Control de daños

1. CIRUGIA DE CONTROL
DE DAÑOS
Ponente:Flavio Jesùs Sattui D`Angelo
Dr: Domingo Zavala Cruzado
Cirugìa 1

2. Generalidades
• Es un enfoque actual que comenzó a estandarizarse en fecha
tan cercana como los primeros años de la década de 1990.
• Nació de la necesidad de satisfacer precisamente el desafío
de la «panorámica» y la gravedad cambiante de las lesiones
traumáticas durante los últimos 10 años, ante la ola creciente
de lesiones traumáticas que ha devenido en llamarse
«epidemia olvidada».

3. Generalidades
• El desafío se encontraba en conservar la estabilidad fisiológica
durante la «lucha» por el control quirúrgico de la hemorragia
y la contaminación.
• El personal que atiende a este tipo de pacientes debe estar
alerta ante la aparición de la «triada mortal»,
definida como una sucesión de acontecimientos que
engloban acidosis metabólica,
hipotermia y coagulopatía.

4. Generalidades
• Algunos autores consideran que el cirujano debe inclusive tenerla en
mente desde que es recibido el paciente.
• La decisión de una cirugía abreviada se debe tomar
dentro de los primeros 15 minutos de operación, lo
que raramente ocurre en equipos poco
familiarizados con esta técnica.
• Es decir, la cirugía no se debería indicar como último recurso, pues ya en
ese caso no tendría el éxito esperado.

5. GENERALIDADES
• Es precisamente en estos casos en que el cirujano debe tener la intuición
necesaria de parar o acortar por algún método la operación, es decir
«preservar la fisiología más que la
anatomía».
• Este concepto a diferencia de las técnicas quirúrgicas estándares, se basa
en el abandono del concepto de la «reparación primaria
total»,sobre la base del principio de la sumamente necesaria y
estrecha cooperación entre cirujanos, anestesiólogos y especialistas en
cuidados intensivos.

6. HISTORIA
• La amputación en el propio campo de batalla.
• En 1908 Pringle describió la compresión de lesiones hepáticas mediante
compresas y la compresión digital del hilio hepático (maniobra de Pringle).
• Halsted, quien colocó hojas de caucho entre el hígado y las compresas
para proteger el parénquima de la glándula.
• Estas técnicas cayeron en desuso durante la
Segunda Guerra Mundial y el conflicto de Vietnam.
• Los reportes de empaquetamientos perihepáticos como una técnica de CD
reaparecieron en los años 1970 y 1980.

7. HISTORIA
• Lucas y Ledgerwood reportaron el uso de paquetes perihepáticos
temporales en 3 de 637 lesiones del hígado tratadas en el Hospital
General de Detroit en 1976.
• Feliciano en 1981 reportó una tasa de supervivencia del 90 % en 10
pacientes con lesiones graves del hígado que fueron empaquetadas.
• Los nuevos conceptos de la laparotomía
abreviada (LA) fueron descritos por Stone,
miembro del grupo de Emory, en 1983. El
término control de daños fue popularizado
por Rotondo en los primeros años de la

9. INDICACIONES
Pacientes con riesgo de desarrollar o con:
Múltiples lesiones que amenazan la vida.
a) Acidosis (pH < 7,2).
b) Hipotermia (< 35 oC).
c)Hipotensión y shock en la presentación.
d) Combinación de lesiones vasculares con vísceras huecas u
órganos muy vascularizados.
e) Coagulopatía (tiempo de protrombina >19 s o tiempo
parcial de tromboplastina >60 s).

10. INDICACIONES

11. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
Asensio y otros recomiendan ciertos parámetros intraoperatorio como una guía para establecer el
control de daño:
• pH menor o igual a 7,2.
• Niveles de bicarbonato sérico menor o igual a 15 mEq/L.
• Temperatura corporal central menor o igual a 35 °C.
• Transfusión de sangre mayor o igual a 4 000 mL.
• Total de sangre reemplazada más de 5 000 mL.
• Volumen total de fluidos sustituidos de 12 000 mL.

12. Fisiopatologìa
• La hipotermia condiciona la presencia de coagulopatía
por varios mecanismos: disminuye la actividad
enzimática del sistema de coagulación, produce
trombocitopenia mediante el secuestro de
plaquetas en hígado y bazo, disminuye la
función y adhesión plaquetaria, causa anormalidades
del endotelio, eleva los niveles de
criofibrinógeno (lo que eleva la viscosidad de la
sangre y produce microtrombosis), induce fuga de
plasma al intersticio con aumento de la
viscosidad de la sangre y se afecta la
polimerización de plaquetas y fibrina

13. ETAPAS DE LA CIRUGIA

14. PROCEDIMIENTOS ETAPA I
ABDOMEN
• Exploración para determinar la extensión de los daños.
• Control de la contaminación.
• Cierre o desvío de vísceras huecas.
• Resecciones intestinales sin anastomosis (cerrar o abocar ambos
extremos).
• Drenajes aspirativos en lesiones biliopancreáticas o vecinales.
• Nefrostomías o ureterostomías.

15. PROCEDIMIENTOS ETAPA I
• Empaquetamiento terapéutico: Proporciona un taponamiento a largo
plazo del hígado, pelvis, y retroperitoneo.
• Ejercer solo una presión que detenga el sangrado; se debe intentar
compensar la presión que ejerce la cápsula del órgano o rellenar los
defectos de este, no empaquetar al azar; la viabilidad del tejido debe
conservarse; se debe interponer una bolsa intestinal, estéril drape, mallas
absorbibles, epiplón para facilitar removerlas.
• Control de la hemorragia: A través del empaquetamiento anteriormente
mencionado, uso de shunts con sondas intravasculares para mantener el
flujo sanguíneo, etc.

16. CONTROL TEMPORAL

17. CONTROL DE LESIONES TEMPORAL

18. PROCEDIMIENTOS ETAPA I
Tórax
a) Realizar «torsiones» del pedículo después de liberar los ligamentos pulmonares.
b) Clampeo de la aorta torácica.
c) Tractotomía pulmonar.
d) Empaquetamiento.
e) Colocación de sonda Foley en sitio de herida miocárdica, insuflación del
balón y tracción.
f) Toracotomía en el departamento de emergencias.
g) Esofagostomía cervical, gastrostomía y cierre de lesión esofágica.
h) Empleo de suturadores mecánicos para control rápido de lesiones
parenquimatosas.
i) Uso de shunt intravascular (con sondas) y de sondas Foley para control
del sangrado distal en áreas inaccesibles.

19. ETAPA II (UCI)
a) Apoyo fisiológico.
b) Recalentamiento.
c) Corrección acidosis.
d) Corrección de coagulopatía.
e) Prevención y vigilancia del síndrome compartimental.

20. OPTIMIZACION DE LA FUNCION PULMONAR Y OXIGENACION
• Este tipo de pacientes siempre requerirá ventilación mecánica, cuyo objetivo es
mantener la saturación de oxígeno sobre 92%, con FiO2 menor de 60%.
• Se debe monitorizar la presión de arteria pulmonar, manteniendo la presión del
capilar pulmonar por sobre 15 mm Hg, aportando 600 cc O2/m2
/min.
• El objetivo final es mantener el pH entre 7,35 – 7,45, PCO2 entre 35 – 45 mm Hg y
bicarbonato entre 22 – 27 mmol/lt. La utilización de sedación y bloqueadores
neuromusculares es de regla para optimizar el consumo de oxígeno.

21. ETAPA II (UCI)
• Re-exploración no planificada
a) Resangrado.
b) Evidencias de contaminación no controlada.
c) Lesiones no constatadas en cirugía inicial.
d) Desarrollo del síndrome compartimental (grado III)
Etapa procedimientos complementarios diagnósticos y terapéuticos, por
ejemplo tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear,
ecosonogramas, embolización por métodos arteriográficos, angiografías,
etc)

22. ETAPA III
• Se lleva a cabo con el paciente normotérmico, hemodinámicamente
estable y sin coagulopatía.
• No existe consenso respecto al lapso entre la cirugía inicial y la definitiva,
pero generalmente ésta se lleva a cabo entre 18 a 48 horas de practicada
la primera.
• La reoperación temprana permite eventualmente un cierre definitivo
precoz, que favorece la rehabilitación, permitiendo la movilización a corto
plazo, evitando así la aparición de úlceras por presión.

23. ETAPA III
• Procedimientos indicados para la reparación definitiva.
• Desempaquetamiento cuidadoso.
• Tratamiento definitivo de lesiones vasculares, del aparato
digestivo, etc.

24. CIERRE ABDOMINAL
• Pinzas campo.
• Bolsas de Bogotá.
• Sutura de piel continua.
• Colocación de mallas.
• Especies de bolsas o mallas con cremallera.

25. OPCIONES DE CIERRE ABDOMINAL
BOLSA DE BOGOTA BOLSA DE BOGOTA

26. OPCIONES DE CIERRE ABDOMINAL
PINZAS CAMPO CIERRE CON CREMALLERA

27. OPCIONES DE CIERRE ABDOMINAL
CIERRE CON MALLA BOLSA DE BOGOTA

28. REOPERACIONES NO PLANIFICADAS Y COMPLICACIONES
POST OPERATORIAS
• En este tipo de pacientes las complicaciones son habituales.
• Falla orgánica múltiple.
• Abscesos intraabdominales que causan la muerte en 15-20%
de los enfermos.

29. ERRORES

37. CONCLUSIONES
• El 90 % de los pacientes que requieren laparotomía por trauma toleran el
procedimiento completo, es decir todas las reparaciones que sean
necesarias.
• En estos pacientes la hemorragia se controla y no se sumergen en la
triada mortal.
• Sin embargo, el 10 % de las laparotomías restantes corresponden a
pacientes declarados in extremis, exanguinados, que entran rápidamente
en hipotermia, coagulopatía y acidosis y son precisamente estos los que
en la práctica.

38. Bibliografía
• http://www.anmm.org.mx/GMM/2013/n1/GMM_14
9_2013_1_061-072.pdf
• http://www.dtic.mil/get-tr-doc/pdf?AD=ADA620310
• http://medisan.sld.cu/index.php/san/article/downlo
ad/642/pdf_201
• Wyatt J, Beard D, Gray A, Busuttil A, Robertson C.
The time of death after trauma. Brit Med J.
1995;310:1502.
• Bowley DMQ, Barker P, Boffard KD. Damage control
surgery – Concepts and practice. J R Army Med
Corps. 2000;146:176-82
• Finlay IG, Edwards TJ, Lambert AW. Damage control