Este documento describe la cirugía de control de daños, un procedimiento quirúrgico que permite estabilizar temporalmente al paciente con trauma para luego estabilizarlo metabólicamente. El objetivo es disminuir la hipotermia y la coagulopatía mediante el control de la hemorragia y contaminación sin someter al paciente a un mayor estrés quirúrgico. El procedimiento consta de 5 fases: selección del paciente, control inicial, restauración fisiológica, cirugía definitiva y cierre de la pared abdominal.

1. CIRUGÍA DE CONTROL DE
DAÑOS
HOSPITAL NACIONAL ROSALES
DRA. KARLA ALEJANDRA GÓMEZ PÉRZ, R1 CIRUGÍA GENERAL.
DOCENTE:
DR. JUAN RAMÓN MAGAÑA, JEFE DE DPTO. CIRUGÍA GENERAL

2. Control de daños
 Definición: procedimiento quirúrgico que permite la estabilización del paciente en lo que
respecta a trauma, para su posterior estabilización metabólica en la unidad de cuidados
intensivos.
 El concepto de control de daños, también conocido como laparotomía por etapas tiene
por objeto retrasar un estrés quirúrgico adicional en un momento de debilidad
fisiológica.
 El objetivo principal es disminuir la hipotermia y la coagulopatía.
 El periodo de reintervención pueden ser solo 2 a 6 horas, así como puede durar 24 a
48horas, con el fin de tener un estado fisiológico estable.

3. Pilares Esenciales
 Mantener la temperatura de la sala adecuada (75F-80° F o 24-26°C)
 Líquidos endovenosos tibios
 Cubrir al paciente con sabanas o dispositivos tibios.
 La sangre de cavidades debería ser reciclada, lavada y centrifugada previamente a
la autotransfusión.
 Preparación debe incluir la escotadura supraesternal, e inferior al tercio medio de
la pierna y lateralmente hasta la mesa quirúrgica.
 Incisión recomendada xifopúbica.
 Usar únicamente el numero correcto de asistentes y de instrumentos.

4. Fases de la cirugía de control de daños
 Fase 1: selección del paciente.
 Fase 2: control de la hemorragia y la contaminación.
 Fase 3: restauración fisiológica en la UCI.
 Fase 4: cirugía definitiva.
 Fase 5: restauración de la pared abdominal.

5. Fase 1: selección del paciente
Indicaciones para el control de daños:
 - Incapacidad de conseguir hemostasia correcta
 - Combinación de lesión vascular, de órgano sólido y de víscera hueca
 - Lesiones inaccesibles de venas importantes como vena cava retrohepática
 - Evitar procedimientos que consumen mucho tiempo
 - Necesidad de control no quirúrgico de otras lesiones (como fractura de pelvis)
 - Incapacidad de aproximar incisión abdominal
 - Necesidad de reexaminar contenido intraabdominal (relook directo)

6. Fase 1: selección del paciente
- Pruebas de disminución de reserva fisiológica:
 Déficit de base >8mEq o empeoramiento progresivo.
 pH <7.2
 Hipotensión <90mmHg PAS
 Hipotermia <34°
 PTT >60seg ó TP mayor a 16 seg
 Lactato sérico mayor a 5
 Más de 10 unidades de sangre
 Tiempo de opresión mayor a 60 minutos
 La coagulopatía es la razón más importante para detener un determinado procedimiento o
para acortar una cirugía definitiva.

8. Fase 2: control de la hemorragia y
contaminación
Objetivos quirúrgicos:
 - Control de la hemorragia:
 Detener el sangrado y la coagulopatía secundaria
 Reparación o ligadura de los vasos sanguíneos accesibles
 Oclusión de flujo en órganos que sangran (Maniobra de Pringle)
 Taponamientos
 Embolización intra o post operatoria
 Shunts intravasculares

9. Técnicas de empacado
 Usar a la técnica adecuada para evitar iatrogenias y proteger órganos
solidos.
1. Retraer la pared abdominal.
2. proteger órgano con la mano.
3. Cortar y ligar ligamento falciforme.
4. Colocar compresas por encima y por bajo de órganos sólidos.

11.  El control efectivo de las asas de intestino
delgado inicialmente requiere eviscerarlo y
luego cubrirlo con una toalla azul.
 El cirujano debe ser el principal al contar las
compresas en cavidad, únicamente deben
introducirse las radio opacas.
 Revisar en orden el colon y remover coágulos
con delicadeza, al finalizar revisar intestino
delgado por ambos lados e introducir en orden
a cavidad.

12. Identificando la lesión
 Remover una compresa a la vez, un cuadrante a la
vez.
 Inicie en área diferente a la sospechada de lesión.
 Busque: Sangrado activo, lesión en intestino
delgado.
 No olvidar: revisar vejiga, diafragma.

13. Controlar la contaminación:
- Inspeccionar el colon completamente.
- Colocar clamps en caso de perforaciones para
controlar rápidamente la contaminación.
- Realizar sutura de cierre
- Resecar tejido sucio.
 Reconstrucción:
- Reparar el sitio de lesión primaria.
- Completa movilización y exposición
- Accesa a las áreas potenciales de daño.

14. Cirugia Control de Daños: órgano sólido
 Incluye: hemostasia primaria, uso de agentes hemostáticos locales.
 Sangrado activo de parénquima controlado con ligadura con sutura, o
clip de titanio.
 los hemostáticos únicamente funcionan si el sangrado es escaso
acompañado de la hemostasia primaria. Y evitar realizar hacer lavados
posterior a su colocación.

19. • .

21.  Bazo:
 Para lesión grado III, IV y V el manejo
mas seguro es realizar esplenectomía.
 En lesión grado I y II, la sutura directa
es mas rápida que la esplenectomía.

22. CCD páncreas
 Toda lesión que no involucra los conductos es
ignorada, o cubierta por omento la cual se
sutura al pancreas, se coloca dreno con
succión y posteriormente se reinterviene.
 Daño en los ductos pancreáticos o que
involucre vasos esplénicos son tratados
mediante empacado. Posteriormente en la
cirugía definitiva se realiza pancreatectomía
distal y esplenectomía.

23. CCD lesión en diafragma

24. CCD diafragmática
 Toda lesión en diafragma debe ser reparada.
 Sutura no absorbible.
 Colocar tubo de tórax posterior al reparo.
 Si lesión es mayor a 25cm con perdida
importante de tejido, debe colocarse reparo
con malla no porosa.

25. CCD intestino
 Evitar contaminación.
 Enterotomías pequeñas pueden ser tratadas
con grapas, o sutura continua en monoplano.
 Uso de engrapadora en lesiones mayores.

26. CCD intestino delgado
 Si se identifican lesiones, se controla
la contaminación usando pinzas
babcock.
 Se debe utilizar campos aislantes al
intentar reparar la lesión.
 Usar pinzas atraumáticas
 Resecar las lesiones que son múltiples.
 Realizar sutura a nivel del mesenterio
para prevenir hernias

27. CCD colon
 Si se sospecha que existe lesión vascular que afectara irrigación intestinal
proceder a la resección y anastomosis.
 Utilizar idealmente engrapadoras, o sutura continua con material
absorbible 3-0. reforzar el 2 plano de sutura con seda 3-0 con puntos de
lembert
 Dejar piel abierta.
 Indicar antibióticos.

28. CCD cierre de la
pared abdominal.
 Un reto para el cirujano.
 Si la fascia se encuentra bajo estrés abandone la idea del
cierre en un solo tiempo.
 Usar técnicas para cierre temporal:
- Técnica de sandwich
- Pinzas campo
- Bolsa de Bogotá
- Malla
- Velcro

29. STAR- Staged Abdominal Repair

31. VAC-PACK
 Pacientes a quienes se han dejado
empacados por sangrado.
 Colocar primero material no pegajoso
en contacto con la víscera.
 Se coloca 2 drenos Jackson Pratt
entre la superficie creada entre las
compresas y tejido subcutáneo
 Se coloca nuevamente el adhesivo

32. Fase 3: restauración fisiológica en UCI
 Prioridades en UCI:
 - Restaurar la temperatura corporal
 - Corrección de los parámetros de la coagulación
 - Optimización del transporte de oxígeno
 - Evitar síndrome compartimental abdominal

33. Síndrome compartimental intraabdominal
 Se refiere a la disfunción de órganos causada por
una disminución en el aporte de oxigeno y
nutrientes secundario a aumento de la presión intra
abdominal sostenida mayor de 20mmHg.
 Se previene dejando abierta la cavidad abdominal en
pacientes específicos, y realizando cierres diferidos.
 Causas de SCA:
 - Reanimación masiva con líquidos
 - Hemorragia grave intra y retroperitoneal
 - Edema tisular secundario a isquemia y sepsis
 - Ileo paralítico
 Ascitis

34. FASE 4: Cirugía definitiva.
 - El momento viene determinado por:
 Indicación de la cirugía
 Tipo de lesión
 Respuesta fisiológica
 Los pacientes con sangrado persistente a pesar de la
corrección de otros parámetros deben llevarse de
nuevo a quirófano.
 Necesidades transfusionales mayores a 4 U en paciente
normotérmico indican sangrado persistente.
 Idealmente debe intervenirse en las primeras 36h.

35. FASE 5: Reparación de la pared abdominal
 Una vez que el paciente ha sido sometido a cirugía definitiva y no se
contempla otras intervenciones se debe cerrar la pared abdominal.
 Los métodos que existen son:
 - Cierre primario
 - Cierre aponeurótico dejando la piel abierta
 - Bolsa de Bogotá o Vacpac
 - Mallas de vicryl u otros materiales sintéticos.

36. Gracias por su
atención