Este documento presenta un resumen de una charla dada por el Dr. Pedro Ojeda sobre el manejo de las alergias alimentarias, enfocándose principalmente en la alergia a la leche de vaca. La charla discute las guías clínicas sobre el tema, los mecanismos de la alergia a la leche, cifras de prevalencia, evaluación diagnóstica, tratamiento y casos clínicos. El objetivo es proveer una guía actualizada sobre el diagnóstico y manejo de esta condición frecuente.

1. Charla dada por el Dr. Pedro Ojeda en un foro de pediatría organizado por los
laboratorios Mead Jonhson.
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2. Existen diversas guías de la práctica clínica con respecto al manejo de las alergias
alimentarias. Para el propósito de esta charla, me he centrado en la Guía DRACMA
del 2010, publicada por la Organización Mundial de Alergia y el Documento de
posición de ESPGHAN de 2012.
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3. La leche de vaca es un alimento de consumo muy extendido a nivel mundial y, al no
ser exactamente igual en su composición cualitativa a la leche materna, puede
originar diversos tipos de manifestaciones en el lactante, el niño pequeño e incluso el
adulto, que pueden ser inmunológicas o de otro tipo. Centrándonos en las reacciones
inmunológicas, se diferencian claramente las generadas por un mecanismo de
hipersensibilidad de tipo I y en las que intervienen fundamentalmente los
anticuerpos de la clase IgE. Estas pueden afectar a diversos órganos y sistemas, por
separado o en diversas combinaciones, pudiendo llegar a ocasionar las denominadas
anafilaxias (reacciones alérgicas generalizadas) que, en ocasiones, pueden llegar a ser
muy graves e incluso mortales. Existen otra serie de manifestaciones de base
inmunológica, aunque de mecanismo patogénico más incierto, que si bien no
suponen un riesgo tan inmediato para el individuo, sí pueden llegar a ser cause de un
notable trastorno, agravamiento del estado general del niño e incluso retrasos graves
en el desarrollo pondoestatural. En la charla, me centraré fundamentalmente en la
alergia de tipo IgE a las proteínas de la leche de vaca.
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4. Cuando hablamos de alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV), estamos
refiriéndonos a un problema que afecta a un número considerable de lactantes y
niños de la población general. Las cifras de prevalencia (número de casos en un
momento concreto) son altas, por supuesto, siempre es mayor el porcentaje de casos
que se declaran alérgicos (prevalencia percibida) que el número de casos finalmente
diagnosticados como ciertos tras un estudio riguroso (prevalencia real) que, según los
diversos estudios, podemos establecer en torno a un 2%.
Por otro lado, leche de vaca es la segunda causa de alergias alimentarias en la mayor
parte (sino todos) los países de nuestro entorno. Como se muestra en el gráfico de la
derecha, tomado del estudio epidemiológico Alergológica 2005, la frecuencia de
alergia a los distintos alimentos varía según la edad de la población estudiada, siendo
la alergia a la leche el número uno en los niños de entre 0 y 2 años, disminuyendo
progresivamente en importancia a medida que se cumplen años.
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5. El esquema de la evaluación diagnóstica y proceder terapéutico es relativamente
sencillo. Ante la sospecha de una reacción alérgica o de intolerancia a la leche de
vaca, se debe realizar una historia clínica minuciosa para recabar la información que
nos pueda orientar mejor hacia qué tipo de problema existe con la leche. El estudio
se completa con la realización de pruebas alérgicas con un panel de proteínas lácteas,
determinación de las concentraciones de anticuerpos de alergia en sangre frente a las
distintas fracciones de la leche y, en los casos en que esté indicado, la realización de
las pruebas de tolerancia o provocación para descartar o asegurar el diagnóstico. En
el caso de que éste no se confirme, se indicará volver a introducir las proteínas
lácteas en la dieta y hacer una reevaluación al cabo de unas semanas para ver su
tolerancia. En el caso de que se confirme el diagnóstico, la actitud terapéutica
indicada será la de evitar la ingesta y el contacto con la leche y los derivados lácteos,
dar instrucciones precisas en el caso de producirse una reacción por ingesta
inadvertida, indicar fórmulas lácteas alternativas y, en los últimos años, se va
ganando experiencia con los tratamientos de inducción de tolerancia.
Los puntos indicados con flechas son en los que se hará hincapié en la charla.
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7. Además de la historia clínica, el siguiente paso diagnóstico es la realización de las
pruebas alérgicas cutáneas por la técnica de prick, siempre que no haya
contraindicación para su realización pues no están exentas de riesgo en individuos
muy sensibilizados.
En la revisión sistemática realizada en la Guía Dracma, se estima que con un punto de
corte para considerar un resultado positivo mayor o igual a 3 mm de diámetro, la
sensibilidad global (es decir, cogiendo niños con todo tipo de manifestaciones con la
toma de leche) es del 67%, pudiendo ser mayor en niños seleccionados que han
tenido reacciones inmediatas y menor a medida que aumenta la edad. Su
especificidad se sitúa en el 74%, no variando con la edad.
Atendiendo a la probabilidad pre-test (es decir, según los datos de la anamnesis) de
que la manifestación estudiada sea alérgica, las tasas de falsos positivos y negativos
son muy variables. Lo realmente importante es saber que incluso un 2-4 % de niños
en los que la sospecha inicial de alergia puede ser baja, existirá una alergia verdadera
y, al revés, que hasta en un 5-6 % de niños en los que la sospecha de alergia puede
ser alta por historia clínica, el diagnóstico se verá descartado tras la prueba de
provocación.
Algunos investigadores han observado que, en nuestro medio, unas pruebas alérgicas
a leche de vaca con un tamaño mayor de 6 mm en niños menores de 2 años y de 8
mm en niños más mayores, predicen que en todos ellos la prueba de provocación sea
positiva.
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8. De la misma manera, la sensibilidad y la especificidad de los anticuerpos de alergia
frente a leche de vaca varían en función del punto de corte que se seleccione para
considerar el resultado positivo y, en los casos extremos de sospecha baja o sospecha
alta por historia clínica, podremos estar errando el diagnóstico hasta en un 10% de
los pacientes si no se realiza la prueba de provocación.
El mismo grupo de autores, ha publicado que un punto de corte de la IgE específica a
beta-lactoglobulina o caseína por encima de 3,5 kU/l predice una prueba de
provocación con leche positiva en el 100% de los casos.
Una consideración importante es que, por lo general, a mayor tasa de anticuerpos de
alergia mayor es la probabilidad de una reacción grave, si bien esta correlación no es,
ni mucho menos, perfecta, dándose casos de niños que reaccionan intensamente con
cifras de IgE relativamente bajas y casos, más raros, de niños que toleren cantidades
relativamente altas de leche con cifras de IgE altas.
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9. En la diapositiva se muestran las indicaciones actuales de la Guía DRACMA para la
realización de una provocación con leche.
(abreviaturas: LME = lactancia materna exclusiva; PCP = pruebas cutáneas en prick; LV
= leche de vaca; DA = dermatitis atópica; EoE = esofagitis eosinofílica).
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11. Sobre la base de los resultados de las pruebas alérgicas y los análisis de sangre y el
grado de sospecha de alergia por historia clínica, la Guía Dracma establece una serie
de recomendaciones que, por supuesto, pueden variar en función de las
circunstancias locales. Así, en los casos en que haya una sospecha diagnóstica de
moderada a alta y una concordancia de positividad en PCP y en IgE, se podría asumir
no realizar pruebas de provocación siendo conscientes de que podríamos estar
diagnosticando falsamente como caso alérgico entre un 1 y un 6% de los pacientes
estudiados. Habría que poner en un contexto local lo que podría suponer asumir esto
(trastornos causados por evitación innecesaria, coste de fórmulas especiales, etc.).
Parece claro en aun habiendo concordancia en PCP e IgE, si la afección a estudio es
poco congruente con un diagnóstico de APLV, se debe realizar una prueba de
provocación para descartarlo.
En el caso de discordancia entre las PCP y la IgE, posiblemente haya que realizar una
prueba de provocación salvo que la reacción inicial haya sido lo suficientemente
grave como para suponer un riesgo inaceptable para el niño.
En el caso de concordancia en la negatividad, se debe realizar prueba de provocación
en los casos de sospecha intermedia a alta y podríamos evitar la provocación y
descartar el diagnóstico en aquellos con una sospecha baja, asumiendo que en un 1%
de los casos estaremos equivocados y habrá una alergia verdadera.
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12. Otra cuestión que se plantea es cómo hacer la provocación, en modo abierto (el
paciente y el médico saben lo que se está probando) o en modo doble ciego y con un
control con placebo. Por lo general, nos decantaremos por la primera opción, máxime
tratándose de niños pequeños en los que la subjetividad influye poco y el resultado
de la prueba está basado fundamentalmente en la observación de datos objetivos.
No hay que olvidar que la prueba de provocación es laboriosa y consume tiempo y
recursos y el hacer una prueba con control placebo supone duplicar los esfuerzos.
La Guía deja claro que para fines de investigación, en el caso de síntomas subjetivos,
o en el caso de una prueba abierta dudosa se realice una PDCCP. Personalmente, no
me queda claro el punto segundo.
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14. Se comenta el caso de un niño atendido en nuestra Clínica, que tuvo un shock
anafiláctico con leche en la lactancia y desde entonces había mucho temor a nuevas
reacciones. Había tenido diversas reacciones, con cuadros muy abigarrados con
alimentos en los que presencia de leche era dudosa y que no concordaban mucho
con el grado de sensibilización.
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15. Se propuso realizar una prueba de provocación DCCP, presentando reacción con el
preparado que contenía leche de vaca pero a una dosis de 100 ml de leche.
Finalmente, en este niño se realizó un tratamiento de inducción de tolerancia a leche,
que se completó con éxito y en la actualidad está tomando leche y lácteos
normalmente.
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17. Una vez que tenemos al paciente claramente diagnosticado de APLV, debemos decidir
qué fórmula alternativa prescribir en función de la situación de lactancia, de las
necesidades nutricionales y del grado de sensibilización. Por lo general, se suele
indicar una fórmula con una hidrólisis extensa de proteínas del suero y de las
caseínas. En los niños con un grado de sensibilización alta, sería preceptivo realizar
PCP o mejor aún, prueba de provocación con la fórmula para comprobar su
tolerancia, pues puede darse el caso de que siga sin tolerarla. En estos casos, se
valora una fórmula de soja o una fórmula elemental (a base de aminoácidos). Si el
lactante sigue todavía con lactancia materna, la indicación será seguir con ella, salvo
que no sea posible, y evitar la leche y los lácteos en la dieta materna.
Es importante evitar leches procedentes de otros mamíferos por su alto grado de
reactividad cruzada. Se describe que la leche más segura sería la de camello por la
ausencia de caseínas.
Todas las guías desaconsejan el uso de las fórmulas con hidrólisis parcial de las
proteínas lácteas. Sin embargo, en nuestra experiencia, creemos que pueden tener su
indicación como paso intermedio a la adquisición espontánea de tolerancia en
aquellos niños que las toleren, siendo más baratas y de mejor sabor.
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19. Se comenta un segundo caso clínico atendido en nuestro Centro. Acudió a la Clínica
con 14 meses para solicitar una segunda opinión. En sus antecedentes destacaba el
haber recibido biberón en la maternidad y proseguir posteriormente con lactancia
materna exclusiva hasta los 4 meses de edad cuando, con la introducción de la
fórmula humanizada, presentó urticaria facial intensa y más leve por el resto del
cuerpo. Había sido diagnosticado de APLV en un Hospital donde se le prescribió
Nutriben hidrolizada (fórmula de hidrólisis extensa de caseína) que estaba tolerando
bien. El resultado del estudio alergológico en nuestro Centro se muestra en la
diapositiva.
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20. Se propuso a los padres realizar una prueba de tolerancia (provocación oral) con una
fórmula hidrolizada parcial, llegando a una dosis acumulada 300 ml que toleró bien.
Se indicó introducir esta fórmula en su dieta con el objetivo de que el sistema
inmunitario del niños vaya teniendo contacto con las proteínas de leche de vaca
menos digeridas y, posiblemente, acelerar la adquisición de tolerancia espontánea. El
plan con este niño será revisarle en 6 meses y si los resultados analíticos lo permiten,
valorar realizar una prueba de provocación con leche de vaca normal.
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21. En el último decenio, se están empleando cada vez más las pautas de inducción de
tolerancia específica a alimentos y cada vez son más las publicaciones al respecto así
como los ensayos controlados, si bien estos siguen siendo todavía insuficientes para
demostrar un claro beneficio curativo definitivo.
La idea no es nueva, pues ya en el siglo IV antes de Cristo, Mitrídates del Ponto
concibió la idea de ingerir dosis crecientes de venenos para acostumbrar a su cuerpo
y evitar morir envenenado. Esto tuvo éxito pues debió de suicidarse apuñalándose a
sí mismo al no conseguirlo por el envenenamiento cuando se vio cercado por sus
enemigos. A este concepto también se le conoce como mitridización.
Con respecto a los intentos de inducir tolerancia a la leche de vaca, las primeras
publicaciones anecdóticas datan de finales del siglo XIX e inicios del Siglo XX, y no
volviendo a haber nuevas publicaciones hasta la década de los setenta. No es, sin
embargo, hasta finales de los noventa, con las publicaciones del Dr. Patriarca, que el
tema adquiere relevancia y en el primer decenio del Siglo XXI es cuando toma cuerpo.
Hay que considerar que nuestro país sea posiblemente uno de los países a nivel
mundial que más experiencia clínica tenga al respecto.
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22. A pesar de estas experiencias, la realización de estudios clínicos adecuadamente
diseñados, como mandan los cánones de la evidencia científica (doble ciego con
control placebo y distribución aleatoria), son escasos por lo que las guías de expertos
no recomiendan estos tratamientos para ser realizados en la práctica clínica rutinaria
fundamentalmente por dos motivos: 1) su eficacia está en entredicho con respecto a
conseguir una curación real de la alergia; 2) sus índices de seguridad dejan aún
mucho que desear: se estima una tasa promedio de reacciones adversas del 75% de
los individuos tratados.
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23. Centrándonos en la APLV, la opinión personal del ponente es que sí es un tratamiento
que se deba ofrecer a los pacientes alérgicos a alimentos en quienes, por su edad y la
evolución de los parámetros de sensibilización a las proteínas de leche de vaca, no
sea esperable que vayan a superar esta alergia por sí mismos.
Todavía son numerosos los interrogantes alrededor de esta terapia, sobre los que se
intentará dar respuesta.
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24. Con respecto a la edad, los diversos estudios de historia natural de la APLV muestran
que se trata, en la inmensa mayoría de los casos, de un trastorno transitorio y que
cerca del 90 % de los casos, según los estudios más optimistas, habrán superado su
alergia hacia la edad de 6 años. Por lo tanto, parece razonable demorar la indicación
de la IOTE a leche hasta al menos los 5 años cumplidos, salvo que existan criterios
para pensar que un niño menor de esa edad tendrá un pronóstico más sombrío
(presencia de factores relacionados con una persistencia de la APLV) y haya tenido
reacciones importantes o sea difícil realizar una evitación adecuada del alimento.
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25. Sin embargo, en la bibliografía médica disponemos de algunos estudios que nos
demuestran que la IOTE a leche en edades más tempranas puede ser igualmente
eficaz. Así, el ya conocidísimo estudio del Dr. Martorell, un estudio multicéntrico de la
Sociedad Española de Alergia Pediátrica, demostró que el tratamiento de
desensibilización a la leche de vaca en niños alérgicos de entre 2 y 3 años conseguía
tasas de éxito (tolerancia al alimento) muy superiores (90 %) en comparación con el
grupo control de niños alérgicos dejados a su libre evolución (tasa de adquisición de
tolerancia espontánea durante el seguimiento de 23 %). Este estudio se ha criticado
por el hecho de que probablemente un porcentaje alto de los niños dejados a su libre
evolución adquirirían la tolerancia más adelante por sí mismos, sin los riesgos de
reacciones a los que fueron sometidos los niños del grupo de tratamiento activo.
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26. Otro grupo de investigadores españoles ha demostrado que la realización de la IOTE a
leche en niños de menor edad (< 18 meses) se asocia con una menor duración de la
pauta, un menor número de reacciones adversas y un uso menor de medicación de
apoyo durante el proceso de desensibilización. De hecho, existe una corriente de
alergólogos que propugnan la consigna “niño diagnosticado, niño tratado”.
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27. Si nos adentramos en la pregunta de qué pauta emplear y si usar o no premedicación durante la IOTE,
nos arriesgamos a abrir la caja de Pandora. En esta diapositiva se muestran los datos proporcionados
por diversos alergólogos españoles a fecha de febrero de 2012, con ocasión de presentar en una
conferencia internacional la experiencia española en inducción de tolerancia a alimentos.
Como se puede observar en primer lugar, no existe una pauta uniforme si no que cada grupo tiene su
pauta propia. Por lo general, en los hospitales de la sanidad pública, por la idiosincrasia de la atención
sanitaria, se realizan incrementos de dosis semanales, manteniendo el paciente la dosis lograda a lo
largo de la semana en su domicilio. Existen pautas con subida inicial de dosis rápida y otras más
conservadora. La de la Clínica Ojeda es la más distinta, al tratarse de una pauta denominada
domiciliaria (se comenta en la siguiente diapositiva). La duración también es variable, por lo general,
no menor de 6 semanas.
Con respecto al número de pacientes tratados, vemos que éste es alto en unos pocos centros, aunque
la suma global arrojaba ya por entonces una cifra considerable.
Asimismo, las tasas de éxito (adquisición de tolerancia a dosis habituales del alimento) son altas en
todos los grupos (aspecto positivo), superiores al 80 % por término medio y, por supuesto, estas tasas
van a depender del tipo de pacientes incluidos en la muestra, al ser precisamente los pacientes más
sensibles los que peor tolerancia van a mostrar.
Como ya se comentó previamente, las tasas de reacciones adversas son igualmente altas (aspecto
negativo), con un promedio aproximado del 75 %, es decir, que 3 de cada 4 niños tratados
experimentarán al menos una reacción durante el proceso de inducción. Estas reacciones se clasifican
en su mayoría entre leves y moderadas, pero existe la posibilidad de reacciones graves que motiven el
uso de adrenalina y la asistencia en urgencias. Una consideración a destacar es que, en las pautas
hospitalarias, si bien el mayor porcentaje de reacciones ocurre en los días de visita al hospital cuando
se incrementa la dosis, también ocurren reacciones en casa durante la semana de mantenimiento de
dosis.
Finalmente, con respecto al uso de medicación de apoyo, podemos decir que “cada maestrillo tienen
su librillo” y hay grupos en los que no se usa premedicación de partida y sólo se instaura si empieza a
haber reacciones, hay grupos que ponen antihistamínico de base y, en la experiencia de nuestro
Centro, el cóctel de medicación de apoyo viene definido por los datos preliminares de grado de
sensibilización, dosis umbral de respuesta y tipo de síntomas en la prueba de provocación basal así
como la presencia de asma de base.
En cuanto al uso del anticuerpo monoclonal anti-IgE, Omalizumab,, por aquel entonces la experiencia
era limitada a unos pocos casos con resultados contrapuestos (en la diapositiva F = fracaso; S = éxito).
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En esta diapositiva se muestra el esquema actual de manejo, con respecto a la IOTE, de niños a
Por lo general, se suele dar al niño la oportunidad de superar espontáneamente su alergia y has
La evaluación preliminar consiste en historia clínica para valorar fundamentalmente la gravedad
Una vez obtenidos estos dados, se cita al paciente para iniciar la IOTE en la Clínica, entregándos
En nuestra experiencia, que es casi ya de 10 años, la tasa de éxito se sitúa en torno al 95 % con
Es fundamental instruir a los padres (y a los pacientes más mayores) sobre la posibilidad de apa

29. Una de las cuestiones que muchos médicos, investigadores y los propios padres se
plantean es si la IOTE es un tratamiento curativo o no. Las experiencias al respecto
son escasas. En España, quien más ha valorado este aspecto es el Dr. Escudero del
Hospital Niño Jesús de Madrid. En una sesión plenaria del Simposio de Alergia a
Alimentos de la SEAIC, Barcelona, Noviembre de 2011, expuso los datos de la
experiencia del Servicio de Alergia de dicho Hospital.
En una primera experiencia con niños a los que se había hecho IOTE con leche, se
propuso a los padres interrumpir la administración de la toma del alimento durante al
menos un mes (tiempo considerado más que suficiente para perder tolerancia
inmunológica en el caso de que ésta esté condicionada a la toma del alimento). De
los 89 niños tratados por aquel entonces, sólo accedieron 28, encontrándose que en
el 82 % de los casos (8 de cada 10) se pudo volver a reintroducir el alimento si haber
reacción. Posiblemente, este primer estudio adolece de un sesgo de selección al
haber accedido a realizar la experiencia los casos con mejor evolución.
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30. En una segunda experiencia de este mismo grupo, esta vez más reglada y con IOTE a
huevo, se indujo tolerancia a huevo en 30 niños alérgicos, obteniéndose una tasa de
éxito del 93 %. En estos niños, que llevaban una mediana de 21 meses tolerando el
alimento, se retiró el huevo de la dieta durante un mes observándose con la
reintroducción posterior que el 40 % (4 de cada 10) volvía a tolerar sin problemas, es
decir, se habían efectivamente curado de su alergia al huevo, mientras que 6 de cada
10 volvió a tener síntomas, es decir, tenían una tolerancia condicionada a la toma
habitual de huevo. El dato positivo es que en este segundo grupo, las reacciones
fueron más leves, los niños necesitaron dosis superiores a las iniciales para
manifestar síntomas y, en todos ellos, se pudo re-inducir la tolerancia al huevo con
relativa facilidad.
Cuando compararon los datos con un grupo control de 30 niños alérgicos al huevo
dejados a su libre evolución, se observó que la tasa de adquisición de tolerancia
espontánea al alimento fue de sólo el 3 %, lo cual se compara muy negativamente
con el 40 % de curación permanente con la IOTE.
Podemos concluir que en un porcentaje no desdeñable de casos, el tratamiento
podría ser curativo y el resto se puede conseguir una tolerancia adecuada al alimento
condicionada a la ingestión regular del mismo.
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31. En el terreno de los efectos adversos de la IOTE, aparte de los ya mencionados de
posibilidad alta de reacciones alérgicas durante el proceso de inducción, se debe
destacar que a medio plazo, estos niños siguen presentando riesgo de reaccionar con
el alimento especialmente en determinadas circunstancias de toma del alimento con
factores asociados (ya mencionados previamente). Además, se debe considerar la
posibilidad de un rechazo psicológico del alimento que puede llegar a motivar tomas
irregulares del mismo, lo cual perjudica el mantenimiento de una tolerancia óptima, e
incluso el dejar de tomar por completo el alimento motivando la pérdida completa de
la tolerancia.
Se está empezando a describir la aparición de casos de esofagitis eosinofílica en niños
sometidos a IOTE con leche o huevo (son los dos únicos alimentos que se realizan
habitualmente en nuestro país). Suele ser un trastorno que aparece al cabo de
muchos meses de haber logrado la tolerancia, por lo general de instauración insidiosa
por lo que hay que tenerlo en mente y preguntar sobre síntomas guía en cada
revisión y para el que no existe otro remedio definitivo que no sea el excluir el
alimento de la dieta. Haciendo un cálculo de los casos reportados en relación con los
casos tratados, la prevalencia estimada puede ronda el 0,5-1 %, lo cual no difiere en
gran medida de la prevalencia notificada para la población general no sometida a
IOTE.
Con respecto a efectos secundarios a más largo plazo, quizás no haya pasado el
tiempo suficiente (unos 10-11 años en los servicios de alergia más pioneros) si bien
sería poco previsible que apareciesen de no haberlo hecho en este tiempo.
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32. Se comenta en las siguientes diapositivas un caso de una paciente sometida a IOTE
con leche en nuestro Centro en el año 2009 y que unos dos años y medio después
desarrolló una esofagitis eosinofílica que se resolvió en cuestión de dos meses con
tan solo retirar la leche y los lácteos de la dieta. La niña evoluciona favorablemente
pero, desgraciadamente, todo el esfuerzo realizado fue en balde pues en la
actualidad no puede tomar leche ni lácteos, so pena de reactivación de la esofagitis.
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