ULCERA PEPTICA.pdf

CAPITULO
50 Ulcera péptica
Byron Cryer y Stuart Ion Spechier
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Fisiopatología de la ulceración péptica
Mecanismos de defensa
Anomalías de la secreción de ácido gástrico,
la homeostasia ácida y la motilidad gastroduodenal
Helicobacter pylorí
Antinflamatorios no esteroldeos
Otros fármacos ulcerógenos
Epidemiología
Tendencias en la frecuencia de las úlceras pépticas
Alcohol
Dieta
Trastornos asociados a la úlcera péptica
1091
1094
1095
1099
1100
1100
1100
Estrés psicológico
Genética
Características clínicas de la úlcera péptica
no com plicada
Pruebas diagnósticas
Radiografía y endoscopia
Com plicaciones de las úlceras pépticas
Hemorragias
Perforación
Penetración
_ Obstrucción
Úlceras de Cameron (erosiones gástricas lineales
en las hernias hiatales)
1103
1103
1103
1104
1104
Las ulceraciones pépticas son defectos excavados (agujeros) que
se forman en la mucosa digestiva cuando las células epiteliales
sucumben a los efectos cáusticos del ácido y la pepsina lumi-
nales (figura 50-1). Normalmente, se emplea el término de «úl
cera péptica» para referirse a las ulceraciones del estómago, el
duodeno, o ambos, pero estas úlceras pueden aparecer en cual
quier paite del tubo digestivo que quede expuesta al ácido y la
pepsina en las concentraciones y durante el tiempo adecua
dos. Por ejemplo, la esofagitis por reflujo (ER) puede complicar
se por la formación de úlceras pépticas en el esófago (véase capí
tulo 42), o un diverticulo de Meckel puede estar tapizado por
una mucosa de tipo gástrico secretora de ácido que provoque
ulceraciones pépticas en el íleon distal (véase capítulo 93). En
este capítulo, siempre que no se especifique lo contrario, utiliza
remos el término «úlcera péptica» para referirnos a las úlceras
gástricas y duodenales causadas por una lesión acidopéptica.
Desde el punto de vista histológico, las úlceras se han defi
nido com o defectos necróticos de la mucosa que atraviesan la
capa muscular de la mucosa y llegan hasta la submucosa, mien
tras que se considera com o erosiones los defectos necróticos
más superficiales (figura 50-2)‘. Sin embargo, esta definición
histológica tiene muy poca utilidad práctica para cualquier clí
nico, ya que las úlceras pépticas suelen identificarse por sus
características macroscópicas en la endoscopia o las radiogra
fías. En la práctica, los clínicos raras veces conñrman histoló
gicamente que las lesiones que ellos denominan «úlceras pép
ticas» atraviesan realmente la capa muscular de la mucosa o
que las lesiones consideradas como «erosiones» la respetan.
En la primera parte del siglo XX se consideró que el estrés y
la dieta constituían factores importantes en la patogenia de la
úlcera péptica. Por consiguiente, el tratamiento de los pacien
tes con úlceras pépticas consistía en la hospitalización, el re
poso en cama y la prescripción de dietas «blandas». Hacia los
años cincuenta del siglo xx, cuando los investigadores y los clí
nicos centraron su atención fundamentalmente en la influen
cia etiopatogénica del ácido gástrico, ios antiácidos se convir
tieron en el tratam iento de elección para la úlcera péptica.
Cuando en ios años setenta del siglo xx se pudo disponer en
la práctica clínica de los antagonistas de receptores histamíni-
eos H2, la supresión del ácido mediante el tratamiento antise
cretor se convirtió rápidamente en el tratamiento de elección
para los pacientes con úlcera péptica. Con la aparición de los
inhibidores de la bomba de protones en los años ochenta del
siglo XX se pudo lograr una supresión aún mayor de la secre
ción ácida y unos porcentajes de curación de las úlceras muy
superiores. Aunque numerosas Investigaciones demostraron
que la gran mayoría de las úlceras pépticas o agudas se curaban
con la supresión del ácido, la mayoría de los pacientes experi
m entaban recidivas un año después de interrumpir el trata
m iento con antiácidos o antisecretores exclusivamente^. Por
consiguiente, durante la mayor parte del siglo xx se consideró
que la úlcera péptica era un trastorno crónico e incurable, ca
racterizado por frecuentes exacerbaciones y remisiones.
Durante los años ochenta del siglo xx, los investigadores
descubrieron que la mayoría de las úlceras pépticas se asocia
ban a una infección gástrica por la bacteria Helicobacter pylorí
o a la ingestión de antinflamatorios no esteroideos (AINE) (fi
gura 50-3) ’. Por otra parte, numerosos estudios demostraron
que si se podía suprimir la infección por H. pylorí e intermm-
pir el consumo de AINE, las úlceras pépticas no recidivaban
con tanta frecuencia. Estas observaciones han revolucionado
el tratamiento de las úlceras pépticas, y la búsqueda de estas
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1090 Sección VI Estómago y duodeno
Figura 50-1 A. Muestra histopatológica en la que se puede ver una
úlcera benigna de gran tamaño en el cuerpo del estómago. B. Mues
tra de necropsia en la que se aprecia una úlcera benigna profunda y
grande en la primera parte del duodeno. C. Fotografía endoscópica
de una úlcera gástrica benigna. (Porcortesía de Edward Lee, MD, Wash
ington, D O
CIRCUNSTANCIAS ASOCIADAS A LA ÚLCERA PÉPTICA
Figura 50-2 Microfotografía de una úlcera gástrica que ha atrave
sado la capa muscular de la mucosa, la submucosa y la capa mus
cular propia. (Por cortesía de Edward Lee, MD, Washington, DC.)
Figura 50-3 Diagramas de sectores que representan las circuns
tancias asociadas a la úlcera péptica. Los porcentajes que se indi
can son meras aproximaciones basadas en estudios realizados en paí
ses occidentales. Las contribuciones relativas de la infección por
H. pylori y del consumo de AINE a la úlcera péptica varían conside
rablemente de unas poblaciones a otras y, dentro de una misma po
blación, varían en función de la edad y el nivel socioeconómico. Por
otra parte, la separación representada en esta figura es un poco arti
ficial, dado que a menudo coinciden la infección por H. pylori y el
uso de AINE. ZE, síndrome de Zollinger-Ellison.
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Capítulo 50 Ulcera péptica 1091
causas «curables» se ha convertido en un com ponente esen
cial del tratamiento moderno de estos pacientes. Por otra parte,
parece que algunas características epidemiológicas peculiares
de las úlceras pépticas que habían desconcertado a los prime
ros investigadores pueden explicarse si se considera la epide
miología de la infección por H. pylari y el uso de AINE (véase
más adelante). No obstante, queda todavía una minoría im
portante de pacientes con úlcera péptica que no presentan apa
rentem ente ningún factor predisponente''.
FISIO PA TO LO G ÍA DE LA ULCERACIÓ N PÉPTICA
MECANISMOS DE DEFENSA
En última instancia, una úlcera péptica se produce cuando los
efectos cáusticos del ácido y la pepsina presentes en la luz del
tubo digestivo superan la capacidad de la mucosa para oponerse
a esos efectos. A pesar de que la mucosa gastroduodenal está
expuesta continuam ente al ácido y la pepsina, la ulceración
es un fenómeno anormal. Podemos dividir los mecanismos que
norm alm ente permiten a la mucosa resistir el ataque acido-
péptico en tres com ponentes fundamentales; mecanismos de
defensa preepiteliales, epiteliales y postepiteliales.
Mecanismos de defensa preepiteliales
Los mecanismos de defensa preepiteliales son aquellos elementos
que impiden el contacto entre las células epiteliales y las sus
tancias nocivas presentes en la luz del tubo digestivo. Como ex
plicamos en los capítulos 47 y 96, las células epiteliales del es
tómago y el duodeno están protegidas normalmente del ataque
acidopéptico por una capa prominente de moco y por una pe
lícula de agua sin remover, rica en bicarbonato*Tanto el moco
com o el bicarbonato son secretados a la luz por las células epi
teliales del estómago y las glándulas de Brunner del duodeno.
También pasa bicarbonato de la sangre al agua sin agitar por un
proceso de difusión paracelular. En el interior de la capa de
moco, las glucoproteínas forman una barrera física que impi
de la difusión de la pepsina, y los iones bicarbonato que acom
pañan a las glucoproteínas pueden neutralizar el ácido. El moco
contiene además cantidades importantes de fosfolípidos ten-
sioactivos secretados por las células epiteliales^ Estos fosfoh'-
pidos pueden proteger la mucosa mediante la formación de una
capa hidrófoba que repele el ácido de la superficie luminal del
gel mucoso. Gracias a estos mecanismos de defensa preepite
liales, normalmente se puede mantener el pH en !a superficie
de las células epiteliales gastroduodenales en unos valores
neutros, incluso cuando el pH luminal desciende por debajo
de 2*. Finalmente, la lesión acidopéptica sufrida por la m uco
sa gastroduodenal provoca un vertido de m oco, fibrina y res
tos celulares que forman una capa protectora que se aferra al
epitelio dañado e impide el contacto posterior con el ácido^.
Las anomalías en estos mecanismos de defensa preepiteliales
pueden contribuir a la úlcera péptica. Por ejemplo, la infección
por H. pylori puede inducir anomalías en el m oco digestivo y
en la secreción duodenal de bicarbonato que predisponen a la
ulceración péptica (véase más adelante)' .
Mecanismos de defensa epiteliales
Cuando el ácido y la pepsina rompen las defensas preepite
liales, los mecanism os epiteliales pueden prevenir o limitar
la lesión acidopéptica. Las membranas celulares apicales y los
complejos de uniones estrechas entre las células superficiales
constituyen barreras que limitan la difusión de los hidroge-
niones hacia el interior de la mucosa. La exposición de las mem
branas apicales a ácido diluido incrementa la resistencia al paso
de los hidrogeniones a través de las uniones apretadas, m ien
tras que la exposición a ácido más concentrado (pH 2,5) in
duce una lesión que permite que los hidrogeniones se filtren
a través de esta vía paracelular'^. El exceso de hidrogeniones
que entra en las células epiteliales puede eliminarse por medio
de las bombas de iones presentes en la membrana celular ba-
soiateral, que incluyen un intercambiador de Na*/H* y un in
tercambiador de Cl’/COaH’ Las células epiteliales duode
nales tienen además un cotransportador de NaVCOjM' que
ayuda a regular el pH intracelular'''. Cuando estos mecanismos
de defensa se ven desbordados y las células sucumben al ata
que acidopéptico, es posible sellar rápidamente los defectos
superficiales de la mucosa mediante un proceso denominado
restitución rápida, por el que las células sanas de la región de
la mucosa cervical de la glándula migran a lo largo de la mem
brana basal para cerrar el defecto formado en la mucosa'^. Este
proceso está regulado en parte por factores de crecim iento,
com o el factor de crecim iento epidérmico y el factor de creci
miento fibroblástico'“. La restitución rápida es sólo un proce
so de emigración celular, no de división, y las células nóm a
das únicamente pueden sellar pequeños defectos de la mucosa.
Para la curación de las lesiones pépticas de mayor tam año hay
que recurrir a la regeneración, un proceso por el que se forman
células nuevas por división celular'^. La regeneración está re
gulada también por factores de crecim iento'* '®.
Mecanismos de defensa postepiteliales
Los mecanismos de defensa postepiteliales dependen de la irri
gación sanguínea de la mucosa. El flujo de sangre aporta una
parte importante de la energía y los sustratos necesarios para
mantener la integridad de las células epiteliales y poner en mar
cha los m ecanism os de protección de las células epiteliales,
com o la producción de m oco y la secreción de bicarbonato.
Mediante el flujo sanguíneo se elimina además el ácido que di
funde a través de la mucosa dañada. Durante la secreción del
ácido gástrico, el COí H transportado a través de la membra
na basolateral de las células parietales produce una «marea al
calina» en la submucosa (véase capítulo 47). El flujo sanguíneo
transporta el COjH' de esta marea alcalina hacia las células epi
teliales superficiales, un proceso que parece proteger contra el
ataque acidopéptico durante la secreción gástrica del ácido'^
La ulceración péptica se produce cuando los efectos cáus
ticos del ácido y la pepsina luminales superan los tres com
ponentes de la defensa epitelial.
ANOM ALÍAS DE LA SECRECIÓN DE Á CID O
G ÁSTRICO , LA HOM EOSTASIA ÁCIDA
V LA M O TILIDAD G ASTRO DUO DEN AL
La presencia del ácido es una condición sine qita non para la
ulceración péptica, un concepto propuesto por Schwarz en
1910 con su famoso aforismo «si no hay ácido, no hay úlce-
ra»“ . Se han descrito algunos casos aislados de ulceraciones
benignas en los tramos altos del tubo digestivo de pacientes
con aclorhidria, pero esas ulceraciones no son, por definición,
lesiones pépticas^'. En la era inmediatam ente anterior al des
cubrim iento de H. pylori, cuando se consideraba que la úlce
ra péptica era fundam entalm ente un trastorno de la homeos-
tasia del ácido gástrico, fueron muchos los estudios sobre la
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Tabla 50-1 Anomalías observadas en la secreción
y la homeostasia del ácido gástrico en la
úlcera péptica
Úlcera duodenal
Aumento;
Masa de células parietales gástricas
Secreción acida máxima
Secreción pico de ácido estimulada por las comidas*
Duración de la secreción ácida estimulada por las comidas
Secreción ácida basal
Secreción ácida diurna
Secreción ácida nocturna
Concentraciones séricas de gastrina en ayunas
Concentraciones de gastrina estimuladas por las comidas
y el GRP*
Concentraciones séricas de pepsinógeno 1*
Velocidad de vaciado gástrico para los líquidos
Disminución:
Síntesis de bicarbonato por el duodeno proximal
Úlcera gástrica
Aumento:
Concentraciones séricas de pepsinógeno II
Reflujo duodenogástrico
Disminución:
Masa de células parietales gástricas
Secreción ácida máxima
•Las pruebas parecen indicar que esta anomalía puede ser una
consecuencia reversiljle de la infección por H. pylori.
CRP, péptido liberador de gastrina.
úlcera péptica que se centraron en la búsqueda de anomalías
en la secreción de ácido gástrico en pacientes con úlceras duo
denales y gástricas. Estudios más recientes han demostrado
que algunas de esas anomalías (p. e).. el aum ento de la secre
ción ácida basal y estimulada por el péptido liberador de gas-
trina, el aum ento de las concentraciones de gastrina en ayu
nas y tras las comidas en los pacientes con úlcera duodenal)
pueden no ser los defectos primarios, sino consecuencias re
versibles de la infección por H. pytorF.
En este apartado repasamos las anomalías observadas en la
secreción de ácido gástrico, la homeostasia ácida y la motilidad
gastroduodenal que se asocian a la úlcera péptica (tabla 50-1).
El lector debe tener en cuenta que no se tuvo conocim iento
de la asociación entre la úlcera péptica y la infección poiH .py-
¡orí hasta que Marshall y Warren publicaron en 1984 su histó
rico trabajo^*. Por consiguiente, en las investigaciones clínicas
sobre la úlcera péptica realizadas antes de ese año ni siquiera se
consideraba el factor H. pylori en las poblaciones estudiadas.
Aunque se puede detectar esta bacteria en más del 80% de los
pacientes con úlcera duodenal y en más del 60%de los pacientes
con úlcera gástrica^ todavía no se conoce bien la contribu
ción exacta de la misma a algunas de las anomalías fisiológi
cas observadas en la úlcera péptica. Para un com entario más
detallado sobre la fisiología de la secreción del ácido gástrico
y la influencia de la infección por H. pylori sobre el proceso se
cretario, remitimos al lector a los capítulos 47 y 48.
Anom alías asociadas a la úlcera duodenal
En numerosos estudios se ha llegado a la conclusión de que
los pacientes con úlcera duodenal suelen hipersecretar ácido
gástrico. En estudios necrópsicos se ha com probado que los
grupos de pacientes con úlcera duodenal tienen un prome-
0 1 2 3
Células parietales (miles de millones)
Figura 50-4 Promedio de células parietales en individuos de con
trol sanos, pacientes con úlcera duodenal UD) y pacientes con úl
cera gástrica (UC). (Tomado de Cox AJ. Stomach sizeand its relation
to cbronic peptic ulcer. Arch Pathol 54:407,1952.)
dio superior de células parietales gástricas que los grupos con
trol sin úlcera péptica, aunque se observa un gran solapamiento
entre estos grupos (figura 50-4)^^ Los promedios de secreción
ácida m áxim a y pico (que se correlacionan con la masa de
células parietales) y la duración media de la secreción ácida es
timulada por las comidas son también mayores en los pacientes
con úlcera duodenal que en los controles, observándose igual
mente un solapamiento considerable de los individuos de estos
grupos” -^^ Asimismo, la secreción ácida basal, la secreción
ácida diurna y la secreción ácida nocturna son, por térm ino
medio, mayores en los pacientes con úlcera duodenal que en
los individuos de control sin úlcera péptica (figura 50-5)^*'“ -’®
.
La alteración de la secreción nocturna de ácido gástrico puede
tener una im portancia muy especial, ya que la mucosa gas
troduodenal puede ser especialm ente sensible a la agresión
péptica durante el sueño, cuando no hay alimentos en el es
tómago que tam ponen el ácido gástrico.
Algunas anomalías en los mecanismos hom eostáticos que
regulan la secreción del ácido gástrico pueden contribuir a la
hipersecreción ácida observada en algunos pacientes con úl
cera duodenal. Por ejemplo, las concentraciones séricas de gas-
trina en ayunas son mayores en los pacientes con úlcera duo
denal que en los controles normales^^•^'■^^ Las concentraciones
de gastrina estimuladas por las comidas y por el péptido li
berador de gastrina son también mayores en los pacientes con
úlcera duodenal infectados por H. pylori que en los controles
normales no infectados, aunque las concentraciones de los
pacientes ulcerosos no son superiores a las de los controles
con infección por H. pylori que son, por lo demás, norma-
lgs22,34 algunos casos, las anomalías de la gastrina asocia
das a la úlcera duodenal revierten al erradicar la infección por
H. pylori^^ '''. No se conocen bien los mecanismos exactos im
plicados en la secreción aberrante de gastrina observada en la
úlcera duodenal, pero en los mismos podría influir el aumento
inducido por H. pylori de determinadas citocinas, com o el fac-
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Figura 50-5 Secreción ácida basal y
pico en respuesta a la estimulación con
pentagastrina en individuos normales
(círculos abiertos: izquierda) y en pa
cientes con úlcera duodenal (círcu
los cerrados: derecl^a). Obsérvese el
considerable solapatniento de los va
lores entre determinados pacientes de
los grupos. Las líneas horizontales in
dican los valores medios. (Tomado de
Blair AJIII, Feldman M, Barnett C, et
al: Detailed comparison of basal and
food-stimulated gastric acid secretion
rates and serum gastrin concentrations
in duodenal ulcer patients and normal
subjects. J Clin Invest 79:582, 1987.)
tor de necrosis tumoral a, que estimulan la liberación de gas-
trina por las células G, y la dism inución (mediada tam bién
por H. pylorí) de la expresión en la mucosa de la somatostati-
na, un péptido que normalmente suprime la liberación de gas-
trin a. Esta dism inución de la somatostatina mucosa podría
contribuir a la m enor Inhibición de la secreción ácida en res
puesta a la distensión y la acidificación antrales que se ha
observado en algunos pacientes con úlcera duodenal’®
.
Las concentraciones séricas de pepsinógeno 1(una protea-
sa sintetizada por las células principaíes y cervicales de la mu
cosa oxintica del estómago) están aum entadas hasta en un
50% de los pacientes con úlcera duodenal^’'^’. Este fenóm eno
podría deberse a la mayor masa secretora gástrica de los pa
cientes con úlceras duodenales. Aunque antes se considera
ba com o un marcador genético de la úlcera duodenal, pare
ce que la hiperpepsinogenemia I es otra consecuencia reversible
de la infección gástrica por H. pylorí^-.
En algunos pacientes con úlcera duodenal se han postula
do posibles anomalías en el control vagal de la secreción ácida.
En estos pacientes, la secreción ácida disminuye espectacu
larm ente tras la vagotom ía o la adm inistración de atropi
na''^. En algunos pacientes con hipersecreción ácida basal, la
alim entación ficticia (que activa las vías eferentes vagales al
estómago) no aumenta más la secreción áciáa^K Parece que,
en estos casos, la hipersecreción ácida basal se debe a un aumen
to del tono vagal basal que no puede aum entar con la ali
m entación ficticia. En un informe se proponía que los nervios
vagos podrían ser incluso mayores en los pacientes con úlce
ra duodenal que en los controles sin úlcera'''.
En algunos pacientes con úlcera duodenal se ha observado
una aceleración del vaciado gástrico de los líquidos^®’^*. Pre
sumiblemente, el vaciado rápido del ácido gástrico a un duo
deno vulnerable podría predisponer a la ulceración. Por otra
parte, la producción de bicarbonato en el duodeno proximal
es m ucho m enor en los pacientes con úlcera duodenal acti
va que en los individuos normales'’’ . Este fenóm eno podría
predisponer igualmente a la lesión acidopéptica del duodeno.
En el bulbo duodenal de la mayoría de los pacientes con úl
cera duodenal se detectan focos de m etaplasla gástrica^*-^®.
Aunque H. pylori puede infectar la mucosa gástrica, pero no
la intestinal, se ha propuesto que estos islotes de tejido gás
trico infectados en el bulbo duodenal podrían ser especial
m ente susceptibles a la ulceración péptica. Algunos investi
gadores han observado una mayor prevalencia de metaplasia
gástrica en el duodeno proxim al de los pacientes con úlcera
duodenal que en los controles sanos^^ m ientras que otros
no han podido confirmar una asociación entre la metaplasia
gástrica duodenal y la ulceración duodenal*''*^. Por consi
guiente, seguimos sin aclarar la asociación entre la metapla
sia gástrica duodenal y la úlcera duodenal.
Una mayor exposición duodenal al ácido podía predispo
ner a la ulceración de forma directa, com o consecuencia de los
efectos cáusticos del ácido sobre el epitelio duodenal, y de
forma indirecta, por m ediación de los m ecanism os relacio
nados con H. pylorí. Los ácidos biliares presentes en el jugo
duodenal inhiben el crecim iento de esta bacteria^. El ácido
puede precipitar los ácidos biliares^, un efecto que podría
favorecer la proliferación de H. pylori y contribuir a la ulcera
ción del duodeno.
Anomalías asociadas a la úlcera gástrica
El antro gástrico está tapizado normalmente por un epitelio ci
lindrico que no secreta ácido, mientras que el cuerpo y el fondo
del estómago están revestidos por una mucosa secretora (oxín-
tica) con abundantes células parietales. La gran mayoría de
las úlceras gástricas se forman en la unión entre el epitelio no
secretor y la mucosa oxintica o cerca de la misma, un fenómeno
que parece indicar que el epitelio no seaetor es inherentemente
más susceptible a la ulceración péptica'. La gastritis prolonga
da (como la que se produce en la infección por H. pylori; véase
capítulo 48) puede atrofiar la mucosa oxintica, favoreciendo la
metaplasia intestinal y la extensión de un epitelio de tipo no
secretor hacia el estómago proximal” . Los pacientes que pre
sentan úlceras en el estómago proximal suelen sufrir gastritis
crónica y una atrofia gástrica im portante. Por consiguiente, no
debe sorprendernos que se haya observado una asociación entre
las úlceras pépticas que afectan únicamente al cuerpo y el fondo
del estómago (úlceras gástricas de tipo 1) y la hiposecreción
de ácido gástrico, con una masa reducida o normal de células
parietales y una disminución de la secreción ácida máxima^''-^'^.
Los pacientes con úlceras gástricas de tipo 1tienen mayores
concentraciones séricas de pepsinógeno 11, una proteasa que se
encuentra en las mucosas antral y oxintica’’. Por el contrario,
los pacientes con úlceras concom itantes en el cuerpo del es
tómago y el duodeno (úlceras gástricas de tipo II) y los pacientes
con úlceras gástricas limitadas al antro prepilórico (úlceras gás
tricas de tipo III) manifiestan unas anomalías en la homeosta-
sia del ácido gástrico similares a las observadas en los pacien
tes con úlcera duodenal, que a m enudo tienen concentraciones
elevadas de pepsinógeno 1.
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Se ha propuesto que el reflujo de sustancias nocivas del duo
deno hacia el estómago podría contribuir a la ulceración gás
trica en algunos pacientes. Las sustancias potencialmente da
ñinas presentes en el jugo duodenal son las sales billares y la
lisolecltina, habiéndose detectado cantidades superiores de
las mismas en el estómago de los pacientes con úlceras gástri
cas*^. También se han medido unas presiones inferiores en el
esfínter pilórico de los pacientes con úlcera gástrica, un fenó
meno que podría predisponer al reflujo duodenogástrico^'. Asi
mismo, se ha observado en algunos casos una correlación entre
las anomalías de la motilidad antral y del vaciado gástrico de
los sólidos, por un lado, y la úlcera gástrica, por el otro” ^’. No
está clara la im portancia que puedan tener estas anomalías en
la patogenia de las úlceras pépticas y se ignora si las anom a
lías observadas en la motilidad constituyen el defecto prima
rio o son un efecto secundario de la ulceración gástrica.
HEUCOBACTER PYLOR!
En este apartado repasamos algunas de las características fun
dam entales de la infección por H. pylori que resultan esen
ciales para poder comprender las úlceras pépticas. Remitimos
al lector al capítulo 48 si desea una descripción más detalla
da sobre H. pylori y sus efectos sobre el tubo digestivo.
H. pylori es una bacteria gramnegativa, espiral y flagelada.
Posee un cromosoma circular de gran tam año, formado por
más de 1400 genes, y es una de las bacterias de mayor diver
sidad genética dentro de todas las especies bacterianas®' *^. Este
microorganismo está especialmente adaptado para poder so
brevivir en el medio hostil del estómago. Por ejemplo, H. py
lori sintetiza grandes cantidades de ureasa, una enzima que ca
taliza la degradación de la urea a amoníaco alcalino y anhídrido
carbónico'’’. Gracias a esta reacción, la bacteria puede prote
gerse frente al ataque de los ácidos rodeándose de una sustancia
alcalina. La estructura en espiral y los flagelos permiten a este
microorganismo perforar la capa de moco gástrico. Una vez
que ha atravesado esta capa, H. pylori es capaz de unirse a los
hidratos de carbono y los esfingolípidos presentes en la su
perficie luminal de las células epiteliales gástricas.
Se calcula que más de la mitad de la población mundial está
infectada por H. pylori‘
‘ Parece que la infección se contagia
de persona a persona, probablem ente por vía fecal-oral. Den
tro de las poblaciones, los índices de infección gástrica por
H. pylori son inversamente proporcionales al nivel socioeco
nóm ico, y la prevalencia de esta infección aum enta con la
edad. En los países en vías de desarrollo, los niños de 2 a 8 años
de edad adquieren la infección por H. pylori a un ritm o del
10% anual, aproximadamente'^. Por consiguiente, la mayo
ría de los adolescentes y adultos de estos países están infec
tados por esta bacteria®*. En los países occidentales se pue
den encontrar indicios de la infección aproximadamente en
el 20% de los individuos m enores de 40 años, y aproximada
m ente en el 50% de los mayores de 60 años*' '*®
. En EE. UU.,
la frecuencia de infección es aproxim adam ente dos veces
mayor en los afroamericanos que en los blancos**.
Prácticamente en todos los pacientes infectados por H. py
lori se observa una inflamación del estómago (gastritis). Sin
tratam iento, la gastritis por H. pylori persiste durante déca
das y puede causar una atrofia gástrica con metaplasia intes
tinal**. Sin embargo, la inflamación gástrica desaparece con
la antibioterapia para erradicar la infección. Varios investi
gadores que ingirieron intencionadam ente este microorga
nismo demostraron que la infección por H. pylori provoca una
gastritis crónica'*. Estos investigadores desarrollaron una gas
tritis superficial crónica, que remitió al erradicar la infección
con la antibioterapia.
Existe una marcada correlación entre la infección por H. py
lori y las úlceras pépticas del duodeno y el estómago. De hecho,
los estudios iniciales parecían indicar que casi todas las úlce
ras duodenales y una gran mayoría de las gástricas guardaban
relación con la infección por H. pylori^ Estudios más recientes
parecen indicar que estas estimaciones iniciales eran algo exa
geradas™. En EE. UU. puede que el 80% de los pacientes con úl
ceras duodenales y más del 60% de los pacientes con úlceras
gástricas estén infectados por este microorganismo. Aunque
la estrecha correlación entre H. pylori y las úlceras pépticas sea
incuestionable, no se conocen completamente los mecanismos
por los que esta infección predispone a la ulceración. Se calcula
que m enos del 20% de las personas infectadas crónicamente
por H. pylori llega a desarrollar una úlcera péptica^'. Esto pare
ce indicar que en el desarrollo de las úlceras pépticas en los
infectados intervienen interacciones complejas y poco cono
cidas entre diferentes factores, como la susceptibilidad del hués
ped y la vimlencia de las cepas infectantes. Con independen
cia de los mecanismos implicados en la patogenia de las úlceras,
diversos estudios a largo plazo^'^^ han demostrado que la erradi
cación de H. pylori reduce espectacularmente el índice de reci
diva de las úlceras, hasta dejarlo muy por debajo del anual
(figura 50-6) (véase también capítulo 51).
En algunas especies bacterianas, la virulencia guarda rela
ción con la presencia de determinadas secuencias muy largas
de ADN, conocidas com o islas de patogenicidad. Algunas ce
pas de H. pylori tienen una isla de patogenicidad cag, un seg
m ento de 40 kilopares de bases que comprende un grupo de
aproximadamente 30 genes que pueden intervenir en la viru
lencia bacteriana’*. El gen cagA se localiza en un extremo de la
Recidiva de la Recidiva de ia
úlcera üuodenai úicera gástrica
Figura 50-6 Recidiva de la úlcera péptica en un plazo de 2 años
en pacientes tratados con ranitidina exclusivamente o una combi
nación de ranitidina más antibióticos para erradicar la infección
por H. pylori. (Tomado de Graham DY, Lew GM, Klein PD, et al:
Effect of treatment of Helicobacter pylori infection on the long-term
recurrence of gastric or duodenal ulcer A randomized, controlled
study. Ann Intern Med 116:705, 1992.)
ERRNVPHGLFRVRUJ

isla de patogenicidad y codifica la proteína CagA^''. Los indivi
duos infectados por esas cepas desarrollan anticuerpos circulantes
contra esta proteína y, por consiguiente, es posible utilizar prue
bas serológicas para diagnosticar las infecciones cagA*. Aparen
temente, la positividad para cagA conlleva un mayor riesgo de
úlcera péptica (en comparación con la negatividad para cagAY^.
Sin embargo, por el m omento no se recomienda todavía el uso
clínico de estas pmebas para comprobar el estado de CagA.
Parece una paradoja que la infección por H. pylorí favorezca
la hipersecreción ácida y las úlceras duodenales en algunos
pacientes, mientras que otros pacientes infectados desarrollen
atrofia gástrica, metaplasia intestinal y cáncer^'’. Una hipótesis
popular correlaciona la evolución de la infección por H. pylorí
con la gravedad y el patrón de la gastritis que induce la mlsma^^.
De acuerdo con esta hipótesis, la infección por H. pylorí que
afecta predominantemente al antro, respetando relativamen
te la parte secretora del estómago, predispone a la ulceración
duodenal. Por el contrario, la infección por H. pylorí que pro
voca una inflamación marcada de la mucosa oxíntica induce
atrofia gástrica con dism inución de la secreción ácida y pre
disposición a la úlcera gástrica y el cáncer. Es posible determi
nar la gravedad y el patrón de la gastritis inducida por H. pylo
rí basándose en la virulencia del microorganismo infectante,
los factores relacionados con el huésped, la edad del huésped
en el m om ento de adquirir la infección y las influencias am
bientales, Aunque esta hipótesis resulta muy atractiva desde un
punto de vista conceptual, se basa fundamentalmente en prue
bas circunstanciales y especulaciones. Para poder demostrar esta
hipótesis habrá que seguir investigando mucho más.
Existen varias pruebas (que se describen en el capítulo 48)
para diagnosticar la infección por H. pylorí^^. Cualquiera de
estas pruebas diagnósticas puede repetirse tras el tratamien
to para confirm ar que se ha erradicado el microorganismo,
pero las pruebas serológicas tienen una utilidad limitada a este
respecto, ya que las concentraciones de anticuerpos pueden
descender lentam ente tras la erradicación de esta bacteria’’ .
ANTINFLAM ATORIOS NO ESTEROIDEOS
La mayor parte de las úlceras pépticas que no se asocian a una
infección por H. pylorí se deben a la ingestión de AINE*. Ge
neralm ente, la ulceración péptica causada por los AINE no
produce síntom as, pero las úlceras inducidas por estos fár
macos pueden ser sintomáticas y complicarse con hemorra
gias digestivas, perforaciones u obstrucciones- Aproximada
mente el 50% de las personas que consum en AINE de forma
crónica desarrollan lesiones gástricas superficiales, com o pe-
tequias y erosiones, aunque no parece que estas lesiones ten
gan m ucha im portancia clínica. En el 15% -45% de los pa
cientes que siguen tratamiento crónico a base de AINE pueden
observarse úlceras asintomáticas en la endoscopia”“‘'“ . No obs
tante, el l% -4% de los pacientes que reciben AINE durante un
año sufren com plicaciones digestivas graves*^.
Fisiopatología de las úlceras por AINE
Desde el punto de vista histopatológico, podemos agrupar las
lesiones inducidas por los AINE en dos categorías: aquellas que
dependen de la inhibición de la cicloxigenasa y aquellas otras
que no dependen de la inhibición de esta enzima. Esta segun
da categoría comprende los procesos tóxicos mucosos locales.
Es probable que los efectos tópicos de los AINE sean los prin
cipales responsables de las hemorragias agudas y las erosiones
observadas tras la exposición a estos fármacos. A los pocos mi
nutos de la ingestión del AINE, se desprenden células epitelia
les superficiales y aumenta la permeabilidad de la mucosa*^.
La mayoría de los AINE son ácidos orgánicos débiles que, en
el jugo gástrico ácido, se desionizan y se vuelven liposolubles.
Los AINE desionizados y liposolubles difunden a través de las
membranas de las células epiteliales de la mucosa gástrica y pe
netran en sus citoplasmas, donde se ionizan a pH neutro, que
dando '«atrapados» en el interior de las células. Las elevadas con
centraciones intracelulares de AINE provocan efectos tóxicos
locales. Uno de los mecanismos de estos efectos locales consis
te en un desacoplamiento de la fosforilación oxidativa, con lo
que disminuye la producción de energía mitocondrial, se re
duce la integridad de las células y aumenta la permeabilidad ce-
lular* Otro mecanism o tópico de la lesión por AINE es una
reducción del contenido de fosfolípidos y de la hidrofobia su
perficial de la capa de gel mucoso del estómago^. Algunos me-
tabolitos de los AINE que se excretan por la bilis pueden cau
sar también lesiones tópicas en la mucosa digestiva®^.
Los AINE con cubierta entérica producen una lesión ero
siva y hem orrágica tópica aguda considerablemente m enor
que la de los preparados convencionales sin cubierta entéri
ca durante la administración a corto plazo (1-2 sem anas)’'*,
una observación que parece indicar que estas lesiones se deben
a los efectos tópicos de los AINE. Sin em bargo, la adminis
tración prolongada de preparados con cubierta entérica pro
voca unos porcentajes de úlceras sangrantes gástricas y duo
denales similares a los inducidos por los preparados sin cubierta
entérica’, debido presum iblem ente a un m ecanism o sisté-
mico. Por otra parte, la administración de AINE por vía in
travenosa’®o rectal’ ’ induce la form ación de úlceras gástri
cas y duodenales, lo que parece respaldar igualmente un efecto
no tópico o sistémico.
La cicloxigenasa (COX) es la enzima que limita la velocidad
de síntesis de las prostaglandinas; los AINE inhiben sistemá
ticam ente esta enzima, siendo este el principal m ecanism o
de la toxicidad digestiva inducida por estos fármacos. La m a
yoría de los AINE (con la excepción de los inhibidores especí
ficos de COX-2) inhiben la cicloxigenasa y, por consiguiente,
reducen las concentraciones de prostaglandinas en la m uco
sa gastroduodenal, con lo que se pierde un mecanism o fun
damental de protección de la mucosa contra las lesiones. El
ácido acetilsalicílico acetila la cicloxigenasa, inhibiendo esta
enzima de forma irreversible, m ientras que todos los demás
AINE producen una inhibición reversible que depende de su
concentración- Bastan incluso 10 mg de ácido acetilsalicílico
oral para suprimir las prostaglandinas gástricas un 60%, apro
ximadamente, y provocar úlceras gástricas’^. Tras la adminis
tración diaria de dosis reducidas de ácido acetilsalicílico (81-
325 mg), las prostaglandinas no se recuperan totalm ente en el
estómago hasta después de 5-8 días, aproximadamente’^ Esto
podría explicar el hecho de que el ácido acetilsalicílico (a di
ferencia de los demás AINE) sea uno de los inhibidores más
potentes de la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos.
A comienzos de los años noventa del siglo xx se identifica
ron en las células de los mamíferos dos isoformas de la COX con
una gran similitud estructural; COX-1 y COX-2. COX-1 se en
cuentra en la mayoría de los tejidos del organismo, incluido el
estómago. Por el contrario, se cree que COX-2 es la principal
isoforma de COX que participa en los procesos inflamatorios,
observándose muy poca actividad de esta enzima en el estó
mago o las plaquetas. En estudios realizados en el tubo digesti
vo de los seres humanos se ha podido observar muy poca o nin
ERRNVPHGLFRVRUJ

1096 Section VI Estómago y duodeno
guna actividad o presencia de COX-2, pero sí una importante
actividad y presencia de COX-l®^’” . Por consiguiente, un inhi
bidor específico de COX-2 debería conservar sus propiedades
antlnflamatorias y tener pocos efectos adversos digestivos y an-
tipiaquetarios. Basándose en este concepto, se han desarrollado
y utilizado clínicamente los AINE específicos de COX-2 . Datos
más recientes procedentes de estudios con animales indican que
para que se produzca una úlcera gástrica es necesario inhibir
COX-1 y COX-2’^. Curiosamente, en uno de los modelos utiliza
dos, la inhibición selectiva de COX-1 no ha provocado lesiones
gástricas*. Por consiguiente, el hecho de que los inhibidores es
pecíficos de COX-2 tengan una menor toxicidad digestiva po
dría deberse más a su falta de inhibición de las dos isoformas de
COX que simplemente a su ausencia de efectos sobre COX-1.
Aunque todos los AINE inespecíficos inhiben ambas iso
formas de la COX, su selectividad por COX-l/COX-2 varía con
siderablemente. En la figura 50-7 se ofrece una comparación
de las diferencias relativas en la selectividad in vitro entre los
AINE selectivos de CO X-2 y los AINE precedentes''^ Convie
ne señalar que los dalos obtenidos in vitro tienen el inconve
niente de que pueden no reflejar verdaderamente los efectos
in vivo de un determinado fármaco. Por ejemplo, la figura 50-7
no indica las concentraciones séricas que se alcanzan con di
ferentes fármacos en dosis terapéuticas. Un parámetro que per
mite predecir m ejor los efectos digestivos clínicos de un fár
maco es el grado de inhibición (o ausencia de inhibición) de
la COX-1 en dosis terapéuticas. Únicamente deben conside
rarse como AINE específicos de COX-2 aquellos fármacos que
no inhiban la COX-1 en dosis terapéuticas.
Aunque es evidente que la inhibición de la cicloxigenasa
influye considerablemente en la lesión mucosa inducida por
los AINE, es probable que estos fármacos produzcan otros efec
tos que contribuyan también de manera importante a dicha
lesión. Tras la administración de un AINE aum enta la secre
ción de ácido gástrico’*, disminuye el flujo sanguíneo en la
mucosa gástrica” , desciende la secreción digestiva de m oco'“
y se reduce el bicarbonato duodenal'. De estos efectos, es pro
bable que la disminución del flujo sanguíneo gastrointestinal
sea el que más contribuya a la lesión digestiva inducida por los
AINE. En respuesta a estos fármacos, disminuye el flujo san
guíneo debido a que los neutrófilos se adhieren al endotelio
vascular de las microcirculaciones gástrica y mesentérica como
consecuencia de un aum ento de la expresión de moléculas
de adhesión intercelular (ICAM) en las células endoteliales y de
CD11/CD18 en los leucocitos'®. Por otra parte, el tratamien
to previo con anticuerpos monoclonales contra estas zonas de
adherencia previene casi com pletam ente la lesión inducida
por los A1NE'“ . El hecho de que el óxido nítrico (NO) prote
ja el tubo digestivo frente a ios daños inducidos por ios AINE
pone igualmente de manifiesto la importancia del flujo san
guíneo. El óxido nítrico m antiene el flujo sanguíneo a través
de las m icrocirculaciones m esentérica y submucosa digesti
va, un efecto que simulan los donantes de NO. Los fármacos
donantes de NO (conocidos com o NO-AINE o CINOD [fár
macos donantes de óxido nítrico inhibidores de COX]) cau
san menos lesiones digestivas que los AINE solos en modelos
animales y humanos, debido presumiblemente a los efectos
beneficiosos locales del óxido nítrico‘®^''“ .
Teniendo en cuenta lo que sabemos actualmente acerca de
ios mecanismos de la lesión mucosa inducida por ios AINE, pa
rece razonable deducir que aunque la supresión de las prosta-
glandinas parece ser un requisito previo para que se produzcan
lumiracoxib
rofecoxib I
etoricoxib
vaidecoxib 1 50 veces más selectivo por COX-2
etodolano 1
meloxicam 1
nimesulide 1
ceiecoxib [___
diclofenaco
5-50 veces más selectivo por COX-2
ftnoprof.no píf,
ibuprofeno
tolometina
raproxeno
ácido acetiisalicilico
inüometacina
ketoprofeno
flurbiprofeno
ketorolaco
-3 -2 -1
Selectividad creciente por COX-2
0 1 2 3
Selectividad creciente por COX-1
------------------------------------------------- ►
Figura 50-7 Márgenes de selec
tividad por COX-1 y COX-2 de los
AINE. AINE, antinflamatorio no
esteroideo; COX, cicloxigenasa;
CI50, concentración de AINE que
inhibe la cicloxigenasa el 50%.
(Modificado a partir de WarnerTD,
Mitchell JA: Cyclooxygenases: New
forms, new inhibitors, and lessons
from the clinic. FASEB J 18:790,
2004.)
Intervalo de selectividad COX por COX-1 y COX-2
(iog,o IC50 COX-2/COX-1)
ERRNVPHGLFRVRUJ

daños en la mucosa, también podrían ser necesarias la adhe
sión vascular de los neutrófilos y las alteraciones en el flujo
sanguíneo de la mucosa digestiva. Por otra parte, la irritación
tópica de la mucosa que producen los AINE contribuye pro
bablemente a estos otros cambios fisiológicos en la mucosa. En
general, nuestras observaciones clínicas sobre las manifesta
ciones digestivas de los AINE reflejan probablemente los efec
tos combinados de todos estos mecanismos.
Factores de riesgo en relación con las complicaciones
de las úlceras inducidas por los AINE
Sólo una pequeña parte de los pacientes que tom an AINE
desarrollan úlceras sintom áticas o complicadas. En relación
con los pacientes que no presentan factores de riesgo de com
plicaciones por AINE (véase más adelante), diversos estudios
parecen indicar que la probabilidad de sufrir una com plica
ción grave (como hemorragia o perforación) por el consumo
crónico de AINE es del 0,5% anual, aproximadamente, y que
sólo el 1% de estos pacientes de riesgo m edio desarrollarán
una úlcera no complicada que les provoque síntomas®^.
Parece que determinados grupos de pacientes que toman
AINE están más expuestos a desarrollar complicaciones ulce
rosas consecuencia de estos fármacos (tabla 50-2) y, por con
siguiente, se debe prestar mayor consideración a las medidas
para prevenir o reducir las úlceras (véase capítulo 51). El prin
cipal factor de riesgo de una com plicación inducida por los
AINE es una úlcera péptica previa o una com plicación ulce
rosa previa, dos circunstancias que multiplican por 2-4 el ries
go de complicaciones digestivas inducidas por los AINE“ '“*'.
La edad avanzada constituye tam bién un factor de riesgo sus
tancial. Aunque no parece existir un umbral de edad a partir
del cual aum ente espectacularmente este riesgo, el riesgo re
lativo crece linealm ente a un ritm o aproximado del 4% por
cada año de edad avanzada'“^. Los datos sobre la influencia que
tiene la duración de la exposición a los AINE sobre el riesgo de
anom alías digestivas son contradictorios. Algunos estudios
de casos control parecen indicar que el riesgo de com plica
ciones digestivas asociadas a los AINE es máximo en los 30 pri
meros días de uso de los m ism os'‘“‘ . Sin embargo, estudios
prospectivos controlados realizados recientem ente en pacien
tes artríticos que consum en AINE de manera crónica parecen
indicar que el riesgo de com plicaciones digestivas graves in
ducidas por estos fármacos es acumulativo y lineal'’''®’ . Es
tudios epidemiológicos han demostrado que, al aumentar la
dosis de un AINE, aumenta tam bién paralelamente el riesgo
Tabla 50-2 Factores de riesgo en relación con las úlceras
inducidas por los AINE
Confírmados Posibles
Úlcera péptica previa Infección por
Complicación digestiva previa inducida por AINE H. pylori
Edad avanzada Tabaquismo
Administración concomitante de
glucocorticoesteroides
Administración concomitante de anticoagulantes
Dosis elevadas o combinaciones de AINE,
incluido el ácido acetilsalicílico
en dosis reducidas
Trastornos comórbidos
Consumo de etanol
AINE, antlnflamatoños ro esteroideos.
de complicaciones ulcerosas'*’* ''®. Esta relación dosis-respues-
ta se observa con todos los tipos de AINE, y es igualm ente
una relación lineal. El uso concom itante de más de un AINE
constituye también un factor de riesgo, ya que con esta prác
tica aum enta básicam ente la dosis total de AINE; los ejem
plos más frecuentes son el uso combinado de AINE que nece
sitan receta con ácido acetilsalicílico en dosis reducidas
(s325 mg/día de ácido acetilsalicílico) o con AINE que no ne
cesitan receta. En concreto, el tratamiento concom itante con
dosis reducidas de ácido acetilsalicílico increm enta conside
rablemente el riesgo de úlceras y de complicaciones ulcerosas
inducidas por los AINE, multiplicando por 2-6 el riesgo de otros
AINE com o tratamiento único“ ^ Otros factores de ries
go son el uso concom itante de glucocorticoesteroides o anti
coagulantes y determinados trastornos comórbidos com o las
cardiopatías graves o la artritis reumatoide''’^'®. Sin embar
go, el uso exclusivo de glucocorticoesteroides no provoca úl
ceras de forma independiente^ El consum o habitual de al
cohol unido ai uso regular de AINE constituye un factor de
riesgo añadido en relación con las complicaciones digestivas
altas graves*'’. Curiosamente, el consumo regular de dosis
reducidas de ácido acetilsalicílico incrementa el riesgo de com
plicaciones digestivas altas en aquellas personas que consu
m en alcohol frecuentemente. En los bebedores habituales, el
consum o de 325 mg/día o más de ácido acetilsalicílico en
días alternos multiplica por 7 el riesgo de hemorragias diges
tivas altas en comparación con aquellos que no beben o que
tom an dosis reducidas de ácido acetilsalicílico’.
Generalm ente se ha considerado que el consum o de AINE
y la infección por H. pylori constituyen factores de riesgo in
dependientes en relación con la úlcera péptica'^. Sin embar
go, cada vez hay más pruebas de que la infección por H. py
lori y el consumo de AINE pueden ser algo más que factores
de riesgo aditivos en relación con las úlceras. Los pacientes
que tom an AINE y están infectados por H. pylori corren un
riesgo casi dos veces mayor de desarrollar úlceras pépticas san
grantes que los consumidores de AINE no infectados'^', y el
ácido acetilsalicílico en dosis reducidas causa más lesiones gás
tricas en los pacientes infectados por H. pylori que en las per
sonas no infectadas'^^ No está claro si se deberían realizar
pruebas de H. pylori a todos los pacientes que tom an AINE. La
erradicación de esta bacteria está claramente indicada en los
pacientes con úlceras pépticas confirmadas, independiente
m ente de que usen AINE o no. Sin embargo, en relación con
los pacientes que siguen un tratamiento crónico con AINE y
no tienen antecedentes de úlcera péptica, los datos clínicos
disponibles no aclaran si la identificación y la erradicación de
H. pylori permiten reducir el riesgo de ulceración posterior. Por
ejemplo, un estudio indicaba que, en pacientes sin anteceden
tes ulcerosos, la erradicación de H. pylori antes de iniciar el tra
tam iento con AINE redujo las úlceras endoscópicas inducidas
por estos fármacos después de 8 semanas de tratamiento con
naproxeno'^. Sin embargo, otro estudio indicaba que la erra
dicación de esta bacteria en pacientes con antecedentes de úl
cera péptica no redujo las úlceras endoscópicas después de
6 meses de tratamiento con AINE'^. En otros estudios se ha
evaluado la posible interacción entre H. pylori y los AINE y
se han obtenido resultados igualmente discrepantes'^'
El ácido acetilsalicílico y H. pylori pueden producir un efecto
sinérgico nocivo sobre el tubo digestivo, y algunos pacientes
de alto riesgo que tom an ácido acetilsalicílico se podrían be
neficiar de la erradicación de H. pylori'^^''^^ '^ pero es nece
sario seguir investigando todas estas hipótesis.
ERRNVPHGLFRVRUJ

OTROS FÁRMACOS ULCERÓG EN OS
Además de los AINE, hay algunos otros fármacos que predis
ponen aparentemente a la lesión péptica. Por ejem plo, se ha
correlacionado la quimioterapia antitumoral mediante infu
sión arterial hepática de 5-fluorouracilo con la form ación de
úlceras gástricas y duodenales’^
®
. Los preparados sólidos de clo
ruro potásico pueden causar úlceras intestinales, lo mismo
que m icofenolato m ofetilo. También se ha asociado el con
sumo de crack con la aparición y perforación de úlceras en el
antro prepilórlco'^'’.
Para el tratamiento o la prevención de la osteoporosis se uti
lizan m ucho dos blsfosfonatos, alendronato y risedronato” ®
.
En numerosos Informes se describen úlceras esofágicas y gás
tricas asociadas al consumo de estos fármacos'^'''^ En un es
tudio ciego cruzado en el que unos voluntarios sanos recibie
ron aleatorizadam ente 10 mg diarios de alendronato o un
placebo, el examen endoscópico realizado después de 2 sema
nas de tratamiento reveló la aparición de úlceras antraies o ero
siones antrales extensas en 6 de los 24 individuos que recibie
ron alendronato (25% ) y en ninguno de los que recibieron
placebo'” . En un estudio en el que mujeres posmenopáusicas
sanas recibieron 5 mg diarios de risedronato o 10 mg diarios de
alendronato durante 2 sem anas” '' se detectaron úlceras gás
tricas en el 4% de las pacientes del grupo de risedronato y en
el 13% de las del grupo de alendronato; las úlceras duodena
les fueron infrecuentes (1% en ambos grupos). Aunque no está
claro el mecanism o exacto por el que estos fármacos provo
can lesiones gastrointestinales, se ha propuesto que las molé
culas de bisfosfonatos rompen la capa superficial de fosfolípi-
dos que protege las células epiteliales'^*. Alendronato tiene una
cadena lateral am ino primaria, mientras que risedronato tiene
una cadena lateral plridinil. La cadena lateral am ino primaria
de alendronato podría ser el com ponente molecular que pre
dispone a la toxicidad digestiva'. Se ignora todavía si la In
fección por H. pylori o el uso concom itante de AINE poten
cian los efectos ulcerógenos de los bisfosfonatos.
TRASTORNOS HIPERSECRETORES
Como ya hemos comentado anteriormente, la mayoría de las
úlceras pépticas se deben a defectos en las defensas epiteliales
y en la homeostasia ácida causados por una infección por/í. py
lori o por la ingestión de AINE (véase figura 50-3). En contadas
ocasiones, las úlceras pépticas se deben a trastornos en los que
el estómago secreta ácido gástrico en cantidades tan impor
tantes que desbordan los mecanismos normales de defensa epi
telial. Además de causar úlceras pépticas, las grandes cantidades
de ácido gástrico que acceden al duodeno en estos trastornos
hipersecretores pueden desnaturalizar las enzimas digestivas
pancreáticas y provocar malabsorción con diarrea (véanse ca
pítulos 9 y 98). Se debe considerar la posibilidad de un trastor
no hipersecretor en todo aquel paciente que tenga una úlcera
péptica y no esté infectado por H. pylori ni consuma AINE, es
pecialmente si manifiesta también diarrea o si el proceso ulce
roso es grave, se complica o afecta al duodeno posbulbar.
Castrinoma
En 1955, Zollinger y Ellison describieron un síndrome de úl
ceras pépticas graves asociadas a una hipersecreción extrema
de ácido gástrico y a tumores pancreáticos de células de islo
tes no beta; este síndrome se describe en el capítulo 31.
-oliferativos
Mastocitosis sistémica y trastornos
con basofilia
La mastocitosis sistémica'’’^es un trastorno poco frecuente que
se caracteriza por una infiltración mastocítica de diferentes órga
nos (véase capítulo 34). Los mastocitos liberan histamina, la
principal responsable de la mayoría de los síntomas de la mastoci
tosis sistémica: rubor, taquicardia, asma, prurito y cefaleas. La
marcada hipersecreción de ácido gástrico que se observa en al
gunos pacientes se debe aparentemente a las elevadas concentra
ciones séricas de histamina. Aproximadamente en el 40% de los
casos se producen úlceras duodenales. Igual que los mastocitos,
los basófilos contienen también histamina. En ocasiones, algu
nos síndromes mieloprollferativos que cursan con basofilia (p. ej..
policitemia vera, leucemia mleloide crónica basófila) se acom
pañan de hipersecreción de ácido gástrico y úlceras pépticas’’^
No obstante, en la policitemia vera las úlceras pueden deberse
más a una disminución del flujo sanguíneo mucoso por aumen
to de la viscosidad de la sangre que a la hiperhistaminemia.
Úlcera duodenal hipersecretora idiopática
Algunos pacientes con úlceras duodenales tienen una secre
ción ácida basal elevada sin hipergastrinemia, indicios de in
fección por H. pylori o consum o de AINE'^^. Se desconoce la
causa de la hipersecreción ácida en estos pacientes.
Hiperfunción de las células C antrales
Antes del descubrimiento de H. pylori se describió un síndro
me poco frecuente caracterizado por hipersecreción de ácido
gástrico asociada a unas concentraciones séricas de gastrina en
ayunas muy altas y una marcada hipergastrinemia pospran-
dial‘^*. Se postuló que este síndrome se debía a una hiperfun
ción primaria de las células G antrales. Actualmente se consi
dera que este síndrome es una consecuencia de la infección
por H. pylori en la mayoría de los casos, aunque puede existir
una forma primaria, muy poco frecuente, de hiperfunción de
las células G antrales que no guarda relación con H. pylori'^^.
EPID EM IO LO G ÍA ________________________________
TEN DEN CIAS EN LA FRECUENCIA
DE LAS ÚLCERAS PÉPTICAS
Cada año se detectan en EE. UU. aproximadamente 500.000
casos nuevos y 4 millones de recidivas de úlceras pépticas''*®''',
y aproximadamente el 10% de los habitantes de los países oc
cidentales desarrollan una úlcera péptica en algún m om ento
de su vida'''^.
Parece que la úlcera péptica era un trastorno poco frecuente
antes del siglo xix'^^. A comienzos de este siglo se describie
ron los primeros casos de úlceras pépticas perforadas de es
tómago en mujeres jóvenes. A lo largo de las décadas sucesi
vas fue aum entando la frecuencia de la úlcera péptica en los
varones y, a finales del siglo xix, las úlceras duodenales eran
más frecuentes que las gástricas. La incidencia de la úlcera pép
tica aum entó espectacularmente durante la primera mitad del
siglo XX. Sin embargo, a finales de los años ochenta del siglo xx
em pezó a declinar la incidencia global de la úlcera péptl-
ca'^''. Esta tendencia ha continuado, y se ha acompañado de
una disminución del número de hospitalizaciones (figura 50-8)
y de consultas por úlceras pépticas (especialmente por úlce
ras duodenales no com plicadas), así com o de las interven
ciones y las muertes por úlceras pépticas'*^’'*^’'*^.
ERRNVPHGLFRVRUJ

Figura 50-8 Tendencias temporales
de las hospitalizaciones por úlceras
gástricas y duodenales en ex comba
tientes norteamericanos. Se puede ver
que se han utilizado escalas vertica
les diferentes para las úlceras gástri
cas y duodenales- (Modificado a par
tir de El-Serag HB, Sonnenberg A:
Opposing (ime trends of peptic ulcer
and reflux disease. Cut 43:327,1998.)
Figura 50-9 índice de mortalidad de la úlcera péptica por edades,
en función del año de nacimiento. Las curvas corresponden a las me
dias ponderadas de los dalos procedentes de 10 países. (Tomado de
Sonnenberg A; Temporal trends and geographical variations of pep
tic ulcer disease. Aliment PharmacolTher 9(Suppl 2);3, 1995.)
Cuando se observa un fenóm eno de cohorte de nacim ien
to en una enfermedad, esto implica que en la misma ha in
fluido considerablem ente la exposición a factores de riesgo
exógenos en las fases iniciales de la vida. La incidencia decre
ciente de la úlcera péptica en los nacidos durante el último
siglo parece indicar que las exposiciones infantiles responsa
bles de las úlceras en adultos han ido disminuyendo durante
casi 100 años. Numerosas pmebas parecen indicar que la pre-
valencia descendente de la infección por H. pylori en los indi
viduos nacidos tras el com ienzo del siglo x x representa, al
m enos en parte, la causa de la frecuencia decreciente de la úl
cera péptica en las cohortes de nacim iento'” . No obstante, es
probable que en estas tendencias hayan influido también otros
factores además de la infección por H. pylori.
En contraste con el acusado declive en la frecuencia de las
úlceras pépticas no complicadas, el número de hospitalizacio
nes por com plicaciones ulcerosas (incluyendo las hem orra
gias y las perforaciones) no ha disminuido de manera sustan
cial en las últimas décadas (véase figura 50-6). De hecho, parece
que está aumentando entre los ancianos la incidencia de estas
complicaciones (sobre todo, de las úlceras gástricas)'” ’'^. Las
pruebas disponibles parecen indicar que este increm ento de
las complicaciones de las úlceras pépticas en los ancianos puede
deberse (al menos en parte) a su mayor consumo de AINE'**'^®.
Quizá se pueda apreciar m ejor la tendencia tem poral en
la frecuencia de la úlcera péptica evaluando cohortes de na
cim iento (grupos de individuos nacidos durante el mismo pe
ríodo de tiempo) que si se evalúa la frecuencia de episodios
ulcerosos en un determinado período de tiempo. En los paí
ses occidentales y Japón, el riesgo de desarrollar úlcera pépti
ca aum entó en los nacidos antes de com enzar el siglo xx y
después descendió en generaciones posteriores'^'*''''^ '*'. El
mayor índice de mortalidad por úlcera gástrica correspondía
a las personas nacidas entre 1870 y 1890, m ientras que la
mayor mortalidad por úlcera duodenal se daba entre los na
cidos entre 1880 y 1900 (figura 50-9).
TABAQUISMO
El tabaquismo es un factor de riesgo en relación con las úlce
ras pépticas y sus complicaciones'* '*^ '^'’. Además, el tabaco puede
influir negativamente sobre la cicatrización de las úlceras pép
ticas y. si no se trata la infección por H. pylori, puede favorecer
las recidivas”. No obstante, no parece que el tabaquismo in
fluya en el índice de recidivas de las úlceras pépticas una vez
que se ha erradicado esa bacteria'®', y al menos en un estudio
se ha cuestionado la asociación entre el tabaquismo y la úlcera
péptica'“ . Se ha comprobado que los fumadores de cigarrillos
tienen unas concentraciones de prostagiandinas inferiores en
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sus mucosas gástrica y duodenal y que el tabaco inhibe la se
creción de bicarbonato en la mucosa duodenal estimulada por
el ácido'“ . Otros posibles mecanismos por los que el tabaquis
mo podría favorecer la ulceración péptica son un aumento de
la acidez gástrica'*^ y de la secreción ácida máxima, y una mayor
proliferación de H. pylori'^^. No se sabe bien cuál de estos me
canismos propuestos (si es que hiay alguno) contribuye a la ul
ceración péptica en los fumadores de cigarrillos.
A LCO H O L
Está muy extendida entre los médicos la creencia errónea de
que la ingestión de alcohol es un factor de riesgo importante
en relación con la úlcera péptica. De hecho, son pocos los datos
publicados que respaldan esta hipótesis. El vino y la cerveza
son secretagogos potentes del ácido gástrico, aunque se cues
tiona la importancia de este fenóm eno en la patogenia de la
úlcera péptica'*^’'*®. A pesar de que se ha comprobado que el
alcohol absoluto (100%) daña ia mucosa digestiva de los ani
males experimentales''^, el etanoi a las concentraciones habi
tuales de las bebidas alcohólicas sólo causa lesiones mucosas
superficiales de importancia dudosa en los seres humanos'^'’.
Parece que la prevalencia de los procesos ulcerosos es mayor
entre los pacientes con cirrosis alcohólica'^' (véase más ade
lante), pero no se ha podido establecer esa misma correlación
en los bebedores que no tienen cirrosis. De hecho, en un es
tudio retrospectivo se indicaba que el consumo moderado de
alcohol podría incluso proteger contra la úlcera péptica’’^.
DIETA
Ningún estudio ha permitido establecer una conexión con
vincente entre la dieta y la úlcera péptica. A menudo, los pa
cientes ulcerosos m anifiestan dispepsia tras la ingestión de
determ inados alim entos (p. ej., comidas muy condim enta
das), pero prácticam ente no existe ninguna prueba que de
muestre que esos alimentos puedan causar úlceras. El café, el
té y los refrescos de cola son potentes secretagogos del ácido
gástrico'®' *” , pero los estudios epidemiológicos realizados no
han permitido establecer ninguna relación entre estas bebi
das y la úlcera péptica. Cabe destacar que tanto el café nor
mal com o el descafeinado parecen estimular por igual la se
creción de ácido gástrico'*'. Aunque hace tiempo era habitual
prescribir una dieta blanda para los pacientes con úlcera pép
tica, se ha comprobado que esas dietas estimulan a las célu
las parietales y no se ha podido demostrar que resulten be
neficiosas a la hora de prevenir o tratar las úlceras pépticas.
TRASTORNOS A SO CIA DO S
A LA ÚLCERA PÉPTICA
Además de los procesos citados anteriormente (véase «Trastor
nos hipersecretores»), existen algunos otros trastornos crónicos
asociados a la úlcera péptica. Por ejemplo, se han diagnostica
do úlceras pépticas hasta en un 30% de los pacientes con neu-
mopatías crónicas''^ ''®. No se conocen bien los mecanismos
responsables de esta asociación, aunque ambos trastornos po
drían guardar relación con el tabaquismo. Aparentemente, los
pacientes cinóticos son más propensos a desarrollar úlceras pép
ticas y sus complicaciones'^^ '^*. Se ha propuesto que la insufi
ciencia renal crónica podría constituir un factor de riesgo en re
lación con la úlcera péptica, aunque los estudios a este respec
to han sido contradictorios''*. Otros trastornos supuestamen
te asociados a la úlcera péptica (pero sin que existan pruebas
concluyentes de ello) son la enfermedad de Cushing, el hiper-
paratiroidismo y las arteriopatías coronarias'. No se conoce bien
la frecuencia de la infección por H. pylori en los pacientes que
sufren estos trastornos crónicos, y todavía no se ha investiga
do adecuadamente la posible contribución de esta bacteria a
la asociación entre estos trastornos y la úlcera péptica.
ESTRÉS PSIC O LÓ G IC O
Se han publicado algunos informes que parecen indicar que
el estrés psicológico podría causar úlceras pépticas o exacer
barlas'®'’ '*'. Por ejemplo, durante los bombardeos de Londres
en la Segunda Guerra Mundial, los médicos británicos obser
varon un aumento sustancial de la incidencia de úlceras pép
ticas perforadas'“ '“ . Desde hace m ucho tiempo, los profanos
están convencidos de que el estrés psicológico y las úlceras pép
ticas van de la mano. Sin embargo, desde que se conoce la im
portancia de H. pylori en la patogenia de la úlcera péptica ha de
caído el interés de los médicos por la correlación entre el estrés
psicológico y las úlceras. No parece que el estrés psicológico
baste por sí solo para causar úlceras en la mayoría de los pa
cientes, ya que la erradicación de H. pylori y la supresión de
los AINE permiten habitualmente prevenir las recidivas ulce
rosas, con independencia de los factores psicológicos. No obs
tante, en algunos estudios modernos se sigue afirmando que
el estrés contribuye a la úlcera péptica'®^. Por ejemplo, tras el
terrem oto devastador que m ató a miles de personas en la re
gión japonesa de Hanshin-Awaji, los investigadores observaron
un aumento de la frecuencia de úlceras gástricas sangrantes'**.
Por otra parte, se ignora por qué razón sólo desarrollan úlce
ras pépticas una pequeña parte de las personas que toman AINE
o que se infectan con H. pyiorí, y el estrés psicológico y/o una
predisposición genética (véase a continuación) podrían cons
tituir sendos factores de riesgo en estos pacientes susceptibles.
GENETICA
Distintas observaciones parecen indicar que existen factores ge
néticos que predisponen a las úlceras. Por ejemplo, se ha ob
servado que la concordancia de la úlcera péptica entre los ge
melos idénticos es mayor que la observada entre los gemelos
monocigóticos, y que los familiares directos de los pacientes ul
cerosos están más expuestos a desarrollar úlceras pépticas'. Se
desconocen los genes responsables de esta aparente predispo
sición a las úlceras. Por otra parte, actualmente se considera que
esta tendencia ulcerosa familiar se debe en parte a una inci
dencia elevada de infección por H. pylori en los familiares, más
que a factores genéticos que puedan predisponer per se a las
úlceras. Otra consecuencia reversible de la infección por H. py-
lori'^-*’ podría ser un aumento de la concentración sérica de pep-
sinógeno 1
, que inicialmente fue considerado com o un marca
dor genético de la úlcera'*®. Otros posibles marcadores genéticos
en relación con la úlcera serían el antígeno del grupo sanguí
neo O, la falta de secreción de antígenos del grupo sanguíneo
en la saliva y la presencia de determinados subtipos HLA'®'.
La asociación de determinados antígenos de grupos sanguí
neos con la úlcera péptica podría explicarse (al menos en parte)
ERRNVPHGLFRVRUJ

por el hecho de que estos antígenos pueden influir en la sus
ceptibilidad de una persona a la infección por H. pylori. Por ejem
plo, se ha propuesto que los antígenos de grupos sanguíneos de
Lewis actúan com o mediadores en la fi¡ación de esta bacteria a
la mucosa gástrica humana'**. En un estudio muy extenso rea
lizado entre varones daneses, Hein y cois.'®’ observaron que el
fenotipo Le (a+b-) de Lewis y el rasgo no secretor ABH eran mar
cadores de la úlcera. Los investigadores proponían que estos ras
gos podían conferir una cierta susceptibilidad genética a la in
fección por H. pylori, más que una susceptibilidad específica a
la ulceración péptica. Sin embargo, otros grupos de investiga
dores no han podido observar ninguna asociación entre el grupo
sanguíneo Oy la infección por H. pylori'^ '^', y se ha cuestiona
do el papel que pudieran desempeñar los antígenos de grupos
sanguíneos de Lewis en la adhesión de H. pylori'^^.
CA RACTERÍSTICA S C LÍN IC A S
DE LA ÚLCERA PÉPTICA NO CO M PLICA DA
El síntoma cardinal de la úlcera péptica es el dolor abdominal.
Sin embargo, no se conoce bien el mecanismo por el que la úl
cera péptica causa este dolor. Tradicionalmente, los médicos
han atribuido el dolor ulceroso a episodios de exposición al
ácido que estimulan los nociceptores expuestos por la lesión
p é p t ic a N o obstante, es evidente que este concepto es de
masiado simplista. En estudios endoscópicos se ha compro
bado que las úlceras pépticas son a menudo asintomáticas, y
en un estudio la perfusión duodenal con ácido en pacientes
con úlcera péptica activa sólo produjo dolor en 16 de los
40 casos estudiados” ^. Por contra, a menudo se observan sín
dromes dolorosos indiferenciables de la úlcera péptica clásica
en pacientes que no tienen cráteres ulcerosos demostrables*’^
y los pacientes que se han curado de sus úlceras pépticas pue
den experimentar a pesar de todo dolores de tipo ulceroso’*'^.
El dolor de la úlcera duodenal se describe a menudo com o
de tipo urente o m ordiente, y suele localizarse en el epigas
trio. Característicamente, el dolor aparece 2-3 horas después
de las comidas, y las molestias remiten al ingerir alimentos o
antiácidos. Aproximadamente dos tercios de los pacientes ase
guran que el dolor les despierta en mitad de la noche, sien
do infrecuente el dolor al despertarse por las m añanas'” Al
gunos pacientes experim entan episodios dolorosos que se
producen en grupos de días o semanas de duración, segui
dos por intervalos prolongados sin dolor. En la úlcera duo
denal no complicada no son frecuentes la anorexia y la pér
dida de peso. De hecho, los pacientes manifiestan a menudo
hiperfagla y aumento de peso, debido probablemente a que
el dolor de la úlcera duodenal suele remitir con la comida.
Los pacientes con úlcera gástrica describen también un dolor
urente o mordiente en el epigastrio que puede ser imposible de
distinguir del producido por la úlcera duodenal. No obstante,
el dolor de la úlcera gástrica suele aparecer durante el período
posprandial antes que el causado por la úlcera duodenal, y puede
no remitir tanto con los alimentos y los antiácidos. De hecho,
la comida puede desencadenar un dolor inmediato en algunos
pacientes. Sólo un tercio de los pacientes con úlcera gástrica ex
perim entan dolores que los despiertan durante la n oche'*'
Hasta la mitad de esos pacientes pueden experimentar añore
xia y pérdida de peso. Estos síntom as pueden ser una conse
cuencia del retraso del vaciado gástrico que puede acompaña
a la ulceración gástrica, aun cuando no exista ninguna obs
tm cción mecánica a dicho vaciado. Por consiguiente, la anam
nesis no permite distinguir adecuadamente entre las úlceras
gástricas benignas y malignas, ya que ambos tipos pueden cau
sar el mismo grado de dolor, anorexia y pérdida de peso.
M uchos de los pacientes que acuden al hospital con com
plicaciones graves por úlceras pépticas (como hemorragias y
perforaciones) no han manifestado previamente ningún sín
toma ulceroso’’*. A menudo, estas com plicaciones se obser
van en pacientes mayores que están tomando AINE. Se ha pro
puesto que, además de favorecer la úlcera péptica, los AINE
podrían enmascarar el dolor de los procesos ulcerosos.
Los síntomas no constituyen un dato sensible ni específi
co para poder diagnosticar una úlcera péptica. Las neopla-
sias del estómago y el páncreas pueden causar un dolor pare
cido al de la úlcera péptica. La pancreatitis y la colecistitis
pueden provocar dolor epigástrico, a veces con las caracte
rísticas de una úlcera péptica. La pirosis que causa el reflujo
ácido puede irradiarse al epigastrio, igual que el dolor de la
enfermedad de Crohn de los tramos altos del tubo digestivo.
La insuficiencia vascular mesentérica puede causar un dolor
posprandial parecido al de la úlcera péptica. Remitimos al lec
tor a los capítulos 4 y 5 si desea un com entario más com ple
to sobre el diagnóstico diferencial ampliado del dolor abdo
m inal agudo y crónico. Cuando los síntomas nos hacen pensar
en la posibilidad de una úlcera péptica, es necesario realizar
pruebas objetivas para confirmar el diagnóstico.
PRUEBAS D IAG N Ó STICAS
RADIO G RAFÍA Y EN DOSCOPIA
Durante muchos años, antes de que se popularizase la endos-
copia flexible, la radiografía digestiva alta con contraste de bario
constituyó la prueba estándar para establecer la presencia de las
úlceras pépticas. Sin embargo, desde que se empezó a utilizar el
endoscopio flexible en la práctica clínica en los años sesenta del
siglo XX, la radiología ha pasado a un segundo plano en el diag
nóstico de las úlceras pépticas, por dos razones fundamental
m ente. En primer lugar, la radiografía con contraste de bario
es bastante m enos sensible que la endoscopia com o método
para identificar las úlceras pépticas y otras lesiones de la mu
cosa del tubo digestivo alto. En segundo lugar, a diferencia de
la endoscopia, los estudios con bario no permiten obtener mues
tras de biopsia de las lesiones sospechosas. A menudo, para poder
estudiar las lesiones sospechosas de cáncer en las radiografías
con contraste de bario hay que realizar una endoscopia para con
firmar y biopsiar dichas lesiones. Debido a ello, la endoscopia
se ha convertido en la primera prueba recomendaba para con
firmar la presencia de úlceras pépticas en pacientes con sínto
mas dispépticos, especialmente en aquellos mayores de 55 años
o que manifiestan síntomas de «alarma», com o dolor, hemorra
gias, vómitos o pérdida de peso'” '^ . En la mayoría de los casos,
tras la confirmación endoscópica de una úlcera péptica no se
necesita ninguna radiografía. No obstante, en pacientes esco
gidos con úlceras complicadas una radiografía con contraste de
bario puede aportar a veces datos importantes sobre la anato
mía gastroduodenal, una información que no se puede obtener
únicamente con la endoscopia.
En diversos estudios se ha comparado la precisión de las ra
diografías y la endoscopia de los tramos altos del tubo diges
tivo com o métodos para diagnosticar la úlcera péptica. Los es
tudios con doble contraste de bario perm iten identificar las
úlceras pépticas (en comparación con la endoscopia) con una
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precisión del 80% -90% , aproximadamente, mientras que los
estudios con contraste de bario sencillo alcanzan sólo una
exactitud del 60%-80%^”' “ ^. Aunque muy pocos se atreverían
a cuestionar que la endoscopia es más exacta que la radiolo
gía com o prueba diagnóstica para la úlcera péptica, convie
ne tener presente que en los estudios en los que se com pa
ran ambas técnicas suele producirse un sesgo en favor de la
endoscopia. Esto se debe a que normalmente se ha utilizado
la endoscopia com o prueba de referencia para establecer la
presencia de lesiones en la m ucosa. En estas condiciones,
la exactitud diagnóstica de la radiología sólo puede igualar la
de la endoscopia en el m ejor de los casos, y nunca puede su
perarla. Una lesión mucosa no detectada en la endoscopia
de referencia quedaría sin detectar o se consideraría com o
un hallazgo falso en el estudio con contraste de bario.
Las úlceras pépticas pueden aparecer en cualquier parte del
estómago, pero más del 80% de las mismas se localizan en la
curvatura menor, a menos de 9 cm del píloro^’. Las úlceras pép
ticas son lesiones inflamatorias que horadan la pared del ór
gano afectado. En el caso de las úlceras gástricas benignas,
esta fisiopatología elemental se traduce en los siguientes signos
radiológicos: a) la úlcera parece proyectarse fuera de la luz gás
trica (es decir, hacia la pared del estómago); b) se observan unos
pliegues simétricos, lisos y más gruesos (inflamatorios) que se
irradian hacia el cráter ulceroso; c) se aprecia una incisura (in-
dentación) en la pared del estómago opuesta a la del cráter ul
ceroso (una consecuencia de los gruesos pliegues inflamato
rios); d) puede aparecer una franja o un collar radiotransparente
liso en el cuello de la úlcera, com o consecuencia de la intensa
inflamación y del edema acom pañante, y e) puede formarse
una delgada línea radiotransparente (línea de Hampton) en el
reborde del cráter ulceroso, allí donde el proceso inflamatorio
ha socavado la mucosa. En la figura 5-10 se muestra un ejem
plo de úlcera gástrica radiológicamente benigna. A diferencia
de las úlceras pépticas benignas, las ulceraciones malignas son
lesiones necróticas que se forman en el tejido neoplásico, a me
nudo cuando alguna parte del tum or ha crecido más que su
aporte sanguíneo (véase capítulo 52), En las radiografías, estas
Figura 50-10 Radiografía digestiva alta en la que se distingue una
úlcera gástrica benigna. Se pueden observar los pliegues lisos y si
métricos que se irradian hacia el cráter de la úlcera, que parece
proyectarse hacia fuera de la luz del estómago. (Por cortesía deMark
Feldman, MD, Dallas, Tex.)
neoplasias ulceradas se visualizan com o acúmulos irregulares
de bario en el interior de una masa intraluminal (la úlcera no
se proyecta fuera de la luz del estómago) (véase figura 52-6).
El cráter ulceroso puede estar rodeado por pliegues gruesos, pero
dado que estos pliegues se deben a la infiltración neoplásica y
no a la inflamación, normalmente no son lisos ni se distribu
yen simétricamente. Se considera que la confirmación radio
lógica de la curación de una úlcera con el tratamiento es un
signo de benignidad, aunque en ocasiones se ha documenta
do la cicatrización completa de algunas úlceras malignas.
Atendiendo a criterios radiológicos, las úlceras gástricas ma
lignas pueden parecer claramente benignas. Estudios previos
parecen indicar que el riesgo de cáncer en una úlcera gástrica
radiológicamente benigna es del 3%-5%, aproximadamente^” .
Por consiguiente, es necesario recurrir a la endoscopia y la biop-
sia para descartar una neoplasia maligna en las úlceras gástri
cas detectadas en las radiografías con bario. Por contra, las
úlceras del bulbo duodenal raras veces son neoplásicas, y no
se recomienda realizar un estudio endoscópico rutinario para
descartar un tumor en aquellos pacientes que presentan úlce
ras duodenales no complicadas en las radiografías con bario.
Con el endoscopio, las úlceras pépticas suelen visualizar
se com o lesiones excavadas y definidas con una base blan
quecina (véase figura 50 -IQ . Las úlceras benignas suelen tener
unos bordes lisos y regulares, y se acom pañan típicam ente de
unos pliegues simétricamente engrosados (inflamatorios) que
se irradian hacia la base ulcerosa. Por el contrario, las úlceras
malignas presentan típicamente unos bordes irregulares, y los
pliegues circundantes son sim étricos y no se irradian hacia
la base ulcerosa (véase capítulo 52). Estos pliegues pueden pa
recer nodulares o achatados. A m enudo se observa una masa
muy obvia alrededor de la úlcera maligna. No obstante, por
sí solo el aspecto endoscópico representa un indicio imper
fecto de malignidad- En un estudio sobre 87 úlceras gástricas
que finalm ente resultaron benignas, se consideró que el as
pecto endoscópico era benigno únicamente en 73 casos (84%),
m aligno en 4 casos (5% ) e indeterm inado en los 10 casos
restantes (11%)^“®
. Por el contrario, en 20 neoplasias malignas
gástricas confirmadas, se consideró que el aspecto endoscó
pico era benigno en 6 casos (30%), maligno en 12 casos (60%)
e indeterminado en 2 casos (10%).
Durante la evaluación endoscópica no se obtienen biop-
sias de las úlceras duodenales com o medida rutinaria, ya que
estas úlceras sólo son malignas en contadas ocasiones. Por el
contrario, conviene obtener varias muestras de biopsia para
distinguir entre las úlceras gástricas benignas y malignas (véase
capítulo 52). Las muestras deben obtenerse fundamentalmente
de la mucosa de los bordes de la úlcera gástrica, ya que en
las muestras obtenidas del cráter ulceroso a m enudo se ob
servan sólo restos necróticos y tejido de granulación. No se
ha alcanzado un consenso sobre el número idóneo de biop-
sias que deben obtenerse durante la evaluación endoscópica
inicial de una úlcera gástrica, pero algunos estudios a este res
pecto parecen indicar que con un m ínim o de seis muestras de
biopsia es posible diagnosticar el 98% de todas las neopla
sias gástricas, aproximadamente®^'^™*. Si se com bina este pro
tocolo de biopsia con la citología exfoliativa, la exactitud en
el diagnóstico de las neoplasias gástricas durante la evalua
ción inicial se acerca al 100%“ ®
.
Antes de la popularización del endoscopio flexible, cuando
no era habitual biopsiar las úlceras gástricas detectadas en las
radiografías, una parte muy importante del tratamiento consis
tía en documentar (mediante estudios de seguimiento con bario)
ERRNVPHGLFRVRUJ

que las úlceras gástricas cicatrizaban con el tratamiento médi
co. Esta práctica evolucionó debido a la gran inexactitud de la
radiología a la hora de descartar una neoplasia maligna en las
úlceras gástricas, y los clínicos llegaron a la conclusión de que
era necesario demostrar la cicatrización para poder asegurar
que una úlcera era benigna. Se realizaba un seguimiento ruti
nario mediante radiografías con contraste de bario de los pa
cientes que seguían tratamiento médico por úlceras gástricas,
y se recomendaba el tratamiento quirúrgico para aquellos cuyas
úlceras no curaban completamente tras un período de tiempo
apropiado (p. e|., 12 semanas). Como explicábamos anterior
mente, la evaluación endoscópica inicial de las úlceras gástricas
nos permite identificar actualm ente las úlceras gástricas m a
lignas con una exactitud superior al 98%. No obstante, se man
tiene durante la era de la endoscopla la costumbre tradicional
de tener que demostrar la curación de una úlcera para descar
tar una neoplasia. En estudios recientes se ha comprobado que
esta práctica sólo permite detectar un número reducido de neo-
plasias adicionales, y los autores de estos estudios desaconsejan
el seguimiento endoscópico mtinario de las úlceras gástricas^''^.
Algunos expertos proponen que tras una evaluación endoscó
pica inicial de una úlcera gástrica que incluya la citología ex-
foliativa y seis muestras de biopsia como mínimo, no se debe
repetir de forma rutinaria la endoscopla para documentar la
cicatrización si la úlcera resulta benigna atendiendo a criterios
endoscópicos, histológicos y citológicos^®’. Únicamente se re
comienda el seguimiento endoscópico si se aprecian indicios de
malignidad en alguna de estas pmebas.
C O M PLICA CIO N ES DE LAS ÚLCERAS PÉPTICAS
HEMORRAGIAS
Las úlceras pépticas que horadan el tejido hasta alcanzar los
vasos arteriales pueden provocar hemorragias muy peligrosas.
Se calcula que las úlceras pépticas son las responsables de casi
la mitad de todos los casos de hemorragias agudas en los tra
mos altos del tubo digestivo (véase capítulo 13). En EE. UU.
se producen anualmente unas 140.000 hospitalizaciones por
úlceras pépticas sangrantes, y el índice de mortalidad oscila
entre el 5% y el 10%^'^^'^ Existe una marcada correlación entre
las hemorragias ulcerosas y el consum o de AINE no selecti
vos y de ácido acetilsalicílico en dosis reducidas, debido pre
sumiblemente a que estos fármacos predisponen a la ulcera
ción e inhiben la función plaquetaria^'''-^'. Aunque no parece
que el uso exclusivo de glucocorticoesteroides incremente sus
tancialmente el riesgo de hemorragias ulcerosas, el uso com
binado de glucocorticoesteroides y AINE puede decuplicar el
riesgo de esta com plicación’®
’^^. Aproximadamente el 20% de
los pacientes con úlceras pépticas sangrantes manifiestan Ini
cialmente melenas y el 30'K) hematemesis, mientras que el 50%
de los pacientes manifiestan melenas y hematemesis com o sín
tom as iniciales^^^. Hasta un 5% de los pacientes sufren he
morragias intensas que causan hematoquecia^^''.
Algunos signos endoscópicos de las úlceras pépticas san
grantes (los denominados estigmas hem orráskos) aportan in
formación pronóstica muy importante. Estudios realizados antes
de la popularización del tratamiento hemostático endoscópi
co demostraron que había que recurrir a la cirugía para con
trolar el sangrado en el 0,5% de los pacientes con úlceras de
base limpia, en el 6% de aquellos que tenían úlceras con pun
tos pigmentados planos, en el 10% de aquellos con coágulos
en la base ulcerosa, en el 34% de aquellos con vasos visibles no
sangrantes y en el 35% de aquellos con hemorragias activas”
Posteriormente se comprobó que el tratamiento endoscópico
resultaba claramente beneficioso para aquellos pacientes que
tenían úlceras con vasos visibles no sangrantes o con hemorra
gias activas. Los efectos beneficios consistían en una disminu
ción de las hemorragias posteriores, un menor número de in
tervenciones para controlar el sangrado, una reducción de la
mortalidad, una reducción del período de hospitalización, una
menor necesidad de transfusiones y un abaratamiento de los
costes. Utilizando correctam ente el tratamiento hemostático
endoscópico, es posible controlar el sangrado de las úlceras pép
ticas sin necesidad de más intervenciones en el 90% de los casos,
aproximadamente. Remitimos al lector a los capítulos 13 y 51
si desea un com entario m ás detallado sobre el tratam iento
hemostático endoscópico paca las úlceras.
PERFORACIÓN
La perforación Ubre de una úlcera duodenal o gástrica hacia la
cavidad peritoneal puede representar un acontecim iento ca
tastrófico que pone en peligro la vida del paciente. La m ayo
ría de los pacientes que sufren esta com plicación son de edad
avanzada. Las perforaciones se asocian al consum o de AINE
hasta en el 50% de los casos, y en bastantes ocasiones el único
AINE utilizado es el ácido acetilsalicílico en dosis reducidas“ ‘ “ ^
El tabaquismo se correlaciona tam bién con la perforación de
las úlceras pépticas, y en los pacientes menores de 75 años este
hábito constituye aparentem ente un factor de riesgo de per
foración más im portante que el consumo de Se ha
asociado el consumo de a a c k con la perforación de úlceras del
antro prepilórico, debido quizá a la vasoconstricción y la is
quem ia inducidas por la cocaína'^’ . En el 10% -25% de los
pacientes con úlceras pépticas perforadas no existen antece
dentes de síntomas ulcerosos. Hasta en un 10% de los casos
la perforación se acompaña de hemorragia. Las úlceras duode
nales que se perforan lo hacen en la mayoría de los casos hacia
la pared anterior del bulbo duodenal. Las úlceras gástricas per
foradas suelen afectar a la curvatura menor.
Clásicamente, una perforación libre se desarrolla en tres
fases clínicas. Los síntom as iniciales se deben al vertido brus
co de jugo gástrico cáustico a la cavidad peritoneal, un epi
sodio que va precedido por un dolor abdominal muy inten
so que com ienza repentinam ente y se acom paña a menudo
de hipertensión arterial- Esta fase dura desde unos m inutos
hasta varias horas, dependiendo del tam año de la perforación
y de la cantidad de jugo gástrico que pasa a la cavidad peri
toneal. Durante la segunda fase clínica, el paciente suele em
pezar a sentirse m ejor y a tener m ejor aspecto, debido pro
bablemente a que el líquido que mana de los tejidos lesionados
tam pona y diluye el jugo gástrico cáustico. Sin embargo, esta
m ejoría sintomática no se corresponde con la gravedad de la
agresión, y un médico inexperto que examine al paciente du
rante esta fase puede suponer erróneam ente que el proble
ma ya no requiere atención inmediata. Sin embargo, a pesar
de esta aparente m ejoría clínica, durante la exploración físi
ca suelen observarse signos de peritonitis incluso durante este
período de latencia. El período de latencia va seguido por una
fase de peritonitis franca durante la que se intensifican el dolor
y los signos de respuesta inflamatoria sistémica. Sin el trata
m iento adecuado (que debe comenzar m ucho antes de la fase
de peritonitis franca) se produce la muerte del paciente.
ERRNVPHGLFRVRUJ

Aproximadamente en el 70% de los casos se pueden obser
var indicios de la presencia de aire Ubre en la cavidad abdomi
nal en las radiografías simples o en posición erecta del abdomen
y el tórax^’. Si se sospecha la existencia de una úlcera perfora
da se debe evitar la endoscopia, ya que el aire introducido para
distender el estómago durante esta prueba puede abrir una per
foración que se haya sellado, y extender la contaminación pe-
ritoneal (al menos en teoría). En los casos dudosos, se pueden
realizar radiografías digestivas altas con un medio de contraste
hidrosoluble para identificar el lugar de la perforación.
Además de la reanimación y la administración intraveno
sa de antibióticos de am plio espectro, el tratam iento tradi
cional para las úlceras pépticas perforadas consiste en la ci
rugía para cerrar la perforación e irrigar la cavidad peritoneal
(véase capítulo 51)^”
PENETRACION
Se produce una penetración cuando una úlcera péptica atra
viesa la pared del estóm ago o el duodeno pero, en lugar de
perforarse libremente hacia la cavidad peritoneal, el cráter se
abre cam ino hacia un órgano contiguo^*'. Las úlceras duode
nales de la pared posterior del bulbo pueden penetrar hasta el
páncreas. Las úlceras gástricas penetrantes interesan a m e
nudo el lóbulo izquierdo del hígado. En contadas ocasiones,
las úlceras pépticas penetrantes pueden dar lugar a la forma
ción de fístulas entre el duodeno y el conducto colédoco (fís
tulas coledocoduodenales) o entre el estómago y el colon (fístu
la gastrocólica). Son muy pocos los estudios publicados
recientem ente sobre las úlceras pépticas penetrantes. Infor
mes quirúrgicos previos parecen indicar que durante la ciru
gía se pueden observar signos de penetración hasta en un 20%
de las úlceras, aunque no es frecuente que la penetración se
acom pañe de otros síntomas que no sean los típicos de la úl
cera péptica^’’. No obstante, la penetración puede alterar el
patrón típico de los síntomas ulcerosos. Los pacientes pueden
quejarse de un dolor más intenso o duradero, pueden perci
bir que el dolor se irradia hacia la espalda o comprobar que
la comida ya no alivia sus molestias. Actualmente, se consi
dera que la identificación de una penetración influye muy
poco en el tratamiento de la úlcera péptica. De hecho, dado
que para confirm ar una penetración hay que recurrir habi
tualm ente a la cirugía o a técnicas de imagen com o la tomo-
grafía computarizada (que no suelen estar indicadas para la
evaluación de la úlcera péptica), los médicos raras veces tie
nen la confirmación de que se enfrentan a una úlcera penetran
te. En unos pocos casos de úlceras pépticas que han penetrado
hasta el árbol biliar o el colon hay que recurrir a la cirugía para
cerrar las fístulas (véase capítulo 51).
O BSTRU CCIÓ N
Las úlceras pépticas del antro, el píloro y el duodeno pueden
obstruir el vaciado gástrico com o consecuencia de la hincha
zón y el edema que acom paña a la ulceración activa, o de la
cicatriz que puede dejar la úlcera al curar. Hasta los años setenta
del siglo XX, las úlceras pépticas representaban la causa más fre
cuente de obstrucción al vaciado gástrico^’^. Sin embargo, en
los últimos años ha disminuido la frecuencia de las obstruc
ciones por úlceras pépticas y actualm ente las neoplasías m a
lignas representan la principal causa de obstmcdón gástrica^’^^.
En estos últimos años, con el aum ento de la prevalencia de
las úlceras inducidas por AINE, ha quedado muy claro que estas
úlceras pueden complicarse también con una obstrucción” .
Los pacientes con una obstrucción del vaciado gástrico ma
nifiestan generalmente dolor epigástrico, sensación de hin
chazón, saciedad precoz, náuseas y vómitos, ya sea durante
las comidas o inmediatam ente después de las mismas. El vó
m ito puede aliviar las molestias de forma pasajera. La pérdi
da de peso puede ser muy acusada, y en caso de obstrucción
marcada puede desarrollarse deshidratación con alteracio
nes electrolíticas. Durante la exploración física puede apre
ciarse un chapoteo de sucusión (una salpicadura audible del
contenido gástrico al sacudir el torso del paciente) en un ter
cio de los casos, aproximadamente.
A1 aspirar el contenido gástrico con una sonda nasogástri-
ca se obtienen a menudo cantidades importantes de líquido
retenido en los pacientes con obstrucción al vaciado gástrico.
Un volumen de aspirado gástrico superior a 300 mi 4 horas
después de una comida o superior a 200 m i tras una noche de
ayuno es indicio de retraso del vaciado gástrico^^^. La obs
trucción mecánica del vaciado gástrico puede confirmarse me
diante una endoscopia o una radiografía con contraste de
bario. Generalm ente se prefiere la endoscopia, ya que el ma
terial retenido en el estómago impide la correcta interpreta
ción de las radiografías con bario, y puede resultar imposible
diagnosticar con exactitud la lesión causante de la obstruc
ción. Antes de la intervención se puede evacuar el conteni
do gástrico con una sonda nasogástrica de gran calibre (p. ej.,
un tubo de Ewald) para facilitar la exploración endoscópica.
La obstrucción funcional al vaciado gástrico puede confir
marse mediante una prueba de carga con suero salino: se in
troducen 750 mi de suero salino en el estómago vacío a tra
vés de una sonda nasogástrica y 30 minutos después se aspira
el contenido gástrico^’^ Se considera que la recuperación de
más de 300 m i de suero salino constituye una prueba de re
traso en el vaciado gástrico. Aunque en un tiempo se utilizó
para elegir m ejor entre el tratamiento quirúrgico y conserva
dor para la obstrucción al vaciado gástrico^^^, actualmente ape
nas se utiliza la prueba de carga de suero salino.
En el capítulo 51 se explican los principios para el trata
m iento quirúrgico de la obstrucción al vaciado gástrico.
ULCERAS DE CAM ERON (EROSIONES
G ÁSTRICAS LINEALES EN LAS HERNIAS
HIATALES)_______________________________________
En 1986, Cameron y Hlggins^* publicaron los resultados de
un estudio endoscópico prospectivo sobre los casos de 109 an
cianos con hernias hiatales de gran tamaño. Cincuenta y cinco
de estos pacientes manifestaban anemia, y los otros 54 no. En
23 de los pacientes anémicos se detectaron erosiones gástri
cas lineales en las crestas de los pliegues mucosos situados a
nivel del diafragma o cerca del m ismo. Se identificaron le
siones similares en 13 de los 54 pacientes que no tenían ane
mia. En la mayoría de los casos, la anem ia respondió bien al
tratamiento con hierro oral. No estaba muy clara la causa de
estas erosiones gástricas lineales tan características, pero los
autores postularon que se debían al traum atismo m ecánico
causado por la contracción del diafragma. Estas lesiones se co
nocen com o «úlceras de Cameron».
Las úlceras de Cameron pueden observarse aproxim ada
mente en el 59) de todos los pacientes con hernias hiatales que
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