Huesos, articulaciones y tumores de tejidos blandos.pdf

HUESOS, ARTICULACIONESY
TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS
Dr. Hector Eduardo Copa Casilla

ESTRUCTURA BÁSICAY FUNCIÓN DEL HUESO
 Las funciones del hueso incluyen:
 Soporte mecánico,
 Transmisión de las fuerzas generadas por los
músculos,
 Protección de las vísceras,
 Homeostasis mineral y
 Formación de un nicho para la producción de células
sanguíneas.
 Los elementos que constituyen el hueso son la
matriz extracelular y células especializadas que se
encargan de la producción y mantenimiento de la
matriz.

MATRIZ
 La matriz ósea está constituida por un componente orgánico
llamado osteoide y un componente mineral.
 En el seno de la matriz ósea, se encuentran los osteocitos que
depositan el hueso y los osteoclastos que lo reabsorben.
 Estas dos células mantienen la homeostasis del hueso.
 El osteoide corresponde principalmente a colágeno de tipo I
con menor cantidad de glucosaminoglucanos y otras
proteínas.
 La característica única de la matriz ósea, que es su dureza,
viene condicionada por una molécula inorgánica, la
hidroxiapatita (Ca10[PO4]6[OH]2).

MATRIZ
 La matriz ósea se sintetiza en una de dos formas
histológicas, trenzada o laminar.
 El hueso trenzado se produce con rapidez, como ocurre
durante el desarrollo fetal o la reparación de las fracturas,
pero la disposición al azar de las fibras de colágeno le dota
de menos integridad estructural que la que se obtiene con
las fibras de colágeno paralelas presentes en el hueso
laminar de producción más lenta.
 En el adulto siempre es anormal que exista hueso trenzado,
pero no es específico de ninguna enfermedad ósea
concreta.
 Un corte transversal de un hueso largo típico muestra una
cortical densa extensa y una médula central constituida por
trabéculas óseas separadas por médula.

CÉLULAS
 En el hueso, hay tres tipos de células
fundamentales:
 Osteoblastos, localizados en la superficie de la
matriz y que se encargan de la síntesis, el transporte
y el ensamblaje de la matriz ósea y regulan su
mineralización.
 Derivan de unas células madre mesenquimatosas,
localizadas por debajo del periostio del hueso en
desarrollo y, además, durante fases posteriores de la
vida en el espacio medular.

CÉLULAS
 En el hueso, hay tres tipos de células
fundamentales:
 Osteocitos, localizados dentro del hueso y que se
encuentran interconectados por una intrincada red
de prolongaciones citoplásmicas a través de unos
túneles llamados canalículos.
 Los osteocitos contribuyen a controlar las
concentraciones de calcio y fosfato, detectar las
fuerzas mecánicas y convertirlas en actividad
biológica, en un proceso que se llama
mecanotransducción.

CÉLULAS
 En el hueso, hay tres tipos de células fundamentales:
 Osteoclastos, localizados en la superficie del hueso y
que corresponden a macrófagos multinucleados
especializados, derivados de los monocitos circulantes y
responsables de la resorción del hueso.
 Los osteoclastos se ligan a la matriz ósea a través de
unas integrinas en la superficie celular y crean una
trinchera extracelular sellada (fosita de resorción).
 Las células secretan proteasas ácidas y neutras (sobre
todo metaloproteinasas de matriz [MMP]) hacia la fosita,
y estas enzimas reabsorben el hueso.

DESARROLLO
 Durante la embriogenia, el desarrollo de los huesos largos ocurre a
partir de un molde de cartílago por un proceso de osificación
endocondral.
 Se sintetiza un molde de cartílago (primordio) por las células
precursoras mesenquimatosas.
 Hacia las 8 semanas de gestación, se reabsorbe la parte central de
este molde y se crea el canal medular.
 De forma simultánea, en el tercio medio del hueso (diáfisis) los
osteoblastos comienzan a depositar la corteza por debajo del
periostio y producen el centro de osificación primaria y el hueso
empieza a crecer en sentido radial.
 En cada extremo longitudinal (epífisis), la osificación endocondral
avanza en sentido centrífugo (centro de osificación secundaria).
 Al final una lámina de cartílago, queda atrapada entre los dos
centros de osificación en expansión y se forma la fisis o placa de
crecimiento.

DESARROLLO
 Los condrocitos de esta placa de crecimiento proliferan, se
hipertrofian y sufren apoptosis de forma secuencial.
 En la región de apoptosis, la matriz se mineraliza y es invadida
por capilares, que aportan nutrientes para los osteoblastos, que
sintetizan el osteoide.
 Este proceso determina el crecimiento longitudinal del hueso.
 Por el contrario, la osificación intramembranosa permite el
desarrollo de los huesos planos. Por ejemplo, los huesos del
cráneo se forman por los osteoblastos directamente a partir de
una capa de tejido fibroso, sin un molde de cartílago.
 El aumento de tamaño de los huesos planos se produce por el
depósito de hueso nuevo sobre una superficie preexistente.

HOMEOSTASISY REMODELACIÓN
 El esqueleto del adulto se recambia de forma constante a través de un proceso estrechamente regulado, que
se llama remodelación.
 La remodelación sucede en un lugar microscópico que se llama unidad multicelular ósea o básica (UMB), que
corresponde a una entidad de la actividad acoplada de osteoblasto y osteoclasto en la superficie ósea.
 Los acontecimientos que ocurren en la UMB se regulan por interacciones intercelulares y citocinas.
 Una importante vía de transmisión de señales que controla la remodelación implica a tres factores:
 1) el activador del receptor transmembrana de NF-KB (RANK), que se expresa en los precursores de los
osteoclastos;
 2) el ligando de RANK (RANKL), que se expresa en los osteoblastos y las células estromales medulares, y
 3) la osteoprotegerina (OPG), un receptor de «desintegración » secretado, elaborado por los osteoblastos y
que puede bloquear la interacción entre RANK y RANKL.
 La transmisión de señales por RANK activa al factor de transcripción NF-KB, esencial para la generación y la
supervivencia de los osteoclastos.

HOMEOSTASISY REMODELACIÓN
 Otra vía importante es el factor estimulador de las colonias de monocitos (M-CSF), producido por los osteoblastos.
 Las proteínas WNT, elaboradas por diversas células, se unen a los receptores LRPS y LRP6 de los osteoblastos y estimulan la
producción de OPG.
 La importancia de estas vías se pone de manifiesto en las infrecuentes, aunque muy informativas, mutaciones en la línea
germinal de los genes OPG, RANK, RANKL y LRP5, que ocasionan graves trastornos en el metabolismo óseo.
 La resorción o la formación de hueso se favorecen por cambios del cociente RANK-OPG. Entre los factores sistémicos que
influyen sobre este equilibrio se encuentran las hormonas, la vitamina D, las citocinas inflamatorias (como IL-1) y los factores
de crecimiento (como los factores morfógenos óseos).
 Los mecanismos son complejos, pero la hormona para tiroidea (PTH), la IL-1 y los glucocorticoides favorecen la diferenciación
de los ostcoclastos y el recambio óseo, mientras que las BMP y las hormonas sexuales (estrógenos, testosterona) suelen
bloquear la diferenciación y la actividad de los osteoclastos porque favorecen la expresión de OPG.
 La máxima masa ósea se alcanza en los primeros años adultos tras la interrupción del crecimiento esquelético.
 Su valor predeterminado depende de muchos factores, como los polimorfismos de los receptores de la vitamina D y LRPS/6,
la nutrición y la actividad física.
 A partir de la cuarta década, la resorción supera a la formación y esto se traduce en una reducción de la masa esquelética.

MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL HUESOY
EL CARTÍLAGO
 Se suelen deber a mutaciones hereditarias y debutan en los estadios precoces
de la formación ósea.
 El espectro de lesiones de este grupo aes amplio y el sistema de clasificación no
está estandarizado.
 Las malformaciones congénitas pueden deberse a alteraciones localizadas en la
migración y la condensación del mesénquima (disostosis) o a una
desorganización global del hueso y/o el cartílago (displasia).
 Las disostosis se deben a defectos en la formación de las condensaciones
mesenquimatosas y su diferenciación a un molde cartilaginoso.
 Las formas más frecuentes son la ausencia completa de un hueso o dedo
(aplasia), la presencia de huesos o dedos adicionales (dedo supernumerario) y
las fusiones anormales de los huesos (p. ej., sindactilia y craneosinostosis).

MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL HUESOY
EL CARTÍLAGO
 En las disostosis, es frecuente encontrar alteraciones genéticas en los genes
de homeocaja, las citocinas y los receptores de las citocinas.
 Por el contrario, las displasias se deben a mutaciones en los genes que
controlan el desarrollo o la remodelación de todo el esqueleto.
 Igual que sucede en las malformaciones de otros tejidos, el término displasia
implica un crecimiento anormal en lugar de una lesión premaligna, como
sucede cuando se emplea este término en el contexto de las neoplasias.
 Observe que diversas mutaciones puntuales en un mismo gen (p. ej.,
COL2A1) pueden ocasionar diferentes fenotipos, mientras que mutaciones
en genes distintos (p. ej., LRPS, RANKL) pueden causar fenotipos clínicos
muy parecidos.

ACONDROPLASIA
 La acondroplasia, la displasia esquelética más frecuente y una causa importante de
enanismo, es un trastorno autosómico dominante debido a un retraso del crecimiento
del cartílago.
 La enfermedad se produce por mutaciones con ganancia de función del receptor del
factor de crecimiento de fibroblastos 3 (FGFR3).
 Normalmente, el FGF inhibe el crecimiento endocondral.
 La mutación de FGFR3 determina una activación constitutiva del receptor, lo que
exagera su efecto y suprime el crecimiento.
 Aproximadamente un 90% de los casos se producen por mutaciones nuevas, casi todas
ellas en el alelo paterno.
 Los individuos afectados tienen un acortamiento de las extremidades proximales, con
un tronco de longitud relativamente normal y una cabeza grande con una llamativa
frente y una depresión constante de la raíz nasal.
 Las alteraciones esqueléticas no se suelen asociar a cambios en la longevidad, la
inteligencia o la capacidad reproductora.

DISPLASIATANATOFÓRICA
 Es la variante de enanismo mortal más frecuente, se debe a una
menor proliferación de los condrocitos con desorganización de la
zona de proliferación.
 Se debe también a mutaciones con ganancia de función de
FGFR3, pero distintas de las que provoca la acondroplasia.
 Afecta a 1 de cada 20.000 nacidos vivos.
 Los individuos afectados tienen un acortamiento micromélico de
los miembros, abombamiento frontal, macrocefalia relativa, una
cavidad torácica pequeña y un abdomen en forma de campana.
 El escaso desarrollo de la cavidad torácica causa una insuficiencia
respiratoria y estos pacientes suelen fallecer al nacer o poco
después.

ENFERMEDADES DEL COLÁGENO DETIPO 1
(OSTEOGENIA IMPERFECTA)
 Es el trastorno hereditario más frecuente del tejido conjuntivo, es
una enfermedad variada desde un punto de vista fenotípico y
causada por deficiencias en la síntesis del colágeno de tipo l.
 La OI afecta principalmente al hueso y otros tejidos ricos en
colágeno de tipo l (articulaciones, ojos, orejas, dientes y piel).
 Suele deberse a mutaciones autosómicas dominantes en los genes
que codifican las cadenas α1 y α2 del colágeno de tipo l.
 Estos defectos producen un mal plegamiento de los polipéptidos de
colágeno mutados e interfieren en el correcto ensamblaje de las
cadenas de colágeno de tipo salvaje (una pérdida de función
dominante negativa).

 La alteración fundamental de la OI es la escasez de hueso, que
determina una extrema fragilidad del esqueleto.
 Otros hallazgos son escleróticas azules por la reducción del
contenido de colágeno, que hace que la esclerótica sea traslúcida y
permita la visualización parcial de la coroides subyacente; pérdida
de audición, por una deficiencia neurosensitiva y trastornos de la
conducción por alteración en los huesos del oído medio; e
imperfecciones dentales (dientes pequeños, de morfología anormal
y de color amarillento azulado), por deficiencia de dentina.

 La OI puede clasificarse en muchos subtipos clínicos, cuya
gravedad es muy variable.
 La variante de tipo 2 es un extremo del espectro y siempre
resulta mortal intraútero o durante el período perinatal.
 Por el contrario, los pacientes con el tipo 1 suelen tener una
supervivencia normal, aunque con tendencia a las fracturas,
sobre todo durante la infancia.

OSTEOPETROSIS
 La osteopetrosis, llamada también enfermedad de los
huesos marmóreos, corresponde a un grupo de
enfermedades genéticas poco frecuentes
caracterizado por una reducción de la resorción ósea y
una esclerosis simétrica difusa del esqueleto por una
alteración en la formación o la función de los
osteoclastos.
 El término osteopetrosis alude a la calidad pétrea de
los huesos, pero en realidad se trata de huesos frágiles
y que se fracturan con facilidad como si fueran tizas.
 La osteopetrosis se clasifica en variantes en función
del tipo de herencia y la gravedad de los hallazgos
clínicos.

OSTEOPETROSIS
 La mayor parte de las mutaciones asociadas a la osteopetrosis interfieren en
el proceso de acidificación de la fosita de resorción de los osteoclastos,
necesaria para la disolución de la hidroxiapatita cálcica dentro de la matriz.
 Entre ellas se incluyen mutaciones autosómicas recesivas en la enzima
anhidrasa carbónica 2 (CA2) o mutaciones e n el genTCIRG1, que codifica el
componente de la ATPasa vacuolar que ayuda a mantener el pH ácido en los
osteoclastos, esencial para la degradación del hueso.
 Los huesos afectados por osteopetrosis no tienen un canal medular y los
extremos de los huesos largos son bulbosos (deformidad en matraz de
Erlenmeyer) y de forma anormal.
 Los agujeros de conjunción son pequeños y comprimen los nervios que
salen. La esponjosa primaria, que normalmente se elimina durante el
crecimiento, persiste y llena la cavidad medular, sin dejar espacio para la
médula hematopoyética.

OSTEOPETROSIS
 La osteopetrosis grave del lactante es autosómica recesiva y suele
producir la muerte por leucopenia, a pesar de una hematopoyesis
extramedular extensa que puede asociarse a una
hepatoesplenomegalia llamativa.
 La variante autosómica dominante leve puede no detectarse hasta
la adolescencia o la edad adulta y se descubre al realizar estudios
radiológicos por las fracturas de repetición.
 Estos individuos pueden tener leves defectos en los nervios
craneales y anemia.

ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL
HUESO

OSTEOPENIAY OSTEOPOROSIS
 El término osteopenia se refiere a una reducción de la masa
ósea, mientras que osteoporosis alude a una osteopenia de
suficiente gravedad como para aumentar de forma
significativa el riesgo de fractura.
 Radiológicamente, la osteoporosis se define como una
reducción de la masa ósea al menos 2,5 desviaciones
estándar por debajo de la masa ósea máxima media,
mientras que la osteopenia se define con valores de entre 1
y 2,5 veces la desviación estándar por debajo de la media.
 El trastorno puede ser localizado o generalizado (que
afecta a todo el esqueleto).

OSTEOPENIAY OSTEOPOROSIS
 Aunque la osteoporosis puede ser secundaria a trastornos endocrinos (p. ej.,
hipertiroidismo), digestivos (p. ej., malnutrición) o fármacos (p. ej., corticoesteroides), la
mayoría de los casos de osteoporosis son primarios.
 Las formas más frecuentes de osteoporosis son la senil y la posmenopáusica.

PATOGENIA
 La masa ósea máxima se alcanza durante los primeros años adultos.
 Su valor viene condicionado por factores hereditarios, sobre todo
polimorfismos en los genes que influyen sobre el metabolismo óseo
(comentados más adelante), aunque también intervienen la
actividad física, la potencia muscular, la dieta y el estado hormonal.
 Cuando se alcanza la masa esquelética máxima, el recambio óseo
persiste y se genera una deficiencia neta de formación, que se
traduce en una pérdida promedio del 0,7% de la masa ósea cada año.
 Patogenia de la osteoporosis:

PATOGENIA
 Cambios relacionados con la edad.
 Los osteoblastos de los ancianos tienen una menor
capacidad proliferativa y biosintética y una menor
respuesta a los factores de crecimiento en comparación
con los de adultos jóvenes.
 El resultado neto es una menor capacidad de elaborar
hueso.
 Esta variante de osteoporosis, que se denomina
osteoporosis senil, se clasifica dentro de las osteoporosis
por bajo recambio.

PATOGENIA
 Reducción de la actividad física.
 La menor actividad física asociada al envejecimiento normal contribuye también a la
osteoporosis senil.
 Las fuerzas mecánicas estimulan la remodelación normal del hueso, como se puede
comprobar por la pérdida de hueso de las extremidades inmovilizadas o paralizadas.
 El tipo de ejercicio es importante, dado que la magnitud de la carga influye más sobre la
densidad ósea que el número de ciclos de carga.
 Por eso, los ejercicios de resistencia, como el levantamiento de peso, son más eficaces para
aumentar la masa ósea que las actividades de resistencia repetitivas, como el ciclismo.

PATOGENIA
 Factores genéticos.
 Los defectos monogénicos (p. ej., mutaciones de LRPS) solo
explican un pequeño porcentaje de los casos de
osteoporosis.
 Los polimorfismos de otros genes se han vinculado con la
osteoporosis en estudios de asociación pangenómicos,
destacando los de la vía de transmisión de señalesWnt.

PATOGENIA
 Estado nutricional del calcio.
 Los adolescentes (sobre todo las chicas) suelen ingerir poco calcio en la dieta, un factor que
limita la masa ósea máxima.
 La deficiencia de calcio, el aumento de las concentraciones de P1H y la menor concentración de
vitamina D también influyen sobre la aparición de osteoporosis senil.

PATOGENIA
 Factores hormonales.
 En la década siguiente a la menopausia, la reducción anual de la masa ósea puede
alcanzar un 2% del hueso cortical y un 9% del medular.
 La deficiencia de estrógenos es el principal factor que causa este fenómeno y casi un
40% de las mujeres posmenopáusicas sufren osteoporosis.
 La reducción de las concentraciones de estrógenos tras la menopausia aumenta la
resorción y la formación de hueso, aunque esta última se produce a un menor ritmo
que la primera, lo que explica una osteoporosis de alto recambio.
 La reducción de los estrógenos puede aumentar la secreción de citocinas
inflamatorias por los monocitos.
 Estas citocinas estimulan el reclutamiento y la actividad de los osteoclastos porque
incrementan las concentraciones de RANKL, reducen la expresión de OPG,
disminuyen la proliferación de los osteoclastos y evitan la apoptosis de los mismos.

PATOGENIA
 Factores hormonales.
 Algunas citocinas, como la IL-6, elTNF-α y la IL-1, también se han vinculado con la
osteoporosis posmenopáusica, tanto de forma independiente como en calidad de
mediadores distales de la transmisión de señales de los estrógenos.
 La característica de la osteoporosis es un hueso normal histológicamente, pero en
menor cantidad.
 Todo el esqueleto se afecta en la osteoporosis senil y posmenopáusica, pero algunos
huesos se suelen afectar más.
 En la posmenopáusica, el aumento de la actividad osteoclástica suele afectar sobre todo
a los huesos o partes de los mismos con una gran superficie, como el compartimento
trabecular de los cuerpos vertebrales.
 Las láminas trabeculares se perforan. adelgazan y pierden sus interconexiones, lo que
provoca microfracturas progresivas y culmina en el colapso vertebral.

CURSO CLÍNICO
 Las manifestaciones clínicas de la osteoporosis dependen de
los huesos afectados.
 Las fracturas vertebrales que aparecen en las regiones torácica
y lumbar son dolorosas y, cuando son múltiples, pueden
traducirse en una reducción significativa de la talla y diversas
deformidades, como la lordosis lumbar y la cifoescoliosis.
 La inmovilidad asociada a las fracturas del cuello femoral, la
pelvis o la columna se puede seguir de complicaciones, como
la embolia pulmonar y la neumonía, responsables de 40.000-
50.000 muertes anuales.

CURSO CLÍNICO
 La osteoporosis no se puede identificar con fiabilidad en las
radiografías simples hasta que se pierde un 30-40% de la masa
ósea, y la determinación de las concentraciones de calcio,
fósforo y fosfatasa alcalina en la sangre no permite el
diagnóstico.
 Por tanto, es difícil realizar una detección selectiva de la
osteoporosis en personas asintomáticas.
 Las mejores estimaciones de la pérdida de hueso, además de
la biopsia (que no se suele realizar con este fin), son la
absorciometría de rayos X de energía doble y la tomografía
computarizada cuantitativa, técnicas que miden la densidad
ósea.

CURSO CLÍNICO
 La prevención y el tratamiento de la osteoporosis senil y posmenopáusica
incluyen ejercicio, ingesta adecuada de calcio y vitamina D y fármacos que
reducen la resorción ósea (bisfosfonatos).
 Los bisfosfonatos reducen la actividad de los osteoclastos e inducen la apoptosis
de los mismos.
 El denosumab, un anticuerpo frente a RANKL que bloquea la activación de los
osteoclastos, ha obtenido prometedores resultados en algunas variantes de
osteoporosis posmenopáusica.
 El principal reto de la farmacoterapia de la osteoporosis ha sido la incapacidad
de desacoplar la formación y la resorción de hueso.
 Se están realizando ensayos clínicos con fármacos nuevos que tratan de superar
esta limitación.
 Aunque se ha empleado el tratamiento hormonal de la menopausia para
prevenir las fracturas, las complicaciones, sobre todo la trombosis venosa
profunda y el accidente cerebrovascular han llevado a buscar otros moduladores
de los receptores de estrógenos más selectivos.

RAQUITISMOY OSTEOMALACIA
 El raquitismo y la osteomalacia son manifestaciones de la deficiencia de
vitamina D o su metabolismo anormal.
 El raquitismo es un trastorno de niños, en los que se altera el depósito
de hueso en las placas de crecimiento.
 La osteomalacia es la variante adulta, en la cual el hueso que se forma
durante la remodelación está poco mineralizado, con la consiguiente
predisposición a las fracturas.
 El defecto fundamental es un trastorno de la mineralización y la
consiguiente acumulación de matriz no mineralizada.

HIPERPARATIROIDISMO
 Una producción y actividad excesivas de la PTH se traduce en un aumento
de la actividad osteoclástica, con resorción del hueso y osteopenia.
 Aunque se afecta todo el esqueleto, la osteopenia es más llamativa
radiológicamente en algunos huesos (p. ej., falanges).
 El hiperparatiroidismo aislado alcanza la frecuencia máxima en los adultos
de mediana edad y algo más pronto cuando forma parte de un síndrome
de neoplasia endocrina múltiple (MEN de tipos I y IIA).

PATOGENIA
 La PTH juega un papel central en la homeostasis del calcio por
los siguientes efectos:
 Activación de los osteoclastos, con aumento de la resorción ósea y
movilización del calcio. La PTH media este efecto de forma indirecta
por un aumento de la expresión de RANKL en los osteoblastos.
 Aumento de la reabsorción de calcio en los tú bulos renales.
 Aumento de la excreción urinaria de fosfatos.
 Aumento de la sintesis de vitamina D activa, 1,25(OH)2-D, por los
riñones, lo que aumenta la absorción de calcio en el intestino y
moviliza el calcio óseo porque induce RANKL en los osteoblastos.

PATOGENIA
 El resultado neto de las acciones de PTH es una elevación del calcio
sérico, que en condiciones normales inhibe la producción de PTH.
 Sin embargo, se pueden producir unas concentraciones excesivas o
inadecuadas de PTH por una secreción autónoma de las glándulas
paratiroideas (hiperparatiroidismo primario) o en presencia de una
enfermedad renal de base (hiperparatiroidismo secundario).
 La PTH es responsable de los cambios óseos en el hiperparatiroidismo
primario.
 Las alteraciones secundarias a la insuficiencia renal crónica y que
contribuyen a la enfermedad ósea en el hiperparatiroidismo secundario
incluyen síntesis inadecuada de 1,25-(OH)2-D, hiperfosfaternia, acidosis
metabólica y depósito de aluminio en el hueso (en pacientes en diálisis
renal).

MORFOLOGÍA
 El hiperparatiroidismo primario sintomático sin tratamiento se
manifiesta con tres alteraciones esqueléticas interrelacionadas:
osteoporosis, tumores pardos y osteítis fibrosa quística.
 La osteoporosis es generalizada, pero resulta más grave en las falanges,
las vértebras y la parte proximal del fémur.
 Los osteoclastos pueden disecar un túnel y alcanzar la parte central del
hueso siguiendo la longitud de las trabéculas, lo que determina la
aparición de unos trayectos parecidos a unas vías de tren y ocasiona el
proceso conocido como osteítis disecante.
 Los espacios medulares que rodean las superficies afectadas se
sustituyen por un tejido fibrovascular.

MORFOLOGÍA
 El hallazgo radiológico que se correlaciona con estos cambios es una
reducción de la densidad ósea.
 La pérdida de hueso predispone a las microfracturas y hemorragias
secundarias, lo que determina la afluencia de macrófagos y el
crecimiento de un tejido fibroso de reparación, que genera una masa de
tejido reactivo, denominado tumor pardo.
 El color pardo es consecuencia de la vascularización, la hemorragia y el
depósito de hemosiderina. Estas lesiones suelen sufrir una degeneración
quística.
 La combinación de aumento de la actividad de las células óseas, fibrosis
peritrabecular y tumores pardos quísticos es la característica del
hiperparatiroidismo grave y se conoce como osteítis fibrosa quística
generalizada.

CURSO CLÍNICO
 Conforme disminuye la masa ósea, los pacientes afectados
muestran un riesgo creciente de sufrir fracturas,
deformación ósea y problemas articulares.
 Actualmente es poco frecuente encontrar una osteítis
fibrosa quística, porque el hiperparatiroidismo se suele
diagnosticar en un estudio analítico convencional y es
tratado de forma precoz.
 La normalización de las concentraciones de PTH permite
revertir por completo los cambios óseos.
 El hiperparatiroidismo secundario no suele ser tan grave ni
prolongado como el primario, por lo que los trastornos
esqueléticos suelen ser más leves.

ENFERMEDAD DE PAGET ÓSEA (OSTEÍTIS
DEFORMANTE)
 La enfermedad de Paget es un trastorno caracterizado por un aumento de
la cantidad de hueso, pero desordenado y estructuralmente inapropiado.
 Este proceso esquelético único se puede dividir en tres fases secuenciales:
 1) un estadio osteolítico inicial;
 2) un estadio mixto osteoclástico-osteoblástico, que termina con un
predominio de la actividad osteoblástica y que evoluciona a
 3) un estadio final osteoesclerótico quiescente quemado.
 La enfermedad de Paget suele comenzar en adultos mayores.
 La enfermedad de Paget es relativamente frecuente entre los pacientes de
raza blanca y poco frecuente en nativos de Escandinavia.

PATOGENIA
 Las evidencias actuales sugieren causas tanto genéticas
como ambientales de la enfermedad de Paget.
 Aproximadamente el 50% de los casos de enfermedad de
Paget familiar y un 10% de los casos esporádicos tienen
mutaciones del gen SQSTMl.
 Estas mutaciones aumentan la actividad de NF-KB, que a
su vez incrementa la actividad de los osteoclastos. Las
mutaciones activadoras de RANK y las mutaciones
inactivadoras de OPG explican algunos casos de
enfermedad de Paget juvenil.

PATOGENIA
 Los estudios de cultivos celulares han demostrado que la infección
de los precursores de los osteoclastos por algunos virus, como el del
sarampión u otros virus ARN, altera la sensibilidad a la vitamina D y
la secreción de IL-6, factores ambos que aumentan la resorción
ósea.
 La enfermedad de Paget muestra una notable variabilidad
histológica a lo largo del tiempo y en función de la localización.
 La característica de la fase esclerótica es un patrón en mosaico del
hueso laminar.
 El aspecto en puzle se debe a unas líneas de cemento
anormalmente prominentes, que unen unas unidades de hueso
laminar orientadas al azar.

CURSO CLÍNICO
 La enfermedad de Paget es monostótica aproximadamente en un
15% de los casos y poliostótica en los demás.
 El esqueleto axial o el fémur proximal se afectan hasta en un 80%
de los casos.
 La mayoría de los pacientes son asintomáticos y se descubren de
forma incidental en una radiografía.
 Es frecuente el dolor limitado al hueso afectado.
 Este dolor se debe a micro fracturas o sobrecrecimiento óseo, con
compresión de las raíces nerviosas raquídeas o craneales.

CURSO CLÍNICO
 El aumento de tamaño del esqueleto craneofacial
puede producir una leontiasis ósea también
platibasia.
 Otra complicación son las fracturas en trozo de
tiza.
 Muchos pacientes afectados tienen un aumento
de la concentración de fosfatasa alcalina sérica,
con unas concentraciones de calcio y fósforo
séricos normales.
 El hueso pagético puede desarrollar una serie de
tumores y lesiones seudotumorales.
(osteosarcoma secundario en menos del 1 %)

FRACTURAS
 La fractura se define como una pérdida de la integridad ósea como consecuencia de una
lesión mecánica y/o reducción de la resistencia ósea.
 Las fracturas son los procesos patológicos más frecuentes del hueso.
 Los siguientes términos describen los tipos de fractura y condicionan el tratamiento:
 Simple: la piel suprayacente está intacta.
 Compuesta: el hueso se comunica con la superficie.
 Conminuta: el hueso está fragmentado.
 Desplazada: los extremos del hueso no se encuentran alineados en el foco de la fractura.
 Por estrés: fractura de desarrollo lento tras un período de aumento de actividad física
durante el cual se somete al hueso a cargas repetitivas.
 En tallo verde: solo se extiende parcialmente a través del hueso, frecuente en lactantes
cuyos huesos son blandos.
 Patológica: afecta a un hueso debilitado por un proceso patológico de base, como un tumor.

CICATRIZACIÓN DE LAS FRACTURAS
 La reparación de las fracturas se basa en la expresión regulada de múltiples genes y se
puede separar en estadios solapados con unos rasgos moleculares, bioquímicos,
histológicos y biomecánicos definidos.
 Inmediatamente después de la fractura, la rotura de los vasos determina un hematoma,
que ocupa el agujero de la fractura y rodea la zona de lesión ósea.
 La sangre coagulada aporta una trama de fibrina, que sella el lecho de fractura y genera
un andamiaje para la afluencia de células inflamatorias y el crecimiento de fibroblastos y
nuevos capilares.
 De forma simultánea, las plaquetas desgranuladas y las células inflamatorias que
migran liberan PDGF,TGF-β, FGF y otros factores, que activan a las células
osteoprogenitoras del periostio, la cavidad medular y los tejidos blandos circundantes y
estimulan la actividad osteoblástica y osteoelástica.
 Al final de la primera semana, una masa de tejido no calcificado, llamado callo blando o
procallo, sirve de anclaje entre los extremos de los huesos fracturados. Pasadas unas 2
semanas, el callo blando se transforma en un callo óseo.

 Las células osteoprogenitoras activadas depositan hueso trenzado.
 En algunos casos, las células mesenquimatosas activadas de los tejidos
blandos y el hueso que rodean a la línea de fractura se diferencian también
en condrocitos, que elaboran fibrocartílago y cartílago hialino.
 El cartílago neoformado a lo largo de la línea de fractura sufre un proceso de
osificación endocondral.
 Conforme madura el callo y se somete a fuerzas de carga, las regiones que
no se someten a estrés físico se reabsorben.
 Esta remodelación reduce el tamaño del callo hasta que se recuperan la
forma y el perfil del hueso fracturado en forma de hueso laminar.
 El proceso de cicatrización se completa cuando se recupera la cavidad
medular.

 La secuencia de acontecimientos en la curación de una fractura se puede bloquear o
dificultar con facilidad.
 Las fracturas desplazadas o comninutas suelen producir cierto grado de
deformidad.
 La inmovilización inadecuada permite el movimiento del callo e impide su
maduración normal, lo que se traduce en un retraso de la consolidación en la falta
de consolidación.
 Cuando persiste esta falta de consolidación, el callo mal formado sufre un proceso
de degeneración quística y la superficie luminal puede revestirse por células
parecidas a las sinoviales, generando una falsa articulación o seudoartrosis.
 La infección del sitio de fractura, que es más frecuente en las fracturas abiertas, es
un grave obstáculo para la cicatrización.
 La malnutrición y la displasia esquelética también dificultan la curación de las
fracturas.

OSTEONECROSIS (NECROSIS AVASCULAR)
 La osteonecrosis es un infarto del hueso y la médula.
 Una serie de trastornos predispone a la isquemia ósea, incluida la
lesión vascular (p. ej., traumatismos, vasculitis), los fármacos (p.
ej., corticoesteroides), enfermedades sistémicas (crisis
drepanocítica) y la radiación.
 La causa se desconoce.
 Los tres mecanismos que se sospecha son la alteración mecánica
de los vasos, la oclusión trombótica y la compresión
extravascular.
 Independientemente de la etiología, los infartos medulares
songeográficos y afectan al hueso trabecular y la médula.
 La cortical no se suele afectar porque tiene flujo colateral.

OSTEONECROSIS (NECROSIS AVASCULAR)
 En los infartos subcondrales, se produce la necrosis de un segmento
triangular o cuneiforme de tejido cuya base se corresponde con la lámina de
hueso subcondral.
 El cartílago articular suprayacente sigue siendo viable, dado que puede
acceder a los nutrientes presentes en el líquido sinovial.
 Microscópicamente, el hueso muerto se reconoce por la presencia de
lagunas vacías rodeadas por adipocitos necróticos, que con frecuencia se
rompen.
 En la respuesta de cicatrización, los osteoclastos reabsorben las trabéculas
necróticas.
 Las trabéculas que persisten se comportan como un andamiaje para el
depósito de nuevo hueso, en un proceso que se denomina sustitución
progresiva.
 En los infartos subcondrales, la velocidad de sustitución es demasiado lenta
para ser eficaz, de forma que el hueso necrótico se colapsa y distorsiona,
con fractura e incluso despegamiento del cartílago articular.

CURSO CLÍNICO
 Los síntomas dependen de la localización y la extensión del infarto.
 Típicamente, los infartos subcondrales ocasionan dolor, que inicialmente solo aparece con la
actividad, pero luego se vuelve constante.
 Los infartos subcondrales a menudo se colapsan y pueden ocasionar una artrosis secundaria
grave.
 El tratamiento va desde medidas conservadoras a la cirugía.

OSTEOMIELITIS
 La osteomielitis es una inflamación del hueso y la médula, casi
siempre secundaria a una infección.
 La osteomielitis puede ser una complicación de cualquier infección
sistémica, aunque con frecuencia se manifiesta como un foco
solitario primario de enfermedad.
 Todos los tipos de gérmenes, incluidos los virus, los parásitos, los
hongos y las bacterias, pueden producir osteomielitis, pero las
infecciones causadas por algunas bacterias piógenas y
micobacterias son las más frecuentes.

OSTEOMIELITIS PIÓGENAS
 La osteomielitis piógena casi siempre se debe a bacterias y, con menos
frecuencia, hongos. Los gérmenes pueden llegar al hueso mediante:
 1) siembra hematógena;
 2) extensión desde un foco contiguo, y
 3) implantación directa tras una fractura compuesta o intervención
ortopédica.
 En los niños sanos, la mayor parte de las osteomielitis son de origen
hematógeno y se desarrollan sobre los huesos largos.

 Sin embargo, en los adultos la osteomielitis suele ser una complicación de las
fracturas abiertas, las intervenciones quirúrgicas o las infecciones de los pies en
diabéticos.
 Staphylococcus aureus es responsable de un 80-90% de las osteomielitis
piógenas.
 Estos gérmenes expresan proteínas de la pared celular que se unen a
componentes de la matriz del hueso, como el colágeno, facilitando su
adherencia al hueso.
 Escherichia coli, Pseudomonas y Klebsiella se aíslan con más frecuencia en
pacientes con infecciones genitourinarias o que consumen drogas por vía
intravenosa.
 Las infecciones bacterianas mixtas aparecen por diseminación directa,
inoculación de gérmenes durante una cirugía o en las fracturas abiertas.

 En el período neonatal, Haemophilus influenzae y los estreptococos del
grupo B son patógenos frecuentes y los pacientes con drepanocitosis
muestran tendencia a las infecciones por Salmonella.
 Casi en un 50% de los casos sospechosos no se consigue aislar ningún
germen.
 La circulación vascular ósea, que varía con la edad, determina la
localización de la infección en la mayoría de los huesos largos.
 En los adultos y los lactantes, la comunicación vascular permite la
diseminación de la infección entre la metáfisis y la epífisis.
 Por el contrario, la placa de crecimiento avascular del niño interrumpe la
diseminación de la infección entre la metáfisis y la epífisis.

MORFOLOGÍA
 Los cambios asociados a la osteomielitis dependen del estadio
(agudo, subagudo o crónico) y de la localización de la infección.
 En la fase aguda, las bacterias proliferan e inducen una reacción
inflamatoria neutrófila.
 En las primeras 48 h, se produce necrosis de las células óseas y la
médula.
 Las bacterias y la inflamación se diseminan longitudinal y
radialmente por los sistemas de Havers hasta llegar al periostio.
 En los niños, el periostio está unido de forma laxa a la cortical.

MORFOLOGÍA
 Por eso, se pueden formar abscesos subperiósticos de un tamaño
suficiente que disecan grandes distancias sobre la superficie ósea.
 La elevación del periostio altera todavía más la irrigación de la región
afectada, contribuyendo a la necrosis.
 El hueso muerto se llama secuestro.
 La rotura del periostio ocasiona un absceso de los tejidos blandos, que
se puede comunicar con la piel, mediante un seno de drenaje.
 En ocasiones, el secuestro se fragmenta y libera fragmentos que salen
por el trayecto sinusal.

MORFOLOGÍA
 En los lactantes (y con menos frecuencia en los adultos), la infección de las
epífisis puede diseminarse por la superficie articular o siguiendo las inserciones
capsulares y tendoligamentosas hacia la articulación, ocasionando una artritis
séptica o supurativa, que puede provocar una destrucción del cartílago
articular con discapacidad permanente.
 Una vez superada la primera semana, las células inflamatorias crónicas liberan
citocinas, que estimulan la resorción del hueso por los osteoclastos. el
crecimiento de tejido fibroso y el depósito de hueso reactivo en la periferia.
 El hueso recién depositado puede formar una cápsula de tejido vivo, que se
llama involucro, alrededor del segmento de hueso infectado desvitalizado.
 Los hallazgos histológicos en la osteomielitis crónica son más variados, pero
típicamente incluyen fibrosis medular, secuestro y un infiltrado inflamatorio de
linfocitos y células plasmáticas.

CURSO CLÍNICO
 La osteomielitis hematógena se manifiesta en ocasiones como una
enfermedad sistémica aguda con malestar, fiebre, escalofríos,
leucocitosis y un intenso dolor pulsátil en la región afectada.
 En otros casos, la presentación es sutil con fiebre no explicada
(sobre todo en lactantes) o con un dolor localizado (sobre todo en
adultos).
 El diagnóstico se debe sospechar por la identificación radiológica
de un típico foco lítico de destrucción ósea rodeado por una zona
de esclerosis.
 Se deben realizar una biopsia y cultivo del hueso para identificar el
patógeno en la mayor parte de los casos.
 La combinación de antibióticos y drenaje quirúrgico suele ser
curativa.

CURSO CLÍNICO
 En un 5-25% de los casos la osteomielitis aguda no se resuelve y
persiste como una infección crónica.
 Las infecciones crónicas pueden aparecer por un retraso en el
diagnóstico, cuando la necrosis del hueso es extensa, cuando se
emplea un tratamiento antibiótico o un desbridamiento quirúrgico
inadecuados o en pacientes con defensas debilitadas.
 La evolución de las infecciones crónicas puede presentar brotes
agudos, que suelen ser espontáneos y pueden aparecer tras años de
inactividad.
 Otras complicaciones de la osteomielitis crónica incluyen las
fracturas patológicas, la amiloidosis secundaria, la endocarditis, la
sepsis y la aparición de un carcinoma epidermoide en el trayecto del
seno de drenaje o de un sarcoma en el hueso infectado.

OSTEOMIELITIS POR MICOBACTERIAS
 La incidencia de la osteomielitis por micobacterias, que era
históricamente un problema en los países en vías de desarrollo, ha
aumentado en los países desarrollados por los patrones de inmigración y
la inmunodepresión.
 En general, aproximadamente un 1-3% de los individuos con una
tuberculosis pulmonar o extrapulmonar muestran una infección ósea.
 Los gérmenes se suelen transmitir por la sangre y se originan en un foco
de enfermedad visceral activa durante los estadios iniciales de la infección
primaria.
 También se puede producir una extensión directa (p. ej., desde un foco
pulmonar hasta una costilla o de los ganglios traqueobronquiales a las
vértebras adyacentes).

 La infección ósea puede persistir durante años antes de ser reconocida.
 Es típico que los pacientes afectados refieran dolor localizado, febrícula,
escalofríos y pérdida de peso.
 La infección suele ser solitaria, salvo en inmunodeprimidos.
 Los hallazgos histológicos, que son típicamente necrosis caseosa y
granulomas, son típicos de la tuberculosis.
 Las osteomielitis por micobacterias suelen ser más destructivas y
resistentes al control que las osteomielitis piógenas.

 La espondilitis tuberculosa (enfermedad de Pott) es una infección
vertebral destructiva.
 La columna vertebral se afecta en un 40% de los casos de osteomielitis
por micobacterias.
 La infección atraviesa los discos intervertebrales y afecta a múltiples
vértebras con extensión a los tejidos blandos.
 La destrucción de los discos y las vértebras suele causar fracturas por
compresión permanentes, que causan escoliosis o cifosis y deficiencias
neurológicas secundarias a la compresión medular y nerviosa.

TUMORESY LESIONES SEUDOTUMORALES DEL
HUESO
 La poca frecuencia de los tumores óseos primarios y la necesidad de cirugía que
a menudo produce desfiguración en el tratamiento de los tumores óseos
malignos hacen que este grupo de trastornos plantee retos especiales.
 El tratamiento trata de optimizar la supervivencia al tiempo que se conserva la
función de las partes del cuerpo afectadas.
 Los tumores óseos pueden presentarse de varias formas.
 La radiología es importante para diagnosticar estas lesiones.
 En casi todos los casos, se necesita una biopsia para establecer el diagnóstico
definitivo.
 Si es posible, se deberían clasificar los tumores óseos en función de la célula
normal o la matriz que producen.
 Las lesiones que carecen de un equivalente tisular normal se agrupan en
función de sus rasgos clínico-patológicos.

TUMORES FORMADORES DE HUESO
 Los tumores de este grupo producen todos osteoide no mineralizado o hueso
trenzado mineralizado.

OSTEOMA OSTEOIDEY OSTEOBLASTOMA
 El osteoma osteoide y el osteoblastoma son tumores productores
de hueso benignos, con rasgos histológicos similares, pero que
muestran diferencias clínicas y radiológicas.
 Los osteomas osteoides miden por definición menos de 2 cm de
diámetro y son más frecuentes en hombres jóvenes.
 Aproximadamente un 50% de los casos afectan al fémur o la tibia,
donde se originan típicamente en la cortical.
 En general, se observa un grueso ribete de hueso cortical reactivo
que puede ser la única pista orientativa radiológicamente.
 A pesar de su pequeño tamaño, producen un intenso dolor
nocturno, que se alivia con ácido acetilsalicílico y otros
antiinflamatorios no esteroideos.

OSTEOMA OSTEOIDEY OSTEOBLASTOMA
 El dolor posiblemente se deba a la producción de
prostaglandina por los osteoblastos.
 El osteoblastoma mide más de 2 cm y afecta a los
componentes posteriores de las vértebras principalmente.
 El dolor no responde al ácido acetilsalicílico y el tumor no
suele inducir una reacción ósea notable.
 El osteoma osteoide se suele tratar mediante ablación con
radiofrecuencia, mientras que el osteoblastoma se legra o
reseca.
 La transformación maligna es infrecuente.

MORFOLOGÍA
 El osteoma osteoide y el osteoblastoma son masas
redondas a ovaladas de tejido pardo hemorrágico. Están
bien delimitadas y constituidas por trabéculas de hueso
trenzado delicadas, que se entrecruzan al azar y que
están revestidas por prominentes osteoblastos en una
sola capa.
 El estroma que rodea al hueso neoplásico es tejido
conjuntivo laxo que contiene muchos capilares dilatados
y congestivos.

MORFOLOGÍA
 Las características citológicas benignas de los
osteoblastos, el pequeño tamaño y los márgenes bien
definidos permiten diferenciar estas lesiones del
osteosarcoma.
 Los osteomas osteoides determinan la formación de gran
cantidad de hueso reactivo, que rodea la lesión.

OSTEOSARCOMA
 El osteosarcoma es un tumor maligno que elabora matriz osteoide
o hueso mineralizado.
 Si se excluyen los tumores hematopoyéticos, el osteosarcoma es el
tumor primario maligno más frecuente del hueso.
 El osteosarcoma tiene una distribución por edad bimodal; un 75%
ocurren en personas menores de 20 años y el segundo pico, de
menor importancia, afecta a ancianos, que suelen tener algún
trastorno de base que predispone al desarrollo de este tumor,
como enfermedad de Paget, infartos óseos o antecedentes de
radioterapia.
 Estas lesiones se llaman osteosarcomas secundarios.
 En general, los hombres se afectan más que las mujeres.

OSTEOSARCOMA
 La localización más frecuente en adolescentes es la metáfisis del
fémur distal y la tibia proximal.
 Los osteosarcomas debutan como masas dolorosas que aumentan
de tamaño de forma progresiva.
 En ocasiones, se identifican tras una fractura patológica.
 Las radiografías suelen mostrar una gran masa mixta lítica y
esclerótica destructiva, con márgenes infiltrantes.
 El tumor suele romper la cortical y elevar el periostio, con la
consiguiente formación de hueso reactivo subperióstico.
 La sombra triangular que se forma entre la cortical y los extremos
sobreelevados del periostio, que en radiología se denomina
triángulo de Codman, sugiere un tumor agresivo, aunque no es
patognomónica del osteosarcoma.

PATOGENIA
 Aproximadamente un 70% de los osteosarcomas presentan
alteraciones genéticas adquiridas, como aberraciones estructurales y
numéricas de los cromosomas.
 Los estudios moleculares han demostrado que estos tumores suelen
tener mutaciones en genes supresores de tumores y oncogenes bien
conocidos:
 RB es un regulador negativo clave del ciclo celular. Los pacientes con
mutaciones en la línea germinal de este gen tienen un riesgo 1.000
veces mayor de osteosarcoma y hasta un 70% de los osteosarcomas
esporádicos tienen mutaciones somáticas de RB.
 TP53 es un gen cuyo producto actúa como guardián de la integridad
del genoma porque fomenta la reparación delADN y la apoptosis de
las células con lesiones irreversibles. Los pacientes con el síndrome de
Li-Fraumeni, que tienen mutaciones del genTP53 en la línea germinal,
tienen una incidencia muy aumentada de osteosarcoma y las
alteraciones que interfieren en la función de p53 son frecuentes en los
tumores esporádicos.

PATOGENIA
 CDKN2A se encuentra inactivado en muchos osteosarcomas. Este
gen codifica dos supresores de tumores, p16 (un regulador
negativo de las cinasas dependientes de ciclina) y p14 (aumenta la
función de p53).
 MDM2 y CDK4, que son reguladores del ciclo e inhiben la función
de p53 y RB, respectivamente, se encuentran sobreexpresados en
muchos osteosarcomas de bajo grado.
 También merece la pena recordar que los osteosarcomas
alcanzan su máxima incidencia en el momento en que se
produce el brote de crecimiento en la adolescencia y suelen
originarse en la región de la placa de crecimiento de los huesos
de crecimiento más rápido.
 El aumento de la proliferación en estas zonas puede
predisponer a la aparición de este tumor.

MORFOLOGÍA
 Los osteosarcomas son tumores voluminosos, arenosos,
blanco grisáceo y suelen contener áreas de hemorragia y
degeneración quística.
 Con frecuencia, destruyen las corticales circundantes y
ocasionan masas en los tejidos blandos.
 Se diseminan de forma extensa por el canal medular,
infiltrando y sustituyendo la médula.
 Es menos frecuente que penetren la placa epifisaria o entren
en la articulación.

MORFOLOGÍA
 La formación de matriz osteoide o hueso mineralizado por las
células tumorales malignas es diagnóstica de osteosarcoma.
 El hueso neoplásico tiene una morfología delicada a modo de
red, pero también puede depositarse en sábanas extensas o
formar trabéculas primitivas.
 Las células tumorales tienen variabilidad de tamaño y forma
(pleomorfas) y suelen tener núcleos grandes hipercromáticos.
 Es frecuente encontrar células tumorales gigantes de formas
muy irregulares, invasión vascular y necrosis. La actividad
mitótica es elevada e incluye formas anormales (p. ej., mitosis
tripolares).

CURSO CLÍNICO
 El osteosarcoma se trata con un tratamiento combinado que
incluye: 1) quimioterapia neoadyuvante; 2) cirugía, y 3)
quimioterapia.
 El porcentaje de necrosis inducida por la quimioterapia en la
pieza de resección quirúrgica es un importante factor
pronóstico.
 Se trata de tumores agresivos, que metastatizan por vía
hematógena al pulmón.
 El pronóstico de los pacientes con metástasis, recidivas u
osteosarcomas secundarios es malo.

TUMORES FORMADORES DE CARTÍLAGO
 Estos tumores se caracterizan por la formación de cartílago hialino.
 Las lesiones cartilaginosas benignas son mucho más frecuentes que las malignas.

OSTEOCONDROMA
 El osteocondroma, que clínicamente se denomina exostosis, es un tumor benigno con un capuchón de
cartílago, que está unido al esqueleto por un tallo óseo.
 Aproximadamente un 85% son solitarios y el resto aparecen como parte del síndrome de exostosis múltiples
hereditario.
 Los osteocondromas solitarios se suelen diagnosticar al final de la adolescencia o en los primeros años
adultos, pero los osteocondromas múltiples debutan durante la infancia.
 Los hombres se afectan tres veces más que las mujeres.

OSTEOCONDROMA
 Estas lesiones se desarrollan en huesos de origen endocondral y aparecen en las metáfisis próximas a las
placas de crecimiento de los huesos tubulares largos, especialmente cerca de la rodilla.
 Debutan como masas de crecimiento lento, que pueden causar dolor si comprimen un nervio o se fractura el
tallo.
 En muchos casos, se trata de hallazgos incidentales.
 En las exostosis múltiples hereditarias, los huesos subyacentes pueden estar arqueados y acortados, lo que
refleja un trastorno asociado en el crecimiento epifisario.

PATOGENIA
 Las exostosis hereditarias se asocian a mutaciones con pérdida de función en la línea germinal de los genes EXT1 o EXT2 y la consiguiente
pérdida del alelo de tipo salvaje persistente en los condrocitos de la placa de crecimiento.
 Se ha descrito también una menor expresión de EXT1 o EXT2 en los osteocondromas esporádicos.
 Estos genes codifican enzimas que sintetizan glucosaminoglucanos como el sulfato de heparano.
 Esta reducción o alteración de los glucosarninoglucanos puede impedir la difusión normal de los factores Hedgehog, que son reguladores locales
del crecimiento del cartílago, lo que se traduce en una alteración de la diferenciación de los condrocitos y el desarrollo esquelético.

PATOGENIA
 Los osteocondromas pueden ser sésiles o pediculados y su tamaño oscila entre 1 y 20 cm.
 El capuchón está constituido por cartílago hialino benigno y está cubierto en la periferia por pericondrio.
 El cartílago recuerda a una placa de crecimiento desorganizada y sufre una osificación endocondral, de forma que el hueso
recién sintetizado se forma en la parte interna de la cabeza y el tallo.
 La cortical del tallo se continúa con la del hueso huésped, lo que explica la continuidad entre la médula del osteocondroma y el
hueso de origen.

CURSO CLÍNICO
 Los osteocondromas suelen dejar de crecer cuando se cierra la placa de crecimiento.
 Los tumores sintomáticos se curan con una resección simple.
 Los osteocondromas pueden evolucionar a condrosarcoma en casos infrecuentes de tipo
esporádico y con una frecuencia superior en los pacientes con exostosis hereditarias múltiples (5-
20% ).

CONDROMA
 Los condromas son tumores benignos del cartílago hialino, que
suelen afectar a los huesos de origen encondral.
 Se originan en el interior de la cavidad medular (encondroma) o en
la superficie cortical (condroma yuxtacortical). Los encondromas se
suelen diagnosticar en pacientes de 20-50 años y aparecen como
lesiones metafisarias solitarias en los huesos tubulares de las
manos y los pies.
 Los rasgos radiológicos incluyen una masa lúcida delimitada con
calcificaciones irregulares, un ribete de esclerosis y una cortical
intacta.
 La enfermedad de Ollier y el síndrome de Maffucci son trastornos
caracterizados por encondromas múltiples (encondromatosis).

CONDROMA
 El síndrome de Maffucci se asocia también a otros tumores
infrecuentes.
 La mayor parte de los encondromas de los huesos largos son
asintomáticos y se detectan de forma incidental.
 A veces son dolorosos y producen una fractura patológica.
 Los tumores de la encondromatosis pueden ser numerosos y
grandes y ocasionar deformidades graves, sobre todo en los dedos.

PATOGENIA
 Se han identificado mutaciones heterocigóticas con
ganancia de función de los genes IDH1 e IDH2, que
codifican las enzimas isocitrato deshidrogenasas, en los
condrocitos de los encondromas solitarios y
sindrómicos.
 Los pacientes con síndromes de encondroma son
mosaicos, portadores de mutaciones de IDH en un
pequeño conjunto de células normales de su
organismo.

PATOGENIA
 Estas mutaciones confieren una nueva actividad
enzimática a las proteínas IDH que permite la síntesis
de 2-hidroxiglutarato.
 Este denominado «oncometabolito» interfiere en la
regulación de la metilación del ADN y también está
implicado en algunos tumores gliales y un subgrupo de
leucemias agudas mieloides.

MORFOLOGÍA
 Los encondromas suelen medir menos de 3 cm y son
traslúcidos y de color gris-azul.
 Están constituidos por nódulos bien delimitados de
cartílago hialino, que contienen condrocitos benignos.
 La parte periférica de los nódulos puede presentar una
osificación endocondral y el centro puede calcificarse y
sufrir infarto.
 Los encondromas sindrómicos pueden ser más celulares y
tener más atipia que los esporádicos.

CURSO CLÍNICO
 Los condromas tienen un potencial de crecimiento
limitado.
 El tratamiento depende de la situación clínica y
suele incluir observación o legrado.
 Es raro que los condromas solitarios se transformen
en sarcomas, pero este fenómeno es frecuente en
las variantes de encondromatosis.
 Los pacientes con síndrome de Maffucci también
tienen riesgo de sufrir otras neoplasias, incluidos
gliomas cerebrales.

CONDROSARCOMA
 Los condrosarcomas son tumores malignos productores de
cartílago.
 Se subclasifican en variantes convencional (productora de
cartílago hialino), desdiferenciado, de células claras y
mesenquimatoso.
 Aproximadamente un 90% de los condrosarcomas se
incluyen dentro del tipo convencional.
 La frecuencia de este tumor es aproximadamente la mitad
que la del osteosarcoma.
 Los pacientes con condrosarcoma convencional suelen
tener 40 años o más, y esta lesión es dos veces más
frecuente en los hombres que en las mujeres.

CONDROSARCOMA
 La variante de células claras y sobre todo la
mesenquimatosa afectan a niños y adultos jóvenes.
 Los condrosarcomas se suelen originar en el esqueleto
axial, sobre todo en la pelvis, el hombro y las costillas.
 A diferencia de lo que sucede en el encondroma benigno,
las extremidades distales no suelen afectarse.
 La radiología muestra un cartílago calcificado como focos
de densidades floculentas que pueden destruir la cortical y
formar una masa de tejidos blandos.
 Aproximadamente un 15% de los condrosarcomas
convencionales son secundarios y aparecen sobre un
encondroma u osteocondroma de base.

PATOGENIA
 Aunque los condrosarcomas son heterogéneos genéticamente, se
han descrito unas pocas alteraciones reproducibles.
 Los condrosarcomas originados en pacientes con síndrome del
osteocondroma múltiple tienen mutaciones en los genes EXT y los
condrosarcomas asociados a la condromatosis o esporádicos pueden
tener mutaciones de IDH1 e IDH2.
 La mutación del gen del colágeno COL2A1 y el silenciamiento del gen
supresor de tumores CDKN2A por metilación delADN son
alteraciones relativamente frecuentes en las formas esporádicas de
tumor.
 Los condrosarcomas convencionales son grandes tumores
voluminosos constituidos por nódulos de cartílago gris-blanco
brillante y traslúcido, con áreas mixoides o gelatinosas.
 Es típico encontrar calcificaciones dispersas y la necrosis central
puede generar espacios quísticos.

PATOGENIA
 El tumor crece por la cortical hacia el músculo o la grasa
circundante.
 Histológicamente, el cartílago infiltra el espacio medular y
atrapa trabéculas óseas normales.
 Los tumores muestran un grado variable de celularidad,
atipia citológica y actividad mitótica y se gradan entre 1 y 3.
 Los tumores de grado I tienen relativamente poca
celularidad y los condrocitos muestran núcleos vesiculosos
redondeados con pequeños nucléolos.
 Por el contrario, los condrosarcomas de grado 3 se
caracterizan por una alta celularidad, pleomorfismo
marcado con células gigantes anómalas y mitosis.

CURSO CLÍNICO
 Los condrosarcomas suelen debutar como masas dolorosas que
aumentan de tamaño de forma progresiva.
 El grado determina el pronóstico, que va desde un 80% de supervivencia a
los 5 años para los tumores de grado 1 al 43% para los de grado 3.
 Los condrosarcomas de grado 1 no suelen producir metástasis, en
contraste con un 70% de los de grado 3, que se diseminan por vía
hematógena, sobre todo a los pulmones.
 El tratamiento del condrosarcoma convencional es una resección
quirúrgica amplia.
 Los tumores mesenquimatosos y desdiferenciados también se resecan y,
además, se administra quimioterapia porque su comportamiento es más
agresivo.

SARCOMA DE EWING
 El sarcoma de Ewing es un tumor maligno constituido por células
redondas primitivas con grados variables de diferenciación
neuroectodérmica y una firma molecular característica.
 Los términos tumor neuroectodénnico primitivo (PNET) y tumor
de Askin se han incluido dentro de la categoría única de sarcoma
de Ewing.
 El sarcoma de Ewing representa aproximadamente un 10% de
todos los tumores óseos malignos primarios y es el segundo
sarcoma óseo más frecuente en niños tras el osteosarcoma.
 De todos los sarcomas óseos, el sarcoma de Ewing es el que
debuta en edades más tempranas (el 80% son menores de 20
años).

SARCOMA DE EWING
 Afecta algo más a los hombres que a las mujeres y muestra
predilección por la raza blanca.
 Este tumor suele originarse en la diáfisis de los huesos tubulares
largos, aunque un 20% son extraesqueléticos.
 Debuta como una masa dolorosa que aumenta de tamaño y la zona
es hipersensible, con aumento de temperatura y tumefacción.
 Las radiografías simples revelan un tumor destructivo lítico con
márgenes infiltrantes que se extiende a los tejidos blandos que lo
rodean.
 La reacción perióstica típica produce capas de tejido óseo reactivo,
que adopta un patrón en hojas de cebolla.

PATOGENIA
 La inmensa mayoría de los sarcomas de Ewing (85%) tienen una
translocación equilibrada (11;22) (q24;q12), que determina la fusión del
gen EWSRl en el cromosoma 22 con el gen FLI1 en el cromosoma 11.
 Algunas translocaciones distintas fusionan EWSRl con otros miembros
de la familia de factores de transcripción ETS.
 No se ha determinado cómo contribuyen las proteínas de fusión EWS a
la transformación, aunque se han propuesto efectos sobre la
transcripción, el corte y empalme del ARN y la maquinaria del ciclo
celular.
 Tampoco se ha conseguido identificar la célula de origen, aunque los
principales candidatos son las células madre mesenquimatosas y las
células neuroectodérmicas primitivas.

MORFOLOGÍA
 El sarcoma de Ewing se origina en la cavidad medular y
suele invadir la cortical, el periostio y los tejidos blandos.
 Se trata de tumores blandos, de color pardo-blanco y que
con frecuencia contienen áreas de hemorragia y necrosis.
 Se trata de uno de los tumores de células pequeñas,
azules y redondas de los niños. Igual que sucede con otros
tumores de este grupo, está constituido por sábanas de
células pequeñas redondas y uniformes, algo más
grandes y cohesivas que los linfocitos.

MORFOLOGÍA
 Tiene escaso citoplasma, que puede parecer claro
porque contiene mucho glucógeno.
 Pueden aparecer rosetas de Homer-Wright
(agrupaciones de células redondeadas con un núcleo
fibrilar central), lo que indica un mayor grado de
diferenciación neuroectodérmica.
 Las células tumorales no producen hueso ni cartílago.

CURSO CLÍNICO
 Los sarcomas de Ewing son
tumores malignos agresivos y tras
la quimioterapia neoadyuvante se
deben extirpar quirúrgicamente
seguido o no de radioterapia.
 La quimioterapia consigue una
supervivencia a los 5 años del 75%
y son posibles curaciones a largo
plazo en un 50% de los casos.

TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES
 El tumor de células gigantes debe su nombre a las células
gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico que
predominan en el estudio histológico.
 Se trata de una neoplasia localmente agresiva, que afecta
de forma casi exclusiva a adultos.
 Los tumores de células gigantes se originan en las epífisis
de los huesos largos, sobre todo el fémur distal y la tibia
proximal.
 La localización típica de estas lesiones cerca de las
articulaciones suele producir síntomas parecidos a la
artritis, aunque a veces debutan como fracturas
patológicas.

PATOGENIA
 La evidencia experimental sugiere que las células
neoplásicas son precursoras de los osteoblastos, que
representan una minoría de las células de la lesión.
 Estas expresan RANKL en gran cantidad, lo que fomenta
la proliferación y diferenciación de los precursores de los
osteoclastos normales a osteoclastos.
 Estos son los responsables, a su vez, de producir una
resorción localizada, pero muy destructiva del hueso.

MORFOLOGÍA
 Los tumores de células gigantes destruyen la cortical que
los recubre, ocasionando una masa de tejidos blandos
protruyentes que se recubre por una delgada cubierta de
hueso reactivo.
 Macroscópicamente, se reconocen masas de color pardo-
rojizo, que con frecuencia sufren una degeneración
quística.
 Microscópicamente, es típica la ausencia de cartílago o
hueso en la neoplasia, que está constituida por numerosas
células gigantes de tipo osteoclástico con 100 núcleos o
más y presencia entre ellas de células tumorales
mononucleadas de aspecto uniforme y núcleos ovalados.

CURSO CLÍNICO
 Los tumores de células gigantes se tratan
mediante legrado, aunque un 40-60% recidivan
localmente.
 Hasta un 4% de estas lesiones provocan
metástasis pulmonares, pero a veces estas
remiten de forma espontánea y es raro que
ocasionen la muerte.
 El inhibidor de RANKL denosumab ha resultado
prometedor como tratamiento de esta neoplasia.

QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO
 El quiste óseo aneurismático (QOA) es un tumor benigno caracterizado
por espacios quísticos multiloculados llenos de sangre.
 El QOA suele aparecer en las dos primeras décadas de la vida sin
diferencia de sexo.
 Suele afectar a las metáfisis de los huesos largos y los elementos
posteriores de los cuerpos vertebrales.
 Son frecuentes el dolor y la tumefacción.
 En el examen radiológico, el QOA es una lesión metafisaria lítica
expansiva y excéntrica de límites bien definidos.
 La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden
identificar los tabiques internos y los característicos niveles líquido-
líquido.

PATOGENIA
 Las células fusiformes del QOA primario suelen demostrar
reordenamientos del cromosoma 17p13, que determinan la
fusión de la región codificante de USP6 con los elementos
reguladores de los genes que se expresan mucho en los
osteoblastos, lo que causa la sobreexpresión de USP6.
 USP6 codifica una enzima que elimina los residuos ubicuitina de
las proteínas (una desubicuitinasa).
 Se propone que la mayor expresión de USP6 fomenta la
actividad del factor de transcripción NF-KB y que esta regula al
alza las metaloproteinasas de la matriz, con la consiguiente
resorción quística del hueso.

PATOGENIA
 El quiste óseo aneurismático está constituido por múltiples
espacios quísticos llenos de sangre separados por delgados
tabiques de color pardo-blanquecino.
 Los tabiques están constituidos por fibroblastos redondeados
uniformes, células gigantes multinucleadas parecidas a
osteoclastos y hueso trenzado reactivo, pero no se revisten por
endotelio.

CURSO CLÍNICO
 El tratamiento del QOA es quirúrgico. El legrado es eficaz con un bajo riesgo de
recidiva.

LESIONES QUE SIMULAN NEOPLASIAS
PRIMARIAS

FIBROMA NO OSIFICANTE
 El fibroma no osificante (FNO) es una proliferación
mesenquimatosa benigna, posiblemente reactiva, que puede
aparecer hasta en un 50% de los niños y adultos de 2-25 años.
 Este término es sinónimo de defecto fibroso cortical o defecto
fibroso metafisario cuando se localiza en la cortical o la medular,
respectivamente.
 La inmensa mayoría se origina excéntricamente en la metáfisis del
fémur distal y la tibia proximal.
 Las radiografías simples muestran una lesión muy bien delimitada
radiotransparente con un eje largo paralelo a la cortical.
 Los hallazgos en la radiografía simple son lo bastante específicos
como para hacer que la biopsia rara vez sea necesaria.

FIBROMA NO OSIFICANTE
 Los FNO forman lesiones celulares de grises a pardo-
amarillentas, que contienen fibroblastos y macrófagos.
 Los fibroblastos de aspecto inocente se suelen disponer en
un patrón estoriforme (en rueda de carro) y los macrófagos
pueden formar colecciones de células con citoplasma
espumoso o ser células gigantes multinucleadas.
 Es frecuente encontrar hemosiderina.
 La mayor parte de los FNO pequeños se resuelven de forma
espontánea en unos años.

DISPLASIA FIBROSA
 La displasia fibrosa es un tumor benigno que se ha comparado con
una detención localizada del desarrollo de los elementos que
constituyen el hueso.
 Las lesiones aparecen durante el desarrollo del esqueleto y pueden
mostrar varios patrones clínicos definidos, aunque en ocasiones
solapados:
 Monostótica: afectación de un solo hueso.
 Poliostótica: afectación de múltiples huesos.
 Síndrome de Mazabraud: displasia fibrosa y mixoma de tejidos blandos.
 Síndrome de McCune-Albright: displasia fibrosa poliostótica, manchas
café con leche en la piel y alteraciones endocrinas, sobre todo pubertad
precoz.

PATOGENIA
 Todas las variantes antes descritas se deben a una mutación somática con
ganancia de función de GNASl, el gen que está mutado también en los
adenomas hipofisarios.
 Las mutaciones condicionan la aparición de una proteína G, activa de forma
constitutiva, que fomenta la proliferación celular porque aumenta las
concentraciones celulares de AMPc.
 El fenotipo depende sobre todo del estadio de la embriogenia en que se
adquiere la mutación y del destino de la célula que la contiene.
 Las mutaciones durante la embriogenia precoz provocan el síndrome de
McCuneAlbright, mientras que las que suceden durante la formación del
esqueleto o después de terminada esta en un precursor de los osteoblastos
provocan la variante monostótica de displasia fibrosa.
 Las manifestaciones esqueléticas se deben a la interrupción mediada por AMPc
de la diferenciación normal de los osteoblastos.

MORFOLOGÍA
 Las lesiones de la displasia fibrosa están bien delimitadas y
son intramedulares, mostrando gran variabilidad de
tamaño.
 Las lesiones grandes se expanden y distorsionan el hueso.
 El tejido lesional está compuesto por trabéculas curvas de
hueso trenzado rodeado por una proliferación fibroblástica
moderadamente celular.
 Las trabéculas carecen de un revestimiento llamativo de
osteoblastos.
 Es frecuente encontrar degeneración quística, hemorragia
y macrófagos espumosos.

CURSO CLÍNICO
 La displasia fibrosa monostótica suele dejar de crecer cuando se cierran los
cartílagos de crecimiento.
 La lesión suele ser asintomática y se descubre de forma incidental, pero en
ocasiones produce dolor, fracturas y discrepancias en la longitud de los
miembros.
 Las lesiones sintomáticas se curan con un legrado.
 La displasia fibrosa poliostótica puede seguir causando problemas en la edad
adulta.
 Cuando afecta las cinturas de los miembros, produce deformidades
discapacitantes y fracturas.
 El síndrome de McCune-Albright suele debutar con pubertad precoz, sobre todo
en las niñas.
 Las deformidades esqueléticas se tratan igual que las propias de la displasia
fibrosa poliostótica y la endocrinopatfa recibe tratamiento médico.

TUMORES METASTÁSICOS
 El número de metástasis es muy superior al de cánceres óseos
primarios.
 Las vías de diseminación del tumor hacia los huesos incluyen:
 1) extensión directa;
 2) siembra linfática o hematógena, y
 3) diseminación intrarraquídea (a través de los plexos venosos de Batson).
 Cualquier cáncer puede extenderse al hueso, pero en los adultos más
del 75% de las metástasis esqueléticas se originan en los carcinomas
de próstata, mama, riñón y pulmón.
 En los niños, las metástasis se originan en los neuroblastomas, tumor
deWilms y rabdomiosarcomas.

 Las metástasis esqueléticas son típicamente multifocales y afectan al
esqueleto axial, sobre todo la columna vertebral.
 El aspecto radiológico de estas lesiones puede ser lítico puro
(destrucción de hueso), blástico puro (formador de hueso) o mixto.
 Las interacciones bidireccionales entre las células del cáncer
metastásico y las células óseas nativas explican los cambios que
aparecen en la matriz ósea.
 Las células secretan sustancias, como prostaglandinas, citocinas y
péptido parecido a PTH, que regulan al alza RANKL en los
osteoblastos y las células estromales, estimulando de este modo la
actividad de los osteoclastos.

 Al mismo tiempo, el crecimiento de las células tumorales se apoya en
la liberación de factores de crecimiento ligados a la matriz (p. ej.,
TGF-β, IGF-1 y FGF) conforme se va reabsorbiendo el hueso.
 Las células tumorales que secretan proteínasWNT que estimulan la
formación de hueso osteoblástico pueden producir metástasis
escleróticas.
 La presencia de metástasis óseas se asocia a mal pronóstico.
 Las opciones terapéuticas incluyen quimioterapia sistémica,
radioterapia y bisfosfonatos.
 Puede ser necesaria la cirugía para estabilizar las fracturas
patológicas.

ARTICULACIONES
 Las articulaciones permiten el movimiento al tiempo que aportan
estabilidad mecánica. Se clasifican como sólidas (no sinoviales) y
cavitadas (sinoviales).
 Las articulaciones sólidas, que se llaman también sinartrosis, aportan
integridad estructural y permiten un movimiento mínimo.
 No tienen un espacio articular y se agrupan en función del tipo de tejido
conjuntivo (fibroso o cartilaginoso) que une los extremos de los huesos.
 Las sinartrosis fibrosas incluyen las suturas craneales y las uniones entre
las raíces de los dientes y el hueso maxilar.
 Las sinartrosis cartilaginosas (sincondrosis) corresponden a las sínfisis
entre el esternón y las costillas o entre los huesos de la pelvis.

ARTICULACIONES
 Por el contrario, las articulaciones sinoviales tienen un espacio articular que les
permite una amplia gama de movimientos.
 Las membranas sinoviales rodean estas articulaciones y se revisten por
sinoviocitos de tipo A, que son macrófagos especializados con actividad fagocítica,
y sinoviocitos de tipo B, que se parecen a los fibroblastos y sintetizan ácido
hialurónico y diversas proteínas.
 El revestimiento sinovial no tiene una membrana basal, lo que posibilita un
intercambio eficiente de nutrientes, desechos y gases entre la sangre y el líquido
sinovial.
 El líquido sinovial es un filtrado de plasma que contiene ácido hialurónico
elaborado por las células sinoviales y que se comporta como un lubricante viscoso
y aporta nutrición al cartílago articular.
 El cartílago hialino es un tejido conjuntivo único adaptado de forma ideal para
absorber los impactos elásticos y generar una superficie resistente al desgaste.

ARTICULACIONES
 No tiene irrigación, drenaje linfático ni inervación.
 El cartílago hialino contiene agua (70%), colágeno de tipo II (10%),
proteoglucanos (8%) y condrocitos.
 El colágeno resiste las fuerzas de tensión y transmite las cargas verticales.
 El agua y los proteoglucanos resisten la compresión y limitan la fricción.
Los condrocitos elaboran la matriz y la digieren enzimáticamente.
 Además, secretan las enzimas degradantes en forma inactiva y enriquecen
la matriz con inhibidores de las enzimas.

ARTROSIS
 La artrosis, o enfermedad articular degenerativa, se caracteriza por la
degeneración del cartílago que determina una insuficiencia
estructural y funcional de las articulaciones sinoviales.
 Se trata de la enfermedad articular más frecuente.
 Aunque su nombre en inglés (osteoartritis) implica que se trata de un
proceso inflamatorio, se considera un trastorno intrínseco del
cartílago, en el que los condrocitos responden a los estreses
bioquímicos y mecánicos con la consiguiente degradación de la
matriz e incapacidad para repararla.
 A pesar de todo, existen pocas dudas de que los mediadores
inflamatorios, cuya liberación se estimula por la lesión articular,
perpetúan y agravan los daños.
 En la mayor parte de los casos, la artrosis aparece de forma insidiosa,
sin una causa inicial aparente, como un fenómeno propio del
envejecimiento (artrosis primaria o idiopática).

ARTROSIS
 En estos casos, la enfermedad suele ser oligoarticular
(afectación de pocas articulaciones).
 Aproximadamente en un 5% de los casos, la artrosis afecta a
pacientes más jóvenes con algún proceso de base
predisponente, como deformidades articulares, lesiones
articulares previas o una enfermedad sistémica que
aumenta el riesgo de las articulaciones.
 En estos casos, se habla de artrosis secundaria.
 La prevalencia de artrosis aumenta de forma exponencial a
partir de los 50 años y este trastorno afecta
aproximadamente a un 40% de las personas mayores de 70
años.

PATOGENIA
 Las lesiones artrósicas se deben a la degeneración del cartílago articular y su
reparación defectuosa.
 El cartílago articular sirve como una superficie de bajo rozamiento que
transmite las cargas hacia el hueso subyacente.
 El cartílago resiste la compresión gracias a las propiedades viscoelásticas de
la matriz extracelular (principalmente el colágeno de tipo II, los
proteoglucanos y el agua) secretada por los condrocitos.
 El estrés biomecánico repetido contribuye a la aparición de la artrosis, pero
los factores genéticos, incluidos los genes que codifican los componentes de
la matriz y las moléculas transmisoras de señales, también influyen.
 Estos factores parecen predisponer a la lesión de los condrocitos, que a su
vez condiciona una alteración de la matriz extracelular.

PATOGENIA
 Aunque los condrocitos proliferan y sintetizan y secretan de forma continua
proteoglucanos, la degradación acaba superando a la síntesis y la
composición de los proteoglucanos se modifica al progresar la enfermedad.
 Mientras tanto, las MMP de la matriz secretadas por los condrocitos
degradan la red de colágeno de tipo II.
 Las citocinas y los factores que difunden liberados por los condrocitos y las
células sinoviales, sobre todoTGF-β (que induce las MMP),TNF,
prostaglandinas y óxido nítrico, se han relacionado con la artrosis.
 La inflamación crónica de baja intensidad contribuye a la progresión de la
enfermedad.
 En último término, la pérdida de condrocitos y la degradación grave de la
matriz caracterizan el estadio final de la enfermedad.

MORFOLOGÍA
 En los primeros estadios de la artrosis, los condrocitos proliferan y forman cúmulos.
 Al mismo tiempo, aumenta el contenido de agua de la matriz y disminuye la concentración de
proteoglucanos.
 Las fibras de colágeno de tipo II, que normalmente se disponen en horizontal, se escinden, con formación de
fisuras y hendiduras en la superficie articular.
 Esto causa la aparición de una superficie articular blanda y granular.
 Al final, se produce el desprendimiento de porciones de espesor completo del cartílago.

MORFOLOGÍA
 Estos fragmentos desplazados de cartílago y hueso subcondral se caen al interior de la articulación, donde
quedan como cuerpos sueltos (ratones articulares).
 La placa de hueso subcondral expuesta se convierte en la nueva superficie articular y el rozamiento con la
superficie contraria causa el pulimento del hueso expuesto, lo que se traduce en un aspecto pulido parecido al
marfil.
 Son frecuentes las pequeñas fracturas que atraviesan el hueso articular y las hendiduras por la fractura
permiten que el líquido sinovial entre en las regiones subcondrales a través de un mecanismo de válvula
unidireccional, lo que genera quistes de pared fibrosa.
 Se desarrollan evaginaciones (osteófitos) en los márgenes de la superficie articular, que se revisten por
fibrocartílago y cartílago hialino, que se van osificando de forma gradual.
 La sinovial solo muestra leve congestión y fibrosis y también puede contener aisladas células inflamatorias
crónicas.

CURSO CLÍNICO
 La artrosis primaria suele afectar a pacientes de 50 años o más.
 Cuando una persona joven desarrolla síntomas de artrosis, se debería
buscar la causa de base.
 Los síntomas típicos incluyen dolor articular que empeora con el uso,
rigidez matutina, crepitantes y limitación del arco de movilidad.
 La compresión de los agujeros raquídeos por los osteófitos produce
compresión de las raíces nerviosas cervicales y lumbares con dolor
radicular, espasmos musculares, atrofia muscular y deficiencias
neurológicas.
 Las articulaciones que se suelen afectar son las caderas, las rodillas, las
vértebras lumbares bajas y cervicales, las articulaciones interfalángicas
proximales y distales de los dedos, la primera articulación
carpometacarpiana y la primera articulación tarsometatarsiana.

CURSO CLÍNICO
 Es frecuente que aparezcan nódulos de Heberden, que son
prominentes osteófitos en las articulaciones interfalángicas distales,
en las mujeres (no en los hombres).
 Con el tiempo, se produce deformidad articular, pero, a diferencia de
lo que sucede en la artritis reumatoide (se comenta más adelante), las
articulaciones no se fusionan.
 La gravedad de la enfermedad en los estudios radiológicos no se
correlaciona con el dolor y la discapacidad.
 No existen todavía métodos satisfactorios para la prevención de la
artrosis primaria ni tampoco para detener la progresión.
 El tratamiento incluye analgésicos,AINE para reducir la inflamación,
corticoesteroides intraarticulares, modificación de la actividad y, en los
casos graves, artroplastia.

ARTRITIS REUMATOIDE
 La artritis reumatoide (AR) es un trastorno inflamatorio crónico de origen
autoinmunitario, que ataca principalmente las articulaciones y ocasiona
una sinovitis inflamatoria y proliferativa no supurativa.
 LaAR suele progresar a la destrucción del cartílago articular y, en
algunos casos, anquilosis de las articulaciones (adherencias).
 Pueden aparecer lesiones extraarticulares en la piel, el corazón, los vasos
sanguíneos y los pulmones.
 Tres veces más frecuente en las mujeres que en los hombres.
 La incidencia máxima se observa en la tercera a la quinta décadas de la
vida.

PATOGENIA
 Igual que sucede en otras enfermedades autoinmunitarias, la
predisposición genética y los factores ambientales contribuyen al
desarrollo, la progresión y la cronicidad de este proceso.
 Los cambios patológicos vienen mediados por los anticuerpos
frente a los antígenos propios y la inflamación causada por
citocinas, secretadas principalmente por los linfocitosT CD4+.
 Los linfocitosT colaboradores (T11) CD4+ pueden iniciar la
respuesta autoinmunitaria de la AR porque reaccionan con un
artritógeno, quizá un antígeno propio modificado por sustancias
químicas o microbianas.
 Los linfocitosT elaboran citocinas, que estimulan a otras células
inflamatorias para ocasionar las lesiones tisulares:
 El IFN-γ elaborado por los linfocitosTH1 activa los macrófagos y las
células sinoviales.
 La IL-17 elaborado por los linfocitosTH17 recluta neutrófilos y
monocitos.

PATOGENIA
 El RANKL expresado en los linfocitos T activados estimula los osteoclastos y la
resorción ósea.
 ElTNF y la IL-1 de los macrófagos estimulan la secreción de proteasas por las
células sinoviales residentes, que destruyen el cartílago hialino.
 De todos estos, elTNF es el más firmemente implicado en la patogenia de la
AR y se ha demostrado que los antagonistas delTNF son tratamientos
eficaces de este proceso.
 La sinovial de la AR contiene centros germinales con folículos secundarios y
abundantes células plasmáticas, que producen anticuerpos, algunos de los
cuales pueden dirigirse frente a autoantigenos.
 Muchos de los autoanticuerpos séricos que se detectan en los pacientes son
específicos frente a los péptidos citrulinados en los que los residuos de
arginina se convierten en citrulina después de la traducción.
 En la AR, se produce el depósito de complejos de anticuerpos con
fibrinógeno citrulinado, colágeno de tipo II, α-enolasa y vimentina en las
articulaciones.

PATOGENIA
 Las evidencias indican que los anticuerpos frente a las proteínas
citrulinadas (ACPA) combinados con la respuesta de los linfocitosT
frente a las proteínas citrulinadas contribuyen a la cronicidad del
trastorno.
 Aproximadamente un 30% de los pacientes con AR no presentan ACPA
en la sangre.
 Un 80% de los pacientes tienen autoanticuerpos IgM o IgA en el suero,
que se ligan a la porción de Fe de su propia IgG.
 Estos anticuerpos se llaman factor reumatoide y se pueden depositar
también en las articulaciones en forma de inmunocomplejos, aunque no
existen de forma uniforme en todos los casos de AR y pueden aparecer
en personas sin esta enfermedad.
 Se estima que un 50% del riesgo de sufrir unaAR depende de la
susceptibilidad genética hereditaria.
 El locus HLA de clase II se asocia a la AR positiva para ACPA.

PATOGENIA
 Las evidencias sugieren que un epítopo en u.na proteína citrulinada, la vinculina, imita a
un epítopo presente en muchos microbios y es la diana de los linfocitos T CD4+ cuando se
presenta a ellos por unos alelos HLA-DQ predisponentes.
 Un segundo gen relacionado con la AR, PTPN22, codifica una tirosina fosfatasa, que
parece inhibir la activación de los linfocitos T. Se han descrito muchas asociaciones
genéticas más.
 Se han propuesto muchos más factores ambientales cuyos antígenos fomentan la
autoinmunidad.
 Al menos un 70% de los pacientes con AR tienen ACPA en la sangre, que se puede producir
durante la inflamación. Algunas lesiones, como la infección {incluida la periodontitis), y el
tabaco pueden inducir la citrulinación de las proteínas propias, generando nuevos
epítopos que activan las respuestas autoinmunitarias.
 La inflamación se localiza en la articulación, reclutando hacia ella a los macrófagos y
permitiendo la activación y/o la proliferación de células sinoviales, condrocitos y
fibroblatos.
 La producción de enzimas proteolíticas y citocinas contribuye a la destrucción del
cartílago y el hueso, por aumento de la actividad osteoclástica.

MORFOLOGÍA
 La AR se manifiesta típicamente como una artritis simétrica, con afectación de las
articulaciones pequeñas de las manos y los pies.
 Macroscópicamente, la sinovial aparece edematosa, engrosada e hiperplásica, de
forma que su contorno liso se convierte en otro cubierto por vellosidades delicadas y
bulbosas.
 Histológicamente, se caracteriza por:
 1) hiperplasia y proliferación de las células sinoviales;
 2) densos infiltrados inflamatorios con linfocitosT colaboradoresCD4+, linfocitos B,
células plasmáticas, células dendríticas y macrófagos;
 3) aumento de la vascularización por angiogenia;
 4) neutrófilos y agregados de fibrina en organización sobre las superficies articular y
sinovial, y
 5) actividad osteoclástica en el hueso subyacente, lo que permite a la sinovial penetrar
en el hueso y producir erosiones periarticulares y quistes subcondrales.

MORFOLOGÍA
 En conjunto, los cambios descritos se conocen como paño sinovial (pannus), que es una masa de sinovial edematosa, células inflamatorias, tejido
de granulación y fibroblastos, que crece sobre el cartílago articular y lo erosiona.
 En los casos avanzados no tratados, el pannus puede formar puentes entre los huesos y originar una anquilosis fibrosa, que posteriormente se
puede osificar en una anquilosis ósea.
 Los nódulos reumatoides son una manifestación poco frecuente de la AR y aparecen típicamente en el tejido subcutáneo, incluido el antebrazo, el
codo, el occipucio y la región lumbosacra.
 Microscópicamente, se parecen a granulomas necrosantes.
 En raras ocasiones, laAR puede afectar al pulmón (nódulos reumatoides, neumopatía intersticial).

CURSO CLÍNICO
 La AR se diferencia de otros tipos de artritis inflamatorias
poliarticulares por la presencia de ACPA y por la radiología
característica.
 En la mitad de los pacientes, la AR debuta de forma insidiosa y
lenta con malestar, fatiga y dolor musculoesquelético
generalizado.
 En unas semanas a meses se afectan las articulaciones.
 El patrón de afectación articular suele ser simétrico y sobre todo
se localiza en las manos y los pies, las muñecas, los tobillos, los
codos y las rodillas.
 También es frecuente la afectación de las articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales (a diferencia de
lo que sucede en la artrosis).

CURSO CLÍNICO
 Las articulaciones afectadas están edematosas, calientes y
dolorosas.
 A diferencia de en la artrosis, la rigidez articular aparece cuando
el paciente se levanta por la mañana o tras la inactividad.
 El paciente típico sigue una evolución progresiva con aumento de
tamaño de las articulaciones y reducción de su amplitud de
movimiento, con un curso oscilante.
 En una minoría de los casos, sobre todo aquellos que no
presentan FR o ACPA, la enfermedad puede estabilizarse e
incluso remitir.
 La artritis se asocia con frecuencia a inflamación en los tendones,
los ligamentos y en ocasiones el músculo esquelético adyacente,
y esto determina la desviación cubital característica de los dedos
con flexión-hiperextensión de los mismos (deformidad en cuello
de cisne, deformidad en ojal).

CURSO CLÍNICO
 La radiología se caracteriza por derrame articular y
osteopenia yuxtaarticular con erosiones y estenosis del
espacio articular y pérdida del cartílago articular.
 El tratamiento de la AR incluye corticoesteroides, otros
inmunodepresores, como metotrexato, y sobre todo
antagonistas delTNF.
 Sin embargo, estos fármacos frente alTNF no son curativos
y se deben mantener para evitar los brotes de la
enfermedad.
 El tratamiento a largo plazo con antagonistas delTNF se
asocia a un aumento del riesgo de infecciones por
gérmenes, como M. tuberculosis.

ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
 Es un grupo heterogéneo de trastornos de causa desconocida, que
se presentan como artritis antes de los 16 años y persisten durante
al menos 6 semanas.
 A diferencia de laAR, en la AIJ:
 1) es más frecuente la oligoartritis;
 2) la enfermedad sistémica es más frecuente;
 3) se afectan más las articulaciones grandes que las pequeñas;
 4) no suelen encontrarse nódulos reumatoides ni factor reumatoide, y
 5) es frecuente la seropositividad para anticuerpos antinucleares
(ANA).

ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
 Se desconoce la patogenia, pero es parecida a la de la AR del
adulto; los factores de riesgo incluyen las variantes HLA y
PTPN22.
 Las lesiones de laAIJ se deben a los linfocitosTH1 yTH17 y las
citocinas elaboradas por estas y otras células inflamatorias.
 El tratamiento es igual que en la AR del adulto.
 El pronóstico a largo plazo de la AIJ es muy variable.
 Solo un 10% desarrollan una discapacidad funcional grave.

ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS
 Son un grupo heterogéneo de trastornos, que comparten los
siguientes rasgos:
 Ausencia de factor reumatoide.
 Cambios patológicos en la inserción ligamentosa en lugar de la
sinovial.
 Afectación de las articulaciones sacroilíacas, asociada o no a otras
articulaciones.
 Asociación a HLA-B27.
 Proliferación ósea que produce anquilosis (fusión de las
articulaciones).

ESPONDILOARTROPATÍAS
SERONEGATIVAS
 Las manifestaciones son de mecanismo inmunitario y se activan por una
respuesta de linfocitosT que parece dirigirse frente a un antígeno no
definido, posiblemente infeccioso, que puede tener una reacción cruzada
con antígenos expresados en las células del sistema musculoesquelético.
 La espondilitis anquilosante, que es el prototipo, produce la destrucción del
cartílago articular y anquilosis ósea, sobre todo de las articulaciones
sacroilíacas.
 La enfermedad se vuelve sintomática en la segunda y la tercera décadas de
la vida con dolor lumbar e inmovilidad vertebral.
 Al menos un tercio de los pacientes tienen afectación de articulaciones
periféricas, como las caderas, las rodillas y los hombros.
 90% de los pacientes son positivos para HLA-B27, pero se desconoce cómo
este alelo contribuye a la enfermedad.
 Se ha demostrado cierta eficacia de los anticuerpos frente a IL-17 en esta
enfermedad.

ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS
 La artritis reactiva se define por la tríada de artritis, uretritis o
cervicitis no gonocócica y conjuntivitis.
 Posiblemente se debe a una reacción autoinmunitaria causada por
una infección previa del aparato genitourinario (Chlamydia) o el
tubo digestivo (Shigella, Salmonella,Yersinia, Campylobacter).
 A las pocas semanas de sufrir una uretritis o diarrea, los pacientes
presentan dolor lumbar.
 Las rodillas, los tobillos y los pies son las articulaciones más
afectadas, a menudo con un patrón asimétrico.
 Los pacientes con una enfermedad crónica grave pueden mostrar
una afectación vertebral, que no se puede diferenciar de la
espondilitis anquilosante.

ARTRITIS INFECCIOSA
 Las articulaciones pueden infectarse por
diseminación hematógena, inoculación
directa a través de la piel o por diseminación
contigua desde un absceso de tejidos blandos
o una osteomielitis.
 La artritis infecciosa puede ser grave, porque
determina una destrucción articular rápida y
permanente.

ARTRITIS SUPURATIVA
 Las infecciones bacterianas que producen una artritis supurativa aguda.
 En los neonatos puede producirse una diseminación por contigüidad desde
una osteomielitis epifisaria subyacente.
 La artritis por H. influenzae predomina en niños menores de 2 años. S. aureus
es el principal agente en niños mayores y adultos y el gonococo es prevalente
en la adolescencia tardía y los primeros años adultos.
 Los pacientes con drepanocitosis muestran tendencia a las infecciones por
Salmonella.
 Estas infecciones articulares afectan a ambos sexos por igual, salvo la artritis
gonocócica, que se describe principalmente en las mujeres con actividad
sexual.
 Los pacientes con deficiencias del complemento muestran tendencia a las
infecciones diseminadas por gonococo y, a desarrollar artritis.

ARTRITIS SUPURATIVA
 Este proceso debuta clásicamente de forma súbita con una articulación dolorosa,
caliente y edematosa con una limitación del arco de movimiento.
 Se destaca la fiebre, la leucocitosis y el aumento de la velocidad de
sedimentación.
 En un 90% de los casos causados por gérmenes distintos del gonococo, la
infección solo afecta a una articulación, principalmente la rodilla, seguida por
orden decreciente de la cadera, el hombro, el codo, la muñeca y las articulaciones
esternoclaviculares.
 Las articulaciones axiales se suelen afectar más en los adictos a drogas.
 La aspiración de la articulación es diagnóstica cuando se obtiene un líquido
purulento que permite identificar el agente causal.
 Como se comentó anteriormente, la capacidad de reparación del cartílago es
limitada, por lo que resulta esencial reconocer con rapidez y aplicar un
tratamiento antimicrobiano eficaz para evitar la destrucción permanente de la
articulación.

ARTRITIS DE LYME
 Se debe a una infección por la espiroqueta Borrelia burgdorferi,
que se transmite por las garrapatas de los ciervos del complejo
Ixodes ricinus.
 Afecta de forma progresiva a múltiples sistemas orgánicos y
sigue tres fases clínicas.
 La infección inicial de la piel, o estadio localizado temprano, se
sigue de un estadio diseminado temprano que afecta a la piel, los
nervios craneales, el corazón y las meninges.
 Sin tratamiento, aparece una artritis, sobre todo de la rodilla,
semanas o meses después de la infección.

ARTRITIS DE LYME
 Menos de un 10% de los pacientes desarrollan artritis porque la
mayoría se curan en estadios más tempranos.
 Si no se trata, un 60-80% de los pacientes desarrollan una artritis
migratoria (artritis de Lyme), que dura semanas o meses.
 El diagnóstico se puede confirmar mediante estudios serológicos
para detectar los anticuerpos frente a la Borrelia.
 El tratamiento de la enfermedad de Lyme incluye antibióticos
activos frente a este germen y se consiguen frecuencias de
curación del 90% con regímenes convencionales.
 Se está desarrollando una vacuna.

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