Este documento resume los principales puntos sobre el tratamiento de los trastornos del sodio y potasio. La hiponatremia puede ser hipoosmolar, isosmolar o hiperosmolar dependiendo de la osmolaridad plasmática. Su tratamiento depende de corregir primero la depleción de volumen y luego elevar gradualmente el sodio. La hipernatremia se trata con soluciones hipotónicas para bajar el sodio de forma lenta. La hiperkalemia requiere estabilizar la membrana cardiaca, desplazar el

1. Tratamiento de los trastornos del
Sodio y Potasio
Terapéutica Médica 2022-II
Gino Patrón Ordóñez
Médico Internista
Universidad Ricardo Palma
Facultad de Medicina Humana
Manuel Huamán Guerrero

2. Hiponatremia
Generalidades
• [Na+] < 135mEq/l
• Leve: [Na+] > 120mEq/l
• Severa: [Na+] < 120mEq/l
• Aguda: < 48 horas.
• Crónica: > 48 horas.
• Osmolaridad: Baja, normal e incluso alta.
¿La clínica depende
de la severidad de
la caída del sodio?

3. Signos y Síntomas
• Trastorno de conciencia.
• Cefalea.
• Calambres musculares.
• Anorexia, náuseas y vómitos.
• Reflejos patológicos.
• Convulsiones.
La clínica
corresponde a
síntomas y signos
del sistema
nervioso.
Hiponatremia
Manifestaciones Clínicas

4. Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton, John E. Hall.—11th ed. 2006.

5. NEJM 2000:342(21);1581-1589
¿Por qué ocurren las
manifestaciones clínicas?
Hiponatremia
Fisiopatología

6. Osmolaridad
Plasmática
  O
H
de
mOsmol/Kg
290
-
275
urea
glucosa
Na
P 2
osm =
+
+

=
6
18
2
Determinada por los osmoles principales:
• Sales de sodio.
• Glucosa.
• Urea.
  O
H
de
Kg
285mOsmol/
-
275
glucosa
Na
Efectiva
P 2
osm =
+

=
18
2
¿Cuál es el primer
paso al evaluar una
hiponatremia?

7. HIPOSMOLARIDAD
< 275mosmol/Kg
ISOSMOLARIDAD
275-290mosmol/Kg
HIPEROSMOLARIDAD
>290mosmol/Kg
HIPONATREMIA
Hipovolémica
Euvolémica
Hipervolémica
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Hiperglicemia
Soluciones
hipertónicas
Hiponatremia
Clasificación
La osmolaridad nos ayuda a
clasificar la hiponatremia.

8. HIPOVOLEMICA
↓ agua; ↓↓ sodio
EUVOLEMICA
↑ agua; sodio “normal”
HIPERVOLEMICA
↑↑ agua; ↑ sodio
Insuf. Suprarrenal
Pérdidas GI/Renales
Tercer espacio
Def. Glucocorticoides
Hipotiroidismo
Falla cardiaca
Cirrosis
Quemaduras
SIHAD Insuf. Renal
Evaluamos la volemia….
Hiponatremia Hipoosmolar
Clasificación

9. Hiponatremia:
Principios de Manejo
• PRIMERO: Corregir depleción de volumen.
• DESPUÉS y según sea el caso…
– Solución hipertónica.
– Restricción hídrica y uso de diuréticos.
• Terapia anticonvulsivante.

10. Soluciones Parenterales
Composición NaCl 0.9% Ringer Lactato Dextrosa 5%
Volúmen 1000ml 1000ml 1000ml
Na+ (mEq/l) 154 131 -
Cl- (mEq/l) 154 112 -
K+ (mEq/l) - 5,4 -
Ca2+ (mEq/l) - 1,8 -
Lactato (mEq/l) - 28 -
Glucosa (gr) - - 50
Osmol (mOsm/l) 308 277 278
Calorías (cal/l) - - 200
pH 4,5-7,0 5,0-7,0 3,5

11. ¿Elevo el sodio al valor
normal? ¿Lo llevo por
encima de 135mEq/L?
• NO debe aumentar más de 4-8mEq/L
en las primeras 24 horas.
• Síntomas neurológicos graves:
Corrección rápida: 4-6mEq/L con bolos
de solución hipertónica.
• El mejor indicador de respuesta:
Mejoría de los síntomas neurológicos.
Hiponatremia
Principios de Manejo

12. ¿Qué pasa si
elevo el sodio
rápidamente?

13. INFUSIÓN VOLUMEN mEq/L
Cloruro de Sodio 3% 1000ml 513
Cloruro de Sodio 0.9% 1000ml 154
Cloruro de Sodio 20% 20ml 68
Bicarbonato de Sodio 8.4% 20ml 20
¿Qué soluciones uso
para subir el sodio:
hipotónicas, isotónicas
o hipertónicas?
Hiponatremia
Principios de Manejo

14. Déficit de
Sodio
= 0.6 x Peso (Kg) x (120 – Na+ medido)
¿Como corrijo el
sodio, que
fórmula uso?
NEJM 2007:356(21);2064-2072
Hiponatremia
Principios de Manejo

15. Adrogué & Madias
NEJM 2000
1
Total
Corporal
Agua
Sérico
Na
-
Infundido
Na
+
+
+
Calcula el efecto que tendrá la infusión de
un litro de solución en el sodio sérico.
Hiponatremia
Principios de Manejo

16. Agua Corporal
Total
Hombres: 0.6 x Peso
Mujeres: 0.5 x Peso
Hombre ancianos: 0.5 x Peso
Mujeres ancianas: 0.45 x Peso
Despopoulos, Color Atlas of Physiology © 2003 Thieme

17. La solución debe
administrarse por vía
central y bomba de
infusión con control
de electrolitos cada
2-4 horas.

18. Hiponatremia
Síndrome de Secreción Inadecuada
de Hormona Antidiurética
Criterios diagnósticos: Bartter & Schwartz
• Hiponatremia hipoosmolar euvolémica.
• UOsm >100mOsm/Kg H2O
• UNa >30mEq/L
• Ausencia de enfermedad renal, cirrosis o falla cardíaca.
• Ausencia de hipotiroidismo, deficiencia de glucocorticoides,
uso de diuréticos.
N Engl J Med 2007;356:2064-72.

19. Hiponatremia
Síndrome de Secreción Inadecuada
de Hormona Antidiurética
Tratamiento:
Restricción
hídrica
Sodio urinario + Potasio urinario
Sodio plasmático
Fórmula de Furst
<500 ml/día >1
500-700 ml/día 1
<1 litro/día <1

20. Hiponatremia
Cirrosis Hepática
Restricción de moderada de sodio:
2gr o 90mmol/día
Restricción hídrica (1000ml/día)
en hiponatremia hipervolémica
Solo si el sodio sérico es <125mEq/L
Journal of Hepatology 2018 vol. 69 j 406–460
. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884

21. • [Na+] > 145mEq/l
• Severa: [Na+] > 155mEq/l
• Aguda: < 48 horas.
• Crónica: > 48 horas.
• Siempre va acompañada de hiperosmolaridad.
• Son producto de un déficit de agua corporal total
en relación al sodio.
La clínica es
similar a la de
hiponatremia.
Hipernatremia
Generalidades

22. Signos y Síntomas
• Trastorno de conciencia.
• Cefalea.
• Calambres musculares.
• Anorexia, náuseas y vómitos.
• Reflejos patológicos.
• Convulsiones.
La clínica
corresponde a
síntomas y signos
del sistema
nervioso.
Hipernatremia
Manifestaciones Clínicas

23. NEJM 2000:342(21);1581-1589
¿Por qué ocurren las
manifestaciones
clínicas?
Hipernatremia
Fisiopatología

24. • Extremos de la vida.
• Inmovilizados crónicos.
• Estado mental alterado.
• Enfermedades del sistema nervioso central.
• Fármacos: litio, diuréticos de asa, anfotericina B,
demeclociclina, foscarnet.
Hipernatremia
Factores de Riesgo

25. Lo primero es estabilizar
hemodinámicamente al
paciente.
El sodio plasmático no debe disminuir más de -
4-8mEq/L en las primeras 24 horas.
El mejor indicador de respuesta al tratamiento
es la mejoría de los síntomas neurológicos.
Hipernatremia
Principios de Manejo

26. ¿Qué pasa si
bajo el sodio
rápidamente?

27. INFUSIÓN VOLUMEN mEq/L
Cloruro de Sodio 3% 1000ml 513
Cloruro de Sodio 0.9% 1000ml 154
Cloruro de Sodio 0.45% 1000ml 77
Dextrosa 5% 1000ml 0
Agua Destilada 1000ml 0
Cloruro de Sodio 20% 20ml 68
¿Qué soluciones uso
para subir el sodio:
hipotónicas, isotónicas
o hipertónicas?
Hipernatremia:
Principios de Manejo

28. 





−

= +
medido
Na
140
1
ACT
Agua
de
Déficit
No dar mas de la mitad del déficit calculado
en las primeras 24 horas.
¿Como corrijo el
sodio, que
fórmula uso?
Hipernatremia
Principios de Manejo

29. Adrogué & Madias
NEJM 2000
1
Total
Corporal
Agua
Sérico
Na
-
Infundido
Na
+
+
+
Calcula el efecto que tendrá la infusión de
un litro de solución en el sodio sérico.
Hipernatremia
Principios de Manejo

30. Diskalemias
Fisiología del potasio
±3979 mEq
50-75 mEq/kg
Intracelular
Extracelular
98% K+
2% K+
Na+/K+
ATPasa
3 Na+
2 K+
Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica. 13Ed. Elsevier
+
Insulina
β2-agonistas
NaHCO3

31. Diskalemias
Fisiología del potasio
Excreción
• 90% Renal
• 10% Heces
Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica. 13Ed. Elsevier
Aldosterona

32. Hiperkalemia
Causas y evaluación ¿Qué
preguntamos?
• Síntomas y signos
• Estado hemodinámico
• Técnica de venopunción
• Traumatismo
• Uso de fármacos
• Uso de citotóxicos
• Uso de radioterapia
• Hemograma completo
• Glucosa
¿Qué
buscamos?
©2022 UpToDate®

33. Hiperkalemia
Manifestaciones clínicas
Parálisis
flácida
ascendente
Anomalías en el
electrocardiograma
↓ pH
Acidosis
metabólica
¿Qué cuadro
clínico busco?
©2022 UpToDate®

34. Hiperkalemia
Manifestaciones clínicas
EKG
5.5-6.5 mEq/l
Onda T picuda
PR prolongado
6.5-7.5 mEq/l
Onda P ausente
QRS prolongado
ST elevado
>8.0 mEq/l
Bloqueo de rama
Fibrilación auricular
Asistólia
Clase CM, et al. Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases. Kidney Int 2020; 97:42.

35. Hiperkalemia
Tratamiento
¿Cuáles son las
pautas de manejo?
1. Identificar y corregir la causa
2. Estabilizar la membrana cardiaca
3. Desplazar el potasio al intracelular
4. Eliminar el potasio del organismo
Clase CM, et al. Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases. Kidney Int 2020; 97:42.
©2022 UpToDate®

36. Tratamiento Inicio Duración
Estabilizando la membrana cardiaca
Gluconato de calcio 10% EV 1-3min 30-60min
Desplazando el potasio al intracelular
Insulina R + glucosa EV (10U/25-50gr) 30-60min 4-6h
Salbutamol 10-20mg NEB 30min 2-4h
Bicarbonato de sodio 8.4% 5-10min 2h
Eliminando el potasio del organismo
Furosemida 40mg EV bid o en infusión Terapia de reemplazo renal
Patiromer 8.4g VO diario
Ciclosilicato de sodio y circonio
10mg VO tid por 48 horas
Hiperkalemia
Tratamiento
¿Cuándo uso cada
una de las opciones?
Clase CM, et al. Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases. Kidney Int 2020; 97:42.

37. Hiperkalemia
Tratamiento
Emergencia
hiperkalémica
• Signos y síntomas de
hiperkalemia.
• Hiperkalemia grave
(>6.5mEq/L).
• Hiperkalemia moderada
(5.5-6.5mEq/L) y ↓ TFG
+ destrucción celular.
Insulina R 10U + Dextrosa 33%
4amp → pasar en 1h cada 4h
Gluconato de Calcio
10% 1amp EV en bolo.
Nebulizaciones 40gts
salbutamol + 5ml SF cada 2-4h
+
©2022 UpToDate®
Clase CM, et al. Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases. Kidney Int 2020; 97:42.

38. Hiperkalemia
Tratamiento
Otras
situaciones
↑ K+ + Acidosis
metabólica
Bicarbonato de Na+ 8.4%
(1mEq/Kg)
↑ K+ leve a moderada +
hipervolemia
Diuréticos de asa:
Furosemida 40mg EV bid
Demora en terapia de
reemplazo renal. Uso de
IECAS, espironolactona
Intercambiadores de
cationes gastrointestinales
Clase CM, et al. Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases. Kidney Int 2020; 97:42.
©2022 UpToDate®
↑ K+ moderada Insulina + dextrosa ±
salbutamol NEB

39. Muchas
Gracias
gino.patron@urp.edu.pe