GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBRE EL ASMA

1. Guía de Práctica Clínica
sobre Asma
Resumen de recomendaciones

2. RESUMEN DE RECOMENDACIONES
HISTORIA NATURAL, DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO DEL ASMA
C Se recomienda la utilización del cuestionario EBS (Easy Breathing Survey) para
el diagnóstico de asma en niños entre 6 meses y 18 años de edad.
C La respuesta positiva al EBS requiere la confirmación diagnóstica mediante
exploraciones complementarias e historia clínica detallada. La respuesta negati-
va al EBS permite la exclusión de asma con seguridad.
✔ El diagnóstico de asma es fundamentalmente clínico y tiene que ser corroborado
con pruebas objetivas de función pulmonar.
C Los antecedentes familiares de asma y atopia tienen que tenerse en cuenta en el
diagnóstico de asma ante un paciente con síntomas sospechosos de asma.
C Ante un paciente con sospecha clínica de asma los antecedentes personales de
enfermedades atópicas (dermatitis atópica, rinitis y alergia y/o sensibilización ali-
mentaria) deben considerarse aunque su presencia aislada no asegura el diag-
nóstico.
✔ Deben realizarse estudios sobre el rendimiento de la combinación de estos ras-
gos de atopia con exploraciones complementarias y antecedentes familiares para
aumentar su utilidad en el diagnóstico de asma, especialmente en los primeros
años de vida.
D Es necesario trabajar en la elaboración de índices o escalas pronósticas o de ries-
go validados en nuestra población que nos ayuden a identificar a aquellos
pacientes con sibilancias en edades tempranas con mayor riesgo de desarrollar
asma atópico.
✔ Hasta que se desarrollen estas escalas, recomendamos utilizar el índice de
Castro-Rodriguez modificado, para intentar identificar qué pacientes tienen un
mayor riesgo de desarrollar un asma atópica.
C La realización de la espirometría con test broncodilatador ayuda a confirmar el
diagnóstico de asma en pacientes con síntomas sugestivos y aporta información
sobre su gravedad. La normalidad de la espirometría en un paciente con sospe-
cha clínica no excluye el diagnóstico y nos obliga a proseguir el estudio del
paciente.
✔ Es importante utilizar normas estandarizadas para la realización correcta de la
espirometría.

3. ✔ En adultos se considera PBD positiva si el incremento en el FEV1 o FVC es
у12% y у200 ml en valor absoluto respecto al previo o del 9% respecto al teóri-
co. En niños, se considera positivo un aumento del FEV1 del 12% respecto al pre-
vio o del 9% respecto al teórico.
✔ En caso de espirometría obstructiva con test broncodilatador negativo puede
repetirse la exploración tras una prueba terapéutica con corticoides.
C En los pacientes con sospecha clínica de asma y espirometría normal la siguien-
te prueba a realizar puede ser el estudio de la variabilidad del FEM.
D La variabilidad del FEM considerada como una oscilación ≥ 20 % apoya el diag-
nóstico de asma.
D La prueba de provocación con ejercicio puede ser considerada cuando el diag-
nóstico de asma no es claro en niños y adolescentes.
D La radiografía de tórax no es una prueba de rutina en la evaluación del paciente
con asma salvo en pacientes con síntomas atípicos o cuando sea necesario
excluir otros diagnósticos.
C El prick test, o en su defecto la determinación de IgE específica, debe realizarse
en la evaluación del niño pequeño y escolar con sospecha de asma.
C El resultado positivo del prick o de la IgE específica aumenta la sospecha de
asma pero precisa de otras exploraciones para confirmar el diagnóstico.
D El prick test y la determinación de IgE específica no son pruebas de rutina en la
evaluación del paciente adulto con sospecha de asma.
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
D Es prioritario consensuar una clasificación de la gravedad del asma basada en la
evidencia, debido a las repercusiones que tienen las diferentes clasificaciones
actuales sobre la elección del tratamiento.
D Hemos optado por considerar la clasificación de la GINA para valorar la gravedad
inicial del asma (antes de introducir el tratamiento), ya que es la utilizada en ensa-
yos clínicos relevantes como criterio de inclusión de los pacientes.
D No obstante, en los niños, especialmente en los de menor edad o en los que per-
manecen asintomáticos entre las crisis, puede ser más útil clasificar el asma en
episódica (ocasional o frecuente) o persistente, basada fundamentalmente en la
frecuencia de los episodios de sibilancias.
D Las clasificaciones de gravedad actuales tienen una utilidad muy limitada en el
niño pequeño.

4. PREVENCIÓN DEL ASMA
B La lactancia materna debe aconsejarse a las mujeres por sus beneficios genera-
les sobre la salud infantil, incluida la disminución en el desarrollo de sibilancias en
el lactante. El efecto sobre el niño mayor es más controvertido.
B Las madres asmáticas deben recibir el mismo consejo que las mujeres en gene-
ral en cuanto a la lactancia materna.
B Los padres fumadores deberían ser aconsejados sobre los peligros del tabaco en
su salud y en la de sus niños y se debería ofrecer ayuda para el abandono del
hábito tabáquico.
✔ Se debe recomendar abandonar el tabaco por los beneficios sobre la salud en
general y porque además puede reducir la gravedad de asma. El tabaco puede
reducir el efecto de los GCI.
A No se recomienda el uso de métodos químicos o físicos para la reducción de
exposición a ácaros domésticos.
B Se puede recomendar paracetamol como analgésico y antipirético de elección
para adultos con asma dada su relativamente baja incidencia de sensibilización.
D Los pacientes con asma con intolerancia conocida a AINE o que presenten cual-
quiera de las características clínicas de intolerancia a AINE (asma grave, polipo-
sis nasal o rinosinusitis crónica) deberían tomar AINE sólo bajo rigurosa supervi-
sión médica.
D Los pacientes con asma que usan habitualmente AINE pueden continuar tomán-
dolos pero se les debe advertir que pueden desarrollar intolerancia en algún
momento de su vida y que cualquier deterioro de la función pulmonar tras la toma
de AINE debería requerir atención médica.
✔ Puesto que aspirina y AINE se dispensan a menudo sin receta, los profesionales
sanitarios deben advertir a los pacientes con asma de la posibilidad de asma
inducida por aspirina y AINE.
A Los AINE son seguros para su uso en niños con asma.
A No hay evidencias sólidas para apoyar la vacunación universal de la gripe en
pacientes con asma.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA
D Se recomienda tratar el asma leve intermitente con beta-adrenérgicos de corta
duración a demanda.
D Los pacientes con asma intermitente pero con exacerbaciones graves o fre-
cuentes pueden requerir tratamiento crónico con GCI.

5. ✔ Son necesarios estudios que evalúen el impacto a largo plazo del tratamiento de
fondo con GCI sobre el pronóstico de los pacientes con asma leve intermitente.
A Los GCI son los fármacos preventivos de elección tanto en niños como en adultos.
A Los GCI son el tratamiento de elección en lactantes y niños preescolares con
diagnóstico médico de asma.
A Todos los niños y adultos con asma leve persistente deben recibir GCI.
A,B Se recomienda la introducción precoz (asma de menos de 2 años de evolución)
del tratamiento con GCI en el asma leve persistente, tanto en niños como en adul-
tos (A: adultos y niños a partir de 6 años, B: niños hasta los 6 años).
D En el niño de cualquier edad que presenta episodios frecuentes de sibilancias
(aunque no presente síntomas entre las crisis) debe valorarse la introducción de
GCI.
✔ Es previsible que cuando se publiquen los resultados del estudio PEAK se modi-
fique el grado o contenido de las recomendaciones de tratamiento con GCI en el
niño pequeño. El estudio explorará si los niños de 2-3 años que han presentado
más de tres episodios de sibilancias de duración superior a 24 horas en el último
año y que tienen al menos un criterio de riesgo mayor o dos menores se benefi-
cian o no del tratamiento precoz con GCI (el estudio tiene una duración prevista
de 3 años).
A La mayor parte de los pacientes con asma leve a moderada pueden ser adecua-
damente tratados con dosis bajas- moderadas de GCI.
A Se asume equivalencia de dosis 1:1 entre budesonida y beclometasona y 1:2 con
fluticasona.
A Dosis de inicio: en adultos y niños que requieren GCI no se recomienda comen-
zar con dosis altas para reducirlas gradualmente. Se recomienda iniciar el trata-
miento con GCI a dosis adecuada a la gravedad (habitualmente dosis bajas o
moderadas).
A Frecuencia de dosis: los adultos y niños mayores de 4-5 años con asma leve esta-
ble pueden ser tratados con un GCI en una dosis diaria. Los datos son más sóli-
dos con budesonida. En pacientes con asma moderada hay más incertidumbre.
✔ Al pasar de dos administraciones diarias a una única, es necesario vigilar la res-
puesta para asegurarse de que el paciente sigue bien controlado.
A En adultos y niños que requieren GCI se deben utilizar dosis bajas o moderadas.
A las dosis recomendadas (dosis bajas o moderadas) los GCI son seguros, y el
balance beneficio riesgo es favorable. El utilizar dosis elevadas confiere muy poco
beneficio adicional, exponiendo a un riesgo innecesario de efectos adversos loca-
les y sistémicos.

6. ✔ Los médicos o enfermeras que realizan educación sanitaria a pacientes asmáti-
cos deberían informar a los pacientes acerca del buen perfil de seguridad de los
GCI y de la necesidad de utilizarlos a las dosis adecuadas y sin interrumpir el tra-
tamiento.
A Los GCI continúan siendo el tratamiento preventivo de elección tanto en niños como
en adultos, ya que son más eficaces que las cromonas y los antileucotrienos.
A Por su menor eficacia en comparación con los GCI, no se recomienda el uso de
antileucotrienos en monoterapia de mantenimiento en niños y adultos.
A No se recomienda el uso de cromonas en el asma, ya que tienen una eficacia muy
limitada.
A La inmunoterapia es más eficaz que placebo en mejorar los síntomas y disminuir
las necesidades de medicación. No está establecida su eficacia frente a GCI y
puede producir efectos adversos, por lo que no se recomienda su uso en mono-
terapia.
A No se recomienda el uso de terapias alternativas, como la homeopatía, acupun-
tura, o las terapias manuales.
A,B La terapia añadida de elección son los BALD (beta adrenérgicos de larga dura-
ción) (A: para adultos y B para niños).
A,B En adultos y niños mal controlados a dosis bajas/moderadas de GCI, se reco-
mienda añadir un BALD antes de aumentar la dosis de GCI. (A: para adultos y B
para niños).
✔ Se podría considerar el uso de antileucotrienos en niños menores de 4 años insu-
ficientemente controlados con GCI, ya que los BALD no tienen indicación apro-
bada en estos niños. No obstante, tampoco hay estudios con antileucotrienos
como terapia añadida en niños pequeños.
✔ Se requieren estudios para establecer si los antileucotrienos proporcionan bene-
ficio adicional como terapia añadida a GCI más BALD.
✔ En pacientes que no están adecuadamente controlados con dosis de 800mcg de
GCI+BALD y antes de pasar a introducir un tercer fármaco o aumentar la dosis
de GCI por encima de 800 mcg, valorar la introducción de formoterol-budesonida
como medicación de rescate y de mantenimiento.
A En pacientes con asma estable tratados con dosis moderadas-altas de GCI se
recomienda intentar reducir la dosis hasta la dosis mínima efectiva.
C El cese del tratamiento con GCI se asocia a empeoramiento del control del asma
en bastantes pacientes.
✔ El tratamiento del asma es escalonado. Al igual que se sube de escalón cuando
el control es insuficiente, es igualmente importante bajar de escalón para mante-
ner un control adecuado con la mínima medicación efectiva.

7. ✔ Para la reducción gradual del tratamiento se recomienda un periodo de estabili-
dad al menos de tres meses.
✔ Durante la reducción se debe valorar periódicamente (por ejemplo trimestralmen-
te) el control de la enfermedad.
A Para intervenir precozmente cuando los síntomas empeoran se recomienda utili-
zar planes de acción individualizados.
A Doblar la dosis de GCI fuera del contexto de un plan de acción no se ha mostra-
do efectivo.
✔ Dentro de un plan de acción, se desconoce cuál es la intervención más adecua-
da para manejar el empeoramiento del asma (introducir corticoide oral, doblar
dosis de GCI, cuadruplicar la dosis de GCI o aumentar la dosis de la combinación
formoterol-budesonida), por lo que se recomienda individualizar el tratamiento en
función de la medicación que esté recibiendo el paciente y de sus preferencias.
D En la mujer asmática embarazada es más seguro el tratamiento del asma con fár-
macos que el padecer síntomas de asma y exacerbaciones.
D La mujer asmática embarazada requiere un seguimiento estrecho, con visitas
médicas regulares (cada 1-2 meses).
C El asma en la mujer gestante debe tratarse con los mismos fármacos que se reco-
miendan para los asmáticos en general, tanto para el tratamiento de fondo como
en las crisis de asma.
D Las mujeres gestantes con asma inadecuadamente controlada deben derivarse
al especialista.
C La lactancia materna no contraindica los tratamientos habituales para el asma.
✔ Recordar a las mujeres asmáticas la importancia de mantener su tratamiento
durante el embarazo.
D En el adulto y el niño de 5 a 12 años, pMDI con cámara es tan eficaz como cual-
quier otro método de inhalación. La elección del dispositivo de inhalación se debe
basar en la preferencia y habilidad de uso del paciente.
D Para niños de 0-5 años, pMDI con cámara espaciadora es el método de elección,
con mascarilla en menores de tres años.
✔ Los profesionales sanitarios deben enseñar a los pacientes a utilizar correcta-
mente los inhaladores. Además, la técnica de inhalación debe ser valorada perió-
dicamente.

8. CRISIS DE ASMA
D Se recomienda valorar la gravedad de la crisis en función de los signos clínicos,
función pulmonar y saturación de oxígeno.
C Se recomienda el uso precoz de oxígeno cuando la saturación de oxígeno sea infe-
rior al 92% de forma persistente, y en crisis moderadas-graves en ausencia de pul-
sioximetría.
A En la crisis de asma se recomienda el uso de beta-adrenérgicos de acción corta
a altas dosis y administrados de forma precoz y repetida.
A Los corticoides orales se deben usar de forma precoz en las crisis de asma en
niños y adultos.
B En adultos se recomienda 40-60 mg de prednisona durante 5-7 días para la
mayor parte de las crisis.
D En crisis más graves pueden ser necesarios tratamientos más largos (10-14 días
o hasta estabilización).
D En niños con crisis de asma leve a moderada las pautas cortas de CO son sufi-
cientes (ej. 3 días). Las crisis más graves requieren tratamientos más largos,
como los adultos.
B En niños con crisis de asma la dosis recomendada es 1 mg/kg/día de prednisona
o equipotente.
A No es necesario retirar la dosis gradualmente cuando se utilizan pautas cortas de
corticoides orales.
A En niños y adultos con crisis moderada a grave se recomienda añadir ipratropio.
✔ En crisis moderadas-graves administrar el corticoide sistémico de forma precoz,
junto con el beta-adrenérgico de corta duración y el oxígeno.
✔ Valorar la respuesta al CO a los 5-7 días en adultos y a los 3 días en niños.
✔ No hay evidencia concluyente para recomendar bromuro de ipratropio en las cri-
sis más leves, ni en adultos ni en niños.
EDUCACIÓN TERAPÉUTICA AL PACIENTE CON ASMA
A A los adultos, adolescentes y niños con asma se les debería ofrecer un programa
educativo que incluya un plan de acción escrito, automonitorización y examen
médico regular.
A En adultos, los programas de educación limitada para el asma que sólo propor-
cionan información, no reducen los ingresos, las visitas al médico o el uso de
medicación para el asma, pero pueden ser importantes para mejorar la percep-
ción de los síntomas por parte de los pacientes.

9. A Los planes de acción escritos individualizados pueden estar basados en la moni-
torización de síntomas, o bien, de FEM y síntomas.
C En niños, los planes de acción basados en medición de pico flujo podrían ser pre-
feribles a los basados en síntomas.
A Los planes de acción individualizados deben estar basados en síntomas o en sín-
tomas y FEM (utilizando el mejor FEM personal), usar de 2 a 4 niveles y con reco-
mendaciones para el tratamiento de la exacerbaciones.
✔ Todos los pacientes con asma deberían tener un plan de acción escrito, priori-
zando aquellos con mal control de asma o con asma más grave o que han sufri-
do ingresos hospitalarios.

10. ABREVIATURAS
AINE Antiinflamatorio No Esteroideo
BALD Broncodilatador Beta-adrenergico de
Larga Duración de acción
EBS Easy Breathing Survey
FEM Flujo Espiratorio Máximo
FEV 1 Volumen Espiratorio Forzado en el
primer segundo
GCI Glucocorticoides inhalados
FVC Capacidad Vital Forzada
GINA Global Iniciativefor Asthma (iniciativa
global para el asma)
IgE Inmunoglobulina E
mcg Microgramos
MDI Inhalador con Cartucho Presurizado
(pressurised metered dose inhaler)
PBD Prueba broncodilatadora
1++ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta cali-
dad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realiza-
dos con poco riesgo de sesgo.
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto ries-
go de sesgo.
2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de
pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles o estu-
dios de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta
probabilidad de establecer una relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien rea-
lizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una
relación causal.
2 - Estudios de cohortes o de casos y controles o de pruebas diagnósticas con alto riesgo de
sesgo.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia com-
puesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente
aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos;
o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente
aplicables a la población diana de la guía que demuestran gran consistencia entre ellos;
o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
✔ Consenso del equipo redactor
NIVELES DE EVIDENCIA
GRADOS DE RECOMENDACIÓN