Pruebas de apoyo al diagnóstico en alergología

1. Prueba de apoyo al diagnóstico
en Alergología
César A. Galván MD
Inmunólogo Clínico y Alergólogo
Programa de alergias alimentarias y desórdenes alérgicos de la piel
Centro de Referencia Nacional de Alergias, Asma e Inmunología
Instituto de Salud del Niño
Lima-Perú

2. Asma en el Perú
6to lugar de 56

3. Asma en el Perú
1er lugar de 56

4. ¿Un resultado negativo de prick test descarta una
reacción adversa a un medicamento?
n 218
20%
80%
Acertó No acertó

5. ALERGIA es una reacción de hipersensibilidad iniciada
por mecanismos inmunológicos
- Puede ser mediada por anticuerpos o por células
WAO Definición de Alergia
Alergia
IgE-mediada No IgE-mediada
Johansson SGO et al. JACI 2004; 113: 832-836

6. Alergología

7. DIAGNÓSTICO DE
ENFERMEDADES ALÉRGICAS
ALERGIA NO ALERGIA
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
EXAMEN FÍSICO
HISTORIA CLÍNICA

8. MANEJO DE LAS ENFERMEDADES
ALÉRGICAS
HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO
PRUEBAS ESPECÍFICAS Y
DESENCADENANTES
+
MANEJO
EVITACIÓN
ALERGÉNICA
INMUNOTERAPIA
TRATAMIENTO
DE SÍNTOMAS

9. Pruebas en Alergia
• Pruebas cutáneas
– Skin prick test (Blackley 1873)
– Intradermorreacción
– Pruebas de parche
• Provocaciones orales
– Doble ciego
– Ciego Simple
– Abiertas
– Doble ciego placebo control (DBPCFC)
– Provocaciones inhalatorias
• IgE dosaje específico
– InmunoCAP fuente alergénica
– InmunoCAP por Componentes
resueltos (ISAC)
• Test celulares
– Test de activación del basófilo
– Test de liberación de histamina

10. 10
Hipersensibilidad
tipo I
- Th2 dependiente
- Producción de
IgE
- Mastocitos y
basófilos células
efectoras
- Memoria
inmunológica:
reproducibilidad

11. Prick Test

12. IgE por Inmunoblot vs InmunoCAP

13. Inmunoblot vs InmunoCAP

14. ImmunoCAP

15. Prick test vs IgE específico in vitro
Prick Test
• Demostración in vivo
• Muy sensible y específico
• Necesitamos suspender AH 3
a 7 días antes así como
corticoides 7 días.
• Interpretación puede dar
falsos positivos en urticaria
con dermografismo severo o
dermatitis atópica.
• Más económica
IgE por ImmunoCAP
• Muestra de sangre
• Por InmunoCAP muy
sensible y específico
• No necesitas suspender AH
ni corticoides previo al
examen.
• Puede hacerse en pacientes
con dermatitis atópica severa
y urticaria con
dermografismo severo.
• Un poco más costosa.

16. Pruebas de apoyo al diagnóstico AA IgE
mediada:Pruebas Cutáneas de Prick vs IgE Específica
Schneider J et all. Diagnosing and managing common food allergy. A systematic review. JAMA 2010. 303: 18: 1848-1856
InmunoCAP
Inmunolite
Hytec 288

17. Diagnóstico: AA IgE mediada
Prick test
Sporik R et al. Clin Exp Allergy, 2000; 30:1541-46
Valor predictivo positivo del prick test mayor del 95%
1. Leche 8mm
2. Huevo 7mm
3. Maní 8mm

18. Diagnóstico: AA IgE mediada
InmunoCAP
Valor predictivo positivo de la IgE específica mayor del 95%
InmunoCAP
1.Leche 15 Ku/L (menores de 1 años: 5)
2. Huevo 7 Ku/L (menores de 2 años: 2)
3. Maní 14 Ku/L
4. Trigo 26 Ku/L
5. Soya 30 Ku/L
Sampson HA Journal of Clin Aller Immunol 2001; 107:891-896

19. 1. Reactividad cruzada
2. Predicción de severidad de reacción en algunos escenarios.
Diagnóstico AA: IgE mediada. Componentes
Resueltos
Pollen cross-
reactive
components*
LPT
Pollen non-cross-reactive
components*
Peanut
Ara h 8
Ara h 9
Ara h 1; Ara h 2; Ara h 3
Ara h 5 Ara h4; Ara h 6; Ara h 7
Hazelnut
Cor a 1
Cor a 8
Cor a 9
Cor a 2 Cor a 14
Soybean
Gly m 4
Gly m 1
Gly m 5; Gly m 6
Gly m 3 Gly m 8
Wheat Tri a 12 Tri a 14
Tri a 19 (ω-5 gliadin)
Tri a 21 – α-gliadin
Tri a 26 – HMW glutenin
Tri a 28 – AAI dimer 0.19

20. Provocaciones Orales con Alimentos
• “Consiste en la administración de algún alimento, del cual se sospecha esté
produciendo una alergia alimentaria. La administración se inicia con cantidades
pequeñas que van incrementándose progresivamente en intervalos de tiempo
determinados y en estrecha observación médica”
Nowak-Wegrzyn A et al. Work Group report: oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol 2009; 123 (suppl): S365-83

21. Provocaciones Abiertas vs
Doble Ciego
Doble Ciego
Facilidad de administración
Costo
Parcialidad
Abierto Ciego Simple
Placebo

22. OFC: Facilidades
Espacio:
• Uso exclusivo: que permita fácil accesibilidad y monitorización.
• Limpieza: entre cada procedimiento

23. OFC: Facilidades
Preparación del alimento:
• Estantes para alimentos, refrigeradora.
• Platos, vasos, cubiertos desechables.

24. Provocación con alimentos
Staff
• Personal con experiencia.
• Capacitaciones periódicas
• Designación de un responsable en la administración del
alimento y observación de una posible reacción
• En caso de una reacción seria, designar a un responsable
mientras se continúa con las otras actividades del servicio.

25. Sitio de Provocación: Medicamentos
• Epinefrina
• Oxígeno
• B2 agonistas,
• Nebulizadores
• Antihistamínicos
• Corticosteroides
• Fluidoterapia
Epinefrina

26. Sampson HA, et al. Standardizing double blind,, placebo controlled oral food challenges: AAAI, EAACI and Practall consensus
report. J Allergy Clin Immunol. 2012 Dec;130(6):1260-74
Instructivo para interpretación de score de síntomas

27. Sampson HA, et al. Standardizing double blind,, placebo controlled oral food challenges: AAAI, EAACI and Practall consensus
report. J Allergy Clin Immunol. 2012 Dec;130(6):1260-74
Instructivo para interpretación de score de síntomas

28. Pruebas NO válidas en
Alergología

29. Position paper
Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic
tool: EAACI Task Force Report*
Serological tests for immunoglobulin G4 (IgG4) against foods are persistently
promoted for the diagnosis of food-induced hypersensitivity. Since many
patients believe that their symptoms are related to food ingestion without
diagnostic confirmation of a causal relationship, tests for food-specific IgG4
represent a growing market. Testing for blood IgG4 against different foods is
performed with large-scale screening for hundreds of food items by enzyme-
linked immunosorbent assay-type and radioallergosorbent-type assays in young
children, adolescents and adults. However, many serum samples show positive
IgG4 results without corresponding clinical symptoms. These findings, combined
with the lack of convincing evidence for histamine-releasing properties of
IgG4 in humans, and lack of any controlled studies on the diagnostic value of
IgG4 testing in food allergy, do not provide any basis for the hypothesis that
food-specific IgG4 should be attributed with an effector role in food hyper-
sensitivity. In contrast to the disputed beliefs, IgG4 against foods indicates that
the organism has been repeatedly exposed to food components, recognized as
foreign proteins by the immune system. Its presence should not be considered as
a factor which induces hypersensitivity, but rather as an indicator for immu-
nological tolerance, linked to the activity of regulatory T cells. In conclusion,
food-specific IgG4 does not indicate (imminent) food allergy or intolerance, but
rather a physiological response of the immune system after exposition to food
components. Therefore, testing of IgG4 to foods is considered as irrelevant for
the laboratory work-up of food allergy or intolerance and should not be per-
formed in case of food-related complaints.
Steven O. Stapel1
, R. Asero2
,
B. K. Ballmer-Weber3
, E. F. Knol4
,
S. Strobel5
, S. Vieths6
, J. Kleine-
Tebbe7
1
Sanquin Diagnostic Services, Amsterdam, the
Netherlands; 2
Ambulatorio di Allergologia, Clinica
San Carlo, Paderno Dugnano, Italy; 3
Allergy Unit,
Department of Dermatology, University Hospital
Zürich, Zürich, Switzerland; 4
Department of
Dermatology/Allergology, University Medical Center
Utrecht, Utrecht, the Netherlands; 5
Peninsula
College of Medicine and Dentistry, Institute of
Clinical and Biological Sciences, Plymouth, UK;
6
Paul-Ehrlich-Institut, Division of Allergology,
Langen, Germany; 7
Allergy and Asthma Center
Westend, Berlin, Germany
Key words: food allergy; food intolerance; IgG; IgG4;
in vitro tests.
Dr Steven O. Stapel
Sanquin; Laboratory of Allergy
Plesmanlaan 125
1066 CX Amsterdam
the Netherlands
*Coordinated by the EAACI Interest Group Allergy
Diagnosis and EAACI Interest Group Food Allergy
Accepted for publication 12 February 2008
Allergy 2008: 63: 793–796 Ó 2008 The Authors
Journal compilation Ó 2008 Blackwell Munksgaard
DOI: 10.1111/j.1398-9995.2008.01705.x
IgG4 against foods indicates that the organism has been repeatedly
exposed to food components, recognized as foreign proteins by the
immune system. Its presence should not be considered as a factor which
induces hypersensitivity, but rather as an indicator for immunological
tolerance, linked to the activity of regulatory T cells.
Food-specific IgG4 does not indicate (imminent) food allergy or
intolerance, but rather a physiological response of the immune system
after exposition to food components.
Therefore, testing of IgG4 to foods is considered as irrelevant for the
laboratory work-up of food allergy or intolerance and should not be
performed in case of food-related complaints.

30. Author Study design Results
Burks (1990) 18 patients underwent a specific milk
challenge and the results were compared
with IgG titer
The titer of specific IgG
antibodies NO CORRELACIÓN
with food allergen challenge
Ahrens (2010) Hen’s egg specific IgE, IgG and IgG4 were
compared between 150 children to a
double blind controlled challenge
Specific IgE was significantly
higher in allergic children
whereas IgG and IgG4 NO
AGREGÓ NUEVA INFORMACIÓN
Firer (1987) 47 infants and children (4-66 months)
underwent a milk challenge
In children with proved milk
allergy (positive oral challenge)
an increase of specific IgG was
not detected
Antico (2010) Open challenge were performed in 73
patients with IgG positivities to foods
After an open challenge to IgG4
positive food, no adverse
reaction were reported
Kvehaugen (2018) 97 patiens with gastrintestinal complaints
and perceived intolerance to milk and
wheat
NO CORRELACIÓN DE IgG4 CON
INTOLERANCIAS A HUEVO Y
TRIGO
ESTUDIOS CON IgG4

31. The company that produces ALCAT says:
ALCAT test (antigen leukocyte cellular antibody test)

32. • No existe evidencia que demuestre que las pruebas de citoxicidad detecten
mecanismos en AA
• “Test de citotoxidad” no detectan reacciones inmunológicas específicas en AA
• No existe ningún estudio que respalde la utilidad diagnóstica de los “test de
citotoxicidad” en AA
Lieberman et al. JAMA 1974; 321: 728
Benson&Arkins. JACI 1976; 58: 471
Lehman CW. Ann Allergy 1980; 45: 150
Niggeman & Gruber Allergy 2004; 59:
806-8
Test de Citotoxicidad

33. “…cytotoxic test is not scientifically
supported for food allergy diagnosis”
“Allergy, Principles and Practice”
Mosby editore, 1998, 1240-1242
….”several controlled studies
have shown that the test is not
valid for diagnosis of food and/or
inhalant allergy”
American Academy of Allergy
AAAI 1981
...”controlled studies have not demonstrated
diagnostic utility of such test in food allergy
and/or food intolerance”
EAACI 1999

34. Pruebas de apoyo al diagnóstico en Alergología
Prick test/IgE
específico en sangre
(InmunoCAP)
Pruebas de Reto
(Provocaciones)
Rinitis Alérgica +++/+++ +++/+++
Asma Alérgica +++/+++ +++/+++
Alergia Alimentaria
IgE mediada
+++/+++ +++/+++
Alergia Alimentaria
No IgE mediada
No utilidad +++/+++
Reacción adversa a
medicamentos
+/+++ +++/+++

35. Conclusiones
• Nuestro país es uno de los que más prevalencia de
enfermedades alérgicas tiene, sin embargo existen
pocos especialistas y deficiencias en educación a la
comunidad médica en Alergología.
• El prick test así como el IgE específica en sangre son
de mucha utilidad en alergias IgE mediadas.
• Las provocaciones orales son de mucha utilidad en
el dx de Alergia a medicamentos y AA
• El dosaje de IgG 4 no y las pruebas de citotoxidad no
tienen sustento para ser utilizadas en dx de AA

36. CENTRO DE REFERENCIA NACIONAL
EN ALERGIA, ASMA E INMUNOLOGIA
María del Carmen
López Talledo: Jefa
del Centro de
Referencia
Nacional de
Alergias, Asma e
Inmunología.
Dr: César A.
Galván: Jefe
del Programa
de Alergias
Alimentarias y
desórdenes
alérgicos de la
piel.
Dr: Wilmer
Córdova: Jefe del
Programa de
Inmunodeficienci-
as Primarias.
Dr: Edgar Matos:
Jefe del Programa
de Alergia a
Medicamentos e
Inmunodiagnósti-
co.
Dr: Ricardo
Muñoz: Jefe
del Programa
de Alergias
Respiratorias.
Lic. Rosario
Inocente:
Inmunodiagnóstico.
Bióloga
Claudia
Ocampo:
Inmunodíag-
nóstico