Sesión Académica del CRAIC RESIDENTES: Dra. Lissette Ramos Valencia / Dra. Olga Patricia Monge Ortega MAESTRO: Dra. Alejandra Macías Weinmann

1. RESIDENTES: Dra. Lissette Ramos Valencia
Dra. Olga Patricia Monge Ortega
MAESTRO: Dra. Alejandra Macías Weinmann

2. Reacción inmunológica reproducible, resultado de la exposición o ingesta
a un alimento o aditivo alimentario (alérgeno).
DEFINICIÓN
Las reacciones inmunológicas son tanto
mediadas por IgE como por otros posibles
mecanismos inmunes
Guías para su diagnóstico y Tratamiento Colegio Mexicano de Alergia, Asma e
Inmunología Pediátrica (COMAAIPE)
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3. Alergia a los alimentos
- La alergia a los alimentos (FA) afecta al 4-5% de la población mundial.
- El 90% de los casos de FA son a: el huevo, la leche, la soja, el trigo, el
maní, la nueces, el pescado y los crustáceos.
- Afecta la calidad de vida del paciente y la familia más gastos en salud.
- Pocas alternativas de tratamiento.
- Nuevos enfoque de tratamiento con resultado alentadores.
Sicherer et al, Food allergy epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment 2014;133(2):291-307Dra. Ramos, Dra. Monge
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4. • La prevalencia varía de 2 a 8%, según la edad y etnia.
Epidemiología
González Díaz SN, Sensibilización a alérgenos alimentarios en pacientes del Servicio de
Alergia del Hospital Universitario de la UANL, Monterrey. Medicina Universitaria 2013
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5. • En México no existen cifras exactas acerca de la prevalencia de alergia a
alimentos.
• En 1996 se reportó 1.04% en la consulta del Hospital Infantil de México
Federico Gómez; posteriormente, un estudio realizado en el mismo hospital,
con revisión de pruebas cutáneas durante cinco años, señaló que 442
pacientes tuvieron algún resultado positivo y encontraron frecuentemente
comorbilidades, como asma (31.9%), rinitis alérgica (16%) y urticaria (3.3%).
Rodríguez-Ortiz PG, Características epidemiológicas de pacientes con alergia a alimentos
atendidos en el Centro Regional de Alergias e Inmunología Clínica de Monterrey. Rev Alerg
Mex 2009; 56(6):185-91. ISSN: 0002-5151
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6. • El tracto gastrointestinal es el mayor
reservorio de células inmunes en el
cuerpo.
• El sistema inmunológico de la mucosa se
divide del lumen intestinal por una simple
capa de células columnares epiteliales, las
cuales secretan factores que contribuye a
la función de barrera.
Introducción
M.Cecillia,etal. Mucosal Immunology of Food Allergy, Curr Biol. NY, 2013 May6; 23(9) R389-
R400.doi:10.1016/j.cub.2013.02.03Dra. Ramos, Dra. Monge
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7. • Las células epiteliales también transportan anticuerpos,
sobre todo IgA al lumen intestinal en donde contribuyen a la
función de barrera, excluyendo la absorción de antígenos o
microbios.
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8. • En la mucosa, la cual está densamente poblada por células inmnológicas
residentes, incluyendo CD4+, CD8+T efector y células T reguladoras, células
B secretoras de anticuerpos, y fagocitos mononucleares (macrófagos y
células dendríticas).
• También hay eosinófilos residentes en la mucosa intestinal.
M.Cecillia,etal. Mucosal Immunology of Food Allergy, Curr Biol. NY, 2013 May6; 23(9) R389-
R400.doi:10.1016/j.cub.2013.02.03Dra. Ramos, Dra. Monge
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9. Estas células realizan la función del sistema inmune de la
mucosa, para reconocer y eliminar patógenos.
M.Cecillia,etal. Mucosal Immunology of Food Allergy, Curr Biol. NY, 2013 May6; 23(9) R389-
R400.doi:10.1016/j.cub.2013.02.03Dra. Ramos, Dra. Monge
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10. • Placas de Peyer
• Folículos linfoides aislados que se encuentran
directamente en la mucosa intestinal
• Nódulos linfoides mesentéricos que drenan el
tracto gastrointestinal
• Los sitios de inducción son en los que las
respuestas celulares antígeno-específicas y las
respuestas inmunes humorales se generan de
manera primaria.
Sitios de inducción
M.Cecillia,etal. Mucosal Immunology of Food Allergy, Curr Biol. NY, 2013 May6; 23(9) R389-
R400.doi:10.1016/j.cub.2013.02.03Dra. Ramos, Dra. Monge
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11. • Una subclase de células epiteliales
especializadas, llamadas células M se
encuentran sobre las placas de Peyer y
contribuyen a la toma selectiva de partículas
antigénicas.
• Macrófagos y otras células presentadoras de
antígenos de la mucosa intestinal son hipo-
reactivas a los ligandos microbianos, y secretan
altos niveles de citocinas reguladores como IL-10.
M.Cecillia,etal. Mucosal Immunology of Food Allergy, Curr Biol. NY, 2013 May6; 23(9) R389-
R400.doi:10.1016/j.cub.2013.02.03Dra. Ramos, Dra. Monge
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12. • Se ha observado que con el paso del tiempo se
desarrolla tolerancia a los alimentos.
• El 85% de los pacientes con alergia a la leche
de vaca desarrolla tolerancia a los tres años de
edad y sólo 50 a 60% puede tolerar el huevo en
edad escolar
Historia natural de la alergia a alimentos
Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis,
diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014Dra. Ramos, Dra. Monge
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13. Alergia asociada a alimentos
LOS PACIENTES ADQUIEREN
TOLERANCIA
ALERGIAS QUE PERSISTEN TODA
UNA VIDA
• Leche
• Huevo
• Trigo
• Cacahuates
• Nueces
• Pescado
Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis,
diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014Dra. Ramos, Dra. Monge
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14. • Año 2009
• Dra. Diana Muñoz Mendoza, Dra.
Med. Sandra Nora González Díaz,
Dra. Med. María del Carmen Zárate
Hernández, Dr. Alfredo Arias Cruz.
Muñoz Mendoza Diana, Zarate Hernández María del Cármen, Sensibilización a alimentos en
niños con sintomatología gastrointestinal crónica, Hospital Universitario, UANL, Nuevo León,
Monterrey, 2009
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15. Estudio de niños menores de 5 años con manifestaciones gastrointestinales crónicas.
Se evaluaron 28 pacientes,:17 niños y 11 niñas
Con una edad media de 29 meses (de 3 a 60 meses).
Manifestaciones gastrointestinales que presentaron:
•ERGE: 16 pacientes (57.1%)
•Estreñimiento crónico: 9 pacientes (32.1%)
•Diarrea crónica: 3 pacientes (10.7%)
Muñoz Mendoza Diana, Zarate Hernández María del Cármen, Sensibilización a alimentos en
niños con sintomatología gastrointestinal crónica, Hospital Universitario, UANL, Nuevo León,Dra. Ramos, Dra. Monge
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16. 13 pacientes tuvieron pruebas de prick positivas. Los alimentos más frecuentemente
involucrados fueron:
Yema de
huevo
Leche de
vaca
Cacahuate
Durazno
Fresa
FrijolTrigo
Muñoz Mendoza Diana, Zarate Hernández María del Cármen, Sensibilización a alimentos en
niños con sintomatología gastrointestinal crónica, Hospital Universitario, UANL, Nuevo León,Dra. Ramos, Dra. Monge
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17. La sensibilización por pruebas de parche se encontró positiva para 17 pacientes, con mayor
frecuencia para:
Leche
de vaca
Trigo Soya
Muñoz Mendoza Diana, Zarate Hernández María del Cármen, Sensibilización a alimentos en
niños con sintomatología gastrointestinal crónica, Hospital Universitario, UANL, Nuevo León,
Del estudio se concluye que la sensibilización a alimentos en niños menores de 5 años
con síntomas gastrointestinales crónicos, es del 71% determinada por medio de
pruebas cutáneas por prick y pruebas de parche, siendo más frecuente en pacientes
con historia familiar de atopia.
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18. Factores de riesgo
Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis,
diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014
• Una compleja interrelación entre influencia ambiental y genética
determina la inmunopatogénesis de la alergia alimentaria y las
manifestaciones de varios desórdenes alérgicos inducidos por
alimentos.
• Hay factores involucrados en ello como la microbiota y las diferentes
rutas de sensibilización
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19. Alimentación rica
en grasas no
sanas
Obesidad Higiene excesiva
Tiempo de
exposición a
alimentos
Genética
Estilos de vida no
saludables
Deficiencia de
vitamina D
Sexo masculino
Factores de riesgo
Scott H,et.al, Food Allergy: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment, Clinical
reviews in allergy and immunology, New York, 2010
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20. • Se incrementa el riesgo en personas de Asia y en niños de
raza negra
Asociaciones familiares, HLA (antígenos leucocitarios
humanos) y genes específicos
Raza y etnicidad
Scott H,et.al, Food Allergy: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment, Clinical
reviews in allergy and immunology, New York, 2010
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21. • Bajo consumo de ácidos grasos poliinsaturados-
omega-3
• Consumo reducido de antioxidantes
• Incremento en el uso de antiácidos (reduce la
digestión de alérgenos)
• Obesidad (estado de inflamación)
Grasas en la dieta
Scott H,et.al, Food Allergy: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment, Clinical
reviews in allergy and immunology, New York, 2010
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22. Vitamina D
• Ha sido encontrada como factor protector
directo en diversos estudios
Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and
Los resultados acerca de ésta han sido discutidos,
pero:
- Hay menor frecuencia de alergia hacia los polos
norte y sur.
- El influjo materno ha reportado ser protector
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23. • Existen estudios que indican que tener alergia a alimentos puede ser un factor de
riesgo para asma de difícil control, y tener asma puede ser un factor de riesgo
para alergia grave/fatal a alimentos.
Comorbilidades
Scott H,et.al, Food Allergy: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment, Clinical
reviews in allergy and immunology, New York, 2010
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24. Alimentos desencadenantes
• Los alérgenos alimentarios suelen ser proteínas, sin embargo
pueden también ser haptenos.
Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis,
and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014
• Desencadenan reacciones al ser
ingeridos o aspirados.
• Una minoría de alimentos causa la
mayoría de las reacciones.
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25. Exposición
• En los últimos años, la atención se ha desviado de la asunción de que la
exposición temprana del infante a alérgenos era un factor de riesgo, a la noción
contraria de que la evasión prolongada de exposición oral puede ser un factor de
riesgo porque la inducción de tolerancia oral se perdería
Sampson. Food allergy: Epidemiology,
pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy
Clin Immunol. 2014Dra. Ramos, Dra. Monge
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26. Otros factores de riesgo
• La exposición a los microbios
puede influenciar la alergia
alimentaria.
• Combinaciones definidas: la
alergia al huevo y la dermatitis
atópica son los mayores
predictores de riesgo de
sensibilización al maní.
Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014
Imágenes tomadas de http://www.jhunewsletter.com/2014/02/07/peanut-allergies-may-be-reversible-21656/ y
http://www.musee-afrappier.qc.ca/en/index.php?pageid=3412-html&image=3412_fromage1
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27. • Recientemente, con técnicas de biología molecular, se han caracterizado
diferentes alérgenos con reactividad cruzada entre ellos.
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28. Dra. Ramos, Dra. Monge
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29. Con frutas y verduras
se observan hasta en
un 5% de la
población general.
Con polen, las
reacciones se
manifiestan en un 40%
de los casos, a
determinadas proteínas
vegetales.
Las proteínas del
látex también
pueden generar
reacción en un 1-2%
de la población.
Reacción cruzada: Puede ocurrir cuando un alérgeno alimentario tiene
similitud estructural o de secuencia con un alérgeno alimentario
diferente, es variable y depende del tipo de alimento.
Waserman and Watson Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7(Suppl 1):S7Dra. Ramos, Dra. Monge
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30. Polen del abedul
•Manzana, durazno, ciruela, nectarina, cereza, almendra, apio,
avellana y zanahoria.
Polen de ambrosia
•Melon, banana, tomate
Pasto
•Tomate, melon, Kiwi
Semillas
•Zanahora, apio y otras especies.
Latex
•Aguacate, castaña, platan, kiwi, papaya, nueces, melon, apio,
duraznos, ciruela, zanahoria, manzana, pera, mango, cebada,
chabacano, uvas, fruta de la pasión, mango, piña, higo, trigo,
lechuga, tomate, espinacas.
Barbara P. Yawn and Matthew J. Fenton.
Summary of the NIAID-Sponsored Food
Allergy Guidelines. Am Fam Physician.
2012;86
Reacciones
cruzadas
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31. Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10
Dra. Ramos, Dra. Monge
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32. Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10
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33. Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10Dra. Ramos, Dra. Monge
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34. Individuos atópicos Individuos NO atópicos
• Predisposición para desarrollo
de alergias asociadas a IgE
• Las células presentadoras de
antígeno (dendríticas o células
B) a través de las Th2 producen
citocinas (IL-4, IL-13) que
inducen a la transformación
hacia IgE alérgeno-específica
• Al contacto con un alérgeno
alimenticio de primera
intención, producen IgG
alérgeno-específica, e IgA, lo
cual NO induce reacciones
alérgicas.
Valenta, R, Division of Immunopathology, Department of Pathopysiology and Allergy Research, Center
for Pathophysiology, Infectology and Immunology, Medical University of Vienna, Austria, May 2015;
148;1120-1131
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35. • A la fecha, se conocen dos mecanismos fisiopatologicos que
permiten distinguir entre las reacciones mediadas o no
mediadas por IgE.
• Las reacciones mediadas por IgE tienen un pronto inicio de
los síntomas clínicos; las manifestaciones clínicas no
mediadas por IgE suelen tener una manifestación clínica
tardía
Fisiopatología
Bodo Niggemann, Educational Clinical Case Series, Differential diagnosis of food-
induced Symptoms, Pediatr Allergy Immunol 2008
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36. Fisiopatología
Alimentos y
bebidas
Carga
antigénica
Proteínas
Barreras no inmunológicas
Secreción gástrica ácida
Proteólisis
Peristalsis
Capa mucosa
Membrana de las
microvellosidades
M.Cecillia,etal. Mucosal Immunology of Food Allergy, Curr Biol. NY, 2013 May6; 23(9) R389-
R400.doi:10.1016/j.cub.2013.02.03Dra. Ramos, Dra. Monge
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37. Fisiopatología
Individuo normal Individuos con reacciones alérgicas
Generación de anticuerpos IgA, IgM,
IgG
Producción de anticuerpos IgE
específicos para el antígeno alimentario.
Respuestas anormales de las células T
Diminutas cantidades de antígenos en los alimentos atraviesan la barrera
intestinal o son absorbidos selectivamente por las células M en las placas
de Peyer intestinales presentadoras de antígeno y linfocitos locales.
M.Cecillia,etal. Mucosal Immunology of Food Allergy, Curr Biol. NY, 2013 May6; 23(9) R389-
R400.doi:10.1016/j.cub.2013.02.03Dra. Ramos, Dra. Monge
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38. Proceso de sensibilización alérgica por
alérgenos que contactan vía
gastrointestinal, respiratoria y cutánea
(sensibilización primaria), con predisposición
genética.
Repetición de contacto  activación de
células T alérgeno-específicas e induce
respuestas mediadas por IgE durante la
respuesta inmune secundaria.
Valenta, R, Division of Immunopathology, Department of Pathopysiology and Allergy Research, Center
for Pathophysiology, Infectology and Immunology, Medical University of Vienna, Austria, May 2015;
148;1120-1131Dra. Ramos, Dra. Monge
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39. Hipersensibilidad
inmediata
Mastocitos
y basófilos
Fisiopatología
IgE
Alérgeno
(glucoproteína)
Reacciones mediadas por IgE
Prostaglandinas
Histamina
Leucotrienos
- Vasodilatación
- Contracción de
músculo liso
- Secreción de moco
IL-4, IL-5, IL-6,
TNF
Factor activador de
plaquetas
Respuesta de fase
tardía
M.Cecillia,etal. Mucosal Immunology of Food Allergy, Curr Biol. NY, 2013 May6; 23(9) R389-
R400.doi:10.1016/j.cub.2013.02.03
FceR1
Proteasas
Th2
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40. MOMENTO, PATOGÉNESIS Y MANIFESTACIONES DE LA ALERGIA A ALIMENTOS
§
Valenta, R, Division of Immunopathology, Department of Pathopysiology and Allergy Research, Center
for Pathophysiology, Infectology and Immunology, Medical University of Vienna, Austria, May 2015;
148;1120-1131
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41. Factores que afectan la barrera epitelial y las funciones por las que los alérgenos son
digeridos o degradados, son importantes para la sensiblización primaria e incremento
en las respuestas secundarias
SIgA (secretoras) tienen un papel importante en la exclusión de alérgenos del lumen
intestinal y las células T reguladoras un papel en la inducción de tolerancia.
Valenta, R, Division of Immunopathology, Department of Pathopysiology and Allergy Research, Center
for Pathophysiology, Infectology and Immunology, Medical University of Vienna, Austria, May 2015;
148;1120-1131
Dra. Ramos, Dra. Monge
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42. El balance entre IgG e IgE determina si un paciente desarrollará síntomas o no. Evitar el
alérgeno reduce los niveles de IgE-específica y los mantiene debajo de umbral de inducción de
síntomas,
mientras que la exposición puede incrementar IgE llevando a la presentación de los síntomas.
Si la exposición a alérgenos induce IgG alérgeno-específica, la cual bloquea la interacción
entre el alérgeno e IgE, entonces los síntomas se reducirán.
Valenta, R, Division of Immunopathology, Department of Pathopysiology and Allergy Research, Center
for Pathophysiology, Infectology and Immunology, Medical University of Vienna, Austria, May 2015;
148;1120-1131
Dra. Ramos, Dra. Monge
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43. •Los síntomas son causados por contacto repetido con el alérgeno oral, vía reacción
alérgica inmediata (mastocitos-unión a IgEactivación de celulas T alérgeno-
específicas),
•y luego por otras células inflamatorias, tales como eosinófilos y basófilos, durante la
fase tardía e inflamación crónica
Valenta, R, Division of Immunopathology, Department of Pathopysiology and Allergy Research, Center
for Pathophysiology, Infectology and Immunology, Medical University of Vienna, Austria, May 2015;
148;1120-1131
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44. Dependiendo de la cantidad del alérgeno que
cruza la barrera epitelial es la magnitud y tipo de
inflamación.
Después de la ingesta del alérgeno inflamación
intestinal y de otros órganos:
Piel, tracto respiratorio y sistema circulatorio
Alérgenos y sus fragmentos atraviesan
al sistema circulatorio y se distribuyen en
todo el cuerpo.
Valenta, R, Division of Immunopathology, Department of Pathopysiology and Allergy Research, Center
for Pathophysiology, Infectology and Immunology, Medical University of Vienna, Austria, May 2015;
148;1120-1131
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45. Desórdenes clínicos
Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and
treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014
•Se identifican 4 categorías de reacciones
adversas alimentarias por mecanismos
inmunes:
•Mediadas por IgE
•No mediadas por IgE
•Mixtas
•Mediadas por células
Dra. Ramos, Dra. Monge
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46. Beyoceet.al,GuidelinesforthediagnosisandmanagementofFoodAllergyintheUnitedStates:ReportoftheNIAID,SponsoredExpert
Panel, JALLERGYCLINIMMUNOL,DECEMBER2010Dra. Ramos, Dra. Monge
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47. Valenta, R, Division of Immunopathology, Department of Pathopysiology and Allergy Research, Center for
Pathophysiology, Infectology and Immunology, Medical University of Vienna, Austria, May 2015; 148;1120-
1131
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48. • Estas reacciones ocurren típicamente en las primeras dos horas de ingesta
del alimento, e involucran la piel, el tracto gastrointestinal y el tracto
respiratorio
Mediadas por IgE
M,Cecilia Verin,etal. Mucosal Immunology of Food Allergy,
NIH Public Access, Curr Biol. NY, 2013Dra. Ramos, Dra. Monge
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49. Mediadas por IgE
• Urticaria/Angioedema: Más frecuente en niños. Aparece por contacto o
ingesta y casi siempre es aguda.
• Gastrointestinal: dolor, vómito, diarrea, sangrado intestinal micro o
macroscópico
• Síndrome de alergia oral: En alergia confirmada al polen, su ingesta
causa prurito y edema en la cavidad oral, que rara vez progresa.
• Asma y rinitis: Los síntomas pueden acompañar una reacción de alergia
alimentaria, pero rara vez es aislada.
• Rinoconjuntivitis: prurito, epifora, inyección conjuntival secundaria a
ingesta o inhalación de alimentos
Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis,
diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014
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50. Mediadas por IgE
• Hipersensibilidad gastrointestinal inmediata: Vómito
aislado; más frecuentemente relacionado a anafilaxia.
• Anafilaxia: Reacción multisistémica que
podría llegar a colapso cardiovascular. Tiene importantes
implicaciones, entre ellas: anafilaxia bifásica, y podría estar
inducida a su vez por el ejercicio.
Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and
treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014 . Imagen de
http://www.biofronttech.com/images/ige.gif
Dra. Ramos, Dra. Monge
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51. Reacciones mediadas por el sistema inmune (hay
sensibilización), pero NO por IgE:
 Enteropatía inducida por-proteínas en alimentos
 Exacerbaciones de desórdenes gastrointestinales
eosinofílicos:
a) Gastritis eosinofílica
b) Enteritis eosinofílica
c) Colitis eosinofílica
d) Gastroenteritis eosinofílica
 Dermatitis inducida por alimentos
Nomediadas por IgE
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52. Nomediadas por IgE
• Enterocolitis inducida por alimentos: Afecta principalmente a
niños. Se observa letargo, emesis, diarrea prolongada y pobre
crecimiento; acidosis y metahemoglobinemia transitoria.
• Proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias:
Heces con sangre y moco en infantes.
• Enfermedad celíaca: Desorden autoinmune
que conduce a enteropatía y malabsorción.
Genética y activada por la gliadina, proteína
del gluten.
Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J
Allergy Clin Immunol. 2014 . Imagen tomada de
http://img.vitonica.com/2009/03/trigo.jpg
Dra. Ramos, Dra. Monge
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53. • Síndrome respiratorio de Heiner (hemosiderosis pulmonar):
• Rinitis crónica
• Infiltrados pulmonares y hemosiderosis
• Pérdida de sangre por vía gastrointestinal
• Anemia por deficiencia de hierro
• Declinación del crecimiento
Nomediadas por IgE
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54. Mixtos por IgE y células
• Dermatitis atópica: Asociada con alimentos en 35% de
niños con rash severo a moderado.
• Gastroenteropatías esofinofílicas: sus síntomas
dependen del grado y sitio inflamado;
 En la esofagitis eosinofílica, hay
disfagia y dolor.
 En generalizada:
náusea, vómito, dolor, esteatorrea ocasional,
obstrucción intestinal, edema, ascitis, pérdida de peso,
detención del crecimiento.
Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis,
diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014Dra. Ramos, Dra. Monge
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