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- 1. INTOXICACIONES MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
- 2. Intoxicación por cocaína • Introducción • Estimulante de origen natural (simpaticomimético) • Erythroxylum coca • 1880, anestésico local, cirugía ocular • Estados Unidos segunda mitad del siglo XIX (coca-cola) • Produce toxicidad en todo el cuerpo • Inhalación, aspiración, IV • 3 a 5 min (1h) • 20 a 30 min • 1200 mg
- 3. Fisiopatología Bloqueo de la recaptación de aminas biogénicas • Neuronas (serotonina y catecolaminas) • Receptores adrenérgicos α y β ↑norepinefrina • Vasculatura cardiaca y periférica (vasoconstricción) • Euforia = inhibición de la recaptación de serotonina neuronal SNC Bloqueo de los canales de sodio (Na+) • Bloquea la conducción nerviosa y actúa como anestésico local • Miocitos cardiacos = prolongación del complejo QRS y clínicamente como inotropía negativa. Estimulación de aminoácidos excitatorios • ↑ Glutamato y aspartato (núcleo accumbens) • Neurotransmisor excitatorio
- 4. Presentación clínica Clínica Euforia Dolor torácico Cefalea Fortaleza física y mental Disminución de la fatiga Extremidades Examen físico •Hipertensión •Taquicardia •Hipertermia Signos vitales •Agitación •Crisis convulsiva •ACV SNC •Midriasis Pupilas •Arritmias •IAM •CID Cardiovascular •Disminución de pulso •Catástrofe vascular •Rabdomiolisis Extremidades
- 5. Evaluación de laboratorio y radiografía • Paciente potencialmente intoxicado • BH, QS (Glucosa, U, Crea, iones, CK, troponina) • Estudio de la coagulación • GSA • Rx Abdomen: body Parker • Rx de tórax • EKG • Prueba de embarazo • Benzoilecgonina (BE): 10 días o mas (uso prolongado) • No confirma toxicidad aguda • TAC craneal
- 6. Criterio de ingreso • Sin complicación • Benzodiazepinas (alta) • Dolor torácico • Observar 9 a 12 horas (biomarcadores normales) • Con evidencia de toxicidad en órgano diana deben ser admitidos
- 7. Manejo inicial • Manejo general de paciente intoxicado • Medidas de reanimación: ABC • Contención física (agitación) • Oxigenación (Venturi 50%) • Manejo especifico: • Manejo de la vía aérea • Rocuronio 1mg/kg • Agitación • Benzodiazepinas: diazepam 5 a 10 mg IV cada 5 minutos • Risperidona: 1mg/12h VO • Hipertensión severa • Diazepam • Fentolamina 1 a 1,25 mg IV (15 mg como máximo) • No utilizar beta- bloqueadores • Isquemia miocárdica • ECG • Diazepam • Aspirina 325 mg • Nitroglicerina 0,4 mg SL • Fentolamina • Ensanchamiento del QRS • Lidocaína: 100mg IV lento (>2min) si fuera necesaria de infusión intravenosa 100mg de lidocaína + 250ml de dextrosa al 5% a 1ml/min (150ml/h) • Administración de bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg en bolo • Hipertermia • Medidas físicas de enfriamiento tanto externas como internas
- 8. Massardo, Teresa, Pino, Ángela, Berrocal, Isabel, Castro, Gabriel, Prat, Hernán, & Pereira, Jaime. (2012). Daño vascular asociado a uso de cocaína: Caso clínico. Revista médica de Chile, 140(4), 507-511. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872012000400013
- 9. Intoxicación por cannabis • OMS: 147 millones o 2,5% • Cannabis sativa • THC • Introducción de los cannabinoides sintéticos • Uso recreativo y medicinal • Dolor crónico, nausea, anorexia, caquexia, glaucoma, convulsiones • Efectos tóxicos • Inhaladas: 2 a 3 mg (15-30min) • Digeridas: 5 a 20 mg (30-3h) https://www.uptodate.com/contents/cannabis-marijuana-acute-intoxication?search=canabis&topicRef=97100&source=see_link
- 10. Manifestaciones clínicas Niños Somnolencia Euforia Irritabilidad Taquicardia Hipertensión Midriasis (miosis) Nausea Vomito Nistagmo Ataxia Adultos Taquicardia Tensión arterial ↑ FC ↑ Inyección conjuntival Boca seca Apetito incrementado Nistagmo Ataxia Habla arrastrada
- 11. Complicaciones Exacerbación por asma • Taquipnea • Dolor torácico • Enfisema Neumomediastino y neumotorax • Angina • Infarto de miocardio • Arritmias Cardiológicas
- 12. Diagnóstico • Niños • Pruebas de drogas en orina • Adultos • IDEM • 10 días después de uso semanal • 25 uso diario • Pruebas: 15 ng/ml
- 13. Manejo inicial •Presentación con disforia •Habitación poco iluminada •Tranquilidad •Estimulación reducida (benzodiazepinas de acción corta) Intoxicación leve •Síndrome coronario agudo •Neumotorax o neumomediastino •Oxigeno •Descompresión •Exacerbación del asma •Terapia estándar para el estado asmático •Síndrome de hiperémesis •Consumo crónico •Antieméticos, reposición de líquidos, descartar otra causa Intoxicación grave
- 15. Cordero-Solís, J. J., Delgado-Gómez, D. ., & Santillán-Zúñiga, J. . (2021). Diagnóstico, Manejo y Seguimiento de los Pacientes Intoxicados con derivados de Cannabis: una revisión narrativa . Revista Hispanoamericana De Ciencias De La Salud, 7(4), 113–125. https://doi.org/10.56239/rhcs.2021.74.521
- 16. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos Por medicamentos mas frecuente y grave Mortalidad 20% Concentración máxima 2-8 horas Dosis tóxica: 10-20 mg/kg (25 mg/kg)
- 17. Manifestaciones clínicas Anticolinérgicas SNC Coma Convulsiones Hipertemia Cardiotoxicidad Hipotensión Arritmias QRS prolongado Taquicardia ventricular 0,16 0,10
- 18. Criterios de ingreso Todos • Observación 6 horas • Derivación a psiquiatria Asintomáticos • Observación 24 horas • 10 veces mas los valores • 24 horas libres de síntomas Edad avanzada (cardiopatía) fluoxetina
- 19. Tratamiento • Medidas generales • Primeras 12 horas (lavado orogástrico) • Carbón activado • Canalización de vía venosa periférica e infusión de SS (2000ml/d) • Monitorización continua de ritmo y frecuencia Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg (QRS > 0,1) • Oxigeno mascarilla Venturi al 30% • Diuresis forzada, depuración extrarenal • No están indicadas
- 20. Tratamiento (complicaciones) • Parada cardiorrespiratoria • No Ia e Ic • Arritmias ventriculares, hipotensión arterial, prolongación del QRS, acidosis metabólica. • Bicarbonato sodico 1-2 mEq/kg bolo intravenoso, repetir cada 3-5 minutos hasta pH 7,55 • Si persiste hipotensión: dopamina 5ug/Kg/min, infusion a 30 ml/h (max 20ug) • Taquicardia ventricular • Lidocaína 100mg IV lento (>2min) si fuera necesaria de infusión intravenosa 100mg de lidocaína + 250ml de dextrosa al 5% a 1ml/min (150ml/h) • Crisis convulsivas • Midazolam 0,1 mg/kg si fuera necesario repetir dosis sin sobrepasar la dosis total de 0,4 mg/kg. • Hipertermia • Medidas físicas de enfriamiento
- 22. Intoxicación por inhibidores de la recaptación de serotonina Desde la década de los 80, tratamiento preferente para el trastorno depresivo Menor perfil de efectos colaterales, la baja toxicidad y una eficacia similar son las causa principales Inhibe la recaptación presináptica de serotonina Estimula receptores 5 HT 1 A: • Corteza prefrontal • Ganglios basales • Corteza límbica • Hipotálamo
- 24. Clínica •Disminución del estado de conciencia •Hipertensión arterial •Taquicardia •Convulsiones •Temblor •Somnolencia •Confusión •Nausea y vomito •Midriasis •Mas utilizado •Crisis convulsiva (9) •Taquicardia •Somnolencia •Mioclonias •EKG Fluoxetina Paroxetina Velanfaxina Sertralina Síndrome serotoninérgico
- 25. Clasificación Grave Moderado Leve Confusión Fiebre, taquicardia, midriasis y diarrea Hiperreflexia, clonus, ataxia, acatasia Somnolencia Fiebre, Hipo o hipertensión arterial Mioclonias, clonus, ataxia Coma y crisis convulsiva Fiebre > 39,5 sudoración, taquicardia Rigidez muscular
- 26. Exploraciones complementarias • EKG • Biometría hemática • Química sanguínea (creatina cinasa)
- 27. Criterios de ingreso Todos observación Glasgow < 8 UCI Monitorización mínimo 6 horas 12 horas (retardada o coingestión) 24 horas (SS)
- 28. Tratamiento • Medidas generales • Oxigeno • Canalización de vía intravenosa (2500ml/24h) • Carbón activado (dosis única < 2h) • Irrigación intestinal (polietilenglicol) • Monitorización continua
- 29. Tratamiento sintomático de complicaciones • Crisis convulsivas • Midazolam IV 0,1 mg/kg, repetir si es necesario (0,4 mg/kg) • Agitación con delirio • Midazolam IM 0,2 mg/kg • Hipertermia: medidas físicas. • Nauseas y vomito • Ondasetron IV 8 mg/kg • Rabdomiolisis • Infusión de SS 2,5ml/kg/h (3ml/kg/h) • Ensanchamiento QRS • Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg (pH > 7,55)
- 30. Síndrome Serotoninérgico • EE.UU aumento uso de antidepresivo • 1999: 6,5 % - 2010: 10,4% • Toxicidad serotoninérgica progresiva provocada por el aumento de la concentración • El diagnóstico requiere un umbral de sospecha bajo y una historia clínica y examen físico meticulosos
- 31. Síndrome Serotoninérgico IMAO Inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS) Reserpina Triptanos Triptófano
- 32. Caracterización clínica Alteración del nivel de conciencia Ansiedad, agitación, confusión, coma Excitación neuromuscular Clonus, hiperreflexia, mioclonías, rigidez y temblor Disfunción autonómica Taquicardia, taquipnea, diaforesis, rubor facial, hipertermia
- 34. Síntomas
- 35. Diagnóstico Clonus espontaneo Clonus ocular o inducido, junto con agitación o diaforesis Clonus ocular o inducido, junto con hipertonía y fiebre Temblor con hiperreflexia Criterio diagnostico Hunter (97-84%) Serotonin Toxicity Criterial by Dunkey Se presenta clásicamente como una tríada • Disfunción autonómica • Excitación neuromuscular • Alteración del estado mental Cambios en el estado mental Agitación Hiperreflexia Mioclonías Diaforesis Temblor Diarrea Incoordinación Fiebre Criterios de Sternbach (96-75%)
- 37. Laboratorio Hemograma completo, electrolitos básicos, creatinina y nitrógeno ureico en sangre Creatina fosfoquinasa, transaminasas hepáticas, estudios de coagulación Hemocultivo, análisis de orina, cultivo de orina Radiografía de tórax Tomografía computarizada de cabeza, punción lumbar
- 38. Tratamiento • Rápido reconocimiento de síntomas • Suspender agentes serotoninérgicos • Enfriamiento rápido en casos de hipertermia grave • Sedación y relajación muscular (benzodiazepinas) • Lorazepam 1 a 2 mg IV por dosis; 0,02 a 0,04 mg/kg por dosis en niños • Intubación y ventilación mecánica • Oxígeno (mantener SpO 2 ≥94); fluidos intravenosos; monitorización cardiaca continua • Uso de antagonistas serotoninérgicos • Ciproheptadina 12mg (2mg/2h). Mantenimiento: 8mg/6h (0,5mg/kg/dia) Evolución rápida, responden a las 24 horas del inicio de la clínica
- 40. GRA CIAS