1. ESTEATOSIS HEPÁTICA
Félix Rodríguez Isabel de Jesús R1MF

2. Fue descrita por J. Ludwig en 1980
El impacto epidemiológico, así como el número de
publicaciones sobre esta entidad ha sido enorme
Estimándose la prevalencia de EH no alcohólica del 20% en
la población general, y del 50-74% en individuos obesos;
Sería potencialmente la hepatopatía más común en Estados
Unidos.
Ludwig J, Viggiano R, McGill D, Oh BJ. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences
with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980;55:434-438

3. La esteatosis hepática (EH), es la fase
inicial de la entidad denominada
hígado graso no alcohólico (HGNA),
caracterizada por la acumulación
anormal de grasa en los hepatocitos,
sin consumo de cantidades excesivas
de alcohol.
A-Kader HH. Nonalcoholic fatty liver disease in children living in the obeseogenic society.
World J Pediatr 2009;5:245-254

4. Es la alteración metabólica más frecuente a nivel
hepático, la cual resulta de un desequilibrio entre la
síntesis y la secreción hepatocítica de triglicéridos
A-Kader HH. Nonalcoholic fatty liver disease in children living in the obeseogenic society.
World J Pediatr 2009;5:245-254

5. En la población pediátrica
• se ha descrito un 2,6 a 9,6%
de prevalencia, con cifras de
12 a 80% en niños obesos
Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F, Croce L, Brandi G, Sasso F, Cristanini G, Tiribelli C. Prevalence of and risk factors for hepatic
steatosis in Northern Italy. Ann Intern Med 2000;132:112-117.

6. Existen • obesidad y sobrepeso (69-
factores 100%)
• diabetes mellitus tipo 2
asociados (36-75%)
a la EH, • hiperlipidemia (20-80%)
tales • síndrome metabólico
como: • fármacos
Papandreou D, Rousso I, Mavromichalis I. Update on non-alcoholic fatty liver disease in
children. Clin Nutr 2007;26:409-415.

7. Según el porcentaje de hepatocitos
afectados, la EH se clasifica en
Leve cuando están afectados menos del
25% de los hepatocitos
Moderada de 25 a 50%
Severa más de 50% de los hepatocitos
afectados.
Silverman M, O‗Brien K, Long S, Leggett N, Khazanie P, Pories W, Norris H, Caro J. Liver pathology in morbidly obese patients with and
without diabetes. Am J Gastroenterol 1990; 85:1349-1355.

8. Se pueden distinguir dos categorías
morfológicas, la EH
Macrovesicular
• que traduce un daño crónico, donde el citoplasma está
ocupado por una sola gran vacuola, que desplaza y
rechaza al núcleo hacia la periferia
Microvesicular
• que se trata habitualmente de un daño celular agudo, en
el que las células aparecen al microscopio de luz con
múltiples vacuolas pequeñas intracitoplasmáticas, sin
desplazamiento del núcleo y que son positivas con
tinciones para grasas; ocasionalmente se pueden combinar
ambas morfologías
Sung Ko J, Min Yoon J, Ran Yang H, KyungMyung J, Ryeung Kim H, Hoon Kang G, Jung-Eun Cheon, Kee Seo, J. Clinical and hystological features of
nonalcholic fatty liver disease in children. Dig Dis Sci 2009;54:2225-2230

9. Cuando además de la acumulación
grasa existe inflamación hepática y
grados variables de fibrosis, se
denomina esteatohepatitis no
alcohólica (NASH), la cual puede
progresar a cirrosis y eventualmente
a carcinoma hepatocelular
Sung Ko J, Min Yoon J, Ran Yang H, KyungMyung J, Ryeung Kim H, Hoon Kang G, Jung-Eun Cheon, Kee Seo, J. Clinical and hystological features of
nonalcholic fatty liver disease in children. Dig Dis Sci 2009;54:2225-2230

10. La EH es usualmente
asintomática, sin
embargo puede
producir dolor en
hipocondrio derecho
y hepatomegalia
lisa, firme, a veces
dolorosa.
Thaler H. Síndrome del hígado graso no alcohólico. In: Findor J, Sapunar, I. Enfermedades
del hígado y las vías biliares. Buenos Aires: Akadia, 1990:737-744.

11. Causas
• Abetalipoproteinemia, enfermedad
por almacenamiento de
Metabólico glucógeno, enfermedad de Weber-
Christian, hígado graso agudo del
embarazo, lipodistrofia
Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence
and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64

12. Causas
Nutricional
• Desnutrición, nutrición parenteral
total, pérdida de
peso grave, síndrome de
realimentación, bypass yeyuno-
ileal, bypass
gástrico,diverticulosis yeyunal
con sobrecrecimiento bacteriano
Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence
and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64

13. Causas
Drogas y toxinas
• La amiodarona, metotrexato, diltiazem, tetraciclina expirada, terapia
antirretroviral altamente
activa, glucocorticoides, tamoxifeno,hepatotoxinas medioambientales
(por ejemplo, fósforo, envenenamiento por hongos)
Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence
and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64

14. Causas
Otros
Enfermedad inflamatoria
intestinal, VIH, la hepatitis C
(especialmente el genotipo
3), y la deficiencia de alfa
1-antitripsina
Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence
and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64

15. Diagnostico
Ningún examen de laboratorio dará elementos
típicos de la enfermedad pero las PFH pueden
ser elementos útiles para orientar su diagnóstico
• el aumento de la aspartato aminotransferasa (AST)
• alanina aminotransferasa (ALT) o
• gama-glutamiltranspeptidasa (GGT),
Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2002;346:1221-1229.

16. Diagnostico
En la laparoscopia, la
observación del típico color
amarillento de la superficie
hepática permite el diagnóstico
de esteatosis y el estudio
histológico mediante biopsia
hepática, es el patrón de oro en
el diagnóstico de esta
enfermedad
Segura J. Ecografía en patología digestiva.Barcelona: Doyma, 2009:1-20.

17. Diagnostico
La tomografía axial
computarizada y la resonancia
magnética nuclear
permiten el diagnóstico certero de EH,
pero debido a sus costos y difícil
disponibilidad, se reservan para casos
especiales.
Wilson S, Rosen I, Chin-Sang H, Arenson A. Fatty infiltration of the liver: An imaging
challenge. J Can Assoc Radiol 2002; 33: 227-232.

18. Diagnostico
Por la ausencia de invasividad, bajo
costo, inocuidad y alta disponibilidad,
la ecografía es el método por
imágenes más accesible para el
diagnóstico de esta patología
hepática
Cuando la ecografía informa un
aumento de la ecogenicidad hepática
(―hígado brillante‖), acompañado de
una atenuación del haz sonoro en los
sectores profundos del hígado, se
debe plantear el diagnóstico de EH
Rumack C, Wilson S, Charboneau W. Diagnostic ultrasound; Mosby; 2008, second edition; Pag.
110-112.

19. Evolución clínica en el adolescente
Generalmente
• aquellos adolescentes que cursan
con una esteatosis hepática
simple suelen evolucionar de
manera favorable
• sin progresión histológica a la
gravedad
Dam-Larsen S, Franzmann M, Andersen IB, Christo- ffersen P, Jensen LB, Sorensen TI, et al. Long term prognosis of fatty liver:
risk of chronic liver disease and death. Gut. 2004;53:750—5

20. Si bien es cierto que esta evolución
dependerá en gran medida del grado de
afectación hepática existente
de forma que aquellos pacientes portadores
de un mayor grado de infiltración grasa
pueden progresar en su evolución
degenerando en una cirrosis hepática
Farrell GC, Larter CZ. Nonalcoholic fatty liver disease: from steatosis to cirrhosis. Hepatology.
2006;43:99—112.

21. Con respecto a la posible aparición
A pesar de su rareza a estas posterior de hepatocarcinoma, no
edades, se han descrito casos de se han descrito casos entre
cirrosis hepática. pacientes pediátricos con esteatosis
hepática no alcohólica
Machado M, Marques-Vidal P, Cortez-Pinto H. Hepatic histology in obese patients
undergoing bariatric surgery. J Hepatol. 2006;45:600—6

22. Tratamiento actual en el adolescente
Por el momento no existe
un consenso sobre el
tratamiento en pacientes
adolescentes obesos con
esteatosis hepática
Joy D, Thava VR, Scott BB. Diagnosis of fatty liver disease: is biopsy necessary? Eur J Gastroenterol Hepatol.
2003;15:539—43

23. Su tratamiento en términos generales se
centrará en una serie de medidas
orientadas a reducir el patrón
acumulativo de grasa a nivel hepático.
Del mismo modo, contribuir a la
reducción del estrés oxidativo
para con ello prevenir el
desarrollo d fibrosis a éste nivel,
que de no ser así podría conducir
hacia una cirrosis
Loomba R, Sirlin CB, Schwimmer JB, Lavine JE. Advances in pediatric nonalcoholic fatty
liver disease. Hepatology. 2009;50:1282—93

24. Uno de los pilares del tratamiento pasará
necesariamente por la reducción de peso.
Para ello es necesaria la instauración de una dieta de
bajo índice calórico y glucémico para de este modo
evitar situaciones de hiperglucemia posprandial
Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: biochemical,
metabolic, and clinical implications. Hepatology. 2010;51:679—89

25. Un cumplimiento Lo que por otra
en dicha dieta parte
asegurará una garantizaría una
disminución en normalización de
torno al 5% del los niveles de las
peso en los tres transaminasas
primeros meses
Nobili V, Manco M, Di Ciommo V, Comparcola D, Sartorelli MR, Piemonte F, et al. Lifestyle intervention and antioxidant
therapy in children with nonalcoholic fatty liver disease: A randomized, controlled trial. Hepatology. 2008;48: 119—28.

26. Atendiendo a la corrección del estrés
oxidativo, hasta el momento se han utilizado
diversos fármacos.
Entre ellos cabría destacar
el ácido urodesoxicólico el cual a No obstante, su utilización entre
dosis de 10-15 mg/kg/día actúa pacientes pediátricos no ha mostrado
como un agente citoprotector. resultados favorables
Vajro P, Franzese A, Valerio G, Iannucci MP, Aragione N. Lack of efficacy of ursodeoxycholic acid for the treatment of liver
abnormalities in obese children. J Pediatr. 2000;136: 739—43

27. Según datos obtenidos
La metformina a partir del ensayo Además
clínico desarrollado por
Schwimmer JB et al
se objetivó igualmente
una disminución
Constituye otra su administración a considerable en los
posibilidad de dosis de 500 mg, dos niveles de ALT, lo que
tratamiento y, en su veces al día durante 6 se traduce en una
caso, para pacientes meses actúa disminución de la
pediátricos que cursen reduciendo la afectación hepática en
con cuadros de hiperinsulinemia y la los sujetos tratados con
obesidad exógena. resistencia hepática a este fármaco, a las
la insulina. dosis y durante el
período anteriormente
indicados.
Schwimmer JB, Middleton MS, Deutsch R, Lavine JE. A phase 2 clinical trial of metformin as a treatment for non-diabetic
paediatric non-alcoholic steatohepatitis Aliment Pharmacol Ther-.2005;21:871—9

28. Otro potente agente antioxidante es
la vitamina E
Los resultados han sido favorables,
evidenciando una disminución de las
Su uso ha sido verificado a partir concentraciones de transaminasas.
por varios ensayos clínicos, Esta circunstancia, ha motivado que
administrándose a dosis de 400- su uso pueda ser considerado como
1.200 UI/día durante períodos de una alternativa terapéutica eficaz
entre 2 y 4 meses en aquellos casos en los que el
tratamiento dieté- tico no resulte
efectivo por incumplimiento
progresivo del paciente.
Lavine JE. Vitamin E treatment of nonalcoholic steatohepatitis in children: a pilot study. J Pediatr. 2000;136:734—8

29. Finalmente A pesar de los logros
• en la aproximación terapéutica alcanzados en dicha
en el paciente adolescente con técnica quirúrgica, su
cuya esteatosis hepática aplicación en el paciente
evoluciona a cirrosis, s
encuentra el trasplante pediátrico con hígado
hepático. graso es aún muy
limitada, no excediendo
el 1%
Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: biochemical, metabolic, and clinical
implications. Hepatology. 2010;51:679—89.

30. Además
• se deberá tener en consideración que
algunos de los donantes de hígado
cadáveres pueden mostrar ya en el
momento de su muerte una esteatosis
hepática superior al 40%, dificultando
aún más si cabe esta opción
terapéutica
Nanda K. Non-alcoholic steatohepatitis in children. Pediatr Transplant. 2004;8:613—8.

31. En base a todo lo expuesto
• Resulta importante la detección temprana de la
enfermedad evitando con ello la progresión
hacia sus complicaciones.
• Es al mismo tiempo importante informar a los
padres acerca del curso clínico que conlleva la
enfermedad, explicándoles la importancia y el
beneficio derivado de la reducción de peso
para sus hijos como actuación más inmediata.

32. Por otra
• Resultaría igualmente necesaria la
implantación de programas de detección
temprana de esteatosis hepática en las
unidades de medicina familiar, ya que
parte éstas constituyen el área de primer
contacto con el paciente, especialmente en
aquellos pacientes con obesidad severa.
Por
• Los cambios en el estilo de vida de los
individuos obesos con y sin esteatosis
hepática deben establecerse de manera
precoz, estableciéndose metas reales a
último corto y largo plazo.