
respondido durante un periodo prolongado
(entre 3-6 meses) al tratamiento conservador

CONCLUSIONES:
Los resultados apoyan la eficacia de la manipulación bajo anestesia seguido por
la liberación artroscópica y tratamiento de rehabilitación para pacientes con
capsulitis adhesiva resistente del hombro.

Nivel de Evidencia: Ib .
Conclusiones: ambos tipos de tratamiento fueron eficaces en la mejora de
rango final de movimiento, sin embargo, mientras que los pacientes del grupo A
logran su objetivo a las seis semanas de seguimiento, el grupo B lo obtiene en
12-semanas.

J Bone Joint Surg Am. 2012 Jul 3;94(13):1208-16. doi: 10.2106/JBJS.J.00952.
Long-term outcomes after arthroscopic capsular
release for idiopathic adhesive capsulitis.
Le Lievre HM, Murrell GA.
Source Orthopaedic Research Institute, St George Hospital, University of New South Wales, Kogarah
NSW 2217, Australia. PMID: 22760389 [PubMed - indexed for MEDLINE]
CONCLUSIONES:
Los pacientes tratados con una liberación capsular artroscópica tuvieron mejoras
tempranas significativas en el rango de de movimiento del hombro , el dolor y la
función. Estas mejoras se han mantenido y / o mejorado en siete años. En contraste con
los resultados presentados para el tratamiento no quirúrgico, el rango de movimiento
del hombro a los siete años era equivalente al del hombro contralateral.

Conclusiones:
• Existe variedad de tratamientos y diversos
protocolos sin consenso a nivel mundial para el
manejo del Hombro congelado ó capsulítis
adhesiva.
• En base a la mejor evidencia encontrada en esta
revisión se propone:
• Infiltración con estroides y/o BNSE
• Programa de ejercicios terapéutico.
• Terapia Ocupacional.

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