micrometastasis en ganglio centinela por cancer de endometrio

1. Revisión bibliográfica 15-1-16
The Cancer Staging Manual of the American
Joint Committee on Cancer (AJCC) in Breast
Cancer:
- microMetástasis ≥0,2-2mm
(MM y mM – AP: Ganglio positivo: IIIC)
- Células Tumorales Aisladas <0,2mm
(CTA – AP: Ganglio negativo).

2. No hay imágen preoperatoria o prueba
histológica suficientemente sensible y
específica que permita determinar la afectación
linfática.
Linfadenectomía en estadios iniciales
indicaciones y valor terapeútico
controvertido: 15% recaídas pélvicas, FN?
• Riesgo bajo: no aporta beneficio en la SG
Cochrane, ASTEC (A study in the treatment of EC), Benedetti P et al.
• Riesgo intermedio y alto: beneficio en la
SG
Estudio SEPAL (Survival Effect of Para-Aortic Lymphadenectomy).
ESMO-ESGO-ESTRO Consensus conference on Endometrial Cancer.
Colombo N et al. IJGC 2016,26(1).

3. GC: técnica en desarrollo.
Detecta el 18-23% Gg+ no detectados por PET.
Ultraestadificación +4,5% mM-CTA no detectada
por histología convencional
SLN mapping for EC: a modern approach to surgical staging
(review). Abu-Rustum NR. JNCCN 2014;12(2):288-97.
PET + GC en CE de alto riesgo optimiza
estadificación ganglionar.
Burke et al 1996: mapeo linfático mediante GC en CE.
Staging of high-risk EC with PET-TC and SLN mapping. Signorelli M, et al.
Clin Nucl Med 2015;40:780-5.

4. El drenaje linfático es distinto
por cada área de inyección.
No consenso.
Cérvix
 El principal drenaje
 Accesible.
 Anatomía no distorsionada
 Baja detección paraórtica.
SLN mapping for EC: a modern
approach to surgical staging (review).
Abu-Rustum NR. JNCCN
2014;12(2):288-97.

5. • Técnica combinada o Fluorescencia (= ó >) Tasa
detección 80-90%
SLN mapping for EC. Abu-Rustum NR. JNCCN 2014;12(2):288-97.
• Ultraestadiaje detecta mM ≈25%, x2 sensibilidad que LP.
SLN evaluation in EC and the importance of mM. Delpech Y, and cols.
Surg Oncol 2008;17:237-45.

6. • Memorial Sloan-Kettering Cancer Center incorporó el algoritmo de
mapeo de GC en 2008:
– Tasa de detección aumentó del 77 al 91%
– Tasa de linfadenectomía pélvica disminuyó del 65% al 23%.
– Número de GC disminuyó de 20 a 7 sin comprometer la tasa de
detección.
SLN mapping for EC: a modern approach to surgical staging (review). Abu-
Rustum NR. JNCCN 2014;12(2):288-97.

7. Frimer M, and cols. Micrometastasis of EC
in SLN: is it an artifact of uterine
manipulation? Gynecol Oncol
119(2010):496-9.
Factores si
relacionados:
Invasión
miometrial e ILV.

8. Ferraioli D, et al. The incidence and clinical
significance of the micrometastases in the
SLN during surgical staging for early EC.
IJGC 2015;25:673-80.
• Retrospectivo N=82 1998-2012 estadio I, tipo I-
II.
• 100% GC + LP. LPA en alto riesgo.
– LR (ESMO): observación
– IR: observación vs RTE-BQT según FR
– HR: QT-RTE-BQT
• Recaída n=30 10caso-20control

9. 82% GC
localización
iliaca externa
93,3% T detección GC (Tc + azul cervical)
Ultraestadificación IHQ aumenta S 12,5%
(mM)

11. • T detección mM: 12,5% (UltraS)
• T recurrencia: 22meses (Tardías).
• N4: G3 e ILV+ no se realizó LPAo ni QMT.
• N5: detección GC UL.
Todos casos con <10
Gg e ILV+: recaída
15% FN H-E:
2 recaídas
paraórticas +
1 mM en CE tipo
I: 3/5 (60%).

12. Conclusiones
• Ultraestadificación detecta mM.
• Correlación entre el número de ganglios
extraído <10 y riesgo de recaída.
• ILV como factor pronóstico de afectación
ganglionar.

13. Todo Y, et al. Isolated tumor cells and
micrometastases in regional lymph nodes in
stage I to II EC. JGO 2016. (Japan)
N=260, 1997-2014
n=172 HT+DA+ LP
79RB, 63RI, 30RA
61 Ultrastaging GC
• CTA-mM en el 14,8%
(9/61).

14. Invasión miometrial
asociada a bajo volúmen
tumoral ganglionar.
No relación: ILV ni nº gg.
Ultraestadiaje no
modificó conducta
terapeútica.
✗
✗
✓

15. CTA-mM:
- Factor de Riesgo
recaída: RR 3,6
- Factor independiente
de recaída
extrapélvica RR 17,9.
✓
✗

16. 100% recidivas infiltración ≥50% miometrio.
50% ILV+. 50% G1.
100% recidivas extrapélvicas: 100% pacientes no QT
adyuvante.
9 pacientes con CTA-mM: ninguno realizó LPA.
100% recidivas no LPA.
75% recidivas CTA.

17. OS 71,4% vs 91,9%
SLE 55,6% vs 84%
SG y SLE a los 8años 20% menor en CTA-mM,
no significativo.
Recaídas tardías
49 vs 16,5 meses

18. Conclusiones
• Invasión miometrial e ILV factores
determinantes del riesgo de CTA-mM.
• CTA-mM factor predictor de recaída
extrapélvica.
• La implementación de QT adyuvante
reduciría el riesgo de recaída
extrapélvica.
–Se aconseja realización de LPAo en mM/ITC.

19. Han G, Abu-Rustum NR, and cols. Histological
features associated with occult LN metastasis
in FIGO clinical stage I, G1 EEC. Histopathol
2014,64:389-98.
• Obj: características histológicas asociadas a
metástasis ganglionar oculta
– Cambios morfológicos: determinación de MELF
– Cambios inmunofenotipo: expresión de E-Cadherina
• N=54 caso G+ / control G- (18:36)
• HT+DA+BSGC+LP.

20. MELF: Microcystic Elongated
and Fragmented pattern of
Myometrial Invasion.
A. Microquistes o
estructuras alargadas en
forma de hendidura
revestidas por epitelio
plano de gran
citoplasma eosinófilo,
infiltrado inflamatorio y
reacción estromal fibro-
mixoide alrededor.
Focos fuera de las glándulas
de carcinoma.
B. Tinción E-Cadherina
reducida en áreas MELF
(pérdida de adhesión).

21. ✓
✓
✓
Controles 5/13 ILV+
Casos 11/12 ILV+
✗
✗
Ultrastaging >39% T detección:
ITC (12/18)
mM (7/18)

22. • 6/18 cambios morfológicos
Histiocito-like.
– Células discohesivas, grandes
núcleos vesiculados, nucleolo
pequeño y citoplasma eosinófilo,
halo pericelular. Localización
subcapsular, interfolicular,
perivascular.
– miometrio y áreas MELF.
– ILV+
✗✗✓

23. Conclusiones
• Realizar valoración ganglionar en base a las
características tumorales en casos de bajo
riesgo podría detectar metástasis ocultas.
• La presencia de estos cambios pueden llevar a
una infraestimación de la invasión miometrial
e ILV.
• La presencia de MELF e ILV asocia metástasis
ganglionar.
• ILV es factor independiente de metástasis
ganglionar y recaída.

24. - S 87,2%. 0% FN. BL 65,4%. 2,5GC/paciente.
- 382 GC: 22Metástasis (5,75%): 31,8% MM (100% H-E), 68,2% mM (73,3%
UltraS - 11/22), No CTA.
Ultraestadiaje con IHQ permite detectar el doble de GC +
50% reestadificación a alto riesgo
ESMO en 11/22 (9mM +1MM) (las
otras 10 ya tenían criterios para
clasificarlas de alto riesgo).
Raimond E, et al. Impact of
SLN on the therapeutic
management of early-stage
EC: results of a retrospective
multicenter study. Gynecol
Oncol 2014;133:506-11. 3
French Hospitals.
HT+DA+ BSGC y LP.
SENTI-ENDO

25. 20 cEEC a pIIIC1 con MM o mM.
Misma adyuvancia micro y macrometástasis
86% RTE, 45% QMT
BSGC modifica la adyuvancia ante EEC y GC+
Heterogeneicidad tratamiento adyuvante
- mM: RTE+BT vaginal. QT en función
de otros factores de riesgo o MM.
- CTA: observación salvo otros
factores de riesgo de recaída.
EC randomizados fase III:
PORTEC 3, GOG 258

26. Kim CH, et al. SLN mapping with pathologic
ultrastaging: a valuable tool for assessing
nodal metastasis in low-grade EC with
superficial myoinvasion. Gynecol Oncol
2013;131(3). NY.

27. • No diferencias en la tasa de recaídas,
SG, SLE
– Predominio recaída a distancia y en mM (no hubo CTA)
(9%).
• Linfadenectomía Pélvica con Gg +
– Predominio recaída precoz y locoregional (14%).
• GC sea el único afecto y las recaídas
FN de la técnica.
✗
Yabushita et al, (2001) demostró que las
micrometástasis son factor pronóstico
independiente de recurrencia en estadios
iniciales de cáncer de endometrio.

28. Conclusiones
• GC no mejora la SG-SLE pero la adyuvancia
mejora el control local y recaídas tardías.
Pero….
Ann Surg Oncol Dec 2015

29. N=844 (2005-2013) EEC HT+DA+BSGC (no LP)
5,2% Bajo volúmen tumoral: 2,5% CTA, 2,5% mM. 5,6% MM (89% QMT)

30. 3y-OS: 90%GC-
86% CTA
86% mM
71% MM
(p<0,001)

31. Adyuvancia en bajo volúmen tumoral con
Quimioterapia mejora la supervivencia.
3y-SLE: 93%GC-
94% CTA
92% mM
85% MM
(p<0,001)
EC randomizado fase III: GOG
258

32. Objetivo GC: Ultraestadificación
• La ultraestadificación mejora la detección de
metástasis ganglionares de bajo volúmen
tumoral.
• Factores asociados a afectación ganglionar:
inv miometrial e ILV.
– Caract histol e inmunofenotipo
• Bajo volúmen tumoral es factor de riesgo de
recaída.
– Su deteccion debe cambiar la adyuvancia.