2. Fecha de ingreso: 28-03-2014 H:19:20
Nombre: JMB
Género: Masculino
Edad: 48 años
Natural: Cartagena/ Bolívar
Residente: Cartagena
Ocupación: Técnico de Refrigeración
Escolaridad: Técnica
Etnia: Mestizo
Estado Civil: Casado
Fecha de egreso: 12-04-2014
Fuente de la información: Paciente
Confiabilidad: Buena
I. DATOS PERSONALES

3. II. MOTIVO DE CONSULTA
“ Tengo fiebre y tos ”
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clínico de 6 meses de evolución
consistente en tos seca , sin hemoptisis ni otra
concomitancia, con tratamientos y estudios ambulatorios
sin mejoría; Desde hace 3 días sensación subjetiva de
hipertermia, astenia y escalofríos, asociado a mialgias
malestar general y exacerbación de la tos con
expectoración blanquecina, motivo por el cual consulta
al servicio de atención prioritaria de su EPS, donde
remiten a esta institución.

4. IV. ANTECEDENTES PERSONALES
• PATOLÓGICOS: Refiere que hace aproximadamente 28 años
recibió tratamiento por 2 meses por TBC pulmonar,( no recuerda
fármacos)
• Niega Hipertensión arterial
Niega Diabetes Mellitus niega conocimiento de enfermedades
cardiovasculares o en otros sistemas.
• FARMACOLÓGICOS: niega
• ALÉRGICOS: Ninguno referido
• HOSPITALIZACIONES: Ninguna referida
• HABITOS: Consumo de alcohol ocasional, niega exposición a
combustión de biomasa, niega consumo de sustancias psicoactivas.
Niega tabaquismo.
• QUIRÚRGICOS: Negativos.
• AMBIENTALES: Casa de material con todos los servicios públicos,
2 cuartos, convive con 4 personas ( esposa y tres hijos).

5. V. ANTECEDENTES FAMILIARES
 niega
VI. REVISION POR SISTEMAS
Refiere sudoración nocturna, niega perdida de peso,
cefalea, dolor torácico, disnea, dolor abdominal, diarrea,
cambios en las características de las deposiciones,
sintomatología urinaria, sin edema en extremidades ni
episodios convulsivos.

6. VII. EXÁMEN FÍSICO
• APARIENCIA: Paciente colaborador, tranquilo , en regular
estado general, facies de enfermedad aguda, en buen
estado musculonutricional, sin signos de dificultad
respiratoria en reposo.
• SIGNOS VITALES
• MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
PESO: 77 KG
TALLA: 1. 78 M
IMC :
24,36
TA: 135/70
FC:
108xmin
FR:
20xmin
T: 38.5°C

7. o CABEZA Y ORL : Cabello bien implantado, Normocéfalo, pupilas
isocóricas normorreactivas a la luz, escleras anictericas, movilidad
ocular conservada, mucosa oral semiseca, piezas dentarias
completas en buen estado, orofaringe sin lesiones, amígdalas
palatinas sin exudados o lesiones, a la otoscopia membrana
timpánica sin alteraciones no exudados no masas no perforación
timpánica no secreciones,
• CUELLO: Móvil, sin adenopatias, no soplos carotideos, sin
ingurgitación yugular, no rigidez de nuca.
• TORAX: Expansible, no se observan lesiones en piel, zona de
mayor impulso del ápex cardiaco localizada en región de 5to
espacio intercostal línea medio clavicular izquierda, sin tirajes.
Sonoridad normal a la percusión. Ruidos cardíacos ritmicos, sin
soplos ni reforzamientos, no ruidos S3 o S4, pulmones se
auscultan sibilantes espiratorios y roncus espiratorios en cara
anterior del torax
• ABDOMEN: Peristaltismo presente, no soplos abdominales,
blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda, no masas ni megalias, digito presion negativa en ambos
flancos.

8. • PIEL: Sin lesiones, no palidez cutánea.
• GENITORUINARIO: No explorado.
• EXTREMIDADES: Sin edema en miembros
superiores e inferiores, pulsos periféricos
presentes de buena intensidad, llenado
capilar < 2 seg. No hay signos inflamatorios
asociados.
• SNC: Alerta, orientado en 3 esferas, memoria
conservada, sin signos meníngeos, sin déficit
motor, glasgow 15/15, reflejos
osteotendinosos ++/++++, fuerza muscular
conservada.

9. LABORATORIOS
FECHA TP TPT INR
29/03/2014 11.4 38.4(27.4) 1.10
FECHA HB HCTO
LEUCOCI
T NEUT LINF PLAQ BUN CREATIN NA K CL GLIC PCR
28/03/201
4 13.7 41.6 6400 68% 19% 300000 12.3 1.21 138.9 4.19 105 96.6 15.96
02/04/201
4 13.4 39.7 7100 56.5 25.6 374000 12.8 1.11
07/04/201
4 13.1 38.8 8700 59.4 26.3 479000
FECHA GOT GPT BT BD BI F.ALCALINA
02/04/2014 67 84 1.33 0.54 0.79 107.53
VIH: NO REACTIVO

10. RADIOGRAFIA DE TORAX Y BK DE ESPUTO (NOV/2013)
DICIEMBRE/2013

11. 28/03/2014

12. ANALISIS MEDICINA INTERNA
Paciente masculino de 46 años de edad, con cuadro clínico de +/- 6
meses de evolución de tos seca productiva, esputo de color verdoso
sin hemoptisis, niega disnea, asociado a perdida de peso, tratado de
manera ambulatoria sin mejoría, mostrando agudización de la
sintomatología desde hace 3 días acompañado de fiebre no
cuantificada, escalofríos y sudoración nocturna, motivo por el cual
consulta al servicio de atención prioritaria de su EPS de donde
remiten para valoración por medicina interna, encontrando además
de lo referido y hallado al examen físico, imagen radiológica
sugestiva de cavitación a nivel apical pulmonar derecho que aunado a
antecedente personal de TBC hace mas de 20 años con tratamiento
incompleto, se decide hospitalizar en iniciar estudios
complementarios en aras de descartar o confirmar TBC pulmonar así
mismo se decide iniciar antibioticoterapia biconjugada ante posible
sobreinfección bacteriana y por alteración estructural pulmonar se
decide iniciar claritromicina y piperazilina tazobactam. Trae reporte
de BK de esputo tomados hace 3 meses, negativos en ese momento.
TA: 130/70 FC: 106 FR: 24 T: 38.5

13. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1. TBC Pulmonar
2. Neumonía Adquirida en la Comunidad ( riesgo para
Pseudomona Aureginosa). CRB 65=0
3. Absceso pulmonar ?
4. Carcinoma broncogenico?
5. Enfermedad pulmonar ocupacional?

14. PLAN
Hospitalizar en sala general habitación unipersonal
Aislamiento respiratorio
Colocar mascarilla N95
Visitas restringidas
SSN 0.9 % 70 cc hora
Piperazilina tazobactam 4,5 gr iv c 6 horas
Claritromicina 500 mg iv c 12 horas
Omeprazol 20 mg v odia
Acetaminofén 500 mg vo c 6 horas
BK de esputo seriado x 3
TAC de torax multicorte

15. BK DE ESPUTO SERIADO
29/03/2014
30/03/2014
31/03/2014

16. 29/03/2014

17. INFECTOLOGIA
01/04/2014
«Paciente de 48 años de edad, TBC pulmonar con
antecedente de abandono de tratamiento, neumonía
atípica, en quien se reporta baciloscopia positiva, TAC de
al resolución muestra proceso granulomatoso activo
crónico. Paciente actualmente estable se recomienda
terapia tetraconjugada* ( se inicia el día de hoy) según las
guias de manejo nacional y culminar terapia antibiótica
biconjugada, piperazilina tazobactam y claritromicina, por
14 días»
*(isoniazida+rifampicina+ethambutol+pirazinamida)

18. EVOLUCIONES
02/04/2014
TA:120/70 FC:86XMIN FR:20XMIN T:37°C
Paciente 4 día de estancia hospitalaria, valorado por servicio de infectología,
quien sugiere continuar terapia antibiótica hasta completa 14 días iniciar
tratamiento antifimico. Actualmente estable sin signos de SIRS, sin nuevos
episodios febriles, se rota claritromicina vía oral. Pruebas de función renal sin
alteraciones, transaminasas ligeramente elevadas
06/04/2014
TA: 118/80 FC: 80XMIN FR: 36.5°c
Paciente dx anotados, hemodinamicamente estable mejoria de
sintomatologia respiratoria, aun no se recibe autorizacion para extension
hospitalaria por parte de su EPS, para completar esquema antibiotico seguns
las indicacione dadas por infectologia, por lo tanto continua con manejo
intrahospitalario, antibiotico y antifimico.
04/04/2014
TA: 125/85 FC: 78XMIN FR:18XMIN T: 37.5° C
Se solicita servicio de extensión hospitalaria para continuar y completar
antibioticoterapia según lo indicado.

19. EVOLUCIONES
12/04/2014
TA: 120/75 FC: 82XMIN FR: 18XMIN T:37°C
Paciente con diagnósticos anotados, buena evolución, afebril
mejoría de sintomatología respiratoria, ausencia de signos de
respuesta inflamatoria sistémica, recibiendo terapia anti
tuberculosis y antibioticoterapia biconjugada.
Teniendo en cuenta estado clínico actual y evolución , se garantiza
continuidad de terapia antifimica por parte de entes encargados,
se decide dar salida.
Se dan recomendaciones y se explican signos de alarma.