Tumores pulmonares

1. PATOLOGIA TUMORAL PULMONAR Y
PLEURAL

2. Tumores de Pulmón
 Los tumores primarios de pulmón constituyen una de las principales
causas de muerte alrededor del mundo
 Han sido claramente asociados al uso de tabaco, y se ha observado un
incremento de incidencia en la población femenina en los últimos años
 De todos modos, su etiología parece multifactorial, con condiciones
ambientales y genéticas en juego
 Afecta principalmente adultos > 35 años
 Actualmente, el adenocarcinoma representa el subtipo + frec, mientras
que el carcinoma de C escamosas es el + asociado a TBQ
 El pronóstico sigue siendo sombrío, con una SLE (sobrevida libre de
enf) < 5 años

3. Clasificación
 La clasificación aceptada ampliamente es la propuesta por la WHO
 Sin embargo, la misma está siendo sometida a revisión dados los recientes
avances en el conocimiento de estos tumores y el delineamiento de nuevas
entidades
 Para facilitar su estudio, utilizamos el siguiente esquema:

4. I. Neoplasias Epiteliales Malignas
• Carcinoma Broncogénico de Células No Pequeñas
 Adenocarcinoma
• Carcinoma Bronquioloalveolar
• Carcinoma Mucinoso (“Coloide”)
• Carcinoma Papilar
 Carcinoma de Células Escamosas
• Carcinoma de Células Escamosas Fusadas
• Carcinoma Basaloide
• Carcinoma Tipo Linfoepitelioma
 Carcinoma Pleomórfico (Carcinoma de Células Fusadas/Gigantes)
 Carcinoma de Células Grandes Anaplásico
 Mixto
• Carcinomas Neuroendocrinos
 Carcinoma NE Bien Diferenciado (Tumor Carcinoide)
 Carcinoma NE Moderadamente Diferenciado (Carcinoide Atípico)
 Carcinoma NE Pobremente Diferenciado
• Carcinoma de Células Pequeñas
• Carcinoma Mixto de Células Pequeñas/Células Grandes
• Carcinoma NE de Células Grandes
• Tumores Tipo Glándula Salival
 Carcinoma Adenoidequístico
 Carcinoma de Células Acinares (Tumor de Fechner)
 Tumores Mixtos de Tipo Glándula Salival
 Carcinoma Mucoepidermoide
 Carcinoma Epitelial-Mioepitelial
 Oncocitoma

5. II. Neoplasias Bifásicas Epiteliales/Mesenquimáticas
• Carcinosarcoma
• Blastoma Pulmonar
III. Neoplasias Mesenquimáticas
• Tumores Mesenquimáticos Benignos y Sarcomas (todos los tipos)
IV. Desórdenes Linfoproliferativos
• Linfoma No-Hodgkin
• Granulomatosis Linfomatoide
• Enfermedad de Hodgkin
V. Tumores Derivados de Tejidos Ectópicos
• Meningioma
• Timoma
• Tumor Glómico
• Melanoma Maligno
• Paraganglioma
• Ganglioneuroblastoma
• Tumores de Células Germinales

6. VI. Tumores de Histogénesis Incierta
• Tumor de Células Granulares del Bronquio
• Hemangioma Esclerosante
• Tumor de Células Claras
• Pseudotumor Inflamatorio
VII. Tumores Benignos Misceláneos
• Hamartoma Cargilaginoso
• Lipoma Endobronquial
• Adenoma Alveolar
• Adenoma de Glándulas Mucosas
• Adenoma Papilar
• Adenofibroma
• Quemodectoma Pulmonar
VIII. Tumores Metastásicos

7. Carcinoma Broncogénico
de Células No Pequeñas
 Adenocarcinoma
 Carcinoma de Células Escamosas
 Carcinoma Pleomórfico (Ca de C Gigantes/Ca con Estroma
Pseudosarcomatoso)
 Carcinoma de Células Grandes (Ca Anaplásico)
 Mixto (Ca Adenoescamoso

8.  Representan la forma más común de cáncer pulmonar primario
 6ta-7ma década de vida
 Síntomas dependen de localización anatómica
 Centrales: síntomas de obstrucción bronquial: tos, hemoptisis, disnea, neumonía
 Periféricos: dan síntomas al alcanzar gran tamaño y comprometer estructuras vecinas
 Estadíos avanzados: invasión de pleura, pared torácica, mediastino: dolor pleurítico,
síndrome de Pancoast, sme de vena cava superior
 Síndromes paraneoplásicos x secreción de ADH, sme de cushing, acromegalia
 En general son tratados con resección qx + radioterapia y/o quimioterapia según
el estadío
 El estadío del tumor al dx es el parámetro pronóstico independiente +
importante
 En algunos tipos, como el carcinoma pleomórfico, el comportamiento es muy
agresivo, con sobrevida media de 18 meses
 El carcinoma adenoescamoso también tiene comportamiento agresivo
 En contraste, el carcinoma bronquioloalveolar exhiben comportamiento maligno
de bajo º

9. Adenocarcinoma
 Imágenes:
 Masa pulmonar solitaria, de apariencia bien o pobremente circunscripta
 Puede crecer a lo largo de la superficie pleural
 Macro:
 Lóbulos sup
 Masa o nódulo subpleural con retracción de la pleura
 “Cáncer cicatrizal” se aplica a los adenoca, la “cacatriz” es el resultado del estroma
desmoplásico 2º
 Micro:
 Definido por presencia de diferenciación glandular
 Se clasifican en bien, moderada y pobremente diferenciados dependiendo del º y
extensión de dif glandular
 Bien dif:
 Proliferación de glándulas bien formadas tapizadas por C atípicas que infiltran el estroma adyacente
 Las C son columnares altas o epitelio mucinoso con citoplasma amplio claro eos, núcleos basales,
prominentes nucléolos y frecuentes figuras mitóticas

10.  Moderadamente dif:
 La proliferación glandular está + distribuida al azar, con > reacción estromal e inflamación, las C
tumorales tienen + atipía y frecuentes figuras mitóticas
 Pobremente dif:
 Crece como playas sólidas de C tumorales con estructuras glandulares escasas o pobremente
formadas, reconocidos como adenoca x demostración intraC de producción de mucina
 Una variedad de apariencias histológicas focales asumidas por este tumor sirvieron
como base para la creación de variantes:
 Carcinoma Bronquioloalveolar
 Carcinoma Mucinoso (“Coloide”)
 Carcinoma Papilar

11. AdenoCa

12. AdenoCa Bien Diferenciado, Túbulo Papilar AdenoCa: Glándula Atípica
AdenoCa Bien Diferenciado AdenoCa con C en Anillo de Sello

13. AdenoCa: C Tumorales Intralinfáticas
AdenoCa Pobremente Diferenciado

14. Carcinoma Bronquioloalveolar
 Macro:
 Lesión única, multifocal o difusa
 Cuando es difuso, puede mimetizar bronconeumonía radiográfica y macroscópicamente
 Micro:
 Tipo distintivo de tumor caracterizado por una proliferación neoplásica de C que crecen
exclusivamente a lo largo del revestimiento de la pared alveolar
 Las C se caracterizan por ser atípicas y mostrar activ mitótica, pero están restringidas a las
paredes alveolares sin evidencia de infiltración del intersticio
 Clásicamente se distinguen 2 subtipos:
 Mucinoso:
 Proliferación de C mucosecretantes bastante uniformes, columnares, que completamente reemplazan el revestimiento
alveolar
 No Mucinoso:
 Células redondas a cuboidales con escaso citoplasma y núcleos hipercromáticos prominentes, que adoptan
configuración tipo “tachuela”
 Exhiben caracteres ultraestructurales de C de Clara o neumonocitos tipo II
 Este patrón puede verse en adenocarcinomas comunes: constituye el
“Adenocarcinoma con patrón bronquioloalveolar”
 Para ser Ca Bronquioloalveolar, es necesario el patrón de crecimiento (con ausencia
de glándulas bien formadas), y ausencia de evidencia de infiltración de intersticio
 MTS de AdenoCa de otros órganos pueden adoptar patrón de crecimiento
bronquioloalveolar: colon, mama, páncreas, estómago y riñón

15. Ca Bronquioloalveolar
Ca Bronquioloalveolar Mucinoso

16. CA Bronquioloalveolar Mucinoso

17. CA Bronquioloalveolar No Mucinoso
CA Bronquioloalveolar Mucinoso CA Bronquioloalveolar No Mucinoso

18. Carcinoma de Células Escamosas
 Imágenes:
 Obstrucción bronquial total/parcial
 Macro:
 Tumores centrales que crecen dentro de los bronquios principales
 33% puede presentarse como nódulo periférico
 10% evolucionan a cavitación central x necrosis
 La presentación clínica puede ser neumonía refractaria
 Micro:
 Se define como neoplasia epitelial maligna con caracteres de diferenciación escamosa
(epidermoide)
 Se clasifica en bien, moderada y pobremente diferenciado dependiendo del º de dif
(presencia de puentes intercelulares, queratinización)
 Bien diferenciado:
 Playas C que adoptan arquitectura tipo pavimentosa y contienen amplio citoplasma eos, núcleos
redondos a ovales y nucléolos prominentes
 Los bordes C están bien definidos y presentan puentes intercelulares bien formados
 Pobremente diferenciado:
 Lo precedente se ve sólo de manera focal
 Atipía citológica + pronunciada, > actividad mitótica, frecuentes áreas de hemorragia y necrosis

19.  Es frec un patrón de necrosis tipo comedo en las lesiones de alto grado
 Se reconoce carcinoma in situ en asociación con ca de células escamosas, pero esto no
ocurre con el adenoca
 Algunas lesiones pueden mostrar citoplasmas claros x depósito de glucógeno
 Subtipos:
 Ca de C Escamosas Exofítico
 Ca de C Escamosas Fusadas
 Ca Basaloide
 Ca Tipo Linfoepitelioma

20. Ca de Células
Escamosas

21. Ca de C Escamosas

22. Ca de C Escamosas Bien Diferenciado

23. Ca de Células Escamosas Bien Dif
CA de C Escamosas Moderadamente Diferenciado

24. Ca de C Escamosas

25. Carcinoma Pleomórfico
 Micro:
 Población celular tumoral fusiforme y
gigante, altamente pleomórfica,
mitóticamente activa, con frecuentes
áreas de hemorragia y/o necrosis
 En algunos casos pueden coexistir
áreas focales de adenoca o ca de C
escamosas convencionales
 Sin embargo, se cree que se desarrolla
de novo, por lo tanto no constituye
un subtipo de ellos
Ca Pleomórfico

26. Ca Pleomórfico: Área Sarcomatosa
de C Fusadas
Ca Pleomórfico: C Gigantes
Mezcladas con Componente
Fusiforme
Ca Pleomórfico: CK7
Ca Pleomórfico: TTF-1 Ca Pleomórfico: Componente
Focal de AdenoCa: CD99
Ca Pleomórfico: CD99 en C
Gigantes

27. Carcinoma de Células Grandes
(Ca Anaplásico)
 Micro:
 Playas de C tumorales grandes pobremente diferenciadas, de núcleos redondos a
ovales, prominentes nucléolos, gran actividad mitótica y marcada atipía celular
 Otra característica distintiva: abundantes leucocitos PMN en el estroma, mezcladas
con las C tumorales
 La naturaleza epitelial ha sido ampliamente demostrada por IHQ y ultraestructura
 No exhiben pautas de diferenciación claras hacia adenoca ni ca de C escamosas
 La falta de componente fusiforme, multinucleado atípico y C gigantes separa este
grupo del ca pleomórfico

28.  Los pobremente dif dan cuenta del 20% de los ca broncogénicos y tienden a
ocurrir en pacientes entre 50-70 años
 Se caracterizan por su diseminación temprana y rápida
 Suelen ser centrales y presentarse con síntomas obstructivos
 Se diseminan a mediastino, dando origen a sme de vena cava sup,
disfagia,ronquera
 MTS masivas a GL hiliares y mediastinales son un modo común de presentación
 MTS a distancia a hueso, MO, hígado y cerebro
 Se asocian de manera característica a smes paraneoplásicos como sme de
Cushing, SIHAD y sme de Eaton-Lambert
• Ca NE Bien Diferenciado: Tumor Carcinoide
• Ca NE Moderadamente Diferenciado: Carcinoide Atípico
• Ca NE Pobremente Diferenciado
 Ca de C Pequeñas
 Ca Mixto de C Peq/Grandes
 Ca NE de C Grandes

29. Tumor Carcinoide
 Macro:
 Centrales, lesiones intrabronquiales polipoides bien circunscriptas cubiertas por
mucosa bronquial intacta
 Micro:
 Clave dx: población de C tumorales muy inocente y monótona, con patrón de
crecimiento NE u “organoide”, caracterizado por la formación de nidos bien
definidos de C tumorales separados por delgados septos fibrovasculares (“zellballen”)
 Otros patrones de crecimiento: cordones serpiginosos, trabéculas de C tumorales o
formación de estructuras microacinares rosetoides
 Las C tumorales son relativamente peq, redondas a poligonales, con núcleo central y
abundante citoplasma granular eos claro
 El núcleo tiene cromatina en “sal y pimienta” y ocasional nucléolo peq
 Actividad mitótica baja
 Necrosis y hemorragia NO son características de este tumor
 Se han descripto variantes: oncocítica, pigmentada, con formación ósea metaplásica,
con formación glandular y secreción de mucina, con C fusadas
 La vasta mayoría se cura con resección qx
 10-15% se presentan con MTS regionales, x eso se consideran neoplasias
malignas de bajo º

30. Tumor Carcinoide

31. Tumor Carcinoide Tipo Oncocitoma
Tumor Carcinoide Trabecular

32. Carcinoide Atípico
 Comparte muchas de las características del tumor carcinoide, pero exhibe >
tendencia a MTS y comportamiento + agresivo
 Micro:
 Atipía citológica + marcada, > activ mitótica (IM > 5/10 HPF) y frecuentes focos de
necrosis
 Las C tumorales tienen > índice N/C con prominentes nucléolos y figuras mitóticas
anómalas
 Son típicos los focos centrales de necrosis tipo comedo
 Son + frecuentemente infiltrativos, con focos de invasión vascular y linfática
Tumor Carcinoide Atípico

33. Carcinoma de Células Pequeñas
 En la variante clásica “oat cell” forman playas poco organizadas de C tumorales
monótonas separadas por finos septos fibrosos con extensas áreas de necrosis
 Caracterizado por proliferación de C tumorales de apariencia primitiva, redondas
a ovales, 2-3 veces el tamaño de un linfocito, con escaso citoplasma, cromatina
densa, nucléolos inconspicuos, intensa actividad mitótica
Ca de C Pequeñas

34. Ca de C Pequeñas

35. Ca de C Pequeñas

36. Tumores Metastásicos
 Representan el tipo + frecuente de tumor pulmonar
 Diseminación hematógena:
 El lecho vascular pulmonar terminal es uno de los + involucrados en el arresto de C
tumorales circulantes; las porciones subpleurales periféricas serán los sitios iniciales
predilectos para las MTS hematógenas
 Presentación clásica:
 Múltiples nódulos periféricos bilaterales
 Presentaciones atípicas:
 Lesión nodular aislada es mucho + rara: 9%
 MTS endobronquiales que simulan ca broncogénico 1º
 Diseminación miliar de nódulos tumorales microscópicos que simulan proceso infeccioso
 Linfangitis carcinomatosa:
 Se observan embolias tumorales difusas taponando vasos linfáticos
 Se presenta como un infiltrado bilateral reticulonodular que confunde con patología
intersticial o fenómeno embólico vascular
 Crecimiento de C tumorales a lo largo de las paredes alveolares, simulando ca
bronquioloalveolar

37. MTS Pulmonar ADC Gástrico
MTS Pulmonar ADC de Próstata

38. MTS Pulmonar Ca Mama
MTS Pulmonar
Leiomiosarcoma
MTS Pulmonar ADC
Adrenal

39. Tumores de Pleura
 La pleura puede estar involucrada en un
nº de condiciones neoplásicas que van
de benignas a malignas, además, es sitio
común de MTS Clasificación WHO
• Tumores Mesoteliales
– Mesotelioma Maligno Difuso
• Mesotelioma Epitelioide
• Mesotelioma Sarcomatoide
• Mesotelioma Desmoplásico
• Mesotelioma Bifásico
– Mesotelioma Maligno Localizado
– Otros Tumores de Origen
Mesotelial
• Mesotelioma Papilar Bien Dif
• Tumor Adenomatoide
• Desórdenes Linfoproliferativos
– Linfoma Efusión Primaria
– Linfoma Asociado a Piotórax
• Tumores Mesenquimáticos
– Hemangioendotelioma Epitelioide
– Angiosarcoma
– Sarcoma Sinovial
• Monofásico
• Bifásico
– Tumor Fibroso Solitario
– Tumor Calcificante de la Pleura
– Tumor Desmoplásico de C
Redondas

40. Mesotelioma Maligno
 El mesotelioma maligno de la pleura es un tumor raro
 Adultos > 50 años, predilección masculina (3:1)
 La mayoría está relacionada a exposición al asbesto (recordar que en ese
contexto, es + frec ver ca de pulmón)
 Suele desarrollarse > 20 años post exposición
 El comportamiento biológico es triste, 18 meses de sobrevida, tto ineficaz
 Varios factores afectan el pronóstico, pero ciertos subtipos histológicos, como el
sarcomatoide, se asocian a peor
 Rara vez dan origen a MTS
 Macro:
 Comienzan como áreas elevadas peq en la superficie pleural que progresan para
formar nódulos coalescentes, que se transforman en masas pleurales grandes
 La típica imagen es la de una gruesa de tejido fibrocolágeno que rodea el pulmón

41.  Micro:
 Puede asumir 3 patrones histológicos: epitelioide (70%), sarcomatoide (5%) y bifásico
(25%)
 Epitelioide:
 Proliferación de C tumorales redondas a poligonales con abudante citoplasma eos denso y núcleos
inocentes desprovistos de activ mitótica
 Pueden adoptar muchos patrones de crecimiento: túbulo-papilar, microglandular, playas sólidas…
 Suelen hallarse cuerpos de Psammoma, sin significancia dx
 Es frec un prominente estroma mixoide
 Sarcomatoide:
 Proliferación fascicular de C fusadas con núcleos ovales, escaso citoplasma anfofílico y ocasionales
nucléolos prominentes
 Bifásico:
 Combinación de ambos componentes
 La IHQ es actualmente la técnica + ampliamente utilizada para establecer el dx
 Son (+): pankeratina, CK5/6, CEA, calretinina, WT1

42. Mesotelioma

43. Mesotelioma Epitelioide Mesotelioma Calretinina

44. Mesotelioma Sarcomatoide

45. Tumor Fibroso Solitario
 Neoplasia pleural benigna mesenquimática + frec
 Adultos, 5ta-6ta década
 Asintomáticos, dolor torácico, disnea, fiebre, hipoglucemia
 Macro:
 Masas polipoides encapsuladas, bien circunscriptas de hasta 20 cm. de diámetro,
unidas a la pleura por pedículo, que comprimen el parénquima pulmonar adyacente
 Micro:
 Apariencia morfológica variada
 2 elementos básicos se encuentran en variables proporciones:
 Componente sólido fusiforme:
 Puede adoptar una variedad de patrones de crecimiento: estoriforme corto de tipo fibrohistiocitario,
hemangiopericitoide, angiofibromatoso, en “espina de pescado”, áreas de configuración neural ondulada con
empalisadas tipo neurales prominentes, y patrón fascicular indistinguible del sarcoma sinovial
 Coexisten cambios estromales degenerativos con depósito de matriz mixoide, degeneración del colágeno,
formación ósea metaplásica y C gigantes multinucleadas
 Las C son ovales, de núcleos inocentes, cromatina dispersa y nucléolo inconspicuo, rodeado de anillo
citoplasmático anfofílico; activ mitótica ausente o mínima
 Un rasgo característico: depósito de cordones de colágeno denso paralelos a las C
 Componente esclerosante difuso:
 Áreas paucicelulares con prominente depósito de colágeno y hialinización del estroma, particularmente
perivascular
 IHQ: Vimentina, CD34, bcl-2, CD99 (+); CK, EMA, actina, desmina, proteina S-100

46.  Suele comportarse como tumor benigno, curado tras escisión local
 5-10% Tumor Fibroso Solitario Maligno:
 Pobremente circunscriptos, con infiltración de estructuras adyacentes, mayor IM y
pleomorfismo nuclear
 Criterios:
 Hipercelularidad
 Pleomorfismo
 Necrosis
 + 4 mitosis / 10 HPF

47. Tumor Fibroso Solitario de Pleura
Tumor Fibroso Maligno de Pleura