FORMULARIO

1. Ficha de inscripción nro.: 4284/15
Fecha de última modificación: 7/3/2022
Apellido: GUTIERREZ SALAZAR
Nombres: MICAELA
Nro. de Libreta Universitaria: ..........................
(a completar por la Dir. de Alumnos y Graduados)
PROPUESTA(S) A INSCRIBIRSE:
Responsable Académica Propuesta Ubicación Modalidad
Datos principales
Datos personales
País emisor del
documento
ARGENTINA Tipo de Documento DOCUMENTO NACIONAL DE
IDENTIDAD
Nro. documento 43079240 Nacionalidad ARGENTINO
Género Femenino Número de CUIL (sin
guiones)
27430792402
E-mail deigus@hotmail.com Número de celular 0-280-15-4263608
Datos de nacimiento
Fecha 19/3/2001 Localidad PUERTO MADRYN, CHUBUT,
ARGENTINA
Pasaporte
País emisor -- Número de Pasaporte --
Pueblos originarios
¿Pertenecés a algún
pueblo originario?
No ¿A cuál? --
Datos personales
Domicilio durante el período de clases
Calle GASTRE Número 1666
Piso -- Departamento --
Unidad -- Localidad PUERTO MADRYN, CHUBUT,
ARGENTINA
Código Postal 9120 Barrio --
Teléfono fijo -- Tipo de residencia Casa / Departamento propio
¿Con quién vivís
durante este período?
Con familia de origen (padres,
hermanos, abuelos)
Domicilio de procedencia (donde vivís fuera del período de clases)
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Universidad del Chubut
Ficha del aspirante: GUTIERREZ SALAZAR, MICAELA
SALUD SOCIAL Y
COMUNITARIA
LICENCIATURA EN
ENFERMERÍA
PUERTO MADRYN PRESENCIAL

2. Calle GASTRE Número 1666
Piso -- Departamento --
Unidad -- Localidad PUERTO MADRYN, CHUBUT,
ARGENTINA
Código Postal 9120 Barrio --
Teléfono fijo --
Situación laboral
Situación laboral
Condición de actividad
durante la semana
pasada
No trabajaste y buscaste trabajo en
algún momento de los últimos 30
días
En ese trabajo sos --
Esa ocupación es -- Horas semanales de
trabajo
--
Describí la tarea que
realizás
-- Empresa --
Otra empresa -- Sector --
Subsector -- Facilidad de estudio en
la empresa
--
Facilidad de estudio en
la institución
--
Situación familiar
Situacion familiar
Estado civil Soltero ¿Convivís con alguien
(unión de hecho)?
No
Cantidad de hijos No tenés Cantidad de familiares a
cargo
No tenés
Datos de tu padre
Apellido GUTIERREZ ROJAS Nombres VICTORIANO
¿Vive? Sí Máximo nivel de
estudios cursados
Estudios secundarios incompletos
Datos de tu madre
Apellido SALAZAR RICALDES Nombres VALENTINA
¿Vive? Sí Máximo nivel de
estudios cursados
Estudios primarios incompletos
Estudios
Nivel secundario / Polimodal
¿Es mayor a 25 años y
no realizó el colegio
secundario?
No Año de egreso 2021
¿Adeudás materias? Sí Colegio Secundario COLEGIO Nº 7726 (PUERTO
MADRYN)
Título Secundario BACHILLER EN ARTE-TEATRO
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Ficha del aspirante: GUTIERREZ SALAZAR, MICAELA

3. Tecnología
Accedés a Internet
En dispositivos móviles No En tu casa Sí
En el trabajo No
Idiomas
Conocimiento de idiomas
Inglés Básico
Datos de salud
Datos de salud
Cobertura de salud Carece de cobertura de salud ¿Sos celíaco? No
1) La presente tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA, la cual deberá ser completada personalmente por el firmante.
*) IMPORTANTE: Recuerde firmar este formulario y entregarlo junto con el resto de los documentos requeridos en la sede mas
cercana a su domicilio.
Rawson, 7/3/2022 .........................................................
FIRMA
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