2. SÍNDROMES BRONQUIALES
Cuando ocurre una inflamación u obstrucción de un bronquio por
espasmo, aspiración de un cuerpo extraño, o cualquier otra causa, se
produce por supuesto, una disminución del calibre de la luz bronquial
que trae por consecuencia la dificultad para la entrada o salida del
aire, en cuyo caso puede ocasionar la formación de vesículas
enfisematosas, si el bronquio no se obstruye totalmente, o de una
atelectasia, si la obstrucción es total.
Entre los síndromes bronquiales tenemos
1. Síndrome obstructivo bronquial.
2. Síndrome enfisematoso.
3. Síndrome bronquítico agudo.
4. Síndrome bronquítico crónico.
5. Síndrome de asma bronquial.
6. Síndrome bronquiectásico.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
3. SÍNDROME BRONQUÍTICO CRÓNICO.
Síndrome clínico originado por inflamación crónica de la mucosa
bronquial, a punto de partida de diversos factores infecciosos e
irritantes. Se caracteriza por la presencia de tos productiva crónica
por lo menos durante tres meses al año y durante dos años
consecutivos.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
4. Calsificación:
La bronquitis crónica simple es un proceso caracterizado por la
producción de un esputo mucoso.
La bronquitis crónica mucopurulenta se caracteriza por la presencia
de purulencia persistente o recurrente en el esputo en ausencia de
enfermedades supurativas, como bronquiectasias.
La bronquitis crónica obstructiva es aquella en la que hay obstrucción.
Ésta se determina a través de la prueba de la capacidad espiratoria
forzada.
Existe un subgrupo adicional de pacientes con bronquitis crónica y
obstrucción que experimentan intensa disnea y sibilancias tras la
inhalación de irritantes o durante las infecciones respiratorias agudas.
Estos pacientes padecen de bronquitis asmática crónica o asma
crónica infecciosa
16/5/2023 Dr. R.A.M.
5. Cuadro clínico: (Síntomas)
Tos, el primer síntoma que aparece, es frecuente y a veces
paroxística, más intensa en horas de la mañana y de la
noche, casi siempre productiva (mucosa o mucopurulenta).
En caso de infección sobreañadida puede ser purulenta y
con estrías de sangre o francamente hemoptoica. Durante
los accesos intensos de tos, el enfermo puede perder el
conocimiento y hasta tener convulsiones o sufrir una
relajación de esfínteres (ictus tusígeno de Charcot).
16/5/2023 Dr. R.A.M.
6. (Síntomas)
En los primeros años de evolución de la enfermedad, el paciente no
aqueja disnea, pero cuando el proceso avanza y se produce
hipoxemia e hipercapnia, aparece falta de aire al esfuerzo (ahora ya
existe un grado importante de obstrucción). Cuando se añade un
episodio infeccioso, la disnea suele ser grave, lo que demuestra el
severo compromiso respiratorio. Estos estadios presentan cianosis.
Con frecuencia los enfermos son pícnicos y obesos, tienen poca o
ninguna alteración en el tórax, la amplitud respiratoria y las
vibraciones vocales son normales, y la sonoridad pulmonar a la
percusión está poco modificada. La auscultación permite percibir
estertores bronquiales, especialmente roncos gruesos y sibilantes.
Puede verse el latido de la punta en el borde inferior izquierdo del
esternón, debido a la hipertrofia del ventrículo derecho. Con
frecuencia se aprecia abotagamiento facial, que junto a la cianosis han
dado lugar a denominar al paciente "abotagado azul".
16/5/2023 Dr. R.A.M.
7. ETIOLOGÍA
La bronquitis crónica, per se, está dada por hipersecreción
bronquial (hipertrofia de las glándulas mucosas),
metaplasia e inflamación, que se puede definir en
términos clínicos por la presencia de tos y expectoración
diaria, o casi diaria, por tres meses al año, por lo menos
durante dos años consecutivos, en ausencia de otras
enfermedades que puedan explicar estos síntomas. Es
un proceso asociado con la exposición a irritantes
bronquiales (tabaco, contaminación ambiental,
exposición laboral) e infección respiratoria. Tiene dos
grandes extremos del espectro clínico:
16/5/2023 Dr. R.A.M.
9. Definición de EPOC
La EPOC se define como una enfermedad prevenible y tratable
caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo
aéreo.
Esta limitación al flujo aéreo es por lo general progresiva y está
asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas
o gases, principalmente al humo de tabaco.
Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también se caracteriza por
presentar efectos sistémicos.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
10. EPIDEMIOLOGIA
ARGENTINA: 1980-1992 MORTALIDAD
BRONQUITIS CRONICA: 2.3/100.000
ENFISEMA PULMONAR: 3.6/100.000
EL NUMERO ESTIMADO DE EPOC SE
INCREMENTO DESDE 1982 EL 41.5 %
PARA EL 2020 ESTA
PROYECTADA
COMO 3º LUGAR DE
MUERTE
PARA EL 2000 LA OMS
ESTIMO MUERTES POR
EPOC 2.74 MILLONES
11. DATOS EPIDEMIOLOGICOS :
4a. Causa de muerte (detrás de la cardiopatía, cancer y
enfermedad cerebrovascular). y, se estima que en el 2020 será
la tercera
Prevalencia en latinoamerica 8-20%.
De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º
dentro de las enfermedades de mayor costo para la
sociedad.
4.8% de las muertes del mundo.
12. * Estrechamente relacionada con la prevalencia de tabaquismo.
* Subdiagnósticada – subpercibida - subtratada
* Epoc tratada 24.7%.
Importancia del diagnostico precoz.
El sub-diagnostico y el diagnostico errado constituyen un problema central en EPOC. En
PLATINO, 89% de los individuos diagnosticados como EPOC no tenian diagnostico previo
de la enfermedad (sub-diagnostico) y 64% de los individuos que manifestaban tener EPOC
no tenian limitacion al flujo aereo (diagnostico errado)13, lo que sugiere que la principal
causa de diagnostico erroneo es la subutilizacion de la espirometria como herramienta
diagnostica. Solo 20% de los individuos encuestados en PLATINO habian realizado una
espirometria alguna vez en su vida.
13. factores de riesgo
El principal factor de riesgo es el tabaquismo.
Otros factores:
exposición a biomasa, ambientales, laboral, bajo
nivel socioeconómico, antecedente de
tuberculosis, enfermedades respiratorias
en la infancia, factores genéticos y de género.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
15. EXPLORACION FISICA
Espiración alargada
Insuflación del tórax
Auscultación pulmonar: Sibiláncias
Róncus en la espiración forzada
Disminución del murmullo vesicular
En pacientes graves: Pérdida de peso y
de masa muscular
Cianosis central
Edemas periféricos
Signos de sobrecarga ventricular
derecha
16. Estudios complementarios
Rx.Tx.
Analisis de sangre: Hemograma
alfa1 antitripsina.
Estudio expectoración.
Gasometria arterial.
ECG.
Ecocardiograma.
Test marcha 6 min.
Volumenes pulmonares.
Difusion de CO.
20. Datos de función pulmonar
El parámetro que tradicionalmente se ha utilizado para establecer
el diagnóstico y el nivel de gravedad del paciente con EPOC es la
función pulmonar.
Un FEV1/FVC < 0,7 indica que se trata de un patrón
obstuctivo.
Actualmente, tras el reconocimiento de la EPOC como una
enfermedad sistémica, existen otros parámetros que también
deben ser considerados para ponderar la gravedad de la situación
clínica del paciente con EPOC, pero la función pulmonar sigue
siendo un parámetro fundamental.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
22. Datos a tener en cuenta en la
valoración del paciente con EPOC
Cuantificación del consumo de tabaco.
Escala de disnea.
FEV1.
Capacidad para realizar ejercicio.
Número y gravedad de las exacerbaciones.
Valoración de signos y síntomas que puedan indicar
complicaciones de la EPOC.
Índice de masa corporal.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
23. EPOC Y TABAQUISMO
> 90% de los EPOC son o han sido fumadores
15-25% de los fumadores desarrollarán EPOC
Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresión, pero
no es reversible PREVENCIÓN
paquetes/año (años de fumador x nº de cigarrillos/día)
20
Diagnóstico precoz espirometría a toda persona que sea:
- Fumador > 40 años con + 10 paquetes/año, sobre todo si
tos crónica o disnea
- Fumador con infecciones respiratorias frecuentes
16/5/2023 Dr. R.A.M.
24. Escala de disnea
La disnea es el síntoma cardinal en la EPOC y aparece en estadios
avanzados.
Es una sensación subjetiva que debe ser cuantificada tanto para establecer la
gravedad como para el control evolutivo.
La escala Medical Research Council (MRC) constituye un elemento de medida
con buena correlación con la gravedad y con la supervivencia.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso
1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas
2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en
llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente
3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m
o cada pocos minutos
4 Impide al sujeto salir de casa
GRADO DE DISNEA
25. Clasificación según el FEV1
Gravedad FEV1
Leve > 80%
Moderada > 50% y < 80%
Grave > 30% y < 50%
Muy grave < 30% o < 50% con IRC
16/5/2023 Dr. R.A.M.
26. Número y gravedad de las exacerbaciones
Las agudizaciones de la enfermedad contribuyen a aumentar el
grado de deterioro de la función pulmonar .Esta consideración,
observada recientemente, supone una modificación de la clásica
gráfica de Fletcher.
La observación del número y la gravedad de las agudizaciones
puede repercutir incluso en el tratamiento de mantenimiento de la
EPOC. La presencia de dos o más agudizaciones en el último año,
especialmente si requieren ingreso hospitalario, indica tratamiento
con corticoides inhalados en pacientes con EPOC grave-muy grave.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
28. Comorbilidad en la EPOC
HTA
DM
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardiaca
Cáncer de pulmón
SAOS
Infecciones respiratorias
Osteoporosis
Depresión-ansiedad
Asma
Alteraciones
musculoesqueléticas
Alteraciones nutricionales
Anemia
16/5/2023 Dr. R.A.M.
Ligadas a la edad y al tabaquismo y como consecuencia de los efectos
sistémicos de la enfermedad, la inmovilización y la yatrogenia
29. IMC y EPOC
El IMC influye a largo plazo sobre la supervivencia de los pacientes con
EPOC. Los pacientes con IMC< 21 tiene peor pronóstico.
El aumento del IMC en pacientes con EPOC grave e IMC < 25 influye
favorablemente sobre la supervivencia.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
30. Capacidad para en ejercicio
La distancia caminada en 6 minutos es otro parámetro de fácil
realización que sirve para orientar acerca de la gravedad
16/5/2023 Dr. R.A.M.
Puntuación Distancia recorrida en
metros
0 >350
1 250-349
2 150-249
3 <150
•La tolerancia al ejercicio es un buen predictor de supervivencia
en el paciente con EPOC.
31. Indice BODE
Clasificación del paciente según el índice BODE:
> B- índice de masa corporal –IMC– (body-mass index).
> O- obstrucción bronquial (airflow obstruction).
> D- disnea (dyspnea).
> E- distancia caminada en 6 min (exercise capacity).
16/5/2023 Dr. R.A.M.
Variable 0 1 2 3
FEV1 >65 50-64 36-49 <35
Distancia
caminada
>350 250-349 250-149 <149
Disnea 1-2 3 4 5
IMC >21 <21
32. Interpretación del índice BODE
Sistema de clasificación multidimensional que permite evaluar
integralmente al paciente.
Escala de 0 a 10 puntos.
La puntuación más alta indica mayor riesgo de muerte.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
Puntuación Riesgo
0 a 3 Leve
4 a 6 Moderado
7 a 10 Alto
34. Objetivos del tratamiento
Disminuir la progresión de la enfermedad.
Disminuir las exacerbaciones.
Disminuir la mortalidad.
Mejorar el estado de salud.
Reducir la sintomatología.
Prevenir las complicaciones.
Mejorar la tolerancia al ejercicio.
Reducir los efectos secundarios.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
35. 16/5/2023 Dr. R.A.M.
Tratamiento
integral del paciente
con EPOC
Fármacos
Oxigeno
domiciliario
cirugía
Rehabilitación
Deshabituación tabaco
Ventilación mecánica
no invasiva
36. Medidas generales
Ejercicio físico regular en todos los pacientes y en la medida de
sus posibilidades
Dieta equilibrada y control del peso corporal. Vigilar la desnutrición,
pues existe una relación directa entre el IMC bajo y la mortalidad.
Medidas higiénicas del sueño-descanso.
Evitar contaminantes ambientales, profesionales y domésticos que
aumentan la hiperreactividad bronquial.
Vacunación antigripal en otoño.
En algunos casos vacunación antineumocócica.
CONSEJO ANTITABACO
16/5/2023 Dr. R.A.M.
37. ¿Broncodilatadores en la EPOC?
Ningún fármaco ha demostrado reducir la
pérdida progresiva de la función pulmonar a
largo plazo. Pero pueden….
Aliviar los síntomas
Aumentar la tolerancia al ejercicio.
Mejorar el estado de salud
• El incremento resultante de FEV1 es escaso pero se acompaña de cambios
mas importantes en el volumen pulmonar con:
- Reducción del volumen residual y/o
- Retraso en la aparición de hiperinsuflación dinámica
16/5/2023 Dr. R.A.M.
38. AGONISTAS 2
Acción protectora frente a la bronconstricción por aire frío o ejercicio
Reducción de síntomas matutinos y nocturnos
Mejoría de la calidad de vida
Mejoría de la función cardiaca ventricular al disminuir las resistencias vasculares pulmonares
Mejora la función de la musculatura respiratoria
Reducción en el número de neutrófilos
Reduce la adherencia de las bacterias a las células epiteliales de la vía respiratoria.
Corta duración: Salbutamol, terbutalina
Larga duración: Formoterol, salmeterol,
16/5/2023 Dr. R.A.M.
39. ANTICOLINERGICOS
Disminuyen la hipersecreción mucosa.
Disminuyen la disnea.
Mejoran la tolerancia al ejercicio.
Mejoran la calidad de vida.
Reducen la hiperinsuflación pulmonar con aumento de la capacidad inspiratoria.
Reducen las exacerbaciones y el número de hospitalizaciones
Corta duración: Ipratropio
Larga duración: Tiotropio
16/5/2023 Dr. R.A.M.
40. •Teofilina por vía oral en forma retardada.
•Broncodilatador menos potente que beta - 2 y bromuro de
ipratropio.
•Margen terapéutico estrecho, teofilinemias óptimas = 10-20 μg/l.
•Monitorizar teofilinemias al inicio y después cada 6 - 12 meses
•Frecuentes efectos adversos e interacciones.
•Sin embargo : mejoran la disnea y la tolerancia al esfuerzo y tienen
una probable acción antiinflamatoria aun con concentraciones bajas.
•Particularmente indicadas ante el fracaso de los otros
broncodilatadores. Solo se mantendrán si mejoría clínica
significativa
TEOFILINAS
16/5/2023 Dr. R.A.M.
41. Puntos clave en el manejo de
broncodilatadores en la EPOC
El tratamiento farmacológico ha de ser progresivo, adecuándose a la
gravedad de la obstrucción y de los síntomas, así como a la respuesta del
paciente a los diversos tratamientos (mejora de la sintomatología y de la
tolerancia al ejercicio).
Los broncodilatadores inhalados (agonistas beta-2, anticolinérgicos ) son la
base del tratamiento sintomático.
El tratamiento con broncodilatadores de acción corta debería utilizarse a
demanda para el alivio inmediato de los síntomas en los pacientes con
EPOC
Los broncodilatadores de acción larga deben utilizarse en pacientes con
EPOC y síntomas permanentes Las combinaciones de broncodilatadores de
acción larga deben utilizarse en los pacientes con EPOC que persisten
sintomáticos a pesar de la monoterapia
La teofilina no debería utilizarse como tratamiento de primera línea debido a
sus potenciales efectos adversos.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
42. Corticoides en la EPOC
Los corticoides inhalados en monoterapia no deben utilizarse en la
EPOC
Los corticoides inhalados deben utilizarse en pacientes con EPOC
estable grave o muy grave (FEV1 < 50%) que sufren frecuentes
exacerbaciones
Corticoides sistémicos
• No se recomiendan como tratamiento de fondo de la EPOC por sus
efectos adversos.
• Pueden ser útiles en las exacerbaciones y en pacientes
ambulatorios trás un tratamiento de urgencia.
• No mas de 2 semanas
16/5/2023 Dr. R.A.M.
43. CE INHALADOS ¿a quién y cuando?
EPOC moderada- grave o FEV1 < 50%
2 ó mas exacerbaciones en los 12 meses anteriores.
Prueba broncodilatadora positiva.
Si se dispone de un marcador biológico que demuestre la presencia
de eosinófilos.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
Periodo de seguimiento de 6-12 meses con atención a:
•Agudizaciones e ingresos
•Cuestionarios de calidad de vida
•Resultados funcionales
•Marcadores biológicos (recuento de células en esputo inducido o
determinación de óxido nítrico
•BODE
44. Combinación de fármacos en la EPOC
La comparación de la asociación de LABA+ LAMA vs LABA+
corticoide apunta a un beneficio para la combinación de
broncodilatadores
Las combinaciones de beta-2 de acción larga y corticoides
inhalados deben utilizarse en pacientes con EPOC grave, síntomas
permanentes y exacerbaciones frecuentes.
La triple terapia (combinación de tiotropio, beta- 2-agonistas de
acción larga y un corticoide inhalado) debe utilizarse en pacientes
con EPOC grave o muy grave con mal control de los síntomas.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
45. Otros fármacos en la EPOC
Mucolíticos. Datos controvertidos. El estudio Broncus ha
demostrado una reducción del número de exacerbaciones en
pacientes tratados con NAC, pero solo en los que no recibian
corticoides
Antitusígenos. Los antitusígenos no deberían utilizarse en los
pacientes con EPOC
Antibioticos. Los antibióticos no deben utilizarse de forma
profiláctica en los pacientes con EPOC
Estatinas y macrólidos. Posibles efectos antiinflamatorios
Inhibidores de fosfodiesterasa 4. (El roflumilast) De reciente
comercialización. Reducción de exacerbaciones y marcadores
inflamatorios en pacientes con EPOC grave añadidos a tratamiento
habitual (Incluido en la GOLD)
16/5/2023 Dr. R.A.M.
46. •Disminuye la policitemia, mejora la hipertensión pulmonar, mejora las
condiciones neuropsicológicas y aumenta la supervivencia.
•Indicada: si PaO2 < 55 mmHg o si PaO2 = 55-59 y se acompaña de
cor pulmonale, Hto>50%, trastornos del ritmo cardiaco o repercusión
sobre las funciones intelectuales.
•Indicada en condiciones estables y dejar de fumar.
•FiO2 bajos y > 15 horas/día.
•En pacientes sin hipoxemia: no mejora la supervivencia pero reduce la
disnea de esfuerzo y aumenta la distancia de deambulación.
Tratamiento farmacológico:
OXIGENOTERAPIA CD
16/5/2023 Dr. R.A.M.
47. •Mejora el rendimiento del ejercicio y el estado de salud de los
pacientes con EPOC
•No tiene efecto sobre la función pulmonar ni sobre el pronóstico de
la enfermedad.
•Reduce la utilización de recursos asistenciales.
•No hay unidad de criterios en cuanto a su indicación.
•Es impredecible el grado de mejora de cada paciente.
•Técnicas de entrenamiento de músculos respiratorios y periféricos.
•Programas de 6 meses y 2 horas de duración.
Tratamiento no farmacológico:
REHABILITACION
16/5/2023 Dr. R.A.M.
48. Tratamiento escalonado de la EPOC estable
Medidas generales
EPOC leve y moderada
EPOC grave
Abandono del tabaco. Inclusión en programa de deshabituación
Vacuna antigripal anual
Practicar ejercicio de forma gradual
Poco sintomáticos: agonistas β2 acción corta inh a demanda.
establecer límite de inh
Pacientes sintomáticos:
1º tiotropio o agonistas β2 acción prolong inh en pauta fija
2º asociación de ambos 2º β2 acción prolong+corticoides inh
tiotropio + fluticasona o budesonida
3º ensayo con teofilina. 3º tiotropio + β2 prolong+corticoides inh
Retirar si no respuesta favorable
1º añadir CI 1º añadir teofilina
2º considerar la inclusión en un programa de rehabilitación
3º evaluar la posible inidcación de oxigenoterapia domiciliaria
4º evaluar la severdiad del enfisema pulmonar. Considerar posibilidad cirugía
de reducción
5º en pacientes menores de 65 años considerar posible indicación de
transplante pulmonar
49.
50.
51. Definición de la exacerbación de EPOC
No existe una definición generalmente aceptada.
Casi todas las definiciones requieren de los siguientes puntos:
Aumento de los síntomas respiratorios.
Duración mínima que lo distinga de la variabilidad diaria.
Necesidad de cambio en el tratamiento.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
52. 0
Impacto de las exacerbaciones en la EPOC
Pacientes con exacerbaciones frecuentes
Mayor mortalidad
Mayor empeoramiento
de la función pulmonar
Peor calidad de
vida
Mayor inflamación
de las vías aéreas
CONSECUENCIAS CLÍNICAS
16/5/2023 Dr. R.A.M.
53. Resumen de los factores de riesgo de fracaso
terapéutico en la exacerbación de EPOC
Alteración grave de la función pulmonar (FEV1 < 35%).
Disnea basal moderada-grave.
Incremento en el número de visitas médicas por síntomas
respiratorios (más de 3 por año).
Incremento en el número de agudizaciones previas (más de 3
por año).
Tratamiento antibiótico inadecuado.
Utilización de oxigenoterapia domiciliaria.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
54. EXACERBACIÓN EN LA EPOC
DEFINICIÓN
Es la aparición de un deterioro en la
situación clínica del paciente, que cursa
con aumento de la expectoración, esputo
purulento, aumento de la disnea o
cualquier combinación de estos tres
síntomas.
55. EXACERBACIÓN EN LA EPOC
DEFINICIÓN
Entre el 50 y 75% son de causa
infecciosa: bacteriana en
>50%...Haemophilus influenzae, St.
pneumoniae o Moraxella catarrhalis; el
resto es causada por virus y Chlamydia
pneumoniae, principalmente.
56. Exacerbación en la EPOC
¿Cómo se clasifican las Exacerbaciones?
Basándose en los criterios de Anthonisen, se
establecen tres grados de gravedad:
1- Leve
2- Moderada
3- Severa
57. Exacerbación Leve
Cuando aparece uno de los tres síntomas cardinales:
a) Empeoramiento de la disnea.
b) Aumento de la purulencia del esputo.
c) Aumento del volumen del esputo.
Y además por lo menos uno de los siguientes hallazgos:
• Infección de las vías respiratorias altas en los últimos 5
días.
• Fiebre sin otra causa aparente.
• Aumento de las sibilancias.
• Aumento de la tos.
• Aumento de la F.R. y/o F.C. en un 20%.
60. Signos de Alarma
Marcado aumento de la disnea.
Taquipnea > 25 respiraciones por minuto.
Insuficiencia respiratoria.
Uso de la musculatura accesoria en reposo.
Confusión mental aguda.
Cianosis de reciente aparición.
Edemas periféricos de reciente aparición.
Disminución marcada de las actividades diarias.
DERIVACIÓN A UN
CENTRO
HOSPITALARIO
61. ¿Cómo se diagnostica la Exacerbación?
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y de ser necesario se
solicitará principalmente:
* Rx de Tórax.
* Gasometría arterial.
* ECG.
* Hemograma y bioquímica general.
* ¿Espirometría?
El VEF 1” en la reagudización no se
relaciona significativamente con los
niveles de PO2 y sólo debilmente
con los de PCO2
62. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE
GRAVEDAD EN LA EPOC
CARACTERÍSTICAS LEVE MODERADA GRAVE
EDAD (AÑOS) < 65 AÑOS > 65 AÑOS > 65 AÑOS
DISNEA BASAL LEVE MODERADA GRAVE
TABAQUISMO ACTIVO NO SI SI
COMORBILIDAD NO SI SI
O2 DOMICILIARIO NO NO SI
AGUDIZACIONES EN EL
AÑO PREVIO
< 4 > 4 > 4
HOSPITALIZACIONES EN
EL AÑO PREVIO
0 1 > 1
USO DE ANTIBIÓTICOS
EN LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS
NO SI SI
63. FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIÓN DE
UNA AGUDIZACIÓN EN LA EPOC
• EDAD > DE 65 AÑOS.
• DISNEA GRAVE.
• COMORBILIDAD SIGNIFICATIVA.
• MÁS DE 4 EXACERBACIONES EL AÑO PREVIO.
• INGRESO HOSPITALARIO POR EXACERBACIÓN EL AÑO PREVIO.
• USO DE ESTEROIDES SISTÉMICOS EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES.
• USO DE OXÍGENOTERAPIA DOMICILIARIA.
• USO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA.
• USO DE ANTIBIÓTICOS EN LOS 15 DÍAS PREVIOS.
• EXPECTORACIÓN RECIENTEMENTE PURULENTA.
64. Prevención exacerbación de EPOC
Tiotropio reduce la probabilidad de sufrir exacerbaciones
comparado con ipratropio o placebo sin que se haya
confirmado el incremento de eventos cardiovasculares.
Los beta 2 adrenérgicos de larga duración también
pueden reducir las exacerbaciones con dosis de 50 μg de
salmeterol comparado con placebo. Las evidencias son
menores para otros beta2 u otras dosis de salmeterol.
Los corticoides inhalados utilizados a largo plazo también
muestran este efecto para los pacientes con FEV1< 50%
del teórico. No se recomiendan como uso en monoterapia
en EPOC y pueden incrementar el riesgo de infecciones.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
65. Prevención exacerbación de EPOC
Las terapias combinadas tienen efectos moderados
sobre la reducción de exacerbaciones.
La oxigenoterapia domiciliara incrementa la
supervivencia de los pacientes con hipoxemia pero no
hay evidencia de su efecto sobre la reducción de
exacerbación.
La rehabilitación pulmonar puede tener un efecto
beneficioso en cuanto a la reducción de hospitalización y
al aumento de la calidad de vida.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
66. Se recomienda el empleo de antibióticos ante agudización tipo I
de Anthonisen y ante el tipo II cuando hay clara purulencia del esputo.
En pacientes con bronquitis crónica simple no se demuestran los efectos
beneficiosos de los antibióticos.
CLASIFICACION DE ANTHONISEN
16/5/2023 Dr. R.A.M.
67. ¿Cuál es la clínica de una exacerbación?
La clínica más habitual que presenta un paciente con exacerbación de
su EPOC es:
Aumento de la disnea.
Incremento de la tos y de la expectoración.
Cambios de las características del esputo, que generalmente se
vuelve purulento.
Auscultación de roncus y sibilancias o disminución de los ruidos
respiratorios.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
68. Causas de exacerbación de la EPOC.
INFECCIOSAS: 50-75%. Según su etiología pueden dividirse en:
• Causa bacteriana: 45-50%. Los microorganismos principalmente
implicados son, por este orden: Haemophilus influenzae;
Streptococo pneumoniae y Moraxella catharralis
• Causa vírica: 30-40%
CAUSAS NO INFECCIOSAS: (25-50%).
Factores ambientales (irritantes, contaminantes,...), Insuficiencia
cardiaca derecha, cardiopatía isquémica, arritmias,
tromboembolismo pulmonar, traumatismos, cirugía, y otros
16/5/2023 Dr. R.A.M.
69. Evaluación inicial del paciente con EPOC
exacerbada
Historia clínica
– Evaluar la enfermedad pulmonar previa, sobre todo la
clínica y el estado funcional.
– Tratamiento de fondo.
– Frecuencia de exacerbaciones previas.
Examen físico
– Constantes.
– Cianosis.
– Uso de músculos accesorios.
– Signos de insuficiencia cardiaca.
– Alteración de la conciencia.
– Auscultación respiratoria y cardiaca.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
70. Evaluación inicial del paciente con EPOC
exacerbada
Comorbilidad
– Enfermedades asociadas, sobre todo las cardiacas.
– Causas desencadenantes de la exacerbación.
Exámenes complementarios
– Pulsioximetría.
– Electrocardiograma.
– Radiografía de tórax, sobre todo si EPOC grave.
– Gases arteriales: se deben medir en todos los pacientes
con exacerbación grave y con disnea importante o con
rápida instauración.
16/5/2023 Dr. R.A.M.
71. El tratamiento antibiótico de la exacerbación de EPOC es generalmente
empírico y debe basarse en tres factores:
Factores que determinan los microorganismos y sus resistencias antibióticas en la EPOC
Factores de riesgo en la infección por P. Aeruginosa
ANTIBIÓTICOS
16/5/2023 Dr. R.A.M.
72. Tratamiento ambulatorio
de la agudización leve-moderada
Tratamiento ambulatorio
de la agudización grave
Tratamiento ambulatorio de las agudizaciones
Tomado de Consenso Nacional de EPOC en AP
16/5/2023 Dr. R.A.M.
73. Tratamiento farmacológico de la epoc
estable
El objetivo del tratamiento farmacológico es
mejorar los síntomas, la tolerancia al
ejercicio, la calidad de vida del paciente, y
disminuir el número de exacerbaciones e
ingresos hospitalarios.
Dr. R.A.M. 73
74. Broncodilatadores
b2 adrenérgicos
Estimulan los receptores beta 2 del músculo liso de la vía
aérea, produciendo una broncodilatación efectiva. Según
la duración de su acción se distinguen dos grupos:
Dr. R.A.M. 74
75. b2 de acción corta : salbutamol y terbutalina. Interaccionan
rápidamente con el receptor y su acción es inmediata y poco
duradera.
b2 de acción larga: salmeterol y formoterol. Estimulan más
tiempo al receptor y prolongan el efecto terapéutico; formoterol
comparte propiedades de acción corta y larga.
Efecto clínico: disminución de los síntomas, mejoría de la
función pulmonar (FEV1) y de la calidad de vida.
Efectos secundarios: taquicardia, palpitaciones, nerviosismo y
temblor fino en extremidades, principalmente en preparados para
administración oral. Los efectos cardiovasculares se incrementan
asociados a las teofilinas
Dr. R.A.M. 75
76. Dosificación de broncodilatadores inhalados en EPOC estable
Broncod Dosis Media Inicio acción Efecto máximo acción Duración efecto
Salbutamol 200 μg/4-6h 3-5 min 5-20 min 4-6 horas
Terbutalina 500 μg/4–6 h 3-5 min 15-20 min 4-6 horas
Salmeterol 25-50 μg/12 h 18 min 3-4 horas 12 horas
Formoterol 4,5-12 μg/12 h 1-3 min 2 horas 12 horas
Br. Ipratropio 20-40 μg/6 h 15 min 30-60 min 6-8 horas
Br. Tiotropio 18 μg/24 h 15 min 2-3 horas 24 horas
Dr. R.A.M. 76
Indicación: se usarán los de acción corta a demanda en pacientes con
síntomas ocasionales y en pacientes con síntomas persistentes cuando empeore
su disnea.
Los de acción larga deben emplearse en pacientes con síntomas permanentes.
77. Anticolinérgicos
Bromuro de Ipratropio
Bloquea de forma no selectiva los receptores muscarínicos de árbol
bronquial. Su inicio de acción es más lento que salbutamol y de igual
duración.
Efecto clínico: mejora los síntomas y la tolerancia al ejercicio. Es
menos efectivo que formoterol y salmeterol para mejorar las variables
de función pulmonar (FEV1, PEF matutino).
Efectos secundarios: principalmente locales, sequedad de
boca.
Indicación: a demanda en pacientes con síntomas ocasionales y en
pacientes con síntomas persistentes cuando empeore su disnea.
Dr. R.A.M. 77
78. Bromuro de Tiotropio
Bloquea los receptores muscarínicos del árbol bronquial, con una afinidad
similar por los 3 tipos de receptores muscarínicos, M1, M2 y M3 pero
con una velocidad de disociación diferente (selectividad dinámica) más
lenta para M3 y M1 lo que le confiere un efecto broncodilatador
mantenido durante 24h.
Efecto clínico: previene las exacerbaciones, mejora la función
pulmonar, la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida.
Efectos secundarios: fundamentalmente locales, sequedad de
boca.
Indicación: en pacientes con síntomas permanentes que precisan
tratamiento de forma crónica.
Dr. R.A.M. 78
79. Metilxantinas (Teofilina)
Son relajantes directos de la musculatura lisa bronquial, inhiben la liberación de
mediadores de la broncoconstricción y estimulan el centro respiratorio y la
contractilidad del diafragma. Numerosos factores pueden interferir en su
absorción, metabolismo y eliminación.
Efecto clínico: efecto broncodilatador modesto (menor que b2 y anticolinérgicos)
con estrecho margen terapéutico (5-15 mcgr/ml).
Efectos secundarios: gastrointestinales (nauseas, vómitos, dispepsia),
neurológicos (insomnio, temblor, cefalea, convulsiones), y cardiovasculares
(palpitaciones, arritmias). El empleo de teofilina oral incrementa el riesgo de
toxicidad en pacientes polimedicados (interacciones), comorbilidad asociada
(HTA, diabetes, cardiopatía, disfunción tiroidea), condiciones de hipoxia
(mayor riesgo de arritmias) o uso concomitante con b2 adrenérgicos (aumento
efectos adversos cardiovasculares).
La dosis debe ser individualizada según respuesta clínica y concentración del
fármaco en sangre.
Indicación: su uso queda condicionado a su eficacia clínica y la ausencia de
efectos secundarios
Dr. R.A.M. 79
80. Glucorticoides
Se unen a los receptores nucleares, a través de los cuales ejercen su acción
antiinflamatoria.
Efecto clínico: a nivel del tejido pulmonar potencian la acción de los b2
(incrementan la afinidad por el receptor) y disminuyen la respuesta
broncoconstrictora. Los corticoides inhalados (CI) disminuyen el número de
exacerbaciones, producen leve incremento del FEV1 y mejoran la calidad de
vida.
Efectos secundarios: los CI pueden originar efectos locales: candidiasis
orofaríngea, disfonía, sequedad de boca.
Indicación: Se recomienda el uso de CI en pacientes EPOC con FEV1 < 50 %
(grave-muy grave), en los que presentan más de una exacerbación al año o
cuando su retirada produce deterioro clínico. Siempre se usarán asociados a
broncodilatadores de acción larga.
No está justificado el uso a largo plazo de los corticoides orales en el
tratamiento de la EPOC estable.
Dr. R.A.M. 80
81. Tratamiento escalonado de la EPOC estable
Medidas generales
EPOC leve y moderada
EPOC grave
Abandono del tabaco. Inclusión en programa de deshabituación
Vacuna antigripal anual
Practicar ejercicio de forma gradual
Poco sintomáticos: agonistas β2 acción corta inh a demanda.
establecer límite de inh
Pacientes sintomáticos:
1º tiotropio o agonistas β2 acción prolong inh en pauta fija
2º asociación de ambos 2º β2 acción prolong+corticoides inh
tiotropio + fluticasona o budesonida
3º ensayo con teofilina. 3º tiotropio + β2 prolong+corticoides inh
Retirar si no respuesta favorable
1º añadir CI 1º añadir teofilina
2º considerar la inclusión en un programa de rehabilitación
3º evaluar la posible inidcación de oxigenoterapia domiciliaria
4º evaluar la severdiad del enfisema pulmonar. Considerar posibilidad cirugía
de reducción
5º en pacientes menores de 65 años considerar posible indicación de transplante pulmonar
82. Tabla 1.5. Criterios de derivación a urgencias (hospital).
•Enfermos con EPOC grave-muy grave. (FEV1<35%)
•Cualquier paciente con criterios clínicos de agudización
grave (tabla 1.3)
•Mala respuesta al tratamiento ambulatorio correcto
•Incertidumbre diagnóstica
•Aumento importante de la disnea
•Existencia de comorbilidad pulmonar (Ej.: neumonía), o
no pulmonar de alto riesgo o que pueda agravar la
función respiratoria
•Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio
•Necesidad de pruebas complementarias para descartar
otras enfermedades (neumonía, TEP, neumotórax, etc.)
•Falta de cooperación para el tratamiento del paciente o
familia
Tabla 1.3: Criterios clínicos de gravedad en la exacerbación.
•Aumento significativo de la disnea
•Cianosis intensa, de reciente aparición
•Obnubilación u otros síntomas neurológicos
•Taquipnea (frecuencia respiratoria >25 rpm)
•Frecuencia cardiaca >110 lpm
•FEV1 < 50% en fase estable
•Respiración paradójica
•Uso de la musculatura accesoria de la respiración
•Fracaso muscular ventilatorio. Agotamiento
Tabla 1.4. Factores de riesgo de evolución desfavorable en la
exacerbación de la EPOC.
•Paciente con EPOC grave (FEV1<50%) o muy grave (FEV1<35%)
•Edad >70 años
•Existencia de comorbilidad cardiovascular
•Disnea basal moderada-grave
•Incremento en el número de exacerbaciones previas (>3/año)
•Historia de fracasos terapéuticos anteriores
•Tratamiento antibiótico inadecuado
•Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario
•Desnutrición
•Oxigenoterapia domiciliaria
MANEJO DE LA EXACERBACIÓN en AP
83. Criterios de GRAVEDAD en la exacerbación de la EPOC
• Aumento significativo de la disnea
• Cianosis intensa, de reciente aparición
• Obnubilación u otros síntomas neurológicos
• Taquipnea (frecuencia respiratoria >25 rpm)
• Frecuencia cardiaca >110 lpm
• FEV1 < 50% en fase estable
• Respiración paradójica
• Uso de la musculatura accesoria de la respiración
• Fracaso muscular ventilatorio. Agotamiento
84. ¿Dónde se ven las agudizaciones?
• La mayoría de las agudizaciones se ven en Atención Primaria
• Entre el 7 y 9% ingresan en el hospital
¿Cuáles son sus causas?
• PRIMARIAS:
• Infección traqueobronquial: (50-75%)
• bacterianas: 45-50%
• Haemophilus influenzae
• Streptococus pneumoniae
• Moraxella catarrhalis
• víricas: (30-40%)
• polimicrobiana (20%)
• Causas NO infecciosas (Contaminación ambiental y otras)
• SECUNDARIAS:
85. Origen respiratorio
Neumotórax
Neumonía
Cáncer de pulmón
TEP (Tromboembolismo pulmonar)
Derrame pleural
Obstrucción de las vías aéreas altas
Depresión respiratoria por drogas, alcohol, etc.
Yatrogenia: hipnóticos, sedantes, neurolépticos, morfina, bloqueadores
Beta-adrenérgicos, O2 a altas concentraciones (>40%), anestesia, etc.
Traumatismos costales o vertebrales
Origen no respiratorio:
Cardiaca: I. C., cardiopatía isquémica, arritmias y bloqueos AV
Incumplimiento terapéutico
Problemas abdominales: cirugía, ERGE, colecistitis, pancreatitis, ascitis
Infecciones no respiratorias
Desnutrición, miopatía, anemia
Hipotiroidismo/hipertiroidismo
Ansiedad y crisis de angustia
• CAUSAS SECUNDARIAS de exacerbación de EPOC
86. Aumento de disnea + aumento del esputo (amarillo o verde)
¿Podemos sospechar que estamos ante una exacerbación infecciosa?
El aumento de disnea (síntoma principal de una agudización),
de forma aislada NO es sinónimo de infección
Si se acompaña de un esputo amarillo-verdoso, las
posibilidades de una causa infecciosa son ELEVADAS*
87. 16/5/2023 Dr. R.A.M.
-Te amo.
-Cómo sabes que es amor?
-Porque pienso en ti y no puedo
respirar.
-Eso es asma.
-Bueno, entonces te asmo.
