Este documento describe los principales relajantes musculares neuromusculares, incluidos sus mecanismos de acción, propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas. Se discuten bloqueadores despolarizantes como la succinilcolina y bloqueadores no despolarizantes como cisatracurio, vecuronio y rocuronio. También cubre la inhibición del bloqueo neuromuscular mediante agentes anticolinesterásicos como la neostigmina.

1. Relajantes Neromusculares
Jorge Pascual Cauich R1A

2. INTRODUCCIÓN
• Desarrollados a partir de venenos vegetales utilizados por indígenas
americanos en sus flechas.
• “Curares”
• Condrodendrum tormentosum  Alcuronio y Metocurina (1946)
• Aplicaciones clínicas:
• Facilitar la IOT
• Parálisis muscular durante la anestesia quirúrgica
• Mejor adecuación a la ventilación mecánica

5. TRANSMICIÓN
NEUROMUSCULAR
El nervio sintetiza acetilcolina y lo
almacena en vesículas.
El musculo contiene receptores
nicotínicos que se activan con
acetilcolina generando un potencial
de acción.
La acetilcolina se despega del
receptor inmediatamente y es
destruido por la actilcolinesterasa.
Zona perisinaptica

6. 500 000 receptores activados
Acetilcolina: Colina (Medio
extracelular) + acetil CoA
(Mitocondria) por la colina
acetiltransferasa.
Despolarización  Na  Ca … K
El Ca es indispensable para la
liberación de la ACh
Calanes P y L

7. Liberación de ACh
VP2(pequeñas) y VP1 (Grandes)
Exocitosis
Modelos de liberación:
1. Besa y corre
2. Compensatorio
3. Encallado
Neurotoxina Butulinica digiere las
proteínas SNARE: Tx de Espasmos,
Hiperhidrosis, Arrugas

8. Acetilcolinesterasa
Las ACh que no reaccionan con un
receptor y las que son liberadas del
receptor son degradas inmediatamente
por la acetilcolinesterasa .
Sintetizada en el musculo bajo la placa
terminal
La acetilcolina es destruida en menos
de un milisegundo después de ser
liberada

9. Receptor de Acetilcolina
Existen tres isoformas de recotires postsinápticos
1. Sinaptica o madura
2. Extrasinaptico o inmaduro (fetal)
3. Receptor neuronal a7
Formados por 5 subunidades proteicas
El sitio de unión para la ACh esta en cada una de las subunidades alfa 1 en el componente
extracelular
Justo antes y poco después del nacimiento los RACh que contienen la subunidad gamma
inmadura son convertidos a los receptores maduros que contienen la subunidad épsilon.
La isoforma madura que contiene la subunidad épsilon genera un canal de apertura rápida y
conductancia elevada.

10. Mecanismo de
acción.
La ACh tiene que ocupar ambas unidades
ɑ para generar la apertura del canal.
Al abrirse el canal se produce un flujo de
Na, Ca y K.
Potencial de acción –> Despolarización
 Contracción.
El pulso se detiene cuando se cierra el
canal al separarse una o ambas ACh
Cada descarga de ACh genera la
activación de 500 mil canales.
Amplia variedad de conformaciones del
receptores.

11. BLOQUEADORES
DESPOLARIZANTES

12. SUCCINILCOLINA
• Dos moléculas de ACh unidas por acetato de metilo
• Estimula a los receptores colinérgicos UNM manteniendo el canal abierto
• Farmacocinética y farmacodinamia
• Inicio de acción rápido con duración ultracorta
• DE95: 0.51-0.63mg/kg
• Dosis de 1mg/kg genera total inhibición de la respuesta en 60s.
• La recuperación del 90% de la potencia muscular tarda entre 9 y 13 minutos.

13. Succinilcolina
• Degradada por la butirilcolinesterasa, solo el 10% llega al sitio de unión
• El BNM se prolonga al reducirse la butirilcolinesterasa (producida en el hígado)
• Factores que reducen la actividad de la butirilcolinesterasa:
• El aumento del tiempo de acción de la succinilcolina por alteración de la
butirilcolinesterasa solo es de 2-14min, sin superar los 23 minutos.
• Hepatopatía
• Edad avanzada
• Malnutrición
• Embarazo
• Quemaduras
• Anticonceptivos orales
• Inhibidores de la MAO
• Enfermedad neoplásica
• Metoclopramida
• Esmolol

14. Efectos Secundarios
Cardiovasculares
• Dosis bajas  Ionotropismo y cronotropismo negativos (Disminuye con atropina)
• Dosis altas  Ionotropismo y cronotropismo positivos  Taquicardia
• Bradicardia, Ritmos nodales (de la unión), arritmias ventriculares (por aumento de catecolaminas y de K)
• Hiperpotasemia
• En individuos sano aumenta 0.5mEq/d, consecuencia de la acción despolarizante, bien tolerado.
• IR y neuropatía urémica no suelen ser mas afectados.
• Importante en acidosis metabólica e hipovolemia, así como traumatismo con daño muscular, distrofias e
infecciones abdominales graves (Aumento de hasta 3.1 mEq/dL)
• El aumento puede observarse incluso en 3, 30 días o hasta recuperación del musculo dañado.

15. Efectos Secundarios
•  Aumentos de la presión intraocular
• Inicia en 1min, máximo de 2-4 min, desciende en 6 min.
• No esta contraindicado su uso en cirugías oculares, salvo en cirugías de la cámara anterior.
• Puede precurarizarse con un BNDP seguido de la administración con succinilcolina.
Aumento de la presión intragástrica
• Debido a fasciculaciones del musculo esquelético abdominal.
• Generalmente se requiere presiones mayores de 28mmH2O para producir incompetencia de la unión
esofagogástrica, sin embargo en situaciones donde aumente la presión intraabdominal (Embarazo, ascitis,
oclusión) solo se necesitaran 15mmH2O
Aumento de la presión intracraneal.

16. •  Mialgias
•  Espasmo del masetero
Uso clínico
• 1mg/kg para IOT en 60s
• Dosis de 0.5-0.6 permiten condiciones adecuadas para la intubación

17. BLOQUEADORES NO
DESPOLARIZANTES

18. Cisatracurio
• Química.
• Isomero del atracurio con una potencia 3.5 veces mayor, sin liberación de histamina.
• Farmacocinética:
• Eliminación de Hofmann (contribución al aclaramiento 77%)
• Eliminación renal 16%
• Productos de degradación: laudanosino y acrilato monocuaternario
• Volumen de distribución: 0.11 a 0.16 l/kg
• Aclaramiento: 4.5-5.6 ml/kg/min
• Vida media: 22 -35 min
• Farmacodinamia
• DE50: 0.029 mg/kg potencia 4 veces la del atracurio.
• DE95: 0.05 mg/kg
• Dosis recomendada de intubación es de 0.1 mg/kg Tiempo de inicio de acción: 4.6 a 5.8 min

19. Cisatracurio
• Farmacodinamia:
• A dosis de 0.1 mg/kg: duración clínica varia entre 35-45 min
• Duracion total: 70 min
• Indice de recuperación 25-75%: 8 a 13 min
• Dosis de mantenimiento:0.03 mg/kg BM estable por 20 min, sin evidencias acumulativas.
• NO produce efectos secundarios derivados de la liberación de histamina ni del bloqueo
autonómico en dosis usadas en clínica hasta 64DE95
• Pacientes con IR avanzada: VD: no afectado, CL reducido en 13%, V1/2: aumento 14%
aumento de 1 min en el inicio de acción.  mayor acumulación de laudanosino
• Insuficiencia hepática: CL: aumentado 16%, VD: 21%, V1/2: conservada disminución
del tiempo de inicio de acción.

20. Cisatracurio
• El tiempo de acción es menor en niños de 1-2 años (2 min), mayores de 2 años (3
min).
• Duracion clínica es de 43 min en niños menores y 36 en los mayores.
• Ancianos:
• V ½ 19-28 % mas larga, VD aumentado en 17-37% Tiempo de inicio de acción mas
largo .

21. VECURONIO
• BNMND de duración intermedia  absoluta estabilidad hemodinámica.
• Farmacocinética :
• 80% es removido por metabolismo hepático y excreción biliar  hidrolisis por desacetilacion 3-
desacetilvecuronio (80% de la potencia del vecuronio)  efecto acumulativo.
• Unión a proteínas plasmáticas del 30%
• VD: 0.2 L/kg
• CL: 5 ml/kg/min
• V ½ eliminación: 50-116 min

22. VECURONIO
• Farmacodinamia
• DE50: 0.027 mg/kg
• DE95: 0.043 mg/kg
• Dosis de intubación: 0.1 mg/kg  inicio de acción: 2.5 min
• Dosis de repetición: 0.025 mg/kg (15-20 min)
• Duración de la acción: 35-45 min,
• Duración total: 60-75 min
• Índice de recuperación 25-75%: 11-12 min.
• Efectos secundarios:
• Desprovisto de efectos secundarios cardiovasculares
• Asociacion de vecuriono a altas dosis de opioides  bradicardia severa y asistolia.

23. VECURONIO
• Insuficiencia renal:
• Las curvas dosis respuesta son similares al paciente con función renal normal
• Las dosis de repetición se asocia con cierto grado de acumulación.
• Insuficiencia hepática:
• A dosis a partir de 0.2 mg/kg disminución del aclaramiento en 36% y aumenta la vida media en
45% aumento de la duración clínica (67-95 min)
• Presenta alargamiento el inicio de acción
• Niños:
• Aumento de la duración de acción en el primer año de vida por aumento del VD.
• El tiempo de inicio es menor y la duración de acción mas prolongada en menores de un año
• Ancianos:
• En los mayores de 70 años hay un aumento significativo de la duración de accion

24. ROCURONIO
• Tiene un tiempo de inicio de acción significativamente mas corto que el resto de los
BNMND de duración intermedia.
• Farmacocinética :
• Hígado es la principal vía de eliminación 76%
• 12 y 20% es recuperado por la orina en las primeras 24 hrs.
• Metabolismo  hidrolisis 17 desacetilrocuronio.
• VD: 0.18-0.23 L/kg
• CL: 2.8-5.1 ml/kg/min
• V ½ eliminación: 69-100 min

25. ROCURONIO
• Farmacodinamia
• DE50: 0.147 mg/kg
• DE95: 0.3 mg/kg
• Dosis de intubación: 0.6 mg/kg  inicio de acción: 1.5 min
• Dosis de repetición: 0.015 mg/kg (15-20 min) prolongación a partir de la 3 dosis
• Duración de la acción: 40 min,
• Duración total: 70 min
• Índice de recuperación 25-75%: 12-14 min.
• Efectos secundarios:
• Probable aumento de la frecuencia cardiaca
• Propensión intermedia a causar reacciones alérgicas.

26. ROCURONIO
• Insuficiencia hepática:
• Cirrosis aumento del VD  aumento de la vida media
• Variaciones en el tiempo de inicio, duración total, índice de recuperación duplicado.
• Niños:
• El tiempo de inicio es menor en niños menores (78 segundos) y recién nacido (64
segundos).
• La duración clínica se alarga

27. Inhibición del bloqueo
neuromuscular.

28. Bloqueo neuromuscular residual
• Métodos:
1. Evaluación clínica de signos de debilidad neuromuscular
2. Monitores neuromusculares cualitativos.
3. Monitores neuromusculares cuantitativos.
• Definición: cociente del TOF menor de 0.9
• Efectos adversos del bloqueo residual:
• Fenomenos hipoxémicos
• Obstruccion de la via respiratoria
• Debilidad muscular
• Ingreso prolongado a URPA
• Incapacidad para levantar a cabeza, cerrar el puño,
abrir los ojos
• Incapacidad para sonreír, tragar, hablar, toser o seguir
objetos
• Incapacidad para realizar una respiración profunda

29. ANTICOLINESTERASICOS
• MA: inhibir la acetilcolinesterasa  aumentar la cantidad de Ach disponible en la unión neuromuscular y que competirá
con el BNM por un lugar en el nAChR.
• Acetilcolinesterasa:
• Zona aniónica: responsable de la unión electrostática del grupo nitrógeno cuaternario cargado positivamente de la
molécula de Ach.
• Zona éter: responsable del proceso hidrolítico.
• Fármacos anticolinesterásicos: neostigmina, piridostigmina y edrofonio
 Farmacocinética
• Perfiles farmacológicos de los tres fármacos son similares
• Excreción renal  50 % del aclaramiento de la neostigmina y del 70-75 de la piridostigmina y edrofonio.
• El inicio de acción puede ser: rápido: edrofonio (0.8-2 min) , Intermedio: neostigmina (7-11 min) y prolongado:
piridostigmina (12-16 min).

30. ANTICOLINESTERASICOS
• Recuperación adecuada tras la administración:
• Profundidad del bloqueo en el momento de la reversión.
• Tipo y dosis de anticolinesterásico.
• Limites máximos de dosis : neostigmina 60-80 mcg/kg; edrofonio 1-1.5 mg/kg, piridostigmina: 350 mcg/kg
• Edad: dosis menores en lactantes (13mcg/kg) y niños (15 mcg/kg)
• El bloqueo NM no difiere significativamente entre niños y adultos.
• Adultos y ancianos: la duración de acción de neostigmina y piridostigmina es mayor.
• Tipo de anestesia
• Función renal: reversión debería ser igual en pacientes con función normal y alterada.
• Edo. Acido-base: acidosis respiratoria y alcalosis metabólica

32. ANTICOLINESTERASICOS
• Efectos secundarios ( parasimpaticomimeticos):
• Debilidad muscular
• Nausea y vómitos
• Bradicardia
• Ritmos de la unión
• Bloqueo cardiaco
• Asistolia
• Broncoespasmo.
• Aumento de la motilidad intestinal.
Siempre se administran
junto con glicopirrolato o con
atropina

33. SUGAMMADEX
• Gamma-Ciclodextrina modificada, revertidor especifico irreversible del
rocuronio>vecuronio.
• Estructura
• Tridimencional cuyo exterior es hidrofílico y el interior hidrofóbico acoplamiento de la
sustancia lipofílica formación de complejos no covalentes ( encapsulación).
• Una vez administrado encapsula al rocuronio formando el complejo “sugammadex-
rocuronio o vecuronio” de manera irreversible, independiente del estado acido base.
• Su afinidad por vecuronio es 2.5 veces menor que por rocuronio.
• No tiene efectos sobre acetilcolinesterasa, evitando efectos secundarios.

34. SUGAMMADEX
• Farmacocinética
• VD: 18 L
• Vida Media de eliminación : 100 min
• CL: 120 ml/min
• Excreta en orina hasta un 80% de la dosis en 24 hrs
• No penetra a las células escaso paso a la barrera placentaria y hematoencefálica.
• Carece de actividad farmacológica intrínseca.
• Farmacodinamia:
• Dosis: 0.1-8 mg/kg
• Velocidad de inhibición es dependiente de la dosis.
• Profundidad marcada del BNM dosis mas altas de 4 mg/kg para la recuperación hasta un TOF de 0.9 Tiempo de recuperación 2.9 min.
• La situación no puedo ventilar no puedo oxigenar  dosis mas altas (16 mg/kg)

35. SUGAMMADEX
• Puede utilizarse con seguridad en niños y adolescentes (2-17 años)
• No se necesita ajuste de dosis en pacientes ancianos.
• Uso clínico en poblaciones especiales:
• Cardiopatía
• Enfermedad pulmonar
• Insuficiencia renal : no se recomienda su uso en IR grave.
• Obesidad:
• BNM residual afectación de la integridad de la via aérea superior y colapso.
• La dosis de Suggamadex debe ser adecuada para asegurar la recuperación completa.
• Trastornos neuromusculares

36. SUGAMMADEX
• Efectos adversos:
• Hipersensibilidad al farmaco
• Dolor en el sitio de inyección
• Tos
• Parosmias
• Movimientos involuntarios
• Nausea y vómitos
• Sequedad de la boca
• Distermia
• Alargamiento del TTP e INR

37. Bibliografia
• 1- Miller R. Miller Anestesia, 8va edición, Barcelona España, Elsevier,2016
• 2.- Aldrete J, Palatino M. Farmacologia para anestesiólogos, intensivistas,
Emergentologos y medicina del dolor, 1era edición, España, 2006.