interesante

1. Axillary Dissection and Nodal
Irradiation Can Be Avoided for Most
Node-positive Z0011-eligible Breast
Cancers
Dr. Daniel La Concha R.
Residente de primer año de cirugía
oncológica
Universidad Central de Venezuela
Instituto Oncológico “Dr. Luis Razetti”
Servicio de Mastología

3. Introducción
• El objetivo fue determinar las tasas de disección
axilar y la recurrencia ganglionar en pacientes con los
criterios de elegibilidad del ACOSOG Z0011
• El manejo de los pacientes con cáncer de mama cN0
ha cambiado desde el uso habitual de la disección de
los ganglios linfáticos axilares hasta la biopsia del
ganglio centinela sola, reservándose la disección
para los pacientes con GC +

4. Introducción
• Esta conducta evolucionó cuando el ensayo del
American College of Surgeons Oncology Group
(ACOSOG) Z0011 demostró que la disección no
necesita ser una rutina para pacientes con ganglios
positivos

5. ACOSOG Z0011
• 889 pacientes con cáncer cT1-2N0 y de 1 a 2
ganglios linfáticos positivos tratados con cirugía
conservadora de la mama con irradiación mamaria
completa
• Se asignaron al azar a la biopsia de GC sola versus
disección axilar
• A los 6,3 años de seguimiento, no hubo diferencias
en la recurrencia ganglionar ni en la sobrevida

6. Introducción
• A partir de 2010, se aplicó de forma prospectiva los
criterios de elegibilidad de Z0011 a todos los
pacientes con cNO que se someten a terapia
conservadora de la mama con irradiación completa.
• Se presenta una serie ampliada de 793 pacientes,
centrándonos en la tasa de disección axilar y en los
resultados locorregionales,
• Estratificados por tipo de RT.

7. Métodos
Los criterios de inclusión fueron las mujeres con:
• Cánceres de mama invasivos cT1-2 N0.
• Sometidas a cirugía conservadora de la mama.
• De 1 a 2 ganglios linfáticos positivos en el GC.

8. Métodos
Las indicaciones para disección axilar se definieron
prospectivamente como:
• Metástasis en 3 o más ganglios
• Plastrón ganglionar
• Ganglios con extensión extracapsular

9. Métodos
• La imagen axilar preoperatoria no fue de rutina.
• Si la proyección de imagen axilar demostró que 1 a 2
ganglios anormales, no se realizó la PAAF
• Cuando se observaron 3 ganglios anormales, se
realizó una PAAF del ganglio más sospechoso, y si fue
maligno, se realizó linfadenectomia.

10. Métodos
• La disección axilar siguió siendo el tratamiento
estándar para los pacientes con GC sometidos a
mastectomía, y aquellos con mt ganglionares
palpables.

11. Métodos
• Se excluyeron todos los pacientes que recibieron
terapia neoadyuvante.
• Todos los pacientes con enfermedad ganglionar se
detectaron solo por inmunohistoquímica

12. Métodos
• Los datos sobre los campos RT se obtuvieron a
partir de resúmenes de tratamiento

13. Métodos
• Se usaron pruebas de Chi-cuadrado y t test para
comparar las características de los grupos de GC y
disección axilar y los campos de radioterapia
• Se utilizó el análisis de riesgo competitivo para
estimar la incidencia acumulada de recidivas
distantes, mama + ganglio, mama sola o recurrencia
distal + ganglio apartir del momento de la cirugía

14. Resultados
• Entre agosto de 2010 y diciembre de 2016
• 793 pacientes cumplieron con los criterios de
elegibilidad de Z0011 con cirugía conservadora de
mama y tuvieron metástasis del Ganglio Centinela
• La mediana de edad fue 58 años

15. Resultados
• La media del tamaño del tumor fue de 1,7 cm
• 84% tenían HER2 negativo con receptores
hormonales positivos
• La terapia adyuvante se administró al 97% de los
pacientes y la RT al 94%.
• La mediana de seguimiento para toda la cohorte fue
de 29 meses (rango 2-76)

16. Resultados
• En total, 130 (16%) pacientes tenían disección axilar,
con mayor frecuencia metástasis en 3 ganglios
centinela (n = 88) o GC + extensión extracapsular del
tumor (n = 34)
• Por preferencia del cirujano o de la paciente se
realizó disección en 8 pacientes elegibles para
biopsia selectiva de GC

17. Resultados
En 288 pacientes estaban presentes una o más
características de «alto riesgo», definidas como:
• Edad mayor de 50 años
• Cáncer de mama HER2 positivo
• Cáncer de mama triple negativo

18. Resultados
La frecuencia de la disección axilar no difirió
significativamente para los grupos de:
• «Alto riesgo» (16%) ;
• «No alto riesgo»(17%) P = 0,81

19. Resultados
• Al comparar los pacientes que tuvieron DA y los que
no, no hubo diferencias significativas en la edad, la
histología tumoral, el grado tumoral o el subtipo
biológico
• Los pacientes que requirieron disección tenían
tumores significativamente más grandes (2.2 vs 1.6
cm, P < 0.0001) y eran significativamente más
propensos a tener GC + con extensión tumoral
extracapsular microscópica (82% vs 31%; P < 0.0001)

20. Resultados
• Más pacientes en el grupo de disección axilar
recibieron QT más terapia endocrina, y menos
recibieron terapia endocrina sola, lo que refleja su
mayor riesgo de recurrencia a distancia (P = 0.001)

21. Resultados
• No hubo diferencias entre los grupos en el uso de RT
(P = 0.13).
• La supervivencia libre de eventos a 5 años para el
grupo de biopsia selectica del GC es del 93%

24. Resultados
• Entre las 8 recurrencias ganglionares, 4 coincidieron
con la recurrencia del tumor de mama ipsilateral y 4
fueron sincrónicas con metástasis a distancia.
• Entre los 4 pacientes con recidiva ganglionar
mamaria y axilar, 3 no habían recibido radioterapia y
la mediana del tiempo hasta la recurrencia fue de 9,5
meses (rango 3-27).

25. • Entre los 4 pacientes con recidiva ganglionar y
distante, 1 era axilar, 2 supraclavicular y 1 afectaba
los ganglios mamarios supraclaviculares e internos.
• La recurrencia a distancia fue la más común y tuvo
una incidencia acumulada a 5 años del 5% (3% -7%)
IC del 95%.
• La mediana del tiempo hasta la recurrencia a
distancia fue de 18,5 meses (rango 1-67 meses).

27. Resultados
• No hubo recurrencias ganglionares en el grupo de
disección axilar
• La tasa a 5 años de recidivas exclusivamente
mamarias fue de 1.6% (IC 95% 0% -3%)

28. En el último seguimiento:
• 746 pacientes (94%) estaban vivos y libres de cáncer
de mama.
• 18 estaban vivos con cáncer de mama metastásico.
• 11 habían muerto de cáncer de mama.
• 7 estaban vivos con otros cánceres.
• 6 habían muerto de otro tipo de cáncer mientras
estaban libres de cáncer de mama.
• 5 murieron por una causa desconocida.

29. Resultados
• Examinaron un subconjunto de 509 pacientes
tratados con biopsia del GC que recibieron campos
de RT conocidos y un seguimiento de al menos 12
meses.
• Se excluyeron 25 que recibieron tratamiento no
estándar (23 sin RT y 2 con RT mamaria parcial),
quedando 484 para el análisis

30. • 103 (21%) recibieron radioterapia en decúbito
prono
• 280 (58%) recibieron radioterapia en decúbito
supino
• 101 (21%) Recibieron radioterapia en la mama y
en los ganglios

31. Resultados
En una mediana de seguimiento de 37 meses en este
subconjunto (rango 12-75)hubo:
• 5 recurrencias ganglionares ; 4 ganglionares y
distantes y 1 mama y axilar.
• La tasa acumulada de 5 años de recurrencia
ganglionar fue del 1% (IC del 95%: 0% -2%) y no
difirió entre la modalidades de campos en la RT

32. Resultados
La recurrencia ganglionar se observó:
• Pacientes tratados con RT en decúbito prono: 1%
• Tratados con RT en decúbito supino: 1,4%
• Tratados con RT en la mama y en los ganglios:
Ninguno.

34. Discusión
• Demuestran en una gran serie de pacientes,
seleccionados solo sobre la base de los criterios de
elegibilidad Z0011, que la morbilidad de la disección
axilar se evitó en el 84%.

36. Discusión
• Los criterios del Z0011 para omisión de la
linfadenectomía especifica que deben haber 2
ganglios o menos con metástasis
• Se encontraron metástasis ganglionares adicionales
en 27% de las pacientes asignados al azar a disección
axilar.
• Se puede suponer que un número igual de pacientes
asignados al azar a solo biopsia del GC tenía mt axilar
adicional, que se controlaron con éxito sin cirugía
adicional.

37. Discusión
• Existe controversia en torno al tema de las imágenes
axilares preoperatorias, y se decidieron no hacerlas
en las pacientes elegibles para Z0011

38. Discusión
• Entre 425 de los pacientes tenían una imagen axilar
anormal (en mamografía, ultrasonido o RMN)
• 70% tenían de 1 a 2 ganglios positivos y podían evitar
la disección axilar.
• De 141 de los pacientes con una biopsia positiva con
aguja guiada por imagen, el 47% tenían de 1 a 2
ganglios positivos y pudieron evitar DA

39. Discusión
• En el estudio solo se usó como criterios elegibles
para Z0011, el número de metástasis en la biopsia
del GC o la extensión extracapsular para considerarse
la decisión de realizar disección axilar.

40. Discusión
¿En qué medida el campo de RT a ganglios
contribuyó al excelente control
locorregional de Z0011?

41. Discusión
• Los factores de riesgo de recidiva local, incluida la
extensión extracapsular, la invasión linfovascular y el
tamaño tumoral, fueron más comunes entre los
pacientes que recibieron RT a los ganglios linfáticos.

42. Discusión
• Aunque el ensayo AMAROS demostró que la recidiva
locorregional y la supervivencia no difirieron entre
pacientes con de 1 a 2 metástasis ganglionares al
azar con RT ganglionar versus disección, los
resultados de ACOSOG Z0011 y de este estudio
sugieren fuertemente esa RT nodal de rutina para
pacientes con ganglios positivos tratados solo con
BSGC no es necesariamente obligatoria.

43. Conclusiones
• Se confirman los hallazgos de ACOSOG Z0011 en un
gran estudio prospectivo
• Se demuestra que sin imágenes axilares
preoperatorias, sin el uso de criterios de selección
adicionales y sin el uso rutinario de RT nodal y la
disección axilar pueden evitarse en una mayoría
sustancial de canceres de mama elegibles para Z0011