cancer de vulva

1. ¿ TIENE ALGUNA AYUDA LA BIOPSIA DEL
GANGLIO CENTINELA EN EL MANEJO DEL
CANCER DE VULVA?
DR JOSE LUIS ZELADA POZO
MF3 GINECOLOGIA ONCOLOGICA
INEN 2015

12. TASA DE RECURRENCIA DESPUES DE LAS
DIFERENTES MODALIDADES DE TRATAMIENTO
• El aspecto mas importante la Biopsia del Ganglio Centinela Inguinal (BGC)
es la recurrencia en la ingle, que son fatales.
• El estudio ideal debería comparar las tasas de recurrencia inguinal en los
dos brazos: BCG (-) con observación vs BCG(-) con linfadenectomia
sistemática (LS). Pero se necesitaría > 650 pactes por brazo.

15. RESULTADOS DE PRIMEROS ESTUDIOS BGC
• Se diseñaron con BGC seguido de LS.
• HAMPL: 127 pactes. Identificación de ganglio centinela casi 100% (125 de
127 pactes). Falsos Negativos (FN) 7.7% (3pactes) relacionados con T2-T3,
tamaño >4cm, tumores de la línea media, multifocalidad, experiencia del
Centro Medico.
• RADZIRZEWSKI (2010) 56 pactes en 5 años por 6 cirujanos. FN en 7 pactes
relacionado con la falta de experiencia del cirujano.
• LEVENBACK (2012) 452 pactes. Identificación de GC 92.5% (418/452) con
FN 11 pactes. VPN 96.3% y en tu <4cm VPN 98%.

17. POBLACION
• Se incluyeron 452 pactes con Carcinoma escamoso de Vulva con tumores
limitados a la vulva de 2-6cm con invasión >1mm y con examen clínico
inguinal negativo. También incluía a pactes con Escisión local radical
previa.
• Se excluyeron a pactes con cirugía/RT previa; también a pactes con
enfermedad recurrente/ multifocal/ inflamación grosera.
• Inicialmente se realizo método combinado, al final del estudio la
linfocintillografia con radio coloide fue opcional.
• Lesiones de la línea media consideraron hasta 2cm de la línea media.
• Se anoto nódulos centinelas por color azul, sonda gamma (10 veces las
cuentas ex vivo con relación al lecho inguinal) o ambos (azul y hot).
• Todas tuvieron BGC seguido de LS.

20. RESULTADOS ADEMAS...
• La posibilidad de compromiso ganglionar (+) en Tu 2-4cm: 26%, mientras
que en Tu 4-6cm es 41%.
• La tasa de detección de GC fue 92.5% (418/452) de las cuales el GC fue azul
y hot en 61%, solo azul en 24% y solo hot en 15%.
• La tasa de detección de GC en mujeres con escisión previa fue 87.5%
(42/48).
• La tasa de falsos negativos fue 8%.
• El GC identificado intraoperatorio fue el único en 55% (73/132).
• El 23% de los GC(+) fueron identificados con IHQ.
• La tasa de detección y FN fue cambiando a medida que fue avanzando el
estudio.

21. ESTUDIOS BCG SEGUIDOS DE OBSERVACION
• GROINSS-V (GROningen International Study on Sentinel nodes in Vulvar
cáncer) Prospectivo. Incluye 402 pactes con Tumores T1-T2 (<4cm) No ( por
examen clínico). Se uso detección de ganglio centinela con método
combinado. Criterios de exclusión: multifocalidad 8 tuvieron 2 recurrencias
tempranas)
• BGC negativo BGC (-) 259 pactes con observación con TR: 2.3%.
• BGC (+) o no detectables pasaron a LS.
• Tasa de Linfedema mmii: 1.9% vs 25% en pactes con LS
• Tasa de Celulitis recurrente: 0.4% vs 16.2% en LS.
• Tasa de falla de equipo multidisciplinario.

22. ESTUDIOS BCG SEGUIDOS DE OBSERVACION
• READE CANADIAN HEALTH:
• Tasa de recurrencia después de BCG negativo: 3.6% y después de LS
negativa: 4.3%.
• De manera general se acepta que de 1000 pactes con cáncer de vulva
temprano que van a BGC:
• 200 Ganglio inguinal GI(+) seguido de LS.
• 800 GI (-) y pasaran a observación.
• La tasa de Recurrencia con BG(-) es 3%: 3%800=24 pactes.
• La tasa de Recurrencia con LS(-) es 1%: 1%800= 8 pactes.
• De 1000 pactes hacemos 200 LS y evitamos 16 pactes con recurrencia.

24. INTRODUCCION
• El tratamiento estándar para los NM vulva tempranos es la escisión radical
de la lesión con LS.
• Las tasas de control de enfermedad son altas con recurrencias del 1-10%.
• De todas las LS solo el 25-35% tendrán ganglios positivos, el restante 65-
75% serán negativos, sin embargo tendrán importante morbilidad por tto
qx.
• La infección seguida de dehiscencia de incisión inguinal ocurre en 30-40% y
el linfedema con erisipela recurrente y dolor mmii en 60-70%.
• Sin embargo continuaba como tto estándar por la baja tasas de
recurrencias inguinales que son casi siempre fatales.

26. METODOS
• Método combinado para detección de GC.
• Se realizo LS en los casos de GC(+) por congelación en el mismo acto
operatorio o en un segundo tiempo.
• Pactes con ganglios (+) fueron a RT.
• Morbilidad por tto: Infección y dehiscencia de Herida Qx y linfedema (>2
controles) y erisipela recurrente (>2 episodios con tto).
• El estudio de AP fue realizado por corte congelación con HE y en los GC (-)
se realizaron nuevos cortes y IHQ CK.
• De los 403 pactes 127 tuvieron GC(+) y 276 (68.5%) GC (-) ESTUDIO.

27. RESULTADOS
• De las 276 pactes con BGC(-) que pasaron a observación, 17 pactes tenían
enfermedad multifocal.
• El tiempo promedio de seguimiento fue 35 meses.
• Tasa de recurrencia inguinal global: 3% y para enfermedad unifocal 2.3%.
• La recurrencia ocurrió en promedio al año del tto.
• Todas la 8 pactes con recurrencia fueron a LS bilateral + RT-QT, seis de ellas
murieron por enfermedad.
• De la 8 pactes, en 2 de ellas la LCG evidencio 2 GC y se identifico solo 1 en
SOP, 2 tenían microMTS detectadas en parafina y 2 de ellas tenian
enfermedad multifocal.

30. BCG ERORRES TECNICOS
• Un ganglio totalmente reemplazado por tejido tumoral causa estasis
linfático: Falso Negativo, Ganglio No Centinela.
• Deben resecarse los ganglios aumentados de tamaño así no se tiñan de
azul o no sean “calientes”.
• Son necesarios estudios de imágenes (ECO, TAC RM) para excluir ganglios
aumentados de tamaño.
• Pactes con RT con o sin QT concurrente deben excluirse.
• Tumores multifocales deben excluirse.

34. BGC CONSIDERACIONES DEL TRAINNING
• GROINSS-V: Los centros que acrediten deberían tener cirujanos con
por lo menos 5-10 casos de cáncer de vulva temprano por año.
• Deberían haber centros de referencia para NM Vulva.

35. BGC CALIDAD DE VIDA
• Novackova encontró menor fatiga y menor alteración de la función
física y social en pactes con BGC(-) que pasaron a observación con
relación a BGC seguido de LS.

36. RESUMEN A FAVOR DE BCG
• El procedimiento de BGC es seguro en manos expertas
(multidisciplinario)
• Pactes elegibles. T1a-b, tu <4cm, sin nódulos sospechosos a la
palpación.
• Deben resecarse los ganglios no centinelas.
• Deberian realizarse en centros de referencia.

37. REDUCCION DE LA MORBILIDAD DEL TRATAMIENTO EN EARLY
CANCER: MODIFICANDO LOS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
STANDARES
• Morbilidad a corto y largo plazo relacionadas con la radicalidad del
tratamiento: dehiscencia de herida operatoria, linfoquistes, linfedema que
condiciona celulitis recurrente, dolor de mmii, problemas psicosexuales.
• Resección Local radical con margen 2cm hacia 1cm con LS con incisiones
separadas.
• Preservación del clítoris, uretra distal sin comprometer el pronostico.
• La LS superficial y profunda tiene morbilidad pero excelente control
regional (T asa de recurrencia hasta 0.5%).
• La LS superficial para pactes con invasión <5mm, LV(-) y ganglios negativos
tiene tasa de Recurrencia 4.9% (6/121) con menos morbilidad.

38. BGC FALSOS NEGATIVOS
• No hay estudios con gran población, el mas grande es el GROINSS-V.
• Estudio Alemán en 7 centros con método combinado con carcinoma de
células escamosas T1-T3 con BGC seguido de LS con tasa de detección de
GC del 98% con GC(+) 30.7% y FN en10%.
• GOG 173: 452 pactes con NM vulva de 2-6cm con método combinado con
BGC seguido de LS con GC(+) en 123 pactes y GC (-) en 329 pactes con FN
en 11 pactes: 8.3%

39. BGC ERRORES TECNICOS
• El método: antes solo blue dye con tasas de detección de 56-88%,
ahora con técnica combinada 95-100%.
• La curva de aprendizaje.
• La presencia de células tumorales aisladas en los ganglios centinelas
implica la posibilidad de otros ganglios positivos hasta en 4%.
• Han aparecido NM Vulva asociados a PVH que son multifocales.
• En pactes obesas es controversial si es mas dificultoso.
• Los ganglios no centinelas.

40. BGC CONDIDERACIONES DEL TRAINNING
• El NM vula es poco frecuente y el sistema de centralización es pobre.
• En NM Mama se necesitan 20-60 casos para acreditar ( es una neoplasia 50
veces mas fcte )
• Estudio Polaco concluye que el factor de FN es la experiencia del cirujano.
• La International Sentinel Node Sociate recomienda por lo menos 10 casos
consecutivos con éxito para que este acreditado.

41. BGC Y CALIDAD DE VIDA
• Estudio GROINSS-V de 117 pactes con BGC(+)que fueron a LS , la remisión
completa fue de 91%. De ellos el 40% presento celulitis a repetición y el
49% linfedema y/0 dolor intenso de mmii.
• Sin embargo se les pregunto si elegían la LS con alta tasa de curación vs
BGC con riesgo de 1-3% de FN con alta posibilidad de ser fatales. El 65%
prefiere la LS con la morbilidad que conlleva antes que el riesgo de vida
de la recurrencia en BGC.

42. CONCLUSIONES
La LS controla la enfermedad regional con Tasas de recurrencia del 0.5% y
con 50% de morbilidad.
La BGC controla la enfermedad con Tasa de recurrencia del 2-4% y con
morbilidad <10%.
Las pacte prefieren la LS con 50% de morbilidad antes que la BGC con 1%
de riesgo de FN.
Los cirujanos necesitan > 10 casos de NM Vulva temprano/año.
El procedimiento de BGC es seguro en manos de un equipo multidisciplinario
entrenado.

52. RESULTADOS ADEMAS…….
• Se espera que la tasa de FN sea cada vez menor en cada centro.
• Hasta ahora el manejo de las micrometástasis y células neoplásicas
aisladas viene siendo similar al de las MTS, sin embargo puede que
estén siendo sobretratadas.
• Las guías de manejo de los canceres de vulva no deberían seguir las
guías de NM mama ( por la similitud de sus técnicas) puesto que son
ca epidermoides no sensibles a HT ni a QT por lo que las recurrencias
son locales y fatales.