Este documento describe el cáncer de cuello uterino, incluyendo su patogenia, variedades, diagnóstico, estadificación y tratamiento. Explica que el HPV es un factor clave en su desarrollo y que la mayoría son carcinomas de células escamosas. Detalla los síntomas como sangrado anormal y dolor pélvico, y que el diagnóstico requiere biopsia y confirmación patológica. Además, cubre las complicaciones y el pronóstico, señalando que la detección temprana mejor

1. UNIDAD 4. PATOLOGÍAS TUMORALES BENIGNAS Y
MALIGNAS DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO.
TEMA:CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Dra. Minerva Casilda Donate Pino. Especialista de
Primer Grado en Ginecología y Obstetricia.

2. CÁNCER CERVICAL
FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Con frecuencia la enfermedad inicial es asintomática, lo cual destaca la importancia de la
detección con citología cervical.
-Los síntomas más comunes son sangrado uterino anormal y flujo vaginal.
-Una lesión cervical visible durante la inspección como un tumor o ulceración, el cáncer del
canal cervical quizá esté oculto.
-El diagnóstico debe confirmarse por medio de biopsia.
Consideraciones generales
-Es la segunda causa más común de morbilidad y mortalidad relacionada con cáncer entre
las mujeres en los países en desarrollo. La edad promedio al momento del diagnóstico es de
51 años.
-Puede ocurrir en la segunda década de la vida y durante el embarazo, y en mujeres de 65
años en adelante.
-Más de 95% de las pacientes con cáncer cervical inicial pueden curarse.

3. Patogenia
-Los principales factores de riesgo son los mismos que los
de CIN . El HPV es un elemento central para el desarrollo
de las neoplasias cervicales.
El HPV-16 es el tipo de virus más generalizado en el
carcinoma de células escamosas y en el adenocarcinoma,
seguido del HPV-18 y HPV-45.
-Otros factores asociados de riesgo son tabaquismo,
inmunosupresión, infección por HIV o antecedentes de STI,
alta paridad y uso de anticonceptivos orales.
Cuando hay infección aguda con HPV, ocurre 1 de 3
posibles resultados clínicos: 1. Infección latente
asintomática.
2. Infección activa(p. ej., causa condiloma o CIN I), o
3. Transformación neoplásica posterior a la integración del
DNA del HPV oncogénico dentro del genoma humano.

4. El cáncer cervical incipiente tiene un proceso lento de desarrollo.
Cuando menos 90% de los carcinomas cervicales se desarrollan a partir de las capas
intraepiteliales, la penetración del estroma más allá de este punto conlleva un aumento
en el riesgo de metástasis linfática de la región pélvica (parametriales, hipogástricos,
obturadores, ilíacos externos y sacros).
-Es posible que ocurra sepsis potencialmente mortal.
-Obstrucción del intestino grueso.
El dolor debido a la extensión perineural es un problema importante del manejo en los
casos avanzados.
Patología
Aproximadamente 70 a 75% de los carcinomas cervicales son de células escamosas;
los restantes se componen de diversos tipos de adenocarcinomas (20 a 25%),
carcinomas adenoescamosos (3 a 5%) y carcinomas indiferenciados.

5. VARIEDADES DE CÁNCER DE CUELLO
A. Carcinomas de células escamosas
B. Carcinoma verrugoso
C. Carcinoma escamoso papilar
D. Adenocarcinoma
E. Adenocarcinoma de mínima desviación
F. Carcinoma adenoideo quístico
G. Carcinoma adenoescamoso
H. Carcinomas neuroendocrinos
I. Otros tumores malignos

6. A. Carcinomas de células escamosas
Según el tipo de células predominantes se clasifica en:
Carcinomas no queratinizantes de células grandes (la mayoría de los tumores),
queratinizantes de células grandes y de células pequeñas.
B. Carcinoma verrugoso
Se ha asociado con HPV-6, es un subtipo raro pero bien diferenciado de carcinoma
escamoso. Es de crecimiento lento que invade a nivel local. Se forma de células
escamosas bien diferenciada. La extirpación radical es el pilar del tratamiento.
C. Carcinoma escamoso papilar
Se caracteriza por células escamosas displásicas. La apariencia general de esta lesión
puede ser parecida a verrugas u hongos.

7. D. Adenocarcinoma
Se deriva de los elementos glandulares del cuello uterino. La frecuencia de los
adenocarcinomas, incluyendo los tipos mucinoso, endometrioide, de células claras y
seroso, se ha incrementado en los últimos decenios, en especial en mujeres menores de
35 años.
Cuando el crecimiento inicial se encuentra dentro del canal endocervical y el ectocérvix
tiene una apariencia normal, es posible que no se diagnostique hasta que haya avanzado y
se vuelva ulcerativa.
Se subdivide en:
-El tipo endocervical (tipo común; adenocarcinoma de mínima desviación
[adenocarcinoma maligno]
-Adenocarcinoma velloglandular bien diferenciado, tipo endometrioide, de células
claras, papilar seroso, intestinal, mesonéfrico y mixto. El tipo de células claras puede
relacionarse con exposición intrauterina a DES.

8. E. Adenocarcinoma de mínima desviación (adenoma maligno)
Es bien diferenciado y quizá sea difícil de reconocer como un proceso maligno.
Ocurre principalmente en la quinta y sexta décadas de vida.
El diagnóstico se demora debido a que es común que la citología cervical sea normal.
A menudo, las biopsias en sacabocados no son diagnósticas y se requiere conización
para valoración adicional.
F. Carcinoma adenoideo quístico
Esta lesión se considera más agresiva que la mayoría de los adenocarcinomas
cervicales y ocurre con más frecuencia en mujeres negras con paridad elevada en su
sexta y séptima décadas de vida.

9. G. Carcinoma adenoescamoso Dichos cánceres contienen una
combinación de células escamosas malignas y células glandulares.
Subtipos:
El tipo maduro, con células en anillo de sello (carcinoma
epidermoide)
El de células en vidrio esmerilado. Este último es una forma
indiferenciada de carcinoma adenoescamoso, se considera que tiene
un progreso muy agresivo.

10. H. Carcinomas neuroendocrinos
-Son carcinomas de células pequeñas del cuello uterino.
-Tienen alta frecuencia de invasión del espacio linfovascular,
metástasis de ganglios linfáticos, recurrencia y baja tasa de supervivencia.
- No se limitan a las células tumorales pequeñas. Los carcinomas poco
diferenciados de células grandes pueden expresar diferenciación
neuroendocrina.
Los tumores carcinoides que surgen de las células argirófilas del epitelio
endocervical son malignos.
- Debido a su propensión a una propagación sistémica temprana, la
quimioterapia sistémica es una parte integral del tratamiento de los
tumores neuroendocrinos del cuello uterino.

11. I. Otros tumores malignos La extensión directa de tumores metastásicos al cuello
uterino incluye aquellos que se originan en el endometrio, recto y vejiga.
Las metástasis linfáticas o vasculares ocurren con menos frecuencia, pero se asocian
con carcinomas endometriales, ováricos, gástricos, de mamas, colon, riñón y
páncreas.
Prevención
Reconocimiento y tratamiento de la enfermedad preinvasiva e invasiva temprana.
Deben reconocerse los factores de riesgo y modificarse la detección, el tratamiento y
la educación de las pacientes.
La abstinencia sexual es una medida profiláctica eficaz, pero impráctica.
Es esencial educar a las mujeres y varones jóvenes sobre los factores de riesgo y la
necesidad de pruebas regulares de detección, al igual que informar sobre la
asociación entre la infección por HIV y el tabaquismo con el desarrollo del cáncer
cervical. Ya se comentó la función de la vacuna contra el HPV.

12. Datos clínicos
-El sangrado vaginal anormal que puede asumir la forma de un flujo leucorréico
con manchas de sangre, manchado escaso o hemorragia franca.
-Leucorrea sanguinolenta o purulenta, fétida y no causa prurito; pueden
encontrarse antecedentes de hemorragia postcoital con un interrogatorio
específico.
-El dolor pélvico, unilateral que irradia hacia la cadera o muslo.
-Salida involuntaria de orina o heces a través de la vagina, lo cual es señal de la
formación de una fístula.
-La debilidad, pérdida de peso y la anemia .
-Pérdida aguda de sangre o anemia cuando existe una lesión abultada o ulcerada
en etapa I.
-El carcinoma de células escamosas confinado al cuello del útero afecta los
nódulos linfáticos pélvicos regionales .

13. -Mientras más avanzada esté la enfermedad, mayor es la probabilidad de
metástasis distantes.
-El hígado y los pulmones son los sitios más comunes de metástasis, pero
es posible que el tumor afecte el cerebro, huesos, intestinos, glándulas
suprarrenales, bazo o páncreas.
Cuando el cáncer cervical no se trata o no responde al tratamiento, 95% de
las pacientes muere en un lapso de dos años a partir del inicio de los
síntomas. La muerte puede ocurrir por uremia, embolia pulmonar o
hemorragia debida a la extensión directa del tumor hacia los vasos
sanguíneos.
Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. 11 edición. Alan H
Decherney.
Página 817. figura 48-5
Flujograma del manejo en pacientes con citología positiva

14. A-Exploración física
-Cuello uterino con apariencia normal en el caso de la enfermedad preclínica.
-Los cánceres infiltrantes producen crecimiento, irregularidad y una consistencia
firme del cuello del útero y, a la larga, de los parametrios adyacentes.
-El patrón de crecimiento puede ser endofítico y conducir a que el cuello del
útero adquiera forma de barril, o exofítico, donde la lesión tiene una apariencia
general friable, hemorrágica, similar a una coliflor en el ectocérvix.
-Las úlceras pueden parecer como un ectropión o cervicitis crónica. A medida
que progresa, la úlcera se vuelve más profunda y necrosada, con bordes
indurados y una superficie friable y hemorrágica. A continuación afecta los
fondos de saco vaginales. A la larga, el compromiso parametrial generalizado
debido al proceso infiltrante puede causar un engrosamiento nodular de los
ligamentos uterosacros y cardinales, con la pérdida resultante de la movilidad y
fijación del cuello uterino.

15. B. Biopsia
Es común que exista un carcinoma invasivo del cuello uterino a pesar de los
resultados negativos en la citología.
La biopsia de cualquier área positiva en la prueba de Schiller o de cualquier
lesión ulcerativa, granular, nodular o papilar proporciona el diagnóstico en la
mayoría de los casos.
Quizá sea necesario realizar biopsias dirigidas mediante colposcopia, con muestra
endocervical o conización del cuello del útero, cuando el patólogo reporte sospecha
o probabilidad de células cancerosas exfoliadas y no sea evidente una lesión
cervical visible o palpable.
Los signos colposcópicos de advertencia de los inicios de un cáncer invasivo en un
campo de CIN incluyen capilares notablemente irregulares, con apariencia de
comas, sacacorchos o espaguetis que tienen gran variación en calibre y cambios
abruptos en dirección que a menudo producen ángulos agudos. Es común encontrar
ulceraciones cervicales de apariencia irregular, con una superficie cerosa,
amarillenta y numerosos vasos sanguíneos atípicos y extraños. También puede
ocurrir hemorragia después de una ligera irritación.

17. C. Conización
-En casos en los que una biopsia revela CIS.
-Cuando no puede descartarse invasión.
-Colposcopia negativa con citología cervical con resultados anormales.
-Si la biopsia cervical muestra cáncer microinvasivo (<3 mm de invasión)
No se indica la conización de una lesión que sugiere cáncer invasivo, ya
que sólo demora el inicio del tratamiento apropiado y predispone a la
paciente a infecciones pélvicas y hemorragias graves.

18. D. Datos radiológicos
En todas las pacientes está indicada la realización de radiografías de tórax y
una pielografía intravenosa (IVP) o una tomografía computarizada (CT) para
determinar si existe cualquier obstrucción ureteral que produzca hidrouréter e
hidronefrosis.
La resonancia magnética (MRI), CT, linfangiografía o la tomografía por
emisión de positrones (PET), pueden demostrar compromiso de los ganglios
linfáticos pélvicos o periaórticos u otros sitios de metástasis.
Las sensibilidades de la CT, IMR y PET para las metástasis del cáncer
cervical a los ganglios linfáticos son cercanas a 45, 60 y 80%,
respectivamente. Estos pueden ser útiles para la planeación del tratamiento,
en particular el grado del campo para el tratamiento con radiaciones o la
extensión de la cirugía.

19. Estadificación clínica
La clasificación que adoptó la FIGO es el sistema de estadificación más
utilizado (. Se estadifica según los exámenes clínicos y la valoración de la
vejiga, uréteres y recto.
Si la lesión está confinada al cuello del útero según los datos de la
exploración en el consultorio, sólo se necesita radiografía de tórax y
valoración de los uréteres mediante IVP o CT con contraste intravenoso para
asignar la etapa.
Si no es posible evaluar el grado de la enfermedad local dentro del
consultorio, quizá se requiera exploración con anestesia utilizando
cistoscopia y proctoscopia. La etapa FIGO no cambia tampoco debido a los
hallazgos quirúrgico-patológicos de enfermedad metastásica al momento de
la histerectomía radical o de la linfadenectomía.

20. Diagnóstico diferencial
Ectropión cervical, cervicitis aguda o crónica, condiloma acuminado, tuberculosis
cervical, ulceración secundaria a STD (sífilis, granuloma inguinal, linfogranuloma
venéreo, chancroide), aborto de un embarazo cervical, coriocarcinoma metastásico u
otros cánceres, y lesiones poco comunes como aquellas de la actinomicosis o
esquistosomiasis.
Complicaciones
Se relacionan con el tamaño o invasión tumorales, necrosis del tumor, infección y
metástasis. También existen problemas relacionados con el tratamiento de la
enfermedad .
Tratamiento
El tratamiento de las pacientes con cáncer cervical requiere atender no sólo al sitio
primario del tumor, sino los tejidos y ganglios linfáticos adyacentes. En general, esto se
logra a través de histerectomía radical y linfadenectomía, radiación con quimioterapia
concomitante, o una combinación de todas ellas.

21. Estadificación del 2009 de la International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO) para el cáncer cervical.
Etapa FIGO Definición
Etapa 0 Carcinoma in situ.
Etapa I Carcinoma cervical confinado al cuello uterino (debe descartarse la
extensión al cuerpo uterino).
Etapa IA1 Cáncer cervical diagnosticado sólo por microscopia.
Etapa IA1 Invasión del estroma no más profunda de 3 mm, no mayor 7 mm en
dirección horizontal.
Etapa IA2 Invasión del estroma >3, pero no más de 5 mm de profundidad y no
mayor a 7 mm en dirección horizontal.
Etapa IB Lesión clínicamente visible confinada al cuello uterino o enfermedad
microscópica mayor a etapa IA.
Etapa IB1 Lesión clínicamente visible no >4 cm.
Etapa IB2 Lesión clínicamente visible >4 cm.

22. Etapa II Tumor que se extiende más allá del útero, pero no a las paredes pélvicas laterales o
tercio inferior de la vagina.
Etapa IIA Compromiso vaginal sin compromiso parametrial.
Etapa IIA1 Lesión clínicamente visible no >4 cm.
Etapa IIA2 Lesión clínicamente visible >4 cm.
Etapa IIB Compromiso parametrial.
Etapa III Tumor que se extiende a las paredes pélvicas laterales, causa hidronefrosis, se
extiende al tercio inferior de la vagina, o todas las anteriores. Etapa IIIA Compromiso del
tercio inferior de la vagina sin extensión a las paredes pélvicas laterales.
Etapa IIIB Extensión a las paredes pélvicas laterales o hidronefrosis
Etapa IV Extensión más allá de la pelvis verdadera o hacia la mucosa del recto o vejiga.
Etapa IVA 2 Extensión a los órganos adyacentes.
Etapa IVB Metástasis distantes.
Reproducido con autorización de Sergio Pecorelli, Lucia Zigliani, Franco Odicino.
Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynecol Obste. 2009;
105:107-108.

26. A. Tratamiento de la enfermedad en etapa inicial (etapas IA2 a IIA2)
-Con histerectomía radical y linfadenectomía pélvica, o con radiación
primaria y quimioterapia concomitante.
-La ventaja de la cirugía es que se pueden conservar intactos los ovarios y
alejar del campo de radiación si parece necesario el tratamiento
postoperatorio adyuvante
-La cirugía es más apropiada en mujeres activas sexualmente que tienen una
enfermedad en etapa temprana, ya que la radiación causa estenosis y
atrofia vaginal.
-La radiación adyuvante, con o sin quimioterapia concomitante, se administra
a pacientes seleccionadas que están en mayor riesgo de recurrencia
después de una histerectomía radical

27. 1. Histerectomía radical y linfadenectomía terapéutica.
-La histerectomía radical ( Wertheim, Meigs y Okabayashi) con linfadenectomía
pélvica es el procedimiento quirúrgico para el cáncer invasivo que se limita al
cuello del útero y parte superior de la vagina (etapas I y II).
-En etapa IA1 se indica una histerectomía tipo I. Un tratamiento alternativo es la
conización cervical en aquellas pacientes jóvenes que desean conservar la
posibilidad de gestar.
-Las etapas IA2 a IIA2 se pueden tratar con una histerectomía tipo II (radical
modificada) o tipo III (radical) y proporciona resultados terapéuticos comparables
a los de la histerectomía radical con un tiempo de operación más breve y menor
morbilidad urológica.
-La linfadenectomía pélvica completa está indicada al momento de la histerectomía
radical, seguida de linfadenectomía paraaórtica en el caso de tumores mayores a
2 cm o cuando existen ganglios linfáticos pélvicos sospechosos.
La resección de los ganglios linfáticos comprometidos proporciona una evidente
ventaja relacionada con la supervivencia y permite ajustar el campo de radiación
postoperatorio cuando esté indicado.

28. Tipos de histerectomía basados en su naturaleza radical.
Tipo I Histerectomía extrafascial con extirpación de todo el tejido cervical sin
disección dentro del cuello uterino mismo.
Tipo II Se liga la arteria uterina en el sitio de cruce sobre el uréter. Los ligamentos
uterosacros y cardinal se dividen a la mitad hacia su unión con el sacro y la pared
pélvica lateral. Se extirpa el tercio superior de la vagina.
Tipo III Se liga la arteria uterina en su punto de origen en la arteria vesical superior
o arteria iliaca interna. Se resecan los ligamentos uterosacros y cardinales en su
unión con el sacro y la pared lateral pélvica. Se extirpa la mitad superior de la
vagina.
Tipo IV Se realiza la separación completa del uréter del ligamento vesicouterino, se
sacrifica la arteria vesical superior y se extirpan tres cuartas partes de la vagina.
Tipo V Implica la resección adicional de una porción de la vejiga o del uréter distal,
con reimplantación ureteral en la vejiga.

29. 2. Radiación postoperatoria adyuvante, con o sin quimioterapia
concomitante.
Indicado en mujeres con cáncer cervical localizado que están en alto riesgo y
riesgo intermedio en cuanto a recurrencia.
3. Radiación primaria con quimioterapia concomitante.
Para el tratamiento del cáncer cervical inicial (etapas IA a II A), el tratamiento
primario con radiación definitiva o la cirugía radical a la que le sigue el uso de
radioterapia personalizada, si está indicado por los hallazgos quirúrgicos.
La elección del tratamiento depende del tamaño del tumor, del estado general de la
paciente y de sus preferencias.
El principal argumento a favor de la quimiorradioterapia primaria ocurre en el caso
de pacientes con tumores más grandes, debido al aumento en la morbilidad cuando
se emplea el tratamiento de modalidad triple. ( Situaciones especiales; cáncer
cervical voluminoso en etapa IB2 y IIA2).

30. B. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada (etapas IIB a
IVA)
En el caso de pacientes con cáncer cervical avanzado localmente, es
mejor utilizar radioterapia como modalidad primaria (radioterapia de
haz externo más braquiterapia) con quimioterapia concomitante.
C. Tratamiento de la enfermedad primaria diseminada (etapa IVB)
y persistente o recurrente
La quimioterapia es paliativa y no curativa.
Si la paciente puede tolerarlo, se prefiere quimioterapia con múltiples
agentes, ya que se asocia con índices significativamente mayores de
respuesta y mayor supervivencia sin progresión.

31. D. Enfermedad pélvica de una recurrencia pélvica central aislada de la
enfermedad
Son candidatas para procedimiento quirúrgico extenso y potencialmente curativo,
si una valoración completa no revela evidencia de metástasis.
La cirugía es el único método de curación para el tratamiento de carcinomas que
persisten o se vuelven a presentar después de un tratamiento adecuado con
radiaciones.
Debido a la elevada morbilidad y mortalidad quirúrgica, se requieren criterios
estrictos para justificar la exenteración , que debe reservarse principalmente
para situaciones que no se pueden manejar eficazmente de otro modo.
1)Persistencia o recurrencia del cáncer cervical, probada a través de biopsia,
después de un curso adecuado de radioterapia o cirugía radical cuando el tumor
recurrente o persistente ocupa la porción central de la pelvis (sin metástasis) y se
puede extirpar por completo.
2) En una paciente que puede afrontar los estomas urinarios y fecales en el
abdomen que se crean con la cirugía.

32. E. Cuidados paliativos
El énfasis debe colocarse en facilitar la comodidad, dignidad, autonomía y
rehabilitación y desarrollo personal. La ulceración del cuello del útero y de la vagina
adyacente produce una secreción fétida. La necrosis y el esfacelo de los tejidos
pueden dar lugar a una hemorragia mortal. Si existe compromiso de la vejiga o el
recto en la desintegración de los tejidos, las fístulas provocan incontinencia urinaria y
fecal.
Situaciones especiales
A.Cáncer en etapa IA1
El diagnóstico definitivo de carcinoma microinvasivo sólo se puede realizar por
medio de conización. Es posible tratar a estas pacientes mediante histerectomía
abdominal o vaginal simple.
Para las mujeres jóvenes la conización sólo es aceptable con una profundidad de
invasión de 3 mm o menos, si los márgenes de la conización son negativos y si no
existe evidencia de invasión al espacio linfovascular.

33. Si el margen de la conización o la muestra endocervical son positivas, el riesgo de
enfermedad residual llega hasta 33%. En este caso, debe repetirse la conización si la
meta es la conservación del útero. Estas pacientes pueden tener un riesgo pequeño,
pero importante, de metástasis de ganglios linfáticos a los ganglios parametriales y
pélvicos. En consecuencia, este subgrupo debe recibir el mismo tratamiento que las
pacientes en etapa IA2.
B. Cervicectomía radical
En los últimos dos decenios la cervicectomía ha evolucionado como una alternativa
para la histerectomía radical en mujeres jóvenes en etapa temprana (IA2 o IB1
menor), sin evidencia de metástasis a ganglios linfáticos, que desean conservar su
capacidad reproductiva.
Se realiza una linfadenectomía terapéutica abierta o mínimamente invasiva y después
de la resección radical del cuello del útero, se coloca cerclaje.
La mayoría de los resultados exitosos del embarazo han ocurrido cuando se colocó
cerclaje.

34. C. Cáncer cervical voluminoso
El manejo de las pacientes con cáncer en etapa IB2 y tumores
voluminosos IIA2 es materia de considerables debates. Las estrategias
propuestas incluyen las siguientes:
1-Radioterapia primaria con quimioterapia concomitante y la opción de
efectuar posteriormente una histerectomía extrafascial adyuvante.
2. Histerectomía radical primaria y linfadenectomía terapéutica, seguida
de radiación individualizada con quimioterapia concomitante cuando lo
indican los resultados de patología.
3. Quimioterapia neoadyuvante seguida de histerectomía radical y
linfadenectomía, además de quimiorradioterapia subsiguiente cuando lo
indiquen los hallazgos patológicos.

35. D. Carcinoma del cuello uterino durante el embarazo
-La citología cervical anormal en el embarazo demanda la valoración colposcópica
inmediata y cualquier otra modalidad diagnóstica necesaria para excluir un cáncer
invasivo.
-Si el embarazo es temprano y la enfermedad se encuentra en etapa I a IIA, se puede
realizar una histerectomía radical y linfadenectomía terapéutica dejando al feto in
situ, a menos que la paciente no esté dispuesta a terminar el embarazo.
-Las mujeres en una edad gestacional cercana a la viabilidad del feto o que no están
dispuestas a perder al bebé, quizá decidan continuar con el embarazo después de
una discusión cuidadosa acerca de los riesgos para la madre.
En casos de enfermedad en las primeras etapas (≤ etapa IB1/II A1), la literatura
apoya como alternativa razonable el manejo expectante con exámenes cuidadosos
en serie para excluir progreso de la enfermedad.

36. Con un cáncer más avanzado (≥ etapa IB2/IIA2), la quimioterapia
neoadyuvante puede ofrecer la posibilidad de demorar el tratamiento
definitivo hasta que se alcance la madurez fetal.
En las pacientes con displasia cervical y CIS, el parto puede realizarse
por vía vaginal. Las pacientes con cáncer cervical invasivo deben dar a luz
mediante cesárea para evitar la hemorragia cervical potencial y la
diseminación de las células tumorales durante el parto vaginal. La
histerectomía radical al momento de la cesárea, junto con
linfadenectomía terapéutica, es el procedimiento preferido en las
pacientes con cáncer en etapas IA2/IIA, en cuanto se haya establecido la
madurez del feto.
En el posparto, la paciente debe recibir quimiorradioterapia siguiendo las
pautas que se han establecido para las mujeres no embarazadas.

38. E. Carcinoma del muñón cervical
Debe tratarse con cervicectomía radical y linfadenectomía terapéutica en la
paciente que está en buena condición médica. En estos casos se prefiere la cirugía
en lugar de la quimiorradioterapia, pues la administración de una dosis adecuada
de radiación puede ser difícil en una paciente con un muñón cervical corto. Sin
embargo, la radioterapia con quimioterapia concomitante es la modalidad
preferida de tratamiento para las pacientes con enfermedad más avanzada.
F. Cáncer cervical diagnosticado de manera incidental después de una
histerectomía simple.
Las mujeres en las que se descubre enfermedad microinvasiva después de una
histerectomía simple no requieren ningún tratamiento adicional.
Aquellas con cáncer invasivo y no tienen enfermedad parametrial evidente son
candidatas para parametrectomía radical, vaginectomía superior y
linfadenectomía.

39. Complicaciones del tratamiento
A.Cirugía radical
-Disfunción vesical prolongada. Alrededor de 75% de las pacientes tiene una
recuperación adecuada del funcionamiento de la vejiga en el curso de 1 a 2 semanas
después de la histerectomía radical, y la mayoría tendrá un funcionamiento normal de
la micción para las tres semanas.
-Fístulas ureterovaginales , vesicovaginales y rectovaginales.
-Infecciones de vías urinarias, quistes linfáticos y linfedema, sepsis en la herida,
dehiscencia, enfermedad tromboembólica, íleo paralítico, hemorragia postoperatoria
y obstrucción intestinal.
-En cirugía por exenteración pélvica, las complicaciones incluyen hemorragia
intraoperatoria y postoperatoria, morbilidad infecciosa, fístulas u obstrucción
urinaria, disfunción del reservorio urinario, pielonefritis, obstrucción intestinal o
fugas y fístulas intestinales, retracción del estoma, trastornos electrolíticos y otras
ocurrencias menos comunes.

40. B. Radioterapia con quimioterapia concomitante .
Seguimiento posterior al tratamiento
Las pacientes sintomáticas deben recibir valoración con pruebas
apropiadas al ocurrir los síntomas.
La Society of Gynecologic Oncologists (Sociedad de ginecología
oncológica) ha desarrollado recomendaciones estratificadas de acuerdo
con el riesgo para el seguimiento posterior al tratamiento de las pacientes
con cáncer cervical.
CUADRO 48-5 PÁGINA 828
NORMATIVAS PARA EL SEGUIMIENTO

41. Pronóstico
Los principales factores pronósticos que afectan la supervivencia son la etapa, el
estado de los ganglios linfáticos, el volumen del tumor, la profundidad de invasión
al estroma cervical, la invasión al espacio linfovascular y, en menor medida, el tipo
y grado histológico.
Después de la estadificación de la enfermedad, el factor pronóstico más importante es la
afectación a los ganglios linfáticos.
Los resultados se igualan en términos de índices de curación a cinco años, o aquellas
pacientes que siguen vivas y que no presentan evidencia de cáncer cervical cinco años
después de iniciar el tratamiento.
Es frecuente que las recurrencias posteriores a la radioterapia no tengan una localización
central y, por ende, no son susceptibles a los procedimientos de exenteración. Sólo cerca
de 25% de las recurrencias se localizan en la porción central de la pelvis. El sitio más
común es en la pared lateral pélvica.

42. BIBLIOGRAFÍA:
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTÉTRICOS. 11
EDICIÓN. ALAN H DE CHERNEY.
CAPÍTULOS 47 Y 48