residente de primer año de medicina interna

1. ESTEATOSIS HEPÁTICA NO
ALCOHÓLICA
R1MI DianaArciniega

2. Concepto de esteatosis hepática:
• Acumulación de lípidos principalmente triglicéridos, que
exceden el 5% del peso del hígado
• Corresponde a la aparición de grasa visible en la célula
hepática ya como lesión hepática importante per se, o como
expresión de un trastorno general del metabolismo hepático
de la grasa o de una movilización excesiva de los lípidos
almacenados

3. Hígado graso Macro

4. Hígado graso Micro

6. Enfermedad del hígado graso no alcohólico
Abarca el espectro que va desde esteatosis simple hasta
cirrosis
Histología:
1. Hígado graso. Grado
2. Esteatohepatitis. Grado de actividad necroinflamatoria.
Estadio: grado de fibrosis
3. Cirrosis Hepática

7. NAFL: Hígado graso no alcohólico
Presencia de un incremento de la grasa en el hígado que no
está asociada con la excesiva ingestión de alcohol. Incluye el
amplio espectro del síndrome del hígado graso y no debe
ser equivalente a la simple esteatosis
Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003)

8. NAFLD: Enfermedad por hígado graso no alcohólico
Término frecuentemente empleado que se intercambia con el
anterior. Es un diagnóstico no invasivo del hígado graso usualmente
por imágenes unido con anormalidades enzimáticas y que excluye
otras entidades comunes. El diagnóstico está limitado por la ausencia
de datos histológicos, pero es el más usado en estudios
epidemiológicos
Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003)

9. NASH: Esteatohepatitis no alcohólica
Término reservado para formas histológicas más severas de hígado
graso no alcohólico con daño grado 3 o 4 de la clasificación de
Matteoni. Es decir, balonamiento de hepatocitos y fibrosis.
Permanece dudoso el término de los pacientes que tienen grasa e
inflamación y no tienen grado 3 ni 4
Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003)

10. Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003)
MESH: Esteatohepatitis metabólica
Término propuesto para describir el hígado graso con evidencia de un
daño celular que va en progreso sin una etiología determinada pero
con asociación al síndrome metabólico

11. Diagnóstico de Hepatopatía grasa no
alcohólica (NAFLD):
Sospecha clínica: Factores de riesgo
1. Resistencia insulínica:
• Obesidad
• Diabetes
• Hipertrigliceridemia
• Hipertensión
2. Trastornos del metabolismo lipídico
3. Nutrición parenteral total
4. Pérdida grave de peso

12. Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD):
Sospecha clínica: Factores de riesgo
5. Fármacos:
• Amiodarona
• Dilteazem
• Tamoxifeno
• Esteroides
• Tratamiento antiretroviral

13. Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD):
Sospecha clínica: Factores de riesgo
Higieno-dietéticos
• Ingestión abundante de carbohidratos 96 %
• Ingestión abundante de grasa animal 93 %
• No práctica de ejercicios físicos 96%

14. Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD):
Sospecha clínica: Síntomas*
Síntomas Prevalencia
Asintomático 20 a 27%
Fatiga 50 a 73%
Molestia-Dolor HD 25 a 48%
Edema 2 a 10%
Prurito 0 a 6%

15. Diagnósticode Hepatopatíagrasa no alcohólica
(NAFLD):
 Molestia-Dolor HD 86%
 Digestiones lentas 83%
 Repletura 79 %
 Flatulencia 68 %
Sospecha clínica: Síntomas*
Síntomas Frecuencia

16. Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito graso
no alcohólico (NAFLD):
Sospecha clínica: Sígnos*
Sígnos Prevalencia
Examen físico normal 19 a 30%
Hepatomegalia 25 a 53%
Estigmas de enf. hepática 5 a 16%
Edema 0 a 10%
Ictericia 0 a 5%
Esplenomegalia 0 a 3%

17. Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito graso
no alcohólico (NAFLD):
Sospecha clínica: Sígnos*
Sígnos Frecuencia
Sobrepeso 96 %
Hepatomegalia 36%

18. Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito graso
no alcohólico (NAFLD):
Exámenes de Laboratorios *
Examen Resultado
AST (TGO) Normal – 4 o 5 veces aumentado
ALT (TGP) Normal – 4 o 5 veces aumentado
F. Alcalina Normal – 2 veces aumentado
AST/ALT Usualmente menor de 1
Bilirrubina Elevada en estado avanzado
Albúmina Disminuida en estado avanzado
T. Protrombina Prolongada en estado avanzado

19. Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito graso
no alcohólico (NAFLD):
Exámenes de Laboratorios *
Examen Resultado
AST (TGO) Normal – 4 o 5 veces aumentado
ALT (TGP) Normal – 4 o 5 veces aumentado
AST/ALT Usualmente menor de 1

20. Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito graso
no alcohólico (NAFLD):
Imagenología *
US TAC RMN
Sensibilidad ++ ++ +++
Especificidad + +++ ++++
Costo + +++ ++++
* Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003

22. Valor diagnóstico del Ultrasonido
Prueba Valores (%)*
Sensibilidad 88.41
Especificidad 87.27
Valor predictivo prueba positiva 95.02
Valor predictivo prueba negativa 73.28
Eficiencia para el diagnóstico 88.11

23. Hepatopatíagrasano alcohólicacomoFormade
presentaciónde afeccionesendocrino-metabólicas. Estudio
de98pacientes.Sept1984-Sept2004HospitalVILenin
 Esteatosis hepática sola:
N:92
* HLP 48 (52.17%)
* Hipotiroidismo 36
(39,13%)
* Diabetes mellitus Tipo II
18 (19,56%)
* TGA 14 (15,21%)
 Esteatohepatitis:
N:6
*Diabetes Mellitus
Tipo II 4 (66%)
* PTG alterada 2( 3,33%)
* Hipotiroidismo 2 ( 33,33%)
* HLP 5(83,33%)

24. Tipo 1: Grasa sola
Tipo 2: Grasa más inflamación
Tipo 3: Grasa más balonamiento hepatocítico
Tipo 4: Grasa más fibrosis con infiltrado PMN con o sin cuerpo de
Mallory
Biopsia hepática
Diagnóstico histológico de NAFL (Matteoni, 1999)

25. Biopsia hepática
Gradación histológica y estadio de NASH (Brunt, 1999)
Grado de actividad necroinflamatoria
Grado Esteatosis
Balonamiento de
hepatocitos
Grado de
inflamación
1 Menos 33% Mínimo Ligera
2 34 a 66% Presente Moderada
3 Más 66% Marcado
Portal - lobulillar
moderada
A: Grado

26. Biopsia hepática
Gradación histológica y estadio de NASH (Brunt, 1999)
B: Estadio
Fibrosis (perisinusoidal o pericelular o perivenular)
Estadio 1: Focal o extensa perisinusoidal
Estadio 2: Con extensión periportal
Estadio 3: Portal con extensión en puente
Estadio 4: Cirrosis hepática

27. Sistema de Puntuación Histológica
Histologicalscoring system (NIDDK and CRN Kleineretal
Hepatology2005)
 La Severidad histológica de la Hepatopatia grasa no
alcohólica es determinada por una
 Puntación de de Actividad
 Puntuación de Fibrosis
Muy empleado en los ensayos clínicos de NASH (EHNA)

28. Esteatosis simple
Esteatohepatitis no
alcohólica

29. Cirrosis micronodular con esteatosis

30. Cirrosis Hepática

31. Cirrosis Hepática micronodular

32. Diagnóstico de la esteatohepatitis no alcohólica
• Exclusión de un consumo excesivo de alcohol
• Exclusión de otras causas de enfermedad hepática crónica
• Lesiones histológicas típicas de esteatohepatitis: grasa típicamente
macrovesicular, degeneración-necrosis hepatocelular con
inflamación por infiltrado mixto, pueden observarse cuerpos de
Mallory fibrosis de intensidad variable

33. Condiciones necesarias para el diagnostico
histologico de EHNA
 Esteatosis macrovesicular en Zona 3
 Balonamiento de Hepatocitos
 Inflamación mixta lobulillar

34. Diagnóstico clínico del hígado graso no alcohólico
 Enfermedad generalmente asintomática, detectada por la presencia
de alguna de las siguientes características:
 Elevación persistente de ALT (GPT): solo en el 50% de pacientes
 Elevación de ALT al iniciar un tratamiento farmacológico hipolipemiante
 Técnica de imagen (eco,TAC, RMN) indicada por otro motivo (frecuente
asociación con colelitiasis)
 Exploración física: hepatomegalia asintomática (50% de casos)
 Síntomas (relativamente inespecíficos)
 Astenia: sin correlación con el grado de lesión histológica. (DD con
hipotoroidismo, DM y SAS, que concomitan frecuentemente)
 Malestar en hipocondrio derecho

35. Detección del aumento de contenido en grasa en el
hígado: técnicas de imagen
 Ecografía: “hígado brillante”. (Incertidumbre diagnóstica si
contenido graso < 33%). Se detecta (Bellentani et al, 2001) en:
 Sanos, abstemios, delgados: 16%
 Bebedores : 46%
 Obesos: 76%
 Obesos bebedores: 95%
 Enzimas hepáticas: elevadas
 Presentes en el 7,4 % de la población general (excluyendo etilismo,
hepatitis víricas, IST> 50%). El diagnostico de EHNA debe excluir
también hepatitis autoinmune, deficiencia de α-1 antitripsina,
hemocromatosis , cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria
y Enfermedad deWilson
 En sujetos con GPT alta, más del 40% tiene síndrome metabólico
 RMN: mejor técnica de imagen en la detección

36. ¿Por qué la biopsia en pacientes con sospecha de EHNA?
• Para alcanzar el diagnóstico de EHNA se requiere de histología
hepática
• Para obtener información pronóstica (esteatosis benigna o EHNA
progresiva)
• Para obtener información del estadio de la enfermedad (grado de
fibrosis)

37. ¿Cuándo se hace la biopsia?
• Pacientes mayores de 45 años de edad con pruebas hepáticas
elevadas de desconocido origen
• Pacientes de todas las edades con pruebas hepáticas elevadas y al
menos 2 manifestaciones del síndrome metabólico
Ometa en Swiss Med. Wkly 2002:132

38. Consideraciones sobre el diagnóstico
histopatológico de EHNA
 Solo la biopsia hepática permite el diagnóstico del grado (1-4) de
afectación. No es posible solo por técnicas de imagen o por pruebas
hepáticas.
 La distribución y grado de las lesiones no es uniforme en todo el
hígado, lo que dificulta la interpretación de las biopsias
 Los hallazgos anatomopatológicos no permiten diferenciar el hígado
graso simple-EHNA de origen etílico respecto al de origen no etílico
 El diagnóstico de EHNA precisa una anamnesis de consumo de
alcohol de 0 g, o de un “consumo no significativo” (cuya definición
varía en diferentes series)

39. Tratamiento del Hígado Graso asociado al
Síndrome Metabólico
 Tratamiento de la obesidad:
 Dieta y ejercicio
 Orlistat
 Cirugía bariátrica
 Tratamiento de los otros componentes del síndrome
metabólico: HTA, dislipemia, DM
 Fármacos:
 Ácido ursodesoxicólico
 Glitazonas: pioglitazona, rosiglitazona
 Metformina
 Fibratos

40. Terapéutica actual